闻诊与主诉

闻诊与主诉
我认为,中医闻诊绝非仅仅包括听声音和闻气味两方面,如果那样,就把闻诊的重要性和诊断意义大大地降低了。临床上仅靠声音和气味而能对中医诊断提供重要依据的病例不是很多,也不是很普遍,尤其是一些普通的常见病。因其声音和气味皆无明显改变或异常,故此时病人的主诉就显得很重要,应当是闻诊的主要内容。
虽然问诊也很重要,可以面面俱到地问得很详细,从头到足,从内到外,从生活到情致,从过去到现在等,但总也有问不到的地方。医生所问到的,未必是患者最痛苦之处或最想告诉你的。由于临床上病情千差万别,千变万化,甚至是千奇百怪,所以需得患者主动告诉你才行。如某日快下班时,来了一对父子,父亲是带着儿子来找我看病的。小青年还未满18岁,我开始还以为他是一个学生在哪里读书呢。其父介绍说,儿子在沿海打工,才回家不久,近来感到周身无力,没有什么精神,故来诊视。他向我暗示说,儿子可能是因为那个……。我问道:“是否有手淫?”其父说:“不,他已经有了女朋友,而且两人住在一起。”于是我明白了。然而,如果他不主动向我说明此事,恐怕当医生的还很难找出原因,还得费许多周折去思考。
王孟英《归砚录》卷四中有一案例,可以作为闻诊与主诉之间有着紧密关联的很好说明:“余游羸州,有越人李某见余云,亲串中一妇人,因娩后嗽血,遂至两目无光,四肢軃不能动,欲求一方。张谓如此大证,未审其脉,如何施治?余曰:吾知之矣,此肺热欲成痿痺也遂以西洋参、桑皮、元参、百合、知母、苡仁、藕、茅根、枇杷叶为方。服6帖……病去大半矣。”此证,王孟英既无望诊和问诊,也“未审其脉”,仅凭他人介绍其病情,就诊断为是痿证(肺热),且治疗见效。可见,一个高明而有经验的中医,仅从病家的主诉中就能大致明白病之大体或端倪。诚如扁鹊所谓“越人之为方也,不待切脉、望色、听声、写形,言病之所在。闻病之阳,论得其阴;闻病之阴,论得其阳”。他这里所“闻”的,就是病家的主诉。
四诊中,闻诊的顺序排在问诊之前,我认为是有道理的,即先有闻而后有问。这样,问诊才更具有针对性,更有重点和方向,才能有的放矢,避免盲目性。否则就可能漫无边际地问,问得零乱而且分散,就难免有些迷茫,自然于辩证不利。
总之,病人就诊时的感觉或感受,即痛苦与不适(包括其生活状态、所作所为等),只有他自己最清楚。这些都是实在的,而不是虚的,应当成为诊断疾病的重要依据。病人能直接把它向医生陈述出来,这就大大地简化了诊断的难度。因此,主诉应当是包含在中医闻诊的范畴内,是其中不可或缺的内容,其次才是听声音和闻气味。