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N 《中医内科学》:感冒

本帖由 白术2011-08-20 发布。版面名称:内科病

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  1. 白术

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    感冒是感受触冒风邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞,流涕,喷嚏,头痛,恶寒,发热,全身不适等主要临床表现的一种外感疾病。感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。

    感冒为常见多发病,其发病之广,个体重复发病率之高,是其它任何疾病都无法与之相比的。一年四季均可发病,以冬春季为多。轻型感冒虽可不药而愈,重症感冒却能影响工作和生活,甚至可危及小儿、老年体弱者的生命,尤其是时行感冒暴发时,迅速流行,感染者众多,症状严重,甚至导致死亡,造成严重后果。而且,感冒也是咳嗽、心悸、水肿、痹病等多种疾病发生和加重的因素。故感冒不是小病,须积极防治。中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效,对已有流行趋势或流行可能的地区、单位,选用相应中药进行预防和治疗,可以收到显著的效果。

    早在《内经》已经认识到感冒主要是外感风邪所致。《素问·骨空论》说:“风从外人,令人振寒,汗出,头痛,身重,恶寒。”汉《伤寒论》已经论述了寒邪所致感冒的证治,所列桂枝汤、麻黄汤为感冒风寒轻重两类证候的治疗作了示范。隋《诸病源候论·风热候》指出;“风热之气,先从皮毛人于肺也。……其状使人恶风寒战,目欲脱,涕唾出,……有青黄脓涕”,已经认识到风热病邪可引起感冒并较准确地描述其临床证候。《诸病源候论》所指的“时气病”之类,应包含有“时行感冒”。至于感冒之病名,则首见于北宋《仁斋直指方,诸风》篇,兹后历代医家沿用此名,并将感冒与伤风互称。元《丹溪心法,伤风》明确指出本病病位在肺,治疗“宜辛温或辛凉之剂散之”。明《万病回春·伤寒附伤风》说:“四时感冒风寒者宜解表也”。清代不少医家已认识到本病与感受时行病毒有关,《类证治裁·伤风》就有“时行感冒”之名。《证治汇补·伤风》等对虚人感冒有了进一步认识,提出扶正祛邪的治疗原则。

    感冒有普通感冒与时行感冒之分,中医感冒与西医学感冒基本相同,普通感冒相当于西医学的普通感冒、上呼吸道感染,时行感冒相当于西医学的流行性感冒,故西医感冒可参考本节辨证论治。
     
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  2. 白术

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    【病因病机】

    1.六淫病邪风寒暑湿燥火均可为感冒的病因,因风为六气之首,“百病之长”,放风为感冒的主因。六淫侵袭有当令之时气和非时之气。由于气候突变,温差增大,感受当令之气,如春季受风,夏季受热,秋季受燥,冬季受寒等病邪而病感冒;再就是气候反常,春应温而反寒,夏应热而反凉,秋应凉而反热,冬应寒而反温,人感“非时之气”而病感冒。

    淫之间可单独致感冒,但常常是互相兼夹为病,以风邪为首,冬季夹寒,春季夹热,夏季夹暑湿,秋季夹燥,梅雨季节夹湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较高,故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。

    2.时行病毒时行者指与岁时有关,每2—3年一小流行,每10年左右——大流行的邪气;病毒者指一种为害甚烈的异气,或称疫疠之气,具有较强传染性的邪气。《诸病源候论·时气病诸候》:“因岁时不和,温凉失节,人感乖戾之气而生病者,多相染易”,即指时行病毒之邪。人感时行病毒而病感冒则为时行感冒。

    六淫病邪或时行病毒能够侵袭人体引起感冒,除因邪气特别盛外,总是与人体的正气失调有关。或是由于正气素虚,或是素有肺系疾病,不能调节肺卫而感受外邪。即使体质素健,若因生活起居不慎,如疲劳、饥饿而机体功能状态下降,或因汗出衣裹冷湿,或餐凉露宿,冒风沐雨,或气候变化时未及时加减衣服等,正气失调,腠理不密,邪气得以乘虚而入。

    因此,感冒是否发生决定于正气与邪气两方面的因素,一是正气能否御邪,有人常年不易感冒,即是正气较强常能御邪之故,有人一年多次感冒,即是正气较虚不能御邪之故,“邪之所凑,其气必虚”,提示了正气不足或卫气功能状态暂时低下是感冒的决定因素;二是邪气能否战胜正气,即感邪的轻重,邪气轻微不足以胜正则不病感冒,邪气盛如严寒、时行病毒,邪能胜正则亦病感冒,所以邪气是感冒的重要因素。

    以风为首的六淫病邪或时邪病毒,侵袭人体的途径或从口鼻而人,或从皮毛而人。因风性轻扬,《素问·太阴阳明论》说:“伤于风者上先受之”,肺为脏腑之华盖,其位最高,开窍于鼻,职司呼吸,外主皮毛,其性娇气,不耐邪侵,故外邪从口鼻、皮毛入侵,肺卫首当其冲。感冒的病位在肺卫,其基本病机是外邪影响肺卫功能失调,导致卫表不和,肺失宣肃,尤以卫表不和为主要方面。卫表不和,故见恶寒、发热、头痛、身痛、全身不适等症;肺失宣肃,故见鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒、咽痛等症。

    由于四时六气不同,人体素质之差异,在临床上有风寒、风热和暑热等的不同证候,在病程中还可见寒与热的转化或错杂。感受时行病毒者,病邪从表入里,传变迅速,病情急且重。
     
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  3. 白术

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    【临床表现】

    感冒起病较急,骤然发病,无潜伏期(或潜伏期极短)。病程短,少者3-5天,多者7-8天。以肺卫症状为主症,如鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、恶寒、发热、全身不适等。症状表现呈多样化,以鼻咽部痒、干燥、不适为早期症状,继则喷嚏、鼻塞、鼻涕或疲乏、全身不适等,轻则上犯肺窍,症状不重,易于痊愈;重则高热、咳嗽、胸痛,呈现肺卫证候。

    时行感冒起病急,全身症状较重,高热,体温可达39℃-40℃,全身酸痛,待热退之后,鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系症状始为明显。重者高热不退,喘促气急,唇甲青紫,甚则咯血,部分患者出现神昏谵妄,小儿可发生惊厥,出现传变。
     
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  4. 白术

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    【诊断】

    1.根据气候突然变化,有伤风受凉,淋雨冒风的经过,或时行感冒正流行之际。

    2.起病较急,病程较短,病程3-7天,普通感冒一般不传变。

    3.典型的肺卫症状,初起鼻咽部痒而不适,鼻塞、流涕,喷嚏,语声重浊或声嘶,恶风,恶寒,头痛等。继而发热,咳嗽,咽痛,肢节酸重不适等。部分患者病及脾胃,而兼有胸闷,恶心,呕吐,食欲减退,大便稀溏等症。

    时行感冒呈流行性发病,多人同时发病,迅速蔓延。起病急,全身症状显著,如高热,头痛,周身酸痛,疲乏无力等,而肺系症状较轻。

    4.四季皆有,以冬春季为多见。;
     
  5. 白术

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    【鉴别诊断】

    1.外感咳嗽当感冒出现发热恶寒、咳嗽时,易与外感咳嗽相混,其鉴别应以主症为主,若发热恶寒症状突出者,按感冒论治;咳嗽吐痰,甚则喘息症状突出者,辨为外感咳嗽病证。

    2。外感头痛当感冒出现发热恶寒、头痛时,易与外感头痛相混,其鉴别应以主症为主,若发热恶寒症状突出者,按感冒论治;若头痛明显,以其为主要痛苦者,应辨为外感头痛病证。

    3.风温肺病感冒与早期风温肺病都有肺卫方面的症状,但感冒一般病情轻微,发热不高或不发热,病势少有传变,服解表药后多能汗出热退,病程较短。而风温肺病其病情较重,咳嗽较甚,或咳则胸痛,甚或咳铁锈色痰,必有发热,甚至高热寒战,服解表药后热虽暂减,但旋即又起,多有传变,由卫而气,人营人血,甚则神昏、谵妄、惊厥等。

    4.鼻渊感冒与鼻渊均可见鼻塞流涕,或伴头痛等症。但鼻渊多流浊涕腥臭,感冒一般多流清涕,并无腥臭味;鼻渊眉额骨处胀痛、压痛明显,一般无恶寒发热,感冒寒热表证明显,头痛范围不限于前额或眉骨处;鼻渊病程漫长,反复发作,不易断根,感冒愈后不再遗留鼻塞、流腥臭浊涕等症状。
     
  6. 白术

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    【辨证论治】

    辨证要点

    1.辨风寒感冒与风热感冒感冒常以风夹寒、夹热而发病,因此临床上应首先分清风寒、风热两证。二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症,但风寒证恶寒重发热轻,无汗,鼻流清涕,口不渴,舌苔薄白,脉浮或浮紧;风热证发热重恶寒轻,有汗,鼻流浊涕,口渴,舌苔薄黄,脉浮数。

    2.辨普通感冒与时行感冒普通感冒呈散发性发病,肺卫症状明显,但病情较轻,全身症状不重,少有传变;时行感冒呈流行性发病,传染性强,肺系症状较轻而全身症状显著,症状较重,且可以发生传变,人里化热,合并它病。

    3.辨常人感冒与虚人感冒普通人感冒后,症状较明显,但易康复。平素体虚之人感冒之后,缠绵不已,经久不愈或反复感冒。在临床上还应区分是气虚还是阴虚。气虚感冒者,兼有倦怠乏力,气短懒言,身痛无汗,或恶寒甚,咳嗽无力,脉浮弱等症。阴虚感冒者,兼有身微热,手足心发热,心烦口干,少汗,干咳少痰,舌红,脉细数。
     
  7. 白术

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    治疗原则

    1.解表达邪感冒由外邪客于肌表引起,应遵循《素问·阴阳应象大论》“其在皮者,汗而发之”之意,采用辛散解表的法则,祛除外邪,邪去则正安,感冒亦愈。解表之法应根据所感外邪寒热暑湿的不同,而分别选用辛温、辛凉、清暑解表法。时行感冒的病邪以时行病毒为主,解表达邪又很重视清热解毒。

    2.宣通肺气感冒的病机之一是肺失宣肃,因此宣通肺气有助于使肺的宣肃功能恢复正常,肺主皮毛,宣肺又能协助解表,宣肺与解表相互联系,又协同发挥作用。

    3.照顾兼证虚人感冒应扶正祛邪,不可专事发散,以免过汗伤正。病邪累及胃肠者,又应辅以化湿、和胃、理气等法治疗,照顾其兼证。
     
  8. 白术

    白术 管理成员

    分证论治

    ·风寒感冒

    症状:恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

    治法:辛温解表,宣肺散寒。

    方药:荆防败毒散。

    本方以荆芥、防风解表散寒;柴胡、薄荷解表疏风;羌活、独活散寒除湿,为治肢体疼痛之要药;川芎活血散风止头痛;枳壳、前胡、桔梗宣肺利气;茯苓、甘草化痰和中。风寒重,恶寒甚者,加麻黄、桂枝,头痛加白芷,项背强痛加葛根;风寒夹湿,身热不扬,身重苔腻,脉濡者,用羌活胜湿汤加减;风寒兼气滞,胸闷呕恶者,用香苏散加减;表寒兼里热,又称“寒包火”,发热恶寒,鼻塞声重,周身酸痛,无汗口渴,咽痛,咳嗽气急,痰黄粘稠,或尿赤便秘,舌苔黄白相兼,脉浮数,解表清里,用双解汤加减。

    风寒感冒可用成药如午时茶、通宣理肺丸等,轻证亦可用生姜10克,红糖适量,煎水服用。

    ·风热感冒

    症状:发热,微恶风寒,或有汗,鼻塞喷嚏,流稠涕,头痛,咽喉疼痛,咳嗽痰稠,舌苔薄黄,脉浮数。

    治法:辛凉解表,宣肺清热。

    方药:银翘散。

    本方以金银花、连翘辛凉透表,兼以清热解毒;薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表,透热外出;桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰,利咽散结;竹叶、芦根甘凉轻清,清热生津止渴。发热甚者,加黄芩、石膏、大青叶清热;头痛重者,加桑叶、菊花、蔓荆子清利头目;咽喉肿痛者,加板蓝根、玄参利咽解毒;咳嗽痰黄者,加黄芩、知母、浙贝母、杏仁、瓜蒌壳清肺化痰;口渴重者,重用芦根,加花粉、知母清热生津。

    时行感冒,呈流行性发生,寒战高热,全身酸痛,酸软无力,或有化热传变之势,重在清热解毒,方中加大青叶、板蓝根、蚤休、贯众、石膏等。

    风热感冒可用成药银翘解毒片(丸)、羚翘解毒片、桑菊感冒冲剂等。时行感冒用板蓝根冲剂等。

    ·暑湿感冒

    症状:发生于夏季,面垢身热汗出,但汗出不畅,身热不扬,身重倦怠,头昏重痛,或有鼻塞流涕,咳嗽痰黄,胸闷欲呕,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数。

    治法:清暑祛湿解表。

    方药:新加香薷饮。

    本方以香薷发汗解表;金银花、连翘辛凉解表;厚朴、扁豆和中化湿。暑热偏盛,加黄连、青蒿、鲜荷叶、鲜芦根清暑泄热;湿困卫表,身重少汗恶风,加清豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表;小便短赤,加六一散、赤茯苓清热利湿。

    暑湿感冒或感冒而兼见中焦诸症者,可用成药藿香正气丸(片、水、软胶囊)等。

    ·体虚感冒

    年老或体质素虚,或病后,产后体弱,气虚阴亏,卫外不固,容易反复感冒,或感冒后缠绵不愈,其证治与常人感冒不同。

    气虚感冒素体气虚者易反复感冒,感冒则恶寒较重,或发热,热势不高,鼻塞流涕,头痛,汗出,倦怠乏力,气短,咳嗽咯痰无力,舌质淡苔薄白,脉浮无力。治法为益气解表,方用参苏饮加减。药物以人参、茯苓、甘草益气以祛邪;苏叶、葛根疏风解表;半夏、陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止咳;木香、枳壳理气调中;姜、枣调和营卫。表虚自汗者,加黄芪、白术、防风益气固表;气虚甚而表证轻者,可用补中益气汤益气解表。凡气虚易于感冒者,可常服玉屏风散,增强固表卫外功能,以防感冒。

    阴虚感冒阴虚津亏,感受外邪,津液不能作汗外出,微恶风寒,少汗,身热,手足心热,头昏心烦,口干,干咳少痰,鼻塞流涕,舌红少苔,脉细数。治法为滋阴解表,方用加减葳蕤汤加减。方中以白薇清热和阴,玉竹滋阴助汗;葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风;甘草、大枣甘润和中。阴伤明显,口渴心烦者,加沙参、麦冬、黄连、天花粉清润生津除烦。
     
  9. 白术

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    【转归预后】

    风寒感冒,寒热不退,邪气可化热而见口干欲饮,痰转黄稠,咽痛等症状。反复感冒,引起正气耗散,可由实转虚;或在素体亏虚的基础上反复感邪,以致正气愈亏,而成本虚标实之证。感冒未及时控制亦有转化为咳嗽、心悸、水肿等其它疾病者。

    一般而言,感冒的预后良好,但对老年、婴幼、体弱患者及时行感冒之重症,可以诱发其它宿疾而使病情恶化甚至出现严重的后果。
     
  10. 白术

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    【预防与调摄】

    加强体育锻炼,增强机体适应气候变化的调节能力,在气候变化时适时增减衣服,注意防寒保暖,慎接触感冒病人以免时邪入侵等,对感冒的预防有重要作用。尤其是时行感冒的流行季节,预防服药一般可使感冒的发病率大为降低。主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、藿香、佩兰、薄荷、荆芥等。不过随着季节的变化,预防感冒的药物亦有所区别。如冬春季用贯众、紫苏、荆芥;夏季用藿香、佩兰、薄荷;时邪毒盛,流行广泛用板蓝根、大青叶、菊花、金银花等。常用食品如葱、大蒜、食醋亦有预防作用。

    感冒病人应适当休息,多饮水,饮食以素食流质为宜,慎食油腻难消化之物。卧室空气应流通,但不可直接吹风。药物煎煮时间宜短,取其气全以保留芳香挥发有效物质,无汗者宜服药后进热粥或覆被以促汗解表,汗后及时换干燥洁净衣服免再次受邪。
     
  11. 白术

    白术 管理成员

    【结语】

    感冒是感受风邪为代表的六淫、时邪病毒,侵犯肺卫,以恶寒发热、头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏咳嗽,全身不适为临床特征的常见外感病证,四季皆有,以冬春季为多。病机为卫表不和,肺失宣肃,治疗以解表宣肺为原则,但应分清风寒、风热与暑湿及兼夹病邪的不同,而分别采用辛温解表、辛凉解表和解表清暑祛湿等治法祛除表邪,时邪病毒又当以清热解毒为治疗重点。感冒的治疗一般禁用补法,以免敛邪,但若体虚之人,又当在解表剂中佐以益气、养阴等补益之品,以扶正祛邪。正确的煎药、饮食等调护,有助感冒的迅速康复。

    感冒的预防很重要,尤其是对有时行感冒流行趋势的地区、单位,更应尽早采取措施,以免成蔓延之势。
     
  12. 白术

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    【文献摘要】

    ·《素问·玉机真藏论》:“是故风者百病之长也,今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也。”

    《伤寒论,辨太阳病脉证并治》:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”

    《丹溪心法·中寒》:“伤风属肺者多,宜辛温或辛凉之剂散之。”

    《症因脉治·伤寒总论》:“外感风寒,从毛窍而人,必从毛窍而出,故伤寒发热症,首重发表解肌。”

    《时病论·春伤于风大意》:“风为六气之领袖,能统诸气,如当春尚有余寒,则风中遂夹寒气,有感之者是为风寒;其或天气暴热,则风中遂夹热气,有感之者是为风热。”

    《类证治裁·伤风》:“惟其人卫气有疏密,感冒有浅深,故见症有轻重。……凡体实者,春夏治以辛凉,秋冬治以辛温,解其肌表,风从汗散;体虚者,固其卫气,兼解风邪,恐专行发散,汗多亡阳也。”

    《证治汇补·伤风》:“如虚人伤风,屡感屡发,形气病气俱虚者,又当补中,佐以和解,倘专泥发散,恐脾气益虚,腠理益疏,邪乘虚人,病反增剧也。”
     
  13. 白术

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    【现代研究】

    1.风寒感冒中医研究院以正柴胡饮(柴胡、陈皮、防风、甘草、生姜等)冲剂治疗普通感冒666例,获有效526例(79%),而板蓝根组238例中仅有效130例(54.6%),正柴胡组疗效明显优于板蓝根冲剂组。用药后症状消失率在86.8%-51.8%之间,症状消失的顺序为流泪、四肢酸痛、全身不适,喷嚏、头痛头晕、流涕、鼻塞、咽痛和咳嗽[中医杂志1985;(12):13]。杜氏以荆防针(荆芥、防风、羌活、独活)肌肉注射,治疗风寒感冒30例,用药24小时退热观察,退热作用不亚于安痛定针剂(P<0.05),在解除症状上似优于安痛定,其副作用小于安痛定[中医杂志1985;(10):39]

    2.风热感冒刘氏以速效退热合剂(柴胡、黄芩、羌活、大黄、葛根、金银花、连翘、生石膏、大青叶、板蓝根、甘草)治疗外感高热62例,结果:体温恢复正常58例(93.55%),无效4例[中原医刊1995;22(4):19儿孙氏以清开灵注射液,联合鱼腥草注射液,加入10%葡萄糖液中静滴,治疗上呼吸道感染,并与西药氨苄青霉素、病毒唑,均加入10%葡萄糖液中静滴。结果:中药治疗组153例,治愈150例,好转3例,治愈率98%;西药对照组40例,治愈38例,好转2例,治愈率95%,两组治愈率无显著性差异(P>0.05)[新疆中医药1997;15(4):10]。

    表寒里热感冒一般寒热并治。杨氏以麻杏石甘汤加味(荆芥、防风、杏仁、连翘、生麻黄、生石膏、生甘草、金银花)随证加减,治疗空调感冒97例。结果:临床治愈85例,显效9例,无效3例,总有效率97%[河南中医1995;15(5):278]。

    3.署湿感冒暑湿感冒治以透表化湿、清热解毒。刘氏以香石清解袋泡剂(香薷、金银花、连翘、薄荷、荆芥、生石膏、知母、射干、板蓝根、藿香、滑石、熟大黄、甘草)治疗夏季病毒性上呼吸道感染发热239例,并与青霉素,口服感冒清热冲剂或板蓝根冲剂对照,结果治疗组显效179例,有效60例,无无效病例,显效率74,89%,有效率100%;对照组无显效者,有效6例,无效74例,有效率7.5%[中医杂志1992;33(8):29]。毛氏以湿感汤(藿香、法半夏、淡竹叶、防风、川厚朴、桔梗、茯苓、薏苡仁、白蔻仁)随证加减,治疗感冒136例。结果:痊愈133例,无效3例[江西中医药1995;26(4):37]。4.时行感冒游氏以三黄石膏汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子、淡豆豉、麻黄、石膏、生姜、大枣、细茶)治疗流感高热症53例,结果:6小时退热7例(13.2%),12小时内退热16例(30.2%),24小时内退热32例(60.2%),36小时内退热45例(84.9%),48小时内退热51例(96.2%),48小时后退热2例,全部有效[福建中医药1997;28(1):44]。

    胡氏以穿琥宁注射液治疗流感52例,对照组48例均给予病毒唑注射液治疗,治以3天为1疗程。结果:治疗组痊愈43例(82.7%),显效6例(11.5%),无效3例(5.8%),总有效率94,2%。对照组痊愈25例(52%),显效12例(25%),无效11例(23%),总有效率7%,二组有显著性差异(P<0.05)[浙江中西医结合杂志1997;7(2):94]。王氏以正柴胡饮(柴胡、防风、陈皮、赤芍、甘草、生姜)治疗流行性感冒108例,结果:治愈97例,有效9例,无效2例,总有效率98%[实用中医内科杂志1997;11(1):30]。

    5.体虚感冒吴氏以加味真武汤(制附片、茯苓、白芍、生姜、白术、黄芩)治疗感冒33例,其中27例已采用多种中西药物治疗5天以上而未显示效果,有效率85.7%[四川中医1995;(6):34]。

    阮氏以藿附汤(藿梗、淡附子、于姜、甘草、淡豆豉)随症加减,治疗少阴兼太阳证68例,结果:均治愈[福建中医药1995;26(4):58]。严氏以滋阴通下清透法(石斛、玄参、麦冬、生地、远志、生大黄、金银花、大青叶、板蓝根、薄荷、杏仁)治疗病毒性感冒197例。结果:痊愈45例,显效79例,有效61例,无效12例,总有效率93.91%(中医药学报1995;(6):19)

    6.预防研究朱氏以健康人群4431人口服螃蜞菊制剂预防流感,对照组4527人不服任何药物。预防组和对照组发病率分别为3.9%和9.1%,两组比较有显著差异(P<0.001)[中西医结合杂志1986;6(1):29]。
     
  14. topa

    topa 声名鹊起

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