伤寒论28条的浅见

28、服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去芍药加茯苓白术汤主之。

要真正理解28条的真正含义,还是以平和的心态来理解方能一一解开。
1·凡是张仲景所说的“桂枝加或减XX汤”均有表证的存在。那本条也不例外。
2·“服桂枝汤”,说明有表证的前提条件,为什么服用桂枝汤不愈,一是不对症,一是治疗不得法,从本条文的说法来看,是服用桂枝汤后大汗出,伤及津液,所以大汗后表不愈。
3·“或下之”,张仲景在此为什么说道下法,究其原因是大汗后,阳明胃燥,可能出现发热加重,所以采取泻下法来泻内热,这时候表未解,不当用泻下,可能是误诊而用泻下来清阳明之热,所以泻下后伤及脾运,导致水液不能运化,津液不能吸收入于脉内,加重了津液的亏虚。
4·“仍头项强痛,翕翕发热,无汗”就是说明表证的存在,无汗,一个是卫气郁束,一是津液亏虚,从前面来看是津液亏虚的可能性较大。这个无汗与小便不利是有关系的,津液不汗出了,还能从小便出,所以这个小便不利不是水饮而是津亏引起的。
5·“心下满,微痛”,这是下后伤及脾运的表现,这只是主证的鉴别证而已,如果没有这个表现,可能就没有津液亏虚的存在了,脾运正常,津液能正常吸收了。
6·此方用桂枝汤去桂枝,就是为了减少桂枝的辛散能发汗的作用,就是为了更伤津液。
用芍药一则不仅能止痛,还能疏肝助脾运,有利于津液的吸收。
用白术与茯苓就是为了健脾助运,能把脉外的水谷精微以及湿邪吸收入于脉内,通过下焦来排出体外,所以理解白术的作用机理后更能明白本条文的真正含义
7·五苓散的方后注是汗出愈,为什么呢,那是水湿去后心阳得以透散引起的,而此方的小便利则愈,说明津液足则便利,从这两个方剂来看,皆有一个暗示,就是提示了津液的虚实情况,所以在58条张仲景说道“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈”,49条“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈”