读医案学中医
2011-08-29 08:31 17楼
厥冷(神经官能症)(草稿)
杜某,男,46岁,门诊号:76/59049
一诊 1976年10月24日
畏寒肢冷十余年,冬令非炉火不温,易惊恐,艰寐,头额痛,鼻咽干燥,口疳,便软,脉弦小,舌质暗。久服大量附、桂、姜等温热之品未效,又用桂枝龙牡汤、当归四逆汤等加减,症状未见好转。细查病情,脉证参合,乃属阳损及阴,阴阳两虚,试投二仙汤调补阴阳,以观动静。
仙茅12.0克 仙灵脾12.0克 炒当归9.0克 制熟地9.0克 巴戟肉9.0克 山萸肉9.0克 盐水炒知柏各4.5克 砂仁2.4克(后下) 十四剂
二诊 1976年11月10日
药后畏寒减轻,口疳已愈,头晕,脉舌如前。肾亏虚风上扰,守前方再加温镇。
原方加紫石英30.0克(先煎) 鹿角片9.0克 十四剂
三诊 1976年12月8日
阴雨天仍有怕冷感,过烦则失眠,心悸不宁,舌淡红,脉弦滑。原方损益。
仙茅15.0克 仙灵脾15.0克 炒知柏各4.5克 巴戟肉12.0克 当归12克 鹿角片9.0克 炙龟板15.0克(先煎) 枣仁9.0克 炒川芎6.0克 淮小麦30.0克 煅龙骨30.0克(先煎)十四剂
四诊 19771月18日
叠进二仙汤加减调治后,晴天不怕冷,阴雨天形寒亦减大半,四肢已温,夜半时偶有肢麻,脉小弦,舌淡红胖,肾脏阴阳两亏渐复,脾有蕴湿为化,续予效法,参入健脾化湿之品以善后。
仙茅15.0克 仙灵脾15.0克 炒知母6.0克 全当归15.0克 巴戟肉12.0克 朱茯苓12.0克 福泽泻15.0克 生米仁30.0克 指迷茯苓丸9.0克(包煎)十四剂
【病症诊断】
畏寒肢冷十余年,--人见寒冷则感觉身体发凉,但多穿衣或在室内则不感觉冷,平素较正常人怕冷者即畏寒,也就是说怕冷但得温缓解;而恶寒则是得温不缓解。一般认为,畏寒是阳虚的表现。在中医基础理论课本里谈到气有温煦作用。温煦作用的产生机理是气是人体内唯一具有自主运动功能的物质,随着气的运动,运动产生摩擦,摩擦生热。所以,出现了畏寒,就说明是人体内气的运动减弱所致;肢冷的发病机理也一样,不过多了一层考虑,就是脾主四肢;病程十余年,很长,这时要考虑的是“久病必有瘀”、“久病入络”等。
冬令非炉火不温,--得温缓解,这就是畏寒。
易惊恐,--虽然惊恐伤肾,但容易被惊吓却是胆虚的一个诊断依据。生活当中常说的“看你胆小的,遇点事就害怕”即为胆虚易惊的明证。临床上见到胆虚脉之人,直接告诉其容易受到惊吓,病人会连连点头的。
艰寐,--失眠的原因很多。
头额痛,--疼痛的机理有三:不通则痛、不营则痛、不松则痛。在头额这个地方,只有两种情况,这就是气血不通或气血不足引起,根据剧烈程度和疼痛的性质很好鉴别:疼痛剧烈为实证;疼痛隐隐者为虚证;胀痛者为气滞;刺痛者为血瘀等等,可惜的是这里没有过多谈及。
鼻咽干燥,--津液不足所致。
口疳,--是一种以口舌反复生疮、疼痛溃烂为主要特征的口腔疾病,也就是我们现在常说的反复性口疮、口腔溃疡,根据颜色可以诊断病性:红者为热;白者为寒。
便软,--说明津液滞留肠道之量稍有过多。
脉弦小,--弦,为气滞,小,寒缩所致。
舌质暗。-暗,为血瘀所致。这里如果有舌苔的情况则更好。
现在,我们综合一下上面的诊断:胆气虚弱;肝气郁结;脾虚不运,津液布散失常;且有瘀血内阻。
然后,我们再往下看:
久服大量附、桂、姜等温热之品未效,--药不对症,岂能有效?
又用桂枝龙牡汤、当归四逆汤等加减,症状未见好转。--桂枝龙牡汤是桂枝汤加上龙骨和牡蛎组成的,具有调阴阳、和营卫、固涩津液的作用,为什么对此病人用这个方,我不明白;当归四逆汤是由当归、桂枝、白芍、甘草、通草、细辛、大枣组成,具有温里散寒、养血通脉的作用,用此之后,症状还未好转,这就说明此病症不是由于寒滞血脉所致。
细查病情,脉证参合,乃属阳损及阴,阴阳两虚,试投二仙汤调补阴阳,以观动静。--所有病症之病态,中医上只分为两种:实证和虚证,治法也只有两种:实证用通利法,虚证用补益法。既然前面的大夫用通利法不效,就只能说明病人为虚证,所以,张老就用补益法进行治疗,看看上面的“试投”二字就可以知道。
临床上有一种治法,叫做实验性治疗,中医、西医都有。就是说在诊断不是很清楚的时候,我们就要“试投”小量药物,以观疗效。
【处方分析】
由于是实验性治疗,所以,药量相对较小,这点,看看后面的用量就可以知道。
二仙汤加上熟地、山萸肉和砂仁,熟地、山萸肉滋阴补肾,以达到阴阳之量平衡的双补,砂仁醒脾,刺激后天之本,使其更好的发挥功能。
这里有个问题,既然二仙汤本身就是阴阳双补的方子,为什么不加大知母、黄柏的用量那?
这时因为病人本身就是“畏寒肢冷”,如果还用过量的寒凉之药,则必然会导致病人“不温”,所以,增加其他属性为温热的的滋阴药以阴阳双补,效果更好。
【用药之妙】
处方中的知母和黄柏,炒,是为了减弱其“寒”性;盐水炒,则是为了更好的入肾。
用了炒当归,则是为了缓和当归活血之力,养血之力绵绵,效力时间增强。
我们都知道一句话:“虚不受补”,就是对于虚弱之人,应用补药的时候,应从小量、力弱的药开始,不能一上来就大剂量的进补,否则就会“适得其反”。
有一个真实的故事,在文化大革命时期,有一个五天没有吃饭的小伙子来到了一家门前,适逢大妈刚蒸了一锅馒头,大妈也是好心,就让小伙子吃,一连吃了七个,结果,小伙子暴毙。这就是虚不受补的严重结果。
生活当中,大病之后,都要以少量多次容易消化的食物慢慢调理,有谁见过病人大鱼大肉的“海吃”?这都是对“虚不受补”原则的掌握应用。
焦树德老先生在《用药十讲》中说的很好:白扁豆补脾不腻,化湿不燥,对脾胃虚弱或大病后,初用补剂时,先用扁豆,最为合适,能调养正气而无饱闷之弊。
张老在处方中先用了炒当归,也应该有此意,看看后面的处方,用的是生当归,就可以知道。
我们再来看看二诊的情况。
【病症诊断】
药后畏寒减轻, -说明有效果。有人会问:按照你前面的诊断,应该补胆疏肝、健脾布津、少佐活血才对,可为什么张老用了阴阳双补之法后也有效果?呵呵,这就是治疗思维的问题,就是好多人说“十个大夫开十个方子” 的问题。人体之病,从病因来说,只有两种:邪实和正虚。我们中医上常说“扶正祛邪”,为什么不说“祛邪扶正”?就是因为在一般情况下,扶正是第一的,祛邪为第二的。对于此病人而言,邪实不甚,故而,扶正之后,人体自我抵抗力、调节力增强,这样就能间接的起到祛邪的目的。还有一个原因:畏寒是得温缓解的病症,现在用了补阳药而为人体补“火”,畏寒岂能不缓解?
口疳已愈,--中医认为,肾水在下,心火在上,水火相吸,人则平安。一旦阳气不足,肾水寒凉,使得上行之水量减少,下吸火之量也相应减少,这样,就导致一部分火“炎上”而出现口疮,。临床上绝大部分的口疮就是这个机理造成的。用补阳药之后,肾水得温,上行之水量增多,吸引心火下降,这样,口疮即愈。我在临床上常给病人用一味肉桂泡水代茶饮,效果就不错。
头晕,-直接原因为虚所致。
脉舌如前。--对于舌脉,中医更多的是定性而不定量。
肾亏虚风上扰,守前方再加温镇。--这句话的来源不清楚。
【处方分析】
此次处方,加用两味药,紫石英和鹿角片。
紫石英性温,有镇静安神,降逆气的作用。《本草再新》中说有“养血祛湿”的作用;鹿角片,补肾阳、益精血、强筋骨、行血消肿。加用两药,增强温补之功。
【用药之妙】
张老此次,加用紫石英,甚是妙极:
1、药已见效,继服就是,不过,考虑到头晕为虚所致,没有直接滋补,而是间接补虚。一个人干了一天活,很累,怎么办?休息就是。一个感冒病人,头晕身困,怎么办?多休息睡觉。所以,休息睡觉是人体自身补虚的一个办法。紫石英,安神养血,应用之后,让人体休息睡觉而“扶正”,是不是很妙?前面的药物都是扶正,这里再用紫石英扶正,全方浑然一体,好。这点,看看张老治疗风湿病人而用磁石也可以知道。
2、上为阳,下为阴。畏寒肢冷之人,腿脚更甚。补阳温热之药,应用人体,“火性炎上”,所以,上半身更容易温热。对于下半身之寒,没有引导药,则效果不是很好,现在,加用紫石英,质重下沉,引温热之药下行,可使腿脚更快的温,此为又一妙。
加用鹿角片,也是很妙:
用药应动静结合,补泻结合。前面所有之药,只有当归和砂仁为动药,且当归为炒制,砂仁量太小,不足以使补药快速发挥作用,加用“血肉有情之品”的鹿角,补阳活血,增加动药之力;鹿角生用,具有散热之功,一方面可以解除病久之郁热,另一方面可以使其他温阳药之“热力”发散而快速达部位。一药三用,很不错。
现在,再看看三诊时的情况。
【病症诊断】
阴雨天仍有怕冷感,--这就说明天晴的时候,怕冷的感觉不明显。
过烦则失眠,--烦躁,总由热引起。
心悸不宁,---虚可引起,火热之邪也可引起。
舌淡红,--质暗之色已经消退,一个是活血药物的作用,一个是温热药的作用,因为“血得温则活,得寒则涩”。这里,淡主虚,红主热。
脉弦滑。--弦为气滞,滑主痰湿。
由于脉上没有出现热象,所以,舌和症状诊断出来的热应为郁热。
原方损益。--遵法继用。
【处方分析】
前方将炒当归变成生当归,去掉熟地、山萸肉、砂仁和紫石英,加上炙龟板、枣仁、炒川芎、淮小麦和煅龙骨,并增大了剂量,这样,阴阳双补,活血安神的作用大为增强。
【用药之妙】
1、枣仁和煅龙骨。
它们都有很好的安神作用。安神之妙,前面已经谈了。从这里更可以看出,前面处方中紫石英所起的作用是安神。
所以,恢复正气,安神休养至关重要。
2、炒川芎。
川芎活血的作用很强,容易伤阴血,所以,炒制之后,使得活血作用绵柔。
3、淮小麦。
淮小麦养心安神,功同枣仁、煅龙骨。
最后,来看看四诊情况:
【病症诊断】
叠进二仙汤加减调治后,晴天不怕冷,阴雨天形寒亦减大半,四肢已温,--正盛邪退,病情明显好转。
夜半时偶有肢麻,-麻,为气血不通所致。半夜,为阴气最盛的时候,此时,气血流动缓慢。从这里可知,病人仍为阳气不足,气血不畅。生活当中,有人跷二郎腿后会出现腿麻,这就是压迫所致的气血不畅。
脉小弦,--小,仍为寒所致;弦为气滞。
舌淡红胖,--淡为虚;红为郁火;胖,为水湿郁滞所为。这里有一个问题,就是病人的水湿是怎么来的?一是病人开始就有脾虚不运的情况存在;二是土克水,脾为土,肾为水,前面的病情是脾虚肾亦虚,后面随着治疗的进行,只是补肾而没有健脾,使得水旺之后反而侮土,这样一来,土则更加虚弱。脾主运化,水液不运,凝聚成湿。
肾脏阴阳两亏渐复,脾有蕴湿为化,续予效法,参入健脾化湿之品以善后。--肾脾双补,先天之本和后天之本同时补益,兼消水湿。
【处方分析】
二仙汤补肾之阴阳,茯苓、泽泻、薏米健脾清热利湿,指迷茯苓丸燥湿和中、化痰通络。全方共用,扶正祛邪同时进行。
脾为后天之本,病人在康复期脾功能的正常很是关键;此时病人表现出脾虚湿盛的情况,由此两点,健脾祛湿为正治。
【用药之妙】
1、泽泻。
泻肝、肾之火,逐膀胱、三焦之水,既能防止仙茅、仙灵脾、巴戟天之热,又能消除水湿,减轻脾的负担。
2、赤茯苓。
我们常用的茯苓为白茯苓,具有利水渗湿、健脾宁心的作用,而赤茯苓却具有渗利湿热的作用,对于“舌红胖”的表象具有很好的治疗作用。
3、生米仁。
就是生薏苡仁,具有健脾、利湿、排脓、舒筋的作用,既能健脾而调治病之根本,又能利湿而消除表象。
也许有人会说,清利湿热的药物很多,如车前子、滑石、萹蓄、瞿麦等,为什么不选那?
这时因为它们虽然能利湿除热,但没有健脾之功。
4、指迷茯苓丸。
由茯苓、枳壳、半夏、芒硝、生姜、组成,具有燥湿和中、化痰通络之功,既可以治疗痰饮留伏的筋络挛急、臂痛难举之证,又能治疗治中焦停痰,伏饮之证。
张老应用此成药,想法可能有二:一是治疗“舌胖”的中焦伏饮;二是考虑到“肢麻”,是由痰饮留伏导致血脉不通,加上阳气不足,气血运行缓慢。
【学习感悟】
1、学会应用实验性治疗。
2、当邪不甚的时候,我们可以单用扶正法治疗。
3、学会安神药的另类应用。
4、善于应用中成药。
杜某,男,46岁,门诊号:76/59049
一诊 1976年10月24日
畏寒肢冷十余年,冬令非炉火不温,易惊恐,艰寐,头额痛,鼻咽干燥,口疳,便软,脉弦小,舌质暗。久服大量附、桂、姜等温热之品未效,又用桂枝龙牡汤、当归四逆汤等加减,症状未见好转。细查病情,脉证参合,乃属阳损及阴,阴阳两虚,试投二仙汤调补阴阳,以观动静。
仙茅12.0克 仙灵脾12.0克 炒当归9.0克 制熟地9.0克 巴戟肉9.0克 山萸肉9.0克 盐水炒知柏各4.5克 砂仁2.4克(后下) 十四剂
二诊 1976年11月10日
药后畏寒减轻,口疳已愈,头晕,脉舌如前。肾亏虚风上扰,守前方再加温镇。
原方加紫石英30.0克(先煎) 鹿角片9.0克 十四剂
三诊 1976年12月8日
阴雨天仍有怕冷感,过烦则失眠,心悸不宁,舌淡红,脉弦滑。原方损益。
仙茅15.0克 仙灵脾15.0克 炒知柏各4.5克 巴戟肉12.0克 当归12克 鹿角片9.0克 炙龟板15.0克(先煎) 枣仁9.0克 炒川芎6.0克 淮小麦30.0克 煅龙骨30.0克(先煎)十四剂
四诊 19771月18日
叠进二仙汤加减调治后,晴天不怕冷,阴雨天形寒亦减大半,四肢已温,夜半时偶有肢麻,脉小弦,舌淡红胖,肾脏阴阳两亏渐复,脾有蕴湿为化,续予效法,参入健脾化湿之品以善后。
仙茅15.0克 仙灵脾15.0克 炒知母6.0克 全当归15.0克 巴戟肉12.0克 朱茯苓12.0克 福泽泻15.0克 生米仁30.0克 指迷茯苓丸9.0克(包煎)十四剂
【病症诊断】
畏寒肢冷十余年,--人见寒冷则感觉身体发凉,但多穿衣或在室内则不感觉冷,平素较正常人怕冷者即畏寒,也就是说怕冷但得温缓解;而恶寒则是得温不缓解。一般认为,畏寒是阳虚的表现。在中医基础理论课本里谈到气有温煦作用。温煦作用的产生机理是气是人体内唯一具有自主运动功能的物质,随着气的运动,运动产生摩擦,摩擦生热。所以,出现了畏寒,就说明是人体内气的运动减弱所致;肢冷的发病机理也一样,不过多了一层考虑,就是脾主四肢;病程十余年,很长,这时要考虑的是“久病必有瘀”、“久病入络”等。
冬令非炉火不温,--得温缓解,这就是畏寒。
易惊恐,--虽然惊恐伤肾,但容易被惊吓却是胆虚的一个诊断依据。生活当中常说的“看你胆小的,遇点事就害怕”即为胆虚易惊的明证。临床上见到胆虚脉之人,直接告诉其容易受到惊吓,病人会连连点头的。
艰寐,--失眠的原因很多。
头额痛,--疼痛的机理有三:不通则痛、不营则痛、不松则痛。在头额这个地方,只有两种情况,这就是气血不通或气血不足引起,根据剧烈程度和疼痛的性质很好鉴别:疼痛剧烈为实证;疼痛隐隐者为虚证;胀痛者为气滞;刺痛者为血瘀等等,可惜的是这里没有过多谈及。
鼻咽干燥,--津液不足所致。
口疳,--是一种以口舌反复生疮、疼痛溃烂为主要特征的口腔疾病,也就是我们现在常说的反复性口疮、口腔溃疡,根据颜色可以诊断病性:红者为热;白者为寒。
便软,--说明津液滞留肠道之量稍有过多。
脉弦小,--弦,为气滞,小,寒缩所致。
舌质暗。-暗,为血瘀所致。这里如果有舌苔的情况则更好。
现在,我们综合一下上面的诊断:胆气虚弱;肝气郁结;脾虚不运,津液布散失常;且有瘀血内阻。
然后,我们再往下看:
久服大量附、桂、姜等温热之品未效,--药不对症,岂能有效?
又用桂枝龙牡汤、当归四逆汤等加减,症状未见好转。--桂枝龙牡汤是桂枝汤加上龙骨和牡蛎组成的,具有调阴阳、和营卫、固涩津液的作用,为什么对此病人用这个方,我不明白;当归四逆汤是由当归、桂枝、白芍、甘草、通草、细辛、大枣组成,具有温里散寒、养血通脉的作用,用此之后,症状还未好转,这就说明此病症不是由于寒滞血脉所致。
细查病情,脉证参合,乃属阳损及阴,阴阳两虚,试投二仙汤调补阴阳,以观动静。--所有病症之病态,中医上只分为两种:实证和虚证,治法也只有两种:实证用通利法,虚证用补益法。既然前面的大夫用通利法不效,就只能说明病人为虚证,所以,张老就用补益法进行治疗,看看上面的“试投”二字就可以知道。
临床上有一种治法,叫做实验性治疗,中医、西医都有。就是说在诊断不是很清楚的时候,我们就要“试投”小量药物,以观疗效。
【处方分析】
由于是实验性治疗,所以,药量相对较小,这点,看看后面的用量就可以知道。
二仙汤加上熟地、山萸肉和砂仁,熟地、山萸肉滋阴补肾,以达到阴阳之量平衡的双补,砂仁醒脾,刺激后天之本,使其更好的发挥功能。
这里有个问题,既然二仙汤本身就是阴阳双补的方子,为什么不加大知母、黄柏的用量那?
这时因为病人本身就是“畏寒肢冷”,如果还用过量的寒凉之药,则必然会导致病人“不温”,所以,增加其他属性为温热的的滋阴药以阴阳双补,效果更好。
【用药之妙】
处方中的知母和黄柏,炒,是为了减弱其“寒”性;盐水炒,则是为了更好的入肾。
用了炒当归,则是为了缓和当归活血之力,养血之力绵绵,效力时间增强。
我们都知道一句话:“虚不受补”,就是对于虚弱之人,应用补药的时候,应从小量、力弱的药开始,不能一上来就大剂量的进补,否则就会“适得其反”。
有一个真实的故事,在文化大革命时期,有一个五天没有吃饭的小伙子来到了一家门前,适逢大妈刚蒸了一锅馒头,大妈也是好心,就让小伙子吃,一连吃了七个,结果,小伙子暴毙。这就是虚不受补的严重结果。
生活当中,大病之后,都要以少量多次容易消化的食物慢慢调理,有谁见过病人大鱼大肉的“海吃”?这都是对“虚不受补”原则的掌握应用。
焦树德老先生在《用药十讲》中说的很好:白扁豆补脾不腻,化湿不燥,对脾胃虚弱或大病后,初用补剂时,先用扁豆,最为合适,能调养正气而无饱闷之弊。
张老在处方中先用了炒当归,也应该有此意,看看后面的处方,用的是生当归,就可以知道。
我们再来看看二诊的情况。
【病症诊断】
药后畏寒减轻, -说明有效果。有人会问:按照你前面的诊断,应该补胆疏肝、健脾布津、少佐活血才对,可为什么张老用了阴阳双补之法后也有效果?呵呵,这就是治疗思维的问题,就是好多人说“十个大夫开十个方子” 的问题。人体之病,从病因来说,只有两种:邪实和正虚。我们中医上常说“扶正祛邪”,为什么不说“祛邪扶正”?就是因为在一般情况下,扶正是第一的,祛邪为第二的。对于此病人而言,邪实不甚,故而,扶正之后,人体自我抵抗力、调节力增强,这样就能间接的起到祛邪的目的。还有一个原因:畏寒是得温缓解的病症,现在用了补阳药而为人体补“火”,畏寒岂能不缓解?
口疳已愈,--中医认为,肾水在下,心火在上,水火相吸,人则平安。一旦阳气不足,肾水寒凉,使得上行之水量减少,下吸火之量也相应减少,这样,就导致一部分火“炎上”而出现口疮,。临床上绝大部分的口疮就是这个机理造成的。用补阳药之后,肾水得温,上行之水量增多,吸引心火下降,这样,口疮即愈。我在临床上常给病人用一味肉桂泡水代茶饮,效果就不错。
头晕,-直接原因为虚所致。
脉舌如前。--对于舌脉,中医更多的是定性而不定量。
肾亏虚风上扰,守前方再加温镇。--这句话的来源不清楚。
【处方分析】
此次处方,加用两味药,紫石英和鹿角片。
紫石英性温,有镇静安神,降逆气的作用。《本草再新》中说有“养血祛湿”的作用;鹿角片,补肾阳、益精血、强筋骨、行血消肿。加用两药,增强温补之功。
【用药之妙】
张老此次,加用紫石英,甚是妙极:
1、药已见效,继服就是,不过,考虑到头晕为虚所致,没有直接滋补,而是间接补虚。一个人干了一天活,很累,怎么办?休息就是。一个感冒病人,头晕身困,怎么办?多休息睡觉。所以,休息睡觉是人体自身补虚的一个办法。紫石英,安神养血,应用之后,让人体休息睡觉而“扶正”,是不是很妙?前面的药物都是扶正,这里再用紫石英扶正,全方浑然一体,好。这点,看看张老治疗风湿病人而用磁石也可以知道。
2、上为阳,下为阴。畏寒肢冷之人,腿脚更甚。补阳温热之药,应用人体,“火性炎上”,所以,上半身更容易温热。对于下半身之寒,没有引导药,则效果不是很好,现在,加用紫石英,质重下沉,引温热之药下行,可使腿脚更快的温,此为又一妙。
加用鹿角片,也是很妙:
用药应动静结合,补泻结合。前面所有之药,只有当归和砂仁为动药,且当归为炒制,砂仁量太小,不足以使补药快速发挥作用,加用“血肉有情之品”的鹿角,补阳活血,增加动药之力;鹿角生用,具有散热之功,一方面可以解除病久之郁热,另一方面可以使其他温阳药之“热力”发散而快速达部位。一药三用,很不错。
现在,再看看三诊时的情况。
【病症诊断】
阴雨天仍有怕冷感,--这就说明天晴的时候,怕冷的感觉不明显。
过烦则失眠,--烦躁,总由热引起。
心悸不宁,---虚可引起,火热之邪也可引起。
舌淡红,--质暗之色已经消退,一个是活血药物的作用,一个是温热药的作用,因为“血得温则活,得寒则涩”。这里,淡主虚,红主热。
脉弦滑。--弦为气滞,滑主痰湿。
由于脉上没有出现热象,所以,舌和症状诊断出来的热应为郁热。
原方损益。--遵法继用。
【处方分析】
前方将炒当归变成生当归,去掉熟地、山萸肉、砂仁和紫石英,加上炙龟板、枣仁、炒川芎、淮小麦和煅龙骨,并增大了剂量,这样,阴阳双补,活血安神的作用大为增强。
【用药之妙】
1、枣仁和煅龙骨。
它们都有很好的安神作用。安神之妙,前面已经谈了。从这里更可以看出,前面处方中紫石英所起的作用是安神。
所以,恢复正气,安神休养至关重要。
2、炒川芎。
川芎活血的作用很强,容易伤阴血,所以,炒制之后,使得活血作用绵柔。
3、淮小麦。
淮小麦养心安神,功同枣仁、煅龙骨。
最后,来看看四诊情况:
【病症诊断】
叠进二仙汤加减调治后,晴天不怕冷,阴雨天形寒亦减大半,四肢已温,--正盛邪退,病情明显好转。
夜半时偶有肢麻,-麻,为气血不通所致。半夜,为阴气最盛的时候,此时,气血流动缓慢。从这里可知,病人仍为阳气不足,气血不畅。生活当中,有人跷二郎腿后会出现腿麻,这就是压迫所致的气血不畅。
脉小弦,--小,仍为寒所致;弦为气滞。
舌淡红胖,--淡为虚;红为郁火;胖,为水湿郁滞所为。这里有一个问题,就是病人的水湿是怎么来的?一是病人开始就有脾虚不运的情况存在;二是土克水,脾为土,肾为水,前面的病情是脾虚肾亦虚,后面随着治疗的进行,只是补肾而没有健脾,使得水旺之后反而侮土,这样一来,土则更加虚弱。脾主运化,水液不运,凝聚成湿。
肾脏阴阳两亏渐复,脾有蕴湿为化,续予效法,参入健脾化湿之品以善后。--肾脾双补,先天之本和后天之本同时补益,兼消水湿。
【处方分析】
二仙汤补肾之阴阳,茯苓、泽泻、薏米健脾清热利湿,指迷茯苓丸燥湿和中、化痰通络。全方共用,扶正祛邪同时进行。
脾为后天之本,病人在康复期脾功能的正常很是关键;此时病人表现出脾虚湿盛的情况,由此两点,健脾祛湿为正治。
【用药之妙】
1、泽泻。
泻肝、肾之火,逐膀胱、三焦之水,既能防止仙茅、仙灵脾、巴戟天之热,又能消除水湿,减轻脾的负担。
2、赤茯苓。
我们常用的茯苓为白茯苓,具有利水渗湿、健脾宁心的作用,而赤茯苓却具有渗利湿热的作用,对于“舌红胖”的表象具有很好的治疗作用。
3、生米仁。
就是生薏苡仁,具有健脾、利湿、排脓、舒筋的作用,既能健脾而调治病之根本,又能利湿而消除表象。
也许有人会说,清利湿热的药物很多,如车前子、滑石、萹蓄、瞿麦等,为什么不选那?
这时因为它们虽然能利湿除热,但没有健脾之功。
4、指迷茯苓丸。
由茯苓、枳壳、半夏、芒硝、生姜、组成,具有燥湿和中、化痰通络之功,既可以治疗痰饮留伏的筋络挛急、臂痛难举之证,又能治疗治中焦停痰,伏饮之证。
张老应用此成药,想法可能有二:一是治疗“舌胖”的中焦伏饮;二是考虑到“肢麻”,是由痰饮留伏导致血脉不通,加上阳气不足,气血运行缓慢。
【学习感悟】
1、学会应用实验性治疗。
2、当邪不甚的时候,我们可以单用扶正法治疗。
3、学会安神药的另类应用。
4、善于应用中成药。
2011-08-30 17:29 20楼
发一个刘渡舟的医案上来:林某某,男,52岁,1994年4月18日就诊。大便下利达一年之久,先后用多种抗菌素,收效不大。每日腹泻3～6次,呈水样便,并挟有少量脓血,伴有里急后重,腹部有压痛,以左下腹为甚,畏寒,发热(37.5℃左右)舌红,苔白,脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢’’。 辨为脾胃气血不和用桂枝加芍药汤主之 桂枝1O克,白芍30克,炙甘草1O克,生姜1O克,大枣12枚。 分析:1 歌云:桂枝加芍传输脾,泻满升邪上痛宜。用量桂芍生姜每两约3.3g,白芍本是6两合20G,这里加大了量 2 本案我认为他选用此方的关键有三:脉弦, 利久伤及气血 见腹痛
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老姬此语,羞煞我也