运用升降理论的体会(转自天下中医论坛,陈茂蒙)

升降理论始于《内经》,张仲景集其大成,后世医家李东垣、张隐庵、黄元御等均有所阐发,成为指导辨证的重要法门。笔者在乡村行医时,运用升降理论多有治验,兹举例如下。
1 中气不升,肺气不降咳喘案
陈 男 28岁,素有喘息性支气管炎病史三年,近5天因劳累加重,咳嗽,胸闷,喘促,气短,咳白粘痰,纳差,便溏,肛门有下坠感,舌质偏红,苔薄黄,脉细滑。用氨茶碱效不明显。辨证:中气不足,肺失肃降兼有伏火,治宜补中泻肺。处方:黄芪15g,党参12g,白术10g,柴胡6g,升麻3g,桑白皮10g,海浮石10g,杏仁10g,甘草3g,水煎服,每日1剂。3剂后纳增,大便转实,咳喘减半,又服12剂症状均平。
按:此案属中气不升,肺气不降。咳嗽,胸闷,喘促等均属肺失肃降,故用杏仁、桑白皮、海浮石以降之,然纳差,便溏,肛门下坠又属中气下陷,故用黄芪、党参、白术、柴胡、升麻等升举中气,又痰粘,舌红苔黄,显然属于化热之机。海浮石,桑白皮又可清之,如此则中气旺,肺气肃降有权,痰热得清,故病向愈。
2 肝气不升,肺气不降崩漏兼喘逆案
徐 女 32岁,主诉月事淋漓不尽达30天之久,既往月经周期,行经天数均可。近因与邻居口角后,遂淋漓不尽,色可,无血块,心悸失眠,纳少,服中药治疗十余日,药物不详,更增胸闷,喘逆,难于平卧,舌质淡红苔薄白,脉左关不起,右寸独大。辨证:肝气不升,肺气不降,宜升肝降肺,复其气化。处方:生黄芪15g,川断10g,山茱萸10g,柴胡6g,川芎6g,酸枣仁12g,杏仁10g,赭石10g,生姜3片,大枣2个,水煎服,每日1剂。3剂后血止寐转安,胸闷喘逆渐平,左脉已起,又进6剂,病即痊愈。
按:此案属肝气不升,肺气不降。月经淋漓,脉左关不起,知为肝气不升,脉右寸大,胸闷而喘,可断为肺气不降。《素问》:“气之升降,天地之更用也。”又云:“升已而降,降者为天;降已而升,升者为地。天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。”可知肺气之不降,始于肝气不升,故以黄芪、川断、山茱萸、柴胡、川芎升补肝气,杏仁、赭石降肺之逆气,枣姜协调中宫,媾和上下,使升降复常,病自愈矣。
3 心肾不交,水火失调失眠案
张 女 62岁,患失眠达20年余,夜间烦躁,辗转反侧,不能成寐,烦甚必起床方舒,白昼则头目晕眩,精神不振,伴口干口苦,,腰酸,手足心热,口舌生疮,服安定始则有效,近则无效,舌质红少苔,脉弦细数。辨证:心肾不交。处方:黄连12g,阿胶10g,白芍12g,黄芩10g,肉桂1g(吞服),鸡子黄2枚,服6剂后,心烦,口疮均减,继进30剂,夜寐可达4小时,各兼症亦去十之七八,又服30剂,病向愈。
按:此案属心火上炎而不能下交于肾。久病暗耗阴分,致使心火翕然而动,不能下交于肾,阳用过极,则肾水难以上济于心,舌红少苔,脉细数,手足心热,一派火盛水亏之象。故用黄芪阿胶汤合交泰丸为治,俾其心肾交通,水火既济,充分体现了《难经》的“泻南补北”的精神。需要指出的是方中鸡子黄待去渣后,令药稍冷再加入,搅拌均匀。
4胃气不降,肝气不升胃痛呃逆案
张 女 43岁,主诉胃病史10余年,时发时止,西医诊为慢性胃炎,刻症:胃脘胀痛,烦闷,饮食难于下行,呃逆,无泛酸,无烧心,口中微苦,多食则胀,大便干,恒3~4天1行,寐可,体力可。舌质稍红苔薄黄,左脉弱,右脉弦硬而长。辨证:胃气不降,肝气不升,治宜降胃,升肝。处方:赭石30g,竹茹10g,内金10g,川断10g,生麦芽10g,茵陈6g,生山药20g,天门冬15g.,水煎服,日1剂。6剂后胃脘痛,烦闷均大减,腑气下行。又10剂,各症均平。
按:此案属胃气不降,肝气不升。胃脘痞闷,胀痛,呃逆均属胃气上逆,左脉弱示肝气不升。故重用赭石、竹茹、内金降胃,茵陈、川断、麦芽升肝,生山药培中宫气化,天门冬凉润之性可助胃气之降,兼可润便之燥。此案之治实受张锡纯启迪,张氏善调脏腑气机升降。选药也悉法张氏,前贤经验,不敢掠美。
5 体会
升降在中医辨证中意义重大。既可阐述生理之常,也可阐述病理之变。《内经》中论述已十分深刻。后世医家多有阐发,顾靖远云:“升降者,病机之要也。”周学海云:“升降出入者,天地之体用。万物之橐籥,百病之纲领。”升降辨证是对病机纵向的分析与概括,表里辨证是对病机横向的判断与识别,二者同等重用。升降辨证理当列入“八纲辨证”之内即以阴阳为总纲,表里、虚实、寒热、升降为目,似更完善。