读医案学中医
2011-08-26 08:50 9楼
又是好久了,最近在门诊诊治之余,正在为一出版社写《读医案学中医》这本书稿。现在,再贴一篇出来,望各位同道老师赐教。哦,老姬现在所写的医案,都是张伯臾张老先生的。
奔豚气(脑膜瘤切除后继发腹型癫痫)
王某,男,57岁,军人,门诊号:76/58952
一诊 1976年7月14日
脑膜瘤手术切除后,时有气从少腹上冲至口,头晕屋转,甚则昏倒,后头项胀痛,两足筋脉拘急,脉小弦滑,苔薄白腻,某医院诊断为继发性腹型癫痫,曾长期服用抗癫痫药物无法控制。据脉论证,为奔豚气也。乃由脾肾阳气不足,痰浊内生,肝气夹痰浊上逆而发。治拟温阳逐饮化痰降浊。
熟附片9.0克(先煎) 生白术9.0克 福泽泻15.0克 川桂枝4.5克 茯苓12.0克 葛根9.0克 制半夏9.0克 陈胆星9.0克 石菖蒲9.0克 炒当归12.0克 生白芍12.0克 白金丸3.0克(分吞) 稍加减服二十剂
二诊 1976年8月3日
头晕、气从少腹上冲之症本周只发生一次,一分钟即止,较前大为好转,后头项胀痛亦减,两足筋脉拘急依然,自汗盗汗,脉沉迟,苔薄腻。仍守前法增入益气养血之品。
熟附片9.0克 生白术9.0克 福泽泻15.0克 川桂枝4.5克 云茯苓15.0克 炙甘草3.0克 制半夏9.0克 炒当归12.0克 制熟地12.0克 炙黄芪15.0克 生白芍12.0克 白金丸3.0克(分吞) 十四剂
三诊 1976年8月18日
劳则易发头晕,后头项板胀未作,两足筋脉拘急已平,出汗亦减,脉虚弦,苔薄腻已化,舌质淡红。痰浊已化,气血两亏,虚风上扰渐平,原法叠投,更进一筹。
原方加生晒参9.0克(令煎代茶饮)十四剂
四诊 1976年9月1日
头晕未发,后头项已舒服,口不干,精神转佳,脉沉细,舌淡有裂纹。气血两亏渐复,虚风得平,症势已有向愈之象。
熟附片9.0克 炒白术9.0克 福泽泻15.0克 潞党参12.0克 炙黄芪12.0克 全当归12.0克 制熟地12.0克 炒川芎6.0克 制半夏9.0克 云茯苓12.0克 白金丸3.0克(吞服) 七剂
另:生晒参9.0克(另煎代茶)
【病症诊断】
脑膜瘤手术切除后,---西医手术,损气耗血。
时有气从少腹上冲至口,头晕屋转,甚则昏倒,---奔豚症状。
后头项胀痛,---为气滞所致。
两足筋脉拘急,--阴血不足可以导致,寒湿滞留也可以导致。
脉小弦滑,---热胀冷缩,小,为寒所致;弦,为气滞所致;滑为痰湿滞留所致。
苔薄白腻,--白为寒;逆为湿。
某医院诊断为继发性腹型癫痫,曾长期服用抗癫痫药物无法控制。---虽是西医病名,但中医认为无痰不做痫,所以,治疗时一定要加用祛痰之药。
据脉论证,为奔豚气也。---从症诊断。
乃由脾肾阳气不足,痰浊内生,肝气夹痰浊上逆而发。---内有寒湿,兼有气滞。
治拟温阳逐饮化痰降浊。--标本兼治。
【处方分析】
附子温肾脾之阳、祛寒湿;茯苓、白术健脾利湿;半夏、胆南星、石菖蒲、白金丸以祛痰;桂枝温阳散气,泽泻泻肝降气;葛根解肌散寒;当归补血活血,白芍柔肝养血。
纵观全方,既有治奔豚病根本原因之药—附子、茯苓、白术,又有治疗素有之疾根本原因的药物—白金丸、胆南星、石菖蒲、半夏,也有治标之药—桂枝、泽泻、白芍,更有治疗表象的药物—葛根、当归。药物不多,但照顾全面。
【用药之妙】
1、附子。
一味附子,既能补脾肾,又能祛寒湿,用于此证,没有耗费之功能。用药,最好是“人尽其才,物尽其用”,使其功能全部发挥。
附子和乌头同出一物。在中药应用里有“十八反”,其中,乌头反半夏,也就是说乌头和半夏同用很有可能会引起中毒。这个问题古今医家看法不一,古代有不少相反药物配伍应用的方例,在实际应用中也证明某些相反药物可以合用。动物实验证明,乌头与半夏配伍,没有见到毒性明显增加。另有介绍,临床将熟附子与制半夏同用,通过多年观察,未见任何不良反应。《寿世保元》中的回阳救急汤,《济生方》中的五浮丸、二生汤,《金匮要略》中的附子粳米汤等都用附子和半夏配伍。
不过,据说有因附子和半夏同用引起中毒死亡的,故而,临床不可不慎。
2、泽泻。
张仲景有句话“病痰饮者,当以温药和之”,这就是说对于寒痰寒饮所致病症,要用温性之药进行治疗,不能用热药。生活当中,刚从冰箱里取出的冻肉,有谁用开水化冻?由于附子性热,就如化冻肉之开水,这时少加一点凉水,中和形成温水,祛寒痰很是对症,而泽泻性寒,就是这个凉水。更有,泽泻能泻肝降气,可平上逆之气,一举两得,不能不妙。
有人会说川楝子性寒也能降气,为什么不用?原因是川楝子虽然能降气而平上逆之气,但其不入脾肾,所以不能中和附子之热。
3、葛根。
葛根解肌,可以治疗项部胀痛;葛根升阳,可使脾阳上升,阳升寒化,湿亦得解;葛根升提,起到引导药的作用,能使诸药作用上达而消除头部症状。
4、石菖蒲。
芳香走窜,化湿豁痰而开窍,既能治疗旧有的癫痫,又能治疗奔豚气上冲之后的头晕、昏倒,一药二用,很是高明。
5、桂枝。
心为君主之官,主管神志,桂枝能温心阳,可以恢复心功能,这样就使癫痫和奔豚气所致的神志病缓解;桂枝辛温发散,能使欲发之奔豚气就地散开,不会聚而上冲。
6、当归、白芍。
血为气之母,气藏于血之中,当归补血、白芍养血,血足之后,气得以藏,这样就会减少逆乱之行,妙。
7、白金丸。
《外科全生集》和《普济本事方》都有记载,处方都一样,均为白矾和郁金,不一样的是量,《外科全生集》上是白矾和郁金各等分,而《普济本事方》却是白矾和郁金为3:7的比例混合。白金丸具有豁痰、散结、通窍、清心、安神的作用,对于痰阻心窍引起的癫痫效果不错。
8、胆南星。
这里有人会说,此病为寒湿,为什么要用胆南星之凉性药物来祛痰?
胆南星的祛痰作用很好,对于癫痫效果不错;奔豚气的上冲,也是一种风,胆南星能祛风,所以,为正治。
痰郁日久化热,这是必然,用凉性的祛痰药治疗更为对症。
我们再看看二诊的情况。
【病症诊断】
头晕、气从少腹上冲之症本周只发生一次,一分钟即止,较前大为好转,后头项胀痛亦减,--辩证准确,标本兼治,效果自然很好。
两足筋脉拘急依然,-既然有祛寒湿的药物,但此症没有缓解,就说明这是由气血不足引起。
自汗盗汗,--气不固摄,津液外出。寒湿之邪虽得以排散,但正气未复。
脉沉迟,--沉主里,迟为寒。
苔薄腻。--腻为湿。
仍守前法增入益气养血之品。--药已对症,稍加调整,继续应用。
【处方分析】
由于头部的表象缓解,所以,这里去掉了葛根、胆南星和石菖蒲;而气血两虚的情况现在突显出来,所以,就加用了炙甘草、炙黄芪和熟地以益气养血。其他治本之药不变。
【用药之妙】
1、熟地。
有人会说,熟地滋腻,会妨碍痰湿化解,怎么能用?
呵呵,看看陈士铎在《本草新编》中的一段话就会明白:或问熟地腻膈生痰,世人以姜汁、砂仁制之可乎?顾熟地何尝腻膈也。熟地味甘而性温,味甘为脾胃所喜,性温为脾胃所宜,脾胃既不相忤,又何腻膈哉。况熟地乃阴分之药,不留胃中,即留肾中。胃为肾之关门,胃见肾经之味,有不引导至肾者乎。腻膈之说,起于不知医理之人,而不可惑深知医理之士也。虽姜汁开胃,砂仁苏脾,无碍于熟地,而终不可谓熟地之腻膈生痰耳。
所以说,熟地不会妨碍痰湿化解。
其实,更妙的是,熟地质重,具有沉降之性,能引其他的补气益血之药直达腿脚。
2、据病用药。
黄芪和甘草,生用炙用效果不一样。
生黄芪有补气固表、利水消肿、托毒排脓之功,炒炙之后,专一补气健脾。
生甘草有清热解毒、润肺止咳的作用,但炒炙之后,却能补气健脾。
张老的这个处方,就是炙用益气而健脾。气能固摄,气足之后,汗出则会减少;气能生血,补气之后,血得补充,脚部的症状即可得到缓解;脾主运化,脾功能增强,寒湿得以运化;脾主四末,脾功能增强,脚部的营养得以补充。
再来看看三诊的情况:
【病症诊断】
劳则易发头晕,后头项板胀未作,两足筋脉拘急已平,出汗亦减,脉虚弦,苔薄腻已化,--寒湿减少,气血逐渐恢复。
舌质淡红。--淡红舌应该是正常的,但对这个病人来说,就要把淡和红分开:淡为虚,红为火。结合前面的病症们可以知道此火的产生有二:一种原因是癫痫日久,痰郁化火;一种原因是阴血不足,出现虚火。
痰浊已化,气血两亏,虚风上扰渐平,原法叠投,更进一筹。-效不更方,继用即可。
【处方分析】
这次处方,只在前方的基础上加用了一味药生晒参。
生晒参,是人参的一种加工制品,是取鲜参洗刷干净,日晒一天后,再用硫磺熏过晒干而成。其性平和,不温不燥,既可补气、又可生津,适用于扶正祛邪,增强体质和抗病能力,所以,单煎另饮,效果不错。
最后,看看四诊情况:
【病症诊断】
头晕未发,后头项已舒服,口不干,精神转佳,--药已中病,邪去正复。
脉沉细,--沉主里,细主湿和虚。
舌淡-主虚。
有裂纹。-阴虚不足的表现。
气血两亏渐复,虚风得平,症势已有向愈之象。-遵法继用。
【处方分析】
继续用附子、熟地、当归以补肾养血;半夏、茯苓健脾除湿;炙黄芪补气健脾;泽泻泻肝降气,并制约附子之热;白金丸消痰。加用党参以健脾益气,增强后天之脾的功能;川芎活血的同时,因其性上行,能引导气血上行,所以,可以更好的治疗头部的病症。继用生晒参益气扶正。
【用药之妙】
1、白术。
前面的三次处方,用的都是生白术,而这里用的是炒白术,原因是生白术燥湿之力强,而炒过之后,燥湿力缓,健脾益气作用增强。病人开始就诊时寒湿很盛,用生白术来燥湿,很是对症,但现在是病人康复期,以健脾补气为主,所以,这里用炒白术。
2、党参。
补气健脾的同时还能补血,对于后期需要补养的病人很是适合。
3、川芎。
川芎为走而不守制药,上行头目,下行血海,有行气活血、搜风、开郁之功能。生用后,走窜之力强,更易伤阴血,这也是刚开始对病人不用的原因,现在,康复期的治疗,补泻结合,动静结合,在大队补养药中加上动药川芎,效果更好,但为了减少走窜伤阴,所以,进行炒制。这是细微之妙。
【学习感悟】
通过这则病案,我们能学到:
1、素有疾病,如果是此次发病的根本原因,处方时一定要治疗。
2、考虑周详,选好主药。
3、掌握“温药和之”治疗痰饮的另一种寒热结合用药法。
4、对于慢性病症,辩证准确,用药到位后,一定要守方,即效不更方。
5、康复期的治疗,增强后天之本-脾的功能很是关键,且用药要柔和,不可过偏。
6、同病异治。临床上不要过多的考虑病名,而要从病症入手准确诊断,处方治疗。
奔豚气(脑膜瘤切除后继发腹型癫痫)
王某,男,57岁,军人,门诊号:76/58952
一诊 1976年7月14日
脑膜瘤手术切除后,时有气从少腹上冲至口,头晕屋转,甚则昏倒,后头项胀痛,两足筋脉拘急,脉小弦滑,苔薄白腻,某医院诊断为继发性腹型癫痫,曾长期服用抗癫痫药物无法控制。据脉论证,为奔豚气也。乃由脾肾阳气不足,痰浊内生,肝气夹痰浊上逆而发。治拟温阳逐饮化痰降浊。
熟附片9.0克(先煎) 生白术9.0克 福泽泻15.0克 川桂枝4.5克 茯苓12.0克 葛根9.0克 制半夏9.0克 陈胆星9.0克 石菖蒲9.0克 炒当归12.0克 生白芍12.0克 白金丸3.0克(分吞) 稍加减服二十剂
二诊 1976年8月3日
头晕、气从少腹上冲之症本周只发生一次,一分钟即止,较前大为好转,后头项胀痛亦减,两足筋脉拘急依然,自汗盗汗,脉沉迟,苔薄腻。仍守前法增入益气养血之品。
熟附片9.0克 生白术9.0克 福泽泻15.0克 川桂枝4.5克 云茯苓15.0克 炙甘草3.0克 制半夏9.0克 炒当归12.0克 制熟地12.0克 炙黄芪15.0克 生白芍12.0克 白金丸3.0克(分吞) 十四剂
三诊 1976年8月18日
劳则易发头晕,后头项板胀未作,两足筋脉拘急已平,出汗亦减,脉虚弦,苔薄腻已化,舌质淡红。痰浊已化,气血两亏,虚风上扰渐平,原法叠投,更进一筹。
原方加生晒参9.0克(令煎代茶饮)十四剂
四诊 1976年9月1日
头晕未发,后头项已舒服,口不干,精神转佳,脉沉细,舌淡有裂纹。气血两亏渐复,虚风得平,症势已有向愈之象。
熟附片9.0克 炒白术9.0克 福泽泻15.0克 潞党参12.0克 炙黄芪12.0克 全当归12.0克 制熟地12.0克 炒川芎6.0克 制半夏9.0克 云茯苓12.0克 白金丸3.0克(吞服) 七剂
另:生晒参9.0克(另煎代茶)
【病症诊断】
脑膜瘤手术切除后,---西医手术,损气耗血。
时有气从少腹上冲至口,头晕屋转,甚则昏倒,---奔豚症状。
后头项胀痛,---为气滞所致。
两足筋脉拘急,--阴血不足可以导致,寒湿滞留也可以导致。
脉小弦滑,---热胀冷缩,小,为寒所致;弦,为气滞所致;滑为痰湿滞留所致。
苔薄白腻,--白为寒;逆为湿。
某医院诊断为继发性腹型癫痫,曾长期服用抗癫痫药物无法控制。---虽是西医病名,但中医认为无痰不做痫,所以,治疗时一定要加用祛痰之药。
据脉论证,为奔豚气也。---从症诊断。
乃由脾肾阳气不足,痰浊内生,肝气夹痰浊上逆而发。---内有寒湿,兼有气滞。
治拟温阳逐饮化痰降浊。--标本兼治。
【处方分析】
附子温肾脾之阳、祛寒湿;茯苓、白术健脾利湿;半夏、胆南星、石菖蒲、白金丸以祛痰;桂枝温阳散气,泽泻泻肝降气;葛根解肌散寒;当归补血活血,白芍柔肝养血。
纵观全方,既有治奔豚病根本原因之药—附子、茯苓、白术,又有治疗素有之疾根本原因的药物—白金丸、胆南星、石菖蒲、半夏,也有治标之药—桂枝、泽泻、白芍,更有治疗表象的药物—葛根、当归。药物不多,但照顾全面。
【用药之妙】
1、附子。
一味附子,既能补脾肾,又能祛寒湿,用于此证,没有耗费之功能。用药,最好是“人尽其才,物尽其用”,使其功能全部发挥。
附子和乌头同出一物。在中药应用里有“十八反”,其中,乌头反半夏,也就是说乌头和半夏同用很有可能会引起中毒。这个问题古今医家看法不一,古代有不少相反药物配伍应用的方例,在实际应用中也证明某些相反药物可以合用。动物实验证明,乌头与半夏配伍,没有见到毒性明显增加。另有介绍,临床将熟附子与制半夏同用,通过多年观察,未见任何不良反应。《寿世保元》中的回阳救急汤,《济生方》中的五浮丸、二生汤,《金匮要略》中的附子粳米汤等都用附子和半夏配伍。
不过,据说有因附子和半夏同用引起中毒死亡的,故而,临床不可不慎。
2、泽泻。
张仲景有句话“病痰饮者,当以温药和之”,这就是说对于寒痰寒饮所致病症,要用温性之药进行治疗,不能用热药。生活当中,刚从冰箱里取出的冻肉,有谁用开水化冻?由于附子性热,就如化冻肉之开水,这时少加一点凉水,中和形成温水,祛寒痰很是对症,而泽泻性寒,就是这个凉水。更有,泽泻能泻肝降气,可平上逆之气,一举两得,不能不妙。
有人会说川楝子性寒也能降气,为什么不用?原因是川楝子虽然能降气而平上逆之气,但其不入脾肾,所以不能中和附子之热。
3、葛根。
葛根解肌,可以治疗项部胀痛;葛根升阳,可使脾阳上升,阳升寒化,湿亦得解;葛根升提,起到引导药的作用,能使诸药作用上达而消除头部症状。
4、石菖蒲。
芳香走窜,化湿豁痰而开窍,既能治疗旧有的癫痫,又能治疗奔豚气上冲之后的头晕、昏倒,一药二用,很是高明。
5、桂枝。
心为君主之官,主管神志,桂枝能温心阳,可以恢复心功能,这样就使癫痫和奔豚气所致的神志病缓解;桂枝辛温发散,能使欲发之奔豚气就地散开,不会聚而上冲。
6、当归、白芍。
血为气之母,气藏于血之中,当归补血、白芍养血,血足之后,气得以藏,这样就会减少逆乱之行,妙。
7、白金丸。
《外科全生集》和《普济本事方》都有记载,处方都一样,均为白矾和郁金,不一样的是量,《外科全生集》上是白矾和郁金各等分,而《普济本事方》却是白矾和郁金为3:7的比例混合。白金丸具有豁痰、散结、通窍、清心、安神的作用,对于痰阻心窍引起的癫痫效果不错。
8、胆南星。
这里有人会说,此病为寒湿,为什么要用胆南星之凉性药物来祛痰?
胆南星的祛痰作用很好,对于癫痫效果不错;奔豚气的上冲,也是一种风,胆南星能祛风,所以,为正治。
痰郁日久化热,这是必然,用凉性的祛痰药治疗更为对症。
我们再看看二诊的情况。
【病症诊断】
头晕、气从少腹上冲之症本周只发生一次,一分钟即止,较前大为好转,后头项胀痛亦减,--辩证准确,标本兼治,效果自然很好。
两足筋脉拘急依然,-既然有祛寒湿的药物,但此症没有缓解,就说明这是由气血不足引起。
自汗盗汗,--气不固摄,津液外出。寒湿之邪虽得以排散,但正气未复。
脉沉迟,--沉主里,迟为寒。
苔薄腻。--腻为湿。
仍守前法增入益气养血之品。--药已对症,稍加调整,继续应用。
【处方分析】
由于头部的表象缓解,所以,这里去掉了葛根、胆南星和石菖蒲;而气血两虚的情况现在突显出来,所以,就加用了炙甘草、炙黄芪和熟地以益气养血。其他治本之药不变。
【用药之妙】
1、熟地。
有人会说,熟地滋腻,会妨碍痰湿化解,怎么能用?
呵呵,看看陈士铎在《本草新编》中的一段话就会明白:或问熟地腻膈生痰,世人以姜汁、砂仁制之可乎?顾熟地何尝腻膈也。熟地味甘而性温,味甘为脾胃所喜,性温为脾胃所宜,脾胃既不相忤,又何腻膈哉。况熟地乃阴分之药,不留胃中,即留肾中。胃为肾之关门,胃见肾经之味,有不引导至肾者乎。腻膈之说,起于不知医理之人,而不可惑深知医理之士也。虽姜汁开胃,砂仁苏脾,无碍于熟地,而终不可谓熟地之腻膈生痰耳。
所以说,熟地不会妨碍痰湿化解。
其实,更妙的是,熟地质重,具有沉降之性,能引其他的补气益血之药直达腿脚。
2、据病用药。
黄芪和甘草,生用炙用效果不一样。
生黄芪有补气固表、利水消肿、托毒排脓之功,炒炙之后,专一补气健脾。
生甘草有清热解毒、润肺止咳的作用,但炒炙之后,却能补气健脾。
张老的这个处方,就是炙用益气而健脾。气能固摄,气足之后,汗出则会减少;气能生血,补气之后,血得补充,脚部的症状即可得到缓解;脾主运化,脾功能增强,寒湿得以运化;脾主四末,脾功能增强,脚部的营养得以补充。
再来看看三诊的情况:
【病症诊断】
劳则易发头晕,后头项板胀未作,两足筋脉拘急已平,出汗亦减,脉虚弦,苔薄腻已化,--寒湿减少,气血逐渐恢复。
舌质淡红。--淡红舌应该是正常的,但对这个病人来说,就要把淡和红分开:淡为虚,红为火。结合前面的病症们可以知道此火的产生有二:一种原因是癫痫日久,痰郁化火;一种原因是阴血不足,出现虚火。
痰浊已化,气血两亏,虚风上扰渐平,原法叠投,更进一筹。-效不更方,继用即可。
【处方分析】
这次处方,只在前方的基础上加用了一味药生晒参。
生晒参,是人参的一种加工制品,是取鲜参洗刷干净,日晒一天后,再用硫磺熏过晒干而成。其性平和,不温不燥,既可补气、又可生津,适用于扶正祛邪,增强体质和抗病能力,所以,单煎另饮,效果不错。
最后,看看四诊情况:
【病症诊断】
头晕未发,后头项已舒服,口不干,精神转佳,--药已中病,邪去正复。
脉沉细,--沉主里,细主湿和虚。
舌淡-主虚。
有裂纹。-阴虚不足的表现。
气血两亏渐复,虚风得平,症势已有向愈之象。-遵法继用。
【处方分析】
继续用附子、熟地、当归以补肾养血;半夏、茯苓健脾除湿;炙黄芪补气健脾;泽泻泻肝降气,并制约附子之热;白金丸消痰。加用党参以健脾益气,增强后天之脾的功能;川芎活血的同时,因其性上行,能引导气血上行,所以,可以更好的治疗头部的病症。继用生晒参益气扶正。
【用药之妙】
1、白术。
前面的三次处方,用的都是生白术,而这里用的是炒白术,原因是生白术燥湿之力强,而炒过之后,燥湿力缓,健脾益气作用增强。病人开始就诊时寒湿很盛,用生白术来燥湿,很是对症,但现在是病人康复期,以健脾补气为主,所以,这里用炒白术。
2、党参。
补气健脾的同时还能补血,对于后期需要补养的病人很是适合。
3、川芎。
川芎为走而不守制药,上行头目,下行血海,有行气活血、搜风、开郁之功能。生用后,走窜之力强,更易伤阴血,这也是刚开始对病人不用的原因,现在,康复期的治疗,补泻结合,动静结合,在大队补养药中加上动药川芎,效果更好,但为了减少走窜伤阴,所以,进行炒制。这是细微之妙。
【学习感悟】
通过这则病案,我们能学到:
1、素有疾病,如果是此次发病的根本原因,处方时一定要治疗。
2、考虑周详,选好主药。
3、掌握“温药和之”治疗痰饮的另一种寒热结合用药法。
4、对于慢性病症,辩证准确,用药到位后,一定要守方,即效不更方。
5、康复期的治疗,增强后天之本-脾的功能很是关键,且用药要柔和,不可过偏。
6、同病异治。临床上不要过多的考虑病名,而要从病症入手准确诊断,处方治疗。
| ⬅ 原创首发 凤翅医话——面热如醉加大黄 | 老茶馆 | 求鼻炎的针灸疗法 ➡ |
张伯臾医案--腹痛
孙某某,男,46岁,住院号:74/1973
一诊:1974年4月24日
中下腹漉漉有声,日夜无间,伴有腹胀,食后更甚,口干,大便不实,脉弦滑,苔薄白。脾胃阳虚,水饮潴留肠胃之故,病已年余,近来加剧,治当温阳逐饮。
桂枝1.5克茯苓12克炒白术9克汉防己15克川椒目9克葶苈子18克带皮槟榔18克九香虫6克炒枳壳15克 五剂
二诊:1974年4月29日
中下腹鸣响十减七八,腹胀亦减轻,大便转干,有慢性肾炎史,苔白腻,脉弦滑。停饮渐化,脾肾阳虚未复,再拟燥湿健脾,温肾逐饮。
桂枝1.5克炒白术9克川朴6克青陈皮各1.5克汉防己12克川椒目9克葶苈子15克仙茅18克炒狗脊15克仙灵脾12克带皮槟榔15克 五剂
三诊:1974年5月4日
中下腹鸣响已止,脘腹胀亦舒,但小腹有冷感,脉弦小,苔白腻已化。水饮得化,脾虚渐复,为肾阳不足,阴寒凝滞于下,再拟温肾阳,健脾气以善后。
熟附片9克(先煎)肉桂丸3克(分吞)制熟地15克淮山药12克茯苓12克党参15克炒白术12克仙茅15克仙灵脾15克乌药12克 十四剂
现在,我们先对疾病做一个明确诊断:
看到病情,就知道这是饮食物系统的病症。
中下腹漉漉有声-直接就可以诊断是饮留肠间,为痰饮所致。饮为实邪,所以从这里就可以知道此病人有实证存在。
《金匮要略》里谈到“饮证根据存留部位不同而分四种:痰饮,是水饮停留于肠胃部分,由于水饮的流动,所以肠间沥沥有声是主症;假如水饮潴留胁下,咳嗽牵引做痛,是为悬饮;水饮流行于四肢肌肉之间,近于体表,本可随汗液而排泄,若不得汗,必致身体疼痛而沉重,称为溢饮;如水饮停留在胸膈,阻碍肺气的宣降,以致咳嗽气逆,须靠床呼吸,短气不能平卧,或兼见身体肿大的,则是支饮”。这里的中下腹的漉漉声,就是肠道的沥沥声,所以,我们可以直接诊断为痰饮证。
日夜无间-运动和休息都不能缓解,说明实证堵塞严重。
伴有腹胀,食后更甚-胀,直接诊断就是气滞;一楼下水道堵塞,二楼、三楼的东西自然下不来,所以,食后更甚。结合上面的诊断,此气滞为痰饮内停堵塞所致。
口干--是口中津液不足所致。导致津液的不足的原因,要么是消耗过度,要么是产生不足。从此例病人的情况来看,可以排除消耗过度这个原因,所以,口干,就是津液产生不足所致。而脾主运化水液,推理之后,此口干是由脾虚不运所致。
大便不实---肠中痰饮停滞,水液过多,故而出现大便不实的现象。
脉弦滑-弦脉为气滞,滑脉为痰湿。
苔薄白-淡红舌、薄白苔应该为正常,但这里的舌苔却不应该正常,原因就是前面已经出现了口干,即口中津液不足的现象,按理来说,舌苔应该是无或者很少,颜色应该发黄,然而患者却出现了薄白苔,说明寒湿较重。虽然没有舌质的情况,但从舌苔就可以明确诊断。
脾胃阳虚,水饮潴留肠胃之故--看看症状的诊断,通过舌、脉的验证,三者相合,这样我们就可以确诊,病属痰饮,由脾虚所致,痰饮滞留,产生气滞;气虚加寒象为阳虚,这个病人的舌苔显示寒象,故而,为脾阳不足所致。
病已年余,近来加剧,治当温阳逐饮-治病求本,此例病人的气滞是由痰饮导致,故而,温阳逐饮是治本之法。
下来看看处方:
桂枝1.5克茯苓12克炒白术9克汉防己15克川椒目9克葶苈子18克带皮槟榔18克九香虫6克炒枳壳15克
根据病因、病位、病性加症状的处方格式,我们把这个处方进行拆分:病因为痰饮;病位在中下腹;病性为寒;症状为腹胀。
病因:茯苓、炒白术健脾利水而祛痰饮。白术土炒之后,健脾之功更强。
病位:由于茯苓和炒白术质重沉降,可以治疗中下腹疾病,所以,不用加他药就可以达病位。
病性:川椒目温阳散寒以平病性,且辛能发散,故而,更有利于痰饮的排散。桂枝温通经脉也可以平病性。其实,本方除了防己、葶苈子、枳壳之外,其余的全是温热之性。由于此例病人的寒象不是很明显,故而,用大量温热药的同时少佐一些寒凉药物,可以平药性,使得全方之药性不至于大热。药性的温热度和病性的寒凉度可以相互抵消而无剩余,治疗之后,此病好了,还不会产生其他的并发症和后遗症。
症状:槟榔理气除胀,对于下腹部气滞,效果很好。肺主排浊,在体为皮,取象比类,皮类药物可以入肺排浊,故而,槟榔带皮,效果更好;对于中腹气滞,枳壳很好,但生用之后,理气作用猛,易伤气血,而炒制之后,其一性缓,有理气之功,且不伤气血;其二是增加燥性而除湿,故而,这里用炒枳壳;九香虫理气温中,不但能平病性,更能消除腹胀,用于此证,甚是得宜。
由于痰饮为病邪,故而,我们要给它以出路而外排,大便本来就不实,故而,只有走小便,这时,用上防己和葶苈子以利水,加速病邪的外排。
看看这张处方,有两大妙处:
1:给邪留有出路。实邪滞留,犹如老鼠在屋,不战而屈人之兵,为之上策,增强自身脏腑功能,打通病邪外出之路,不费力,而病自愈。
2:用量很有度。给邪开路、治疗症状的药物剂量很大;补阳健脾为中等剂量;而平病性却是小量。从这里我们就可以知道一个中药剂量的把握点。
我们说一味药的剂量大小,不是看这味药在处方中的用量,而是和这味药的常用剂量做比较,常用量范围的上限或超出常量者为量大;常用量范围的下线或比常量小者为量小。比如九香虫,常用量为3—6克,现在用到了6克,这就是大量用药,葶苈子,常用量为3—10克,这里用到18克,这就是大剂量。桂枝的常用量为3—9克,而这里只用到1.5克,这就是小剂量。说到这里,我对张老的用药思维很是敬服。
桂枝的应用,妙哉。肺有通调水道的作用,本方在用大量的防己、葶苈子降肺而从下排浊之时,少佐以桂枝,向上宣肺,以“提壶揭盖”,使得痰饮之邪浊更加畅排,真是妙用之极。
生活当中,当茶壶里的水太多的时候,我们向外倒水,则水流不畅,当把壶盖揭开之后,茶水则哗哗而出,这就是“提壶揭盖”。本处方中的桂枝,就是用来“揭盖”的,“重鼓不用响锤”,“揭盖”,只需有一个小口就足够了,所以,桂枝的用量很小。
有是证,用是药,二诊时病情发生了变化,故而,用药也要灵活应变。
中下腹鸣响十减七八---治病求本,痰饮渐除,病证岂有不好的道理?
腹胀亦减轻-对症治疗,好转是意料中的事。
大便转干---痰饮渐除,肠道中的水液减少,故而,大便转干。
有慢性肾炎史-慢性肾炎,是西医病名。我们在临床的时候,中医的知识要掌握,西医的东西也要了解,这是必须的。
苔白腻,-苔由薄白转为白腻,白腻为寒湿胜。看似病情加重,实为脾的运化功能恢复,布散津液功能增强的表现。
脉弦滑---弦滑之脉在前面已经解释过了。由于中医更多的时候只是定性而不定量,故而,弦、滑的脉象程度改变,只有大夫自己知道。这是中医的一大缺点,所以,我们不能从脉象来看说是病情没有变化。
停饮渐化,脾肾阳虚未复,再拟燥湿健脾,温肾逐饮。--从病人的症状可以看出,痰饮减少,属寒的病性表现突出,结合“肾炎病史”,处方时消除痰饮之力可以减弱,而温脾肾之阳的作用可以增强。
在二诊处方时,用一味苍术(茅术即我们常说的苍术)来健脾燥湿而消除痰饮,代替了茯苓和白术,这是因为从“大便转干”就可以知道痰饮已经很少,“杀鸡何用宰牛刀”,用少量的祛除痰饮之药就可以了。白术治疗因脾虚而导致的痰湿水饮很是对症,而苍术则是治疗湿胜脾不是很虚的病症,从“苔白腻”就可以知道脾气已经恢复,运化功能增强,所以,此时用苍术代替白术很是及时。苍术经过炒制之后,祛湿之力更是增强,由于只用一味苍术来治疗痰湿之病因,所以,炒制是必须的。这时,由于病邪的减少,故而也就减少了给邪以出路的防己、葶苈子的用量,由于腹胀减轻,故而,消除症状的槟榔之量也减少。
由于寒象比前增多,故而,加用较多的的温阳之药,如仙茅、狗脊、仙灵脾等以平病性。其实,脾肾阳虚也是疾病的产生原因,所以,仙茅、狗脊、仙灵脾也是治疗病因的药物。
二诊的处方中又加有厚朴和和少量的青陈皮,这是由于“性如铁石之降”的槟榔剂量减少,用相对温和的厚朴来消痰湿以除胀,治病而不伤正,且厚朴配伍升清阳的苍术,一降一升,痰饮消除更快;又由于中焦为脾胃所呆之地,“脾恶湿”,此地清洁,脾胃则舒,少量的青陈皮理气祛湿,打扫中焦之地,使得脾胃主动的乐于发挥功能。大师就是大师,有此等思维,佩服。
三诊之时,病情也发生变化:
中下腹鸣响已止---说明痰饮已除。
脘腹胀亦舒--说明痰饮所致的气滞也缓解。
但小腹有冷感--新病已愈,旧有的“慢性肾炎”之证突出。
脉弦小-弦为气滞;“寒则收引”,寒气重则脉小。
苔白腻已化--脾功能已趋正常的标志。
水饮得化,脾虚渐复,为肾阳不足,阴寒凝滞于下,再拟温肾阳,健脾气以善后-此时重点在于温肾祛寒,少佐以理气。“斩草除根”,“未病先防谓之神”,为了防止痰饮证的再次发作,故而,还应加用常规的健脾益气之品。
三诊时的处方,附子、肉桂、仙茅、仙灵脾以温肾祛寒;乌药理气除胀,且对小腹的寒凉有很好的温散作用,一举两得。山药、茯苓、党参、白术健脾益气,防止疾病复发。这里应用熟地,也是很妙:“善补阳者,阴中求阳”,补肾阳,岂能不补肾阴?佐以熟地,肾阳能更好得补。虽然熟地滋腻,但痰饮已去,且还有茯苓、白术、山药这些健脾祛湿药存在,故而放胆用之,毫无后顾之忧。
纵观此病案,我们可以得到以下启发:
1:提壶揭盖法的临床应用。
2:要具有给邪开路的思维。
3:药物和药量一定要随着病情的变化而变化。
4:清扫脏腑所呆之地,按照脏腑喜好而用药。
5:用药之阴阳配合的应用。