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N 《中医内科学》:湿阻

本帖由 白术2011-08-20 发布。版面名称:内科病

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  1. 白术

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    湿阻是指湿邪阻滞中焦,运化功能减弱,以脘腹满闷,肢体困重,纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。

    湿阻之病,在江南、沿海等潮湿地区,尤其是在夏令梅雨季节较为常见,因其身困食少,影响患者的工作和生活,中医药对湿阻病的治疗有较强优势,可以取得理想的效果。

    《素问·阴阳应象大论》《素问·生气通天论》《素问·六元正纪大论》等许多篇章对湿病的病因、临床特征都有所讨论,指出外湿“感则害人皮肉筋脉”,困阻中焦等。汉《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》专门讨论了内、外湿病,尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。并提出了治湿病的三项禁忌。宋《重订严氏济生方,诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。明《景岳全书·杂证谟,湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述,提出“辨治之法其要惟二,则一曰湿热,一曰寒湿”。清代温病学派对湿邪致病的病因、病理、治法、方药都有较大的发展和补充。如《临证指南医案·湿》中,从外湿、内湿两方面阐述湿邪致病的机理,以及由于感邪和体质不同,其病理属性的转归亦有区别。又如《温病条辨,中焦》重点叙述湿邪与中焦脾胃的发病关系及湿病的病理转化。

    湿阻为病,可见于许多疾病的过程之中,由于湿邪阻滞的部位不同,临床的病理反应亦不一致,如有湿阻经络、湿阻三焦、湿阻募原、湿阻气分、湿阻脾胃等,本节湿阻讨论仅涉及湿阻中焦脾胃,其他各种病证,均不属本节的讨论范围。西医学中的胃肠功能紊乱等,可参照本节辨证论治。
     
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  2. 白术

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    【病因病机】

    1.感受湿邪长期阴雨,空气潮湿,或久居卑湿之地,或涉水作业,或工作于潮湿之处,或冒雨露雾湿,湿邪则易袭人而病。我国长江流域,沿海等地,每到夏令梅雨季节,雨量集中、空气潮湿,持续时间亦较长,这段时期稍有不慎,即可感湿而病。

    2.脾虚生湿生活不节,如嗜食生冷酒醴肥甘,或饥饱不匀,损伤脾胃,脾胃运化失职,津液不得运化转输,停聚而生湿。

    因此,病因有外湿与内湿之分,湿邪侵人人体的途径,就外感而言,是从体表、肌肤而人。“其伤人也,或从上,或从下,或遍体皆受,此论外感之湿邪,著于肌躯者也”(《临证指南医案·湿》)。至于内生湿邪,是因脾胃功能失职,运化失常而生。外湿与内湿在发病过程中又常相互影响。外湿发病;多犯脾胃,致脾失健运,湿从内生;而脾失健运,又容易招致外湿的侵袭。

    湿阻的病位在脾,因脾为湿土,不论外湿、内湿伤人,必同气相求,故湿必归脾而害脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦,升降失常,运化障碍。脾为湿土,其性喜燥恶湿,湿为阴邪,其性粘腻重浊,湿邪阻滞中焦脾胃,则脾为湿困,脾不能升清,胃不能降浊,脾胃运化失职。水谷既不能运化,则脘痞纳呆,腹胀,大便不爽等;水津亦不能转输,脾主肌肉,湿困肌肤则头身困重。湿性粘腻,故病势缠绵,病程较长。

    不论外湿、内湿,在疾病的过程中,有湿邪从寒而化,亦有从热而化的病理变化趋向。形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件:(1)感邪性质或环境。如在高温高湿的环境,或天暑地蒸,或嗜食酒酪所致,湿邪多从热化;或居于阴冷卑湿之地,或嗜食生冷所致,湿邪多从寒化。(2)体质差异。凡面白阳虚之人,一旦感受湿邪,湿易从寒化,成为寒湿之证;面赤阴虚之人,一旦感受湿邪,易从热化,成为湿热证。(3)脾胃状态。素体脾胃虚弱者,感湿易从寒而化;平素胃中积热火盛者,感受湿邪易于热化。(4)治疗用药。若过用寒凉之品,湿邪易于寒化;妄用燥热之剂,湿邪易于热化。湿从寒化,多易损伤脾阳;湿从热化,多易损伤胃阴,这又是湿邪寒化或热化后的病理发展趋势。但湿为阴邪,性粘滞重浊,湿胜则阳微,湿从寒化,乃是湿邪致病的主要发展趋势,故湿阻在临床表现上,寒化者多于热化。
     
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  3. 白术

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    【临床表现】

    湿阻病起病缓慢,迁延时间较长。一般人夏发病,至秋渐缓。典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。重为肢体困重,闷为脘腹痞闷,呆指纳食乏味呆滞,腻指口粘苔腻。自觉口中粘腻不适,口淡无味,或口中有甜味,一般不渴,亦有口干口苦者,但必渴不欲饮,或但欲漱水而不欲咽。总见苔腻,或白腻,或黄腻,或黄白相兼而腻。濡为脉象濡。
     
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  4. 白术

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    【诊断】

    1.发病于江南、沿海等潮湿地区,发病于夏令梅雨季节。

    2.起病缓慢,病势缠绵,病程较长。病位固定不移。

    3.以肢体困重,脘腹满闷,饮食呆滞,舌苔腻浊,脉濡等为主症。

    4.实验室理化检查,各项指标数据大致在正常范围内,多无器质性改变依据。
     
  5. 白术

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    【鉴别诊断】

    湿阻病主要应与湿温病相鉴别。他们在感受病邪湿邪、发病季节、临床症状、病势缠绵等多方面都有相似之处,但二者是不同的病变,须加以鉴别。湿温病虽亦发于夏季,具有身重疼痛,胸脘痞闷等症,但湿温属温病范畴,病邪以暑湿、湿热为主,其病状发热甚且稽留不退,病变始留恋于气分,;进而会向营血传变,变证较多而病情较重。湿阻病病因以湿邪为主,症状以脾胃功能障碍为主,发热不甚、甚至无发热,病情远较湿温病为轻,一般不会发生传变和变证。
     
  6. 白术

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    【辨证论治】

    辨证要点

    湿阻的辨证要点在于分清寒热,即寒湿证与湿热证。两者的共同表现有脘闷,身重,纳呆,苔腻,脉濡等,两者的鉴别则可从体温、口味、舌苔、脉象等方面进行比较。寒湿证身重而恶寒,脘腹痞闷,喜揉按,口中淡而无味,或有甜味,便溏,舌苔白腻,脉濡缓;湿热证身重而有热,脘痞似痛,不喜揉按,口中苦而粘腻,尿赤,舌苔黄腻,脉濡数。
     
  7. 白术

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    治疗原则

    治疗本病,一是祛湿,一是运脾。祛湿即是祛邪,祛除困阻脾胃之因,运脾即是恢复被困之脾胃功能。祛湿有助于运脾,运脾也有助于祛湿。·

    1.祛湿《本草纲目·十剂》有“风药可以胜湿,燥药可以除湿,淡药可以渗湿,……湿而有热,苦寒之剂燥之;湿而有寒,辛热之剂燥之。”的记载。可见其主张用风药、燥药、利药以祛湿。临床根据湿是否寒化、热化,最常采用芳香化湿、苦温燥湿、苦寒燥湿治法,不论寒化、热化,均须佐以淡渗之品,有时亦佐以风药以胜湿。

    2.运脾运脾泛指运脾、健脾、醒脾等法以健运脾胃,恢复脾之运化水湿之功能,故《证治汇补·湿症》说:“治湿不知理脾,非其治也。”脾虚生湿为主者,治以健脾,佐以化湿;湿困而脾运呆顿者,治以醒脾、运脾为治,兼以化湿。湿从寒化,伤及脾阳者,除苦温燥湿外,还应配合温运脾阳之法。湿从热化,伤及脾阴者,又当化湿养阴并治,清热化湿而不伤阴,生津养阴而不助湿。

    总之;治疗湿阻,方药应以轻疏灵动为贵,轻指剂量宜轻,轻可去实;疏指应疏利气机,顺其脾胃升降;·灵指方药有效,结构灵活;动指方药不宜呆滞,忌用腻滞之晶。轻疏灵动,一则可使湿邪得以透达,再则可使脾运得以健旺。正如《临证指南医案·湿》说:“总以苦辛寒治湿热,苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之,或再加风药,甘酸腻浊,在所不用。”
     
  8. 白术

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    分证论治

    ·湿困脾胃

    症状:肢体困倦而重,或头重如裹,胸闷腹胀,纳食不香,口中粘腻无味,便溏,或有

    形寒,舌苔白腻,脉搏濡滑。

    治法:芳香化湿。

    方药:藿香正气散。

    本证主要指湿从寒化的寒湿证,代表方为藿香正气散,具有很好的化湿功效。方中以藿香、紫苏、陈皮、白芷芳香化湿;厚朴、法夏、白术苦温燥湿;大腹皮、茯苓淡渗利湿。集芳香、苦温、淡渗于一方,并配合桔梗宣通肺气,甘草甘缓和中,共奏温化寒湿之效。若口有甜味者,加佩兰以加强芳香化浊之力。若兼见食滞嗳腐吞酸者,加用山楂、神曲、鸡内金消食化滞。若腹胀便溏者,合用平胃散,以增强健脾燥湿的作用。若兼有表证寒热者,加荆芥、防风辛散表邪。

    ·湿热中阻

    症状:脘痞闷似痛,纳呆,大便不爽,口中苦而粘腻,渴不欲饮,四肢困重,或有身热不扬,汗出而热不退,舌苔黄腻,脉濡数。

    治法:清热化湿。

    方药:王氏连朴饮。

    本方以黄连、山栀苦寒清热燥湿;法夏、厚朴运脾化湿除满;石菖蒲、芦根、香豉和中清热,醒脾除湿。亦可加滑石、鲜荷叶、薏苡仁清利渗湿。脘连腹胀,加陈皮、大腹皮理气宽满。身重痛者,加木防己除湿通络止痛。本证又可吞服甘露消毒丹,每服5-10g,日服2次,以清热利湿,芳香化浊。

    ·脾虚湿滞

    症状:四肢困乏,脘腹痞闷,喜揉按,大便溏薄,神疲乏力,厌食油腻,舌苔薄腻或舌质胖淡。

    治法:健脾化湿。

    方药:香砂六君子汤。

    本方以党参、茯苓、白术、甘草健脾益气;法半夏、陈皮理气化湿;木香、砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿香升清化湿。如面浮肢肿者,加黄芪、扁豆、苡仁益气利湿消肿。

    湿阻病中,尚有部分患者,在盛夏季节,出现心烦口渴,无汗或出汗较少,发热不退,胸闷,纳呆,神疲乏力,舌苔腻,脉数,此乃暑湿外袭,又名“疰夏”,可用鲜藿香、鲜荷叶、羌活、薄荷、板蓝根、六一散等清化暑湿,每能获效。
     
  9. 白术

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    【转归预后】

    本病病情变化较少,患者预后良好,多能痊愈。初起湿困脾胃,正气未伤,及时治疗,湿邪易去,脾胃功能易于恢复,若治疗不力,其转归或因湿伤阳而脾阳受损,运化失司,水湿内停而成肿胀;或因湿郁化热而成湿热中阻证。湿热交阻,若误用苦温燥湿而助热,或过用化湿利湿而伤阴,则转化为湿热夹阴虚证,化湿则伤阴,养阴则碍湿,治疗虽难,精心调治下亦能治愈。若病势迁延失治,脾气虚弱,湿邪留恋,脾不运化水湿,祛湿更难,易致病势缠绵,稍感外湿或饮食不当,又可发作或加重。
     
  10. 白术

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    【预防与调摄】

    预防方面注意改善工作、生活的潮湿环境,涉水冒雨后及时更换干衣;梅雨季节取鲜藿香、鲜佩兰及焦麦芽之类,水煎代茶饮,以芳香醒脾,和中化湿;夏季注意勿过于劳累,以免降低抗湿能力。无论是预防或调摄,饮食上慎食滋腻食品。
     
  11. 白术

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    【结语】

    湿阻是湿邪阻滞中焦,脾胃功能运化障碍的病证。病因以感受外湿为主,受季节、气候、地域等因素影响,也与饮食不节有关,病机特点为中焦脾胃为湿所困,临床表现为肢体困重,脘腹满闷,纳食呆顿等为特征。湿邪因体质、治疗等因素有寒化、热化之分,临床寒化者多见。治疗总不离祛湿、运脾为原则,如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健,在病情发展出现脾虚之象时,则当以健脾与化湿之剂配合使用,慎用汗下之法,忌用滋腻之晶。本病虽预后良好,但病情多缠绵,亦有人反复发病。
     
  12. 白术

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    【文献摘要】

    《素问·阴阳应象大论》:“地之湿气,感则害人皮肉筋脉。”。

    《素问·生气通天论》:“因于湿,首如裹。”

    《景岳全书·传忠录》:“湿证之辨,当辨表里。……若道路冲风冒雨,或动作辛苦之人,汗湿粘衣,此皆湿从外人者也。如嗜好酒浆生冷,以致泄泻、黄疸、肿胀之类,此湿从内出者也。在上在外者宜微从汗解,在下在里者宜分利之。湿热者宜清宜利,寒湿者宜补脾益肾。”

    《临证指南医案·湿》:“湿为重浊有质之邪,若邪从外而受者,皆由地中之湿气蒸腾,从内而生者,皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿,上先受之,地中潮湿,下先受之。……其伤人也,或从上,或从下,或遍体皆受。此论外感之湿邪,著于肌躯者也。此虽未必即人于脏腑,治法原宜于表散,但不可大汗耳。”

    《温病条辨·中焦》:“湿之人中焦,有寒湿,有湿热,有自表传来,有水谷内蕴,有内外相合,其中伤也,有伤脾阳,有伤脾阴,有伤胃阳,有伤胃阴,有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八九,伤脾胃之阴者十居一二,彼此混淆,治不中窍,遗患无穷,临证细推,不可泛论。”
     
  13. 白术

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    【现代研究】

    湿阻的流行病学研究发现,湿阻多见于长夏季节,不独南方,北方亦不少见。李氏对石家庄市各行业共1005人进行整体随机调查,符合湿阻者106人,患病率10。55%。性别、年龄、职业与湿阻无明显关系。病因中,居住潮湿者127例中,患病率达19.69%,明显高于居处向阳干燥者9.23%(P<0.01)。性格急躁忧郁者患病率19.69%,性格平和、豁达者患病率5.24%,二者有非常明显的差异(P<0.01);饥饱无常者,患病率22.57%,饮食有结者患病率6.42%(P<0.01);嗜食肥甘者,患病率17.12%,嗜酒者患病率6.54%、嗜茶者患病率16.86%,与总体患病率相比P<(0.05-0.01)(中医杂志1992;(6):44)。曹氏认为清代名医高上池论湿之体质有现实指导价值,湿之体质与内外合邪,为解释湿邪的易感性及发病类型的特点提供了依据(中医药研究1986;(1):28)湿热中阻证的辨证,周氏着重以舌苔为依据,认为舌苔黄白糙腻为湿阻病的典型表现。视苔之黄腻与厚薄多少,判断中焦湿热邪气之轻重。偏黄腻者热重于湿,偏白腻者湿重于热,至于灰褐黑苔者为引动肾热耗损真阴,见舌红者兼血分之热。制芩连荷佩汤(黄芩、黄连、荷叶、佩兰)以清解热邪,芳化湿浊,清热燥湿之外,更使湿从芳化中轻宣气化而解[湖北中医杂志1995;17(1):5]。王氏对湿热中阻证的临床辨证体会是:湿重于热者,重点在脾,热重于湿者,重点在胃[陕西中医1985;6(3):106]。治湿常用之法有温阳法、开肺气法、运脾阳法等,而苦温香燥之晶的使用,当适可而止[中医药研究1986;(1):28]。王氏提出湿病缠绵,难以速愈的基础是“湿瘀相关”,因此,治疗湿病,配合适当的化瘀药,往往可以使疗效倍增[中国医药学报1989;(5):《4》。谭氏以自制三焦化湿合剂(藿香、石菖蒲、白豆蔻、杏仁、苍术、黄芩、当归、茯苓皮、滑石、赤芍、丹参)治疗湿热型慢性胃炎48例。结果:治愈27例,好转17例,无效4例[浙江中医杂志1997;(9):396]。金氏以自拟“暑湿消”(藿香、白蔻、茵陈、茯苓、石菖蒲、法夏、黄芩、木通、厚朴、滑石)治疗湿热蕴脾证100例,结果:痊愈87例(87%),显效7例(7%),有效5例(5%),无效1例(1%)[四川中医1995;(3):26]。
     
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