去桂还是去芍?我对《伤寒论》28条的理解
2009-04-29 18:28 3楼
第一,五苓散有小便不利,却是服用后汗出而愈。本方也无汗出,表不解,却是小便利则愈?
第二,本条文的无汗与 小便不利有没有潜在的联系?
柴桂兄看到了问题的本质,赞叹!
一、看方证:
桂枝去芍药加茯苓白术汤是太阳太阴病,方证的实质是表未解而兼有里饮;
五苓散是太阳阳明太阴病,方证的实质是里饮有化热之势兼有表邪;
二、看药物组成呢:
桂枝去芍药加茯苓白术汤:桂枝 茯苓 白术 炙甘草 生姜 大枣
五苓散:桂枝 茯苓 白术 泽泻 猪苓
看以看出,两方治太阴饮的药物时一样的——茯苓白术配伍;解表的药也是一样的——桂枝;所不同的是桂枝去芍药加茯苓白术汤是个桂枝证误治而兼饮的,但病还是表未解,所以还用桂枝汤的底子,去芍药是为了把桂枝汤调整的更偏阳一些,再加治饮的组合;
而五苓散是水饮化热而兼表邪,饮热的矛盾更主要,所以会合用泽泻、猪苓等治水热的药;
还有桂枝去芍药加茯苓白术汤的无汗是因为经过了误汗误下等法,津液伤的重了,所以桂枝去芍药加茯苓白术汤会有炙甘草大枣等养津液的药;
关于这两个方证为什么都会有小便不利的症状,这就牵扯到经方的一个辨治理法,经方立法疗疾是辨表里的,“经方者量疾病之浅深”,有表里证的区分,治表和治里的理法也是不同的,但是有很多症候是表里同病,并且相互之间构成影响,就像这个表证兼饮的症候,就存在着“表不解则里不透,里不通则外不彻”的规律,这也是五苓散和桂枝去芍药加茯苓白术汤内在的联系。
第三,我认为芍药具有疏肝的作用,也就是能运肝血,能输运脾肾之阴上达于心肺,有心肺布散于全身,桂枝通心阳温煦于全身,发挥发汗解表散寒止痛的作用,桂枝汤的表现有汗出,而此处没有汗出,说明什么问题,你认为是用桂枝还是芍药呢?————-关于这个问题,是存在这样一个经方的法则:桂枝汤的有汗不是必然症,在很多无汗的症候也是桂枝汤的适应症,因为桂枝汤不是止汗剂,而是解表剂,有微汗的发表作用,更直白的来说,桂枝汤就是汗法。
其实这在伤寒论原书就可以找到很多条文佐证:
42条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤
57条曰:伤寒发汗,已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
234条:阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,
当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
第二,本条文的无汗与 小便不利有没有潜在的联系?
柴桂兄看到了问题的本质,赞叹!
一、看方证:
桂枝去芍药加茯苓白术汤是太阳太阴病,方证的实质是表未解而兼有里饮;
五苓散是太阳阳明太阴病,方证的实质是里饮有化热之势兼有表邪;
二、看药物组成呢:
桂枝去芍药加茯苓白术汤:桂枝 茯苓 白术 炙甘草 生姜 大枣
五苓散:桂枝 茯苓 白术 泽泻 猪苓
看以看出,两方治太阴饮的药物时一样的——茯苓白术配伍;解表的药也是一样的——桂枝;所不同的是桂枝去芍药加茯苓白术汤是个桂枝证误治而兼饮的,但病还是表未解,所以还用桂枝汤的底子,去芍药是为了把桂枝汤调整的更偏阳一些,再加治饮的组合;
而五苓散是水饮化热而兼表邪,饮热的矛盾更主要,所以会合用泽泻、猪苓等治水热的药;
还有桂枝去芍药加茯苓白术汤的无汗是因为经过了误汗误下等法,津液伤的重了,所以桂枝去芍药加茯苓白术汤会有炙甘草大枣等养津液的药;
关于这两个方证为什么都会有小便不利的症状,这就牵扯到经方的一个辨治理法,经方立法疗疾是辨表里的,“经方者量疾病之浅深”,有表里证的区分,治表和治里的理法也是不同的,但是有很多症候是表里同病,并且相互之间构成影响,就像这个表证兼饮的症候,就存在着“表不解则里不透,里不通则外不彻”的规律,这也是五苓散和桂枝去芍药加茯苓白术汤内在的联系。
第三,我认为芍药具有疏肝的作用,也就是能运肝血,能输运脾肾之阴上达于心肺,有心肺布散于全身,桂枝通心阳温煦于全身,发挥发汗解表散寒止痛的作用,桂枝汤的表现有汗出,而此处没有汗出,说明什么问题,你认为是用桂枝还是芍药呢?————-关于这个问题,是存在这样一个经方的法则:桂枝汤的有汗不是必然症,在很多无汗的症候也是桂枝汤的适应症,因为桂枝汤不是止汗剂,而是解表剂,有微汗的发表作用,更直白的来说,桂枝汤就是汗法。
其实这在伤寒论原书就可以找到很多条文佐证:
42条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤
57条曰:伤寒发汗,已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
234条:阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,
当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
2009-04-30 13:13 4楼
每个人的学习方法不一样,所以对于问题的理解也不一样,在此作为讨论,提出一点不同的看法进行讨论。
桂枝主要作用是解表是常规,但是要明白桂枝的作用,首先是要明白桂枝的真正机理,才能把桂枝的所有功效都弄明白。有的书上说桂枝有五六个功效,如:《本经疏证》中说:盖其用之之道有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行痰,曰补中。其功之最大,施之最广”这是在归纳桂枝的六个不同的功效,这样有它的好处,但是这样不容易把桂枝的真正功能说出来。其实桂枝的总的功能是通阳透阴,通过这一个功能就把所有的不同的功效全部解释了。
本条文由于用桂枝汤发汗,用泻下法导致了津液的耗损,这是对的,但是津液的产生是有脾来生成的,所以在治疗阴虚的时候用补益阴津药物也是常规,而此条文则不是从补阴来治疗的,是从健脾来补充津液的。而此条文显示的表不解无汗,说明肌体已经没有津液来促进发汗,也就是无汗的道理,以及小便不利的原因。并且指出了误用下法后,伤及脾胃,更导致津液的生成减少,如果此时再用桂枝以向外透散,那会更伤津液,表征仍会不解,所以在此我认为是张仲景减去桂枝是正确的。
其次芍药能疏肝缓急,主要是能帮助肝来输运,也就是能输运脾所吸收的水谷精微,在此也也有利于脾的吸收与运化,加上茯苓与白术就是为了健脾以利于吸收。但是这个健脾有两种,一是健脾燥湿,就是把人体之内,脉外的水湿之邪吸收进入脉内,有利于排出体外。二是促进胃肠道内的水谷精微的向体内的吸收,有利于对人体的营养供应,这两种功效使得人体的湿邪得以排出,也同时增加了人体的营养摄入,如果真有湿邪,用桂枝那是为了排出邪气,这个排出就是用桂枝的透阴的作用(发汗,利尿,胃液的分泌均是桂枝的透阴的表现),而此条文中津液亏虚,难道还用桂枝以外透?所以我认为是去桂枝。
写到这里,想起了北京中医药大学听一位苏老师讲课时说的一句话,很有道理。
他说:解表药不能都学成是专门解表的药物,而是学成调理人体功能的药物。
也就是说药物是在体内如何发挥作用的,这才是明白药物的真正功能。
桂枝主要作用是解表是常规,但是要明白桂枝的作用,首先是要明白桂枝的真正机理,才能把桂枝的所有功效都弄明白。有的书上说桂枝有五六个功效,如:《本经疏证》中说:盖其用之之道有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行痰,曰补中。其功之最大,施之最广”这是在归纳桂枝的六个不同的功效,这样有它的好处,但是这样不容易把桂枝的真正功能说出来。其实桂枝的总的功能是通阳透阴,通过这一个功能就把所有的不同的功效全部解释了。
本条文由于用桂枝汤发汗,用泻下法导致了津液的耗损,这是对的,但是津液的产生是有脾来生成的,所以在治疗阴虚的时候用补益阴津药物也是常规,而此条文则不是从补阴来治疗的,是从健脾来补充津液的。而此条文显示的表不解无汗,说明肌体已经没有津液来促进发汗,也就是无汗的道理,以及小便不利的原因。并且指出了误用下法后,伤及脾胃,更导致津液的生成减少,如果此时再用桂枝以向外透散,那会更伤津液,表征仍会不解,所以在此我认为是张仲景减去桂枝是正确的。
其次芍药能疏肝缓急,主要是能帮助肝来输运,也就是能输运脾所吸收的水谷精微,在此也也有利于脾的吸收与运化,加上茯苓与白术就是为了健脾以利于吸收。但是这个健脾有两种,一是健脾燥湿,就是把人体之内,脉外的水湿之邪吸收进入脉内,有利于排出体外。二是促进胃肠道内的水谷精微的向体内的吸收,有利于对人体的营养供应,这两种功效使得人体的湿邪得以排出,也同时增加了人体的营养摄入,如果真有湿邪,用桂枝那是为了排出邪气,这个排出就是用桂枝的透阴的作用(发汗,利尿,胃液的分泌均是桂枝的透阴的表现),而此条文中津液亏虚,难道还用桂枝以外透?所以我认为是去桂枝。
写到这里,想起了北京中医药大学听一位苏老师讲课时说的一句话,很有道理。
他说:解表药不能都学成是专门解表的药物,而是学成调理人体功能的药物。
也就是说药物是在体内如何发挥作用的,这才是明白药物的真正功能。
2009-04-30 19:54 5楼
几个疑问:
一、“桂枝的总的功能是通阳透阴,通过这一个功能就把所有的不同的功效全部解释了
”————这个“阴”是什么?
桂枝“透阴”在经方中有哪些方证体现?
二、津液的产生是有脾来生成的,所以在治疗阴虚的时候用补益阴津药物也是常规
————请“以经解经”,列举条文方证说明;
三、而此条文显示的表不解无汗,说明肌体已经没有津液来促进发汗,也就是无汗的道理,以及小便不利的原因。并且指出了误用下法后,伤及脾胃,更导致津液的生成减少,如果此时再用桂枝以向外透散,那会更伤津液,表征仍会不解,所以在此我认为是张仲景减去桂枝是正确的。
——————按此逻辑,生姜也辛温燥湿向外透散,为什么不去掉?
茯苓渗利为什么加用?
表不解的原因是因为“伤津液”还是另有原因呢?
四、而此条文中津液亏虚,难道还用桂枝以外透?所以我认为是去桂枝。
————--桂枝汤证是不是本来就津液亏虚呢?
第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,
以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。
复发其汗,营卫和则愈。宜桂枝汤。
五、北京中医药大学听一位苏老师讲课时说的一句话,很有道理。
他说:解表药不能都学成是专门解表的药物,而是学成调理人体功能的药物。
——————这句话不是中医理论吧?更不是伤寒经方理论吧?
一、“桂枝的总的功能是通阳透阴,通过这一个功能就把所有的不同的功效全部解释了
”————这个“阴”是什么?
桂枝“透阴”在经方中有哪些方证体现?
二、津液的产生是有脾来生成的,所以在治疗阴虚的时候用补益阴津药物也是常规
————请“以经解经”,列举条文方证说明;
三、而此条文显示的表不解无汗,说明肌体已经没有津液来促进发汗,也就是无汗的道理,以及小便不利的原因。并且指出了误用下法后,伤及脾胃,更导致津液的生成减少,如果此时再用桂枝以向外透散,那会更伤津液,表征仍会不解,所以在此我认为是张仲景减去桂枝是正确的。
——————按此逻辑,生姜也辛温燥湿向外透散,为什么不去掉?
茯苓渗利为什么加用?
表不解的原因是因为“伤津液”还是另有原因呢?
四、而此条文中津液亏虚,难道还用桂枝以外透?所以我认为是去桂枝。
————--桂枝汤证是不是本来就津液亏虚呢?
第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,
以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。
复发其汗,营卫和则愈。宜桂枝汤。
五、北京中医药大学听一位苏老师讲课时说的一句话,很有道理。
他说:解表药不能都学成是专门解表的药物,而是学成调理人体功能的药物。
——————这句话不是中医理论吧?更不是伤寒经方理论吧?
2009-04-30 21:01 6楼
一·这个阴指的是津液,因为只有津液才能透发出来,血是出不来的,其实这个透阴就是发汗,利尿,分泌的一种形式,所以小建中汤用桂枝就是为了分泌以促进吸收,其实津液的外出与内渗是一个道理。
二·生姜虽也性温,但是以温中为主,其辛温之性能行降胃气,以下达,因此能止呕吐,但是其辛辣之性能刺激胃肠道以分泌,这个胃肠道的分泌就是心阳肺阴得以透散的结果,既然能从内以透发,势必也能从外透发,这个道理与干姜的回阳(甘草干姜汤)是一个道理,只是作用强弱的问题。
三最后一问那是那位老师个人的心得体会,那不是重点
至于其他的我看还是慢慢来探讨吧,我们两个理解的不一样,在这里不做强解
桂枝汤的条文中张仲景没有提到虚的,只是提到“卫气与营气”的不和谐。
张仲景提到“ 第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者”营气和,家栋兄是怎么理解的呢?
二·生姜虽也性温,但是以温中为主,其辛温之性能行降胃气,以下达,因此能止呕吐,但是其辛辣之性能刺激胃肠道以分泌,这个胃肠道的分泌就是心阳肺阴得以透散的结果,既然能从内以透发,势必也能从外透发,这个道理与干姜的回阳(甘草干姜汤)是一个道理,只是作用强弱的问题。
三最后一问那是那位老师个人的心得体会,那不是重点
至于其他的我看还是慢慢来探讨吧,我们两个理解的不一样,在这里不做强解
桂枝汤的条文中张仲景没有提到虚的,只是提到“卫气与营气”的不和谐。
张仲景提到“ 第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者”营气和,家栋兄是怎么理解的呢?
2009-04-30 22:59 7楼
一、386条云:“霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。”
《金匮》小建中汤证“虚劳里急,悸衄、腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足形热,咽干口燥”
这些个症候岂不是津液伤的更重,为什么不避用桂枝?
二、干姜是温中的吧?生姜才是辛温解表的,要不太阴病理中汤为什么不用生姜?而太阳病桂枝汤必用生姜?
三、第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,
以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。 复发其汗,营卫和则愈。宜桂枝汤。
病人经常自汗,是什么缘故?就是说血中的荣气也就是营(注意,营是血中的荣气,和此相对应的经方理论是卫是气中的津液!这也是下段为什么提到“以荣行脉中,卫行脉外”,把营卫相对应起来的原因)本来没问题,但是虽然脉中的营是和谐的,而脉外的卫却不安稳,为什么呢,因为卫者卫兵也,卫要防御护卫人体的,一旦有感邪或者有异常情况卫就跑去卫外驱邪,以牺牲自己为代价,发汗解表驱邪,这也是为什么大家都知道,感冒初期发发汗就会好了的道理,就是那个卫(气中的津液)以自己的损耗来驱邪外出了,这时候是机体的一个信号,应该怎么办呢?帮助卫去驱邪外出啊!所以用桂枝汤“复发其汗,营卫和则愈”,为什么用桂枝汤?因为汗出损耗的是卫(津液),所以用一个既可以发汗驱邪,又可以补津液的方子来对治。卫一是有了抗邪的帮手,二是有了补充,就没有负担了,就可以和营去和谐了,看看,说的多明白!
《金匮》小建中汤证“虚劳里急,悸衄、腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足形热,咽干口燥”
这些个症候岂不是津液伤的更重,为什么不避用桂枝?
二、干姜是温中的吧?生姜才是辛温解表的,要不太阴病理中汤为什么不用生姜?而太阳病桂枝汤必用生姜?
三、第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,
以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。 复发其汗,营卫和则愈。宜桂枝汤。
病人经常自汗,是什么缘故?就是说血中的荣气也就是营(注意,营是血中的荣气,和此相对应的经方理论是卫是气中的津液!这也是下段为什么提到“以荣行脉中,卫行脉外”,把营卫相对应起来的原因)本来没问题,但是虽然脉中的营是和谐的,而脉外的卫却不安稳,为什么呢,因为卫者卫兵也,卫要防御护卫人体的,一旦有感邪或者有异常情况卫就跑去卫外驱邪,以牺牲自己为代价,发汗解表驱邪,这也是为什么大家都知道,感冒初期发发汗就会好了的道理,就是那个卫(气中的津液)以自己的损耗来驱邪外出了,这时候是机体的一个信号,应该怎么办呢?帮助卫去驱邪外出啊!所以用桂枝汤“复发其汗,营卫和则愈”,为什么用桂枝汤?因为汗出损耗的是卫(津液),所以用一个既可以发汗驱邪,又可以补津液的方子来对治。卫一是有了抗邪的帮手,二是有了补充,就没有负担了,就可以和营去和谐了,看看,说的多明白!
| ⬅ “阴阳”超科学的‘妙处’ | 老茶馆 | 真传象数口诀歌 ➡ |
加茯苓白术,这个配伍是仲景治停饮的药对;
关于这个28条的症状,到底是去桂还是去芍,我们可以从仲景对药物配伍的观点来思考一下;
经方的治饮的方子,一般是要用茯苓白术打底的,茯苓白术的配伍是利尿的,再“观其脉证,随证治之”,
在饮病系列方中,有配伍桂枝的,如苓桂术甘汤,五苓散等;也有配伍芍药的,如真武汤,当归芍药散等;
芍药这个药,我理解在经方中是养营血,除血痹的;饮是阴邪,伤阳是肯定的了,但是也有除了伤阳之外,人体的营血也跟着伤了的症候存在,就像那个真武汤证的筋惕肉膶,振振欲辟地;还有当归芍药散的那个水盛血亏的腹痛,也是个广义的“血痹”的;所以,我们可以认为,芍药在饮病应用中的特殊性就是“饮而伴有营血不利”的问题,芍药是通过内达营血来滋养除痹的,相当于阳表来说,这个营血的症候当然是偏于阴里的;
再来分析一下桂枝,桂枝是扶阳,通阳,温中,温降,达表,行瘀,补虚等多效合于一身的,要用它哪一点,就需要靠配伍了;但是相比较于芍药来说,是个偏阳,偏卫阳的药,向上向外可以达表,向下向内可以通降;
我们来看看28条的症候,
“头项强痛,翕翕发热,无汗,”——表证很明显的;
“心下满,微痛,小便不利,”——里面的停饮导致的症状;
这个28条的症候,我习惯把它理解成一个装满水的紫砂壶,要想把里面的水倒出来,需要两个条件:
1,上面的进气孔和下面的出水口畅通无阻;
2,拿起茶壶倒水。
28条呢,有表证,外在空窍堵了,表束紧了,就要发表攻表啊,所以不敢再用芍药了,上面分析过了,芍药是个内敛内达到营血的药,所以,就要用桂枝汤去芍药,使这个方子能无有挂碍的发表攻表;这样那个紫砂壶出水的第一个条件就具备了;
紫砂壶的出水的第二个条件是要倒水啊,也就是利水饮,那就要加上茯苓白术这个仲景利尿的经验药对了。
还有就是这个28条再重一点我觉得会是那个苓桂术甘汤证,即桂枝去桂加茯苓白术汤减去生姜大枣,那个发表太过了,水激的上逆张扬了,所以减去了达表的生姜,和缓治的大枣,加重茯苓来镇水逆;苓桂术甘汤再进一步,就是真武汤证了,伤阳也伤到营血了,所以用上了附子白芍的药症。
以此思路分析,经方的水饮方诸如什么时候加减生姜,大枣等等也会很有嚼头的。