N 《中医内科学》:呃逆

2011-08-21 09:42 楼主
呃逆是指胃气上逆动膈,以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主要临床表现的病证。呃逆古称“哕”,又称“哕逆”。

《内经》首先提出本病病位在胃,并与肺有关;病机为气逆,与寒气有关。如《素问·宣明五气篇》谓:“胃为气逆为哕。”《灵枢·口问》曰:“谷人于胃,胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气,俱还人于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。”并提出了预后及简易疗法,如《素问·宝命全形论篇》谓:“病深者,其声哕。”《灵枢·杂病》谓:“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息,而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为属寒,属虚热,属实三证论治,为后世按寒热虚实辨证论治奠定了基础。

西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症,以及胃、食道手术后等其他疾病所引起的膈肌痉挛,均可参考本节辨证论治。
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2011-08-21 09:43 2楼
【病因病机】

呃逆的病因有饮食不当,情志不遂,脾胃虚弱等。

1.饮食不当进食太快太饱,过食生冷,过服寒凉药物,致寒气蕴蓄于胃,胃失和降,胃气上逆,并可循手太阴之脉上动于膈,使膈间气机不利,气逆上冲于喉,发生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰:“咳逆为病,古谓之哕,近谓之呃,乃胃寒所生,寒气自逆而呃上。”若过食辛热煎炒,醇酒厚味,或过用温补之剂,致燥热内生,腑气不行,胃失和降,胃气上逆动膈,也可发为呃逆。如《景岳全书·呃逆》曰:“皆其胃中有火,所以上冲为呃。”

2.情志不遂恼怒伤肝,气机不利,横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆动膈;或肝郁克脾,或忧思伤脾,脾失健运,滋生痰浊,或素有痰饮内停,复因恼怒气逆,胃气上逆挟痰动膈,皆可发为呃逆。正如《古今医统大全,咳逆》所说:“凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之证。”

3.正气亏虚或素体不足,年高体弱,或大病久病,正气未复,或吐下太过,虚损误攻等,均可损伤中气,使脾胃虚弱;胃失和降;或胃阴不足,不得润降,致胃气上逆动膈,而发生呃逆。若病深及肾,肾失摄纳,冲气上乘,挟胃气上逆动膈,也可导致呃逆。如《证治汇补·呃逆》提出:“伤寒及滞下后,老人、虚人、妇人产后,多有呃症者,皆病深之候也。”

呃逆的病位在膈,病变关键脏腑为胃,并与肺、肝、肾有关。胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之间,肺胃均有经脉与膈相连;肺气、胃气同主降,·若肺胃之气逆,皆可使膈间气机不畅,逆气上出于喉间,而生呃逆;肺开窍于鼻,刺鼻取嚏可以止呃,故肺与呃逆发生有关。产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈。
2011-08-21 09:43 3楼
【临床表现】

呃逆的主要表现是喉间呃呃连声,声音短促,频频发出,病人不能自制。临床所见以偶发者居多,为时短暂,多在不知不觉中自愈;有的则屡屡发生,持续时间较长。呃声有高有低,间隔有疏有密,声出有缓有急。发病因素与饮食不当、情志不遂、受凉等有关。本病常伴胸膈痞闷,胃脘嘈杂灼热,嗳气等症。
2011-08-21 09:43 4楼
【诊断】

1.临床表现以喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主症。

2.常伴胸膈痞闷,胃脘嘈杂灼热,嗳气,情绪不安等症。

3.多有饮食不当、情志不遂、受凉等诱发因素,起病较急。

4.呃逆控制后,作胃肠钡剂X线透视及内窥镜等检查,有助于诊断。
2011-08-21 09:43 5楼
【鉴别诊断】

1.干呕干呕与呃逆同有胃气上逆的病机,同有有声无物的临床表现,二者应予鉴别。

呃逆的特点是气从隔间上逆,气冲喉间,其声短促而频;干呕的特点为胃气上逆,冲咽而出,其声长而浊,多伴恶心,属于呕吐病,不难鉴别。

2.嗳气嗳气与呃逆也同属胃气上逆,有声无物之证,然呃逆的特点为声短而频,令人不能自制;嗳气的特点则是声长而沉缓,多可自控。
2011-08-21 09:43 6楼
【辨证论治】

辨证要点

1.辨病情轻重呃逆有轻重之分,轻者多不需治疗,重者才需治疗,故需辨识。若属一时性气逆而作,无反复发作史,无明显兼证者,属轻者;若呃逆反复发作,持续时间较长,兼证明显,或出现在其他急慢性疾病过程中,则属较重者,·需要治疗。若年老正虚,重病后期及急危患者,呃逆时断时续,呃声低微,气不得续,饮食难进,脉细沉弱,则属元气衰败、胃气将绝之危重证。

2.辨寒热虚实呃声沉缓有力,胃脘不舒,得热则减,遇寒则甚,面青肢冷,舌苔白滑,多为寒证;呃声响亮。声高短促,胃脘灼热,口臭烦渴,面色红赤,便秘溲赤,舌苔黄厚,多为热证;呃声时断时续,呃声低长,气出无力,脉虚弱者,多为虚证;呃逆初起,呃声响亮,声频有力,连续发作,脉实者,多属实证。
2011-08-21 09:43 7楼
治疗原则

呃逆一证,总由胃气上逆动膈而成,故治疗原则为理气和胃、降逆止呃,并在分清寒热虚实的基础上,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆,急当救护胃气。
2011-08-21 09:43 8楼
分证论治

『实证』

胃中寒冷

症状:呃声沉缓有力,胸膈及胃脘不舒,得热则减,遇寒则甚,进食减少,口淡不渴,舌苔白,脉迟缓。

治法:温中散寒,降逆止呃。

方药:丁香散。

方中丁香、柿蒂降逆止呃,高良姜、甘草温中散寒。若寒气较重,胸脘胀痛者,加吴莱萸、肉桂、乌药散寒降逆;若寒凝食滞,脘闷嗳腐者,加莱菔子、槟榔、半夏行气导滞;若寒凝气滞,脘腹痞满者,加枳壳、厚朴、陈皮;若气逆较甚,呃逆频作者,加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆;若外寒致呃者,可加紫苏、生姜。

·胃火上逆

症状:呃声洪亮有力,冲逆而出,口臭烦渴,多喜饮冷,脘腹满闷,大便秘结,小便短赤,苔黄燥,脉滑数。

治法:清热和胃,降逆止呃。

方药:竹叶石膏汤。

方中竹叶、生石膏清泻胃火,人参(易沙参)、麦冬养胃生津,半夏和胃降逆,粳米,甘草调养胃气。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑气不通,痞满便秘者,可用小承气汤通腑泄热,亦可再加丁香、柿蒂,使腑气通,胃气降,呃逆自止。若胸膈烦热,大便秘结,可用凉膈散。

·气机郁滞

症状:呃逆连声,常因情志不畅而诱发或加重,胸胁满闷,脘腹胀满,纳减嗳气,肠鸣矢气,苔薄白,脉弦。

治法:顺气解郁,降逆止呃。

方药:五磨饮子。

方中木香、乌药解郁顺气,枳壳、沉香、槟榔宽中行气。可加丁香、代赭石降逆止呃,川栋子、郁金疏肝解郁。若心烦口苦,气郁化热者,加栀子、黄连泄肝和胃;若气逆痰阻,昏眩恶心者,可用旋覆代赭汤降逆化痰;若痰涎壅盛,胸胁满闷,便秘,苔浊腻者,可用礞石滚痰丸泻火逐痰;若瘀血内结,胸胁刺痛:久呃不止者,可用血府逐瘀汤活血化瘀。

『虚证』

·脾胃阳虚

症状:呃声低长无力,气不得续,泛吐清水,脘腹不舒,喜温喜按,面色毗白,手足不温,食少乏力,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

治法:温补脾胃,和中降逆。

方药:理中汤。

方中人参、白术、甘草甘温益气,干姜温中散寒。可加吴茱萸、丁香温胃平呃,内寒重者,可加附子、肉桂。若嗳腐吞酸,夹有食滞者,可加神曲、麦芽;若脘腹胀满,脾虚气滞者,可加香附、木香;若呃声难续,气短乏力,中气大亏者,可用补中益气汤;若病久及肾,肾失摄纳,腰膝酸软,呃声难续者,可分肾阴虚、肾阳虚而用金匮肾气丸、七味都气丸。

·胃阴不足

症状:呃声短促而不得续,口干咽燥,烦躁不安,不思饮食,或食后饱胀,大便干结,舌质红,苔少而干,脉细数。

治法:益胃养阴,和胃止呃。

方药:益胃汤。

方中沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津,滋养胃阴。可加炙枇杷叶、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力,气阴两虚者,可加人参、白术、山药;若咽喉不利,胃火上炎者,可用麦门冬汤;若日久及肾,腰膝酸软,五心烦热,肝肾阴虚,相火挟冲气上逆者,可用大补阴丸加减。
2011-08-21 09:44 9楼
【转归预后】

呃逆一证,病情轻重差别极大,一时性呃逆,大多轻浅,只需简单处理;可不药而愈。持续性或反复发作者,服药后也多治愈。若慢性危重病证后期出现呃逆者,多为病情恶化,胃气将绝,元气欲脱的危候。
2011-08-21 09:44 10楼
【预防与调摄】

应保持精神舒畅,避免过喜、暴怒等精神刺激;注意避免外邪侵袭;饮食宜清淡,忌食生冷、辛辣,避免饥饱失常。发作时应进食易消化饮食,半流饮食。
2011-08-21 09:44 11楼
【结语】

呃逆以喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主要表现。病因主要是饮食不当,情志不遂,脾胃虚弱等,呃逆的病位在膈,病变关键脏腑为胃,与肺、肝、肾有关。主要病机为胃气上逆动膈。治疗原则为理气和胃,降逆止呃,并在分清寒热虚实的基础上,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆,急当救护胃气。
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