N 《中医内科学》:内伤发热
2011-08-22 08:02 2楼
【病因病机】
1.肝经郁热情志抑郁,肝气不能条达,气郁化火而发热;或因恼怒过度,肝火内盛,以致发热。其发病机理正如《丹溪心法·火》所概括的:“凡气有余便是火”。因此种发热与情志密发相关,故亦称“五志之火”。
2.瘀血阻滞由于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血阻滞经络,气血运行不畅,壅遏不通,因而引起发热,此为瘀血发热的主要病机。此外,瘀血发热也与血虚失养有关,如《医门法律·虚劳沦》说:“血痹则新血不生,并素有之血,亦瘀积不行,血瘀则荣虚,荣虚则发热。”
3.内湿停聚由于饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化失职,以致湿邪内生,郁而化热,进而引起内伤发热。
4.中气不足由于劳倦过度。饮食失调,或久病失于调理,以致中气不足,阴火内生而引起发热,亦即现今所称的气虚发热。
5.血虚失养由于久病心肝血虚,或脾虚不能生血,或长期慢性失血,以致血虚失于濡养。血本属阴,阴血不足,无以敛阳而引起发热。如《证治汇补·发热》说:“血虚发热,一切吐衄便血,产后崩漏,血虚不能配阳,阳亢发热者,治宜养血。”
6.阴精亏虚由于素体阴虚,或热病日久,耗伤阴液,或误用、过用温燥药物等,导致阴精亏虚,阴衰则阳盛,水不制火,阳气偏盛而引起发热。
7.阳气虚衰由于寒证日久,或久病气虚,气损及阳,或脾肾阳气亏虚,以致火不归原,盛阳外浮而引起发热。如《证治汇补,发热》说:“阳虚发热,有肾虚水冷,火不归经,游行于外而发热。”
上述七种内伤发热,大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实,其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚,因气属阳的范畴,血属阴的范畴,此类发热均由阴阳失衡所导致。或为阴血不足,阴不配阳,水不济火,阳气亢盛而发热;或因阳气虚衰,阴火内生,阳气外浮而发热。.
本病病机比较复杂,可由一种也可由多种病因同时引起发热。如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚,由轻转重,其中以瘀血病久,损及气、血、阴、阳,分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚,而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久,若热伤阴津,则转化为气郁阴虚之发热;气虚发热日久,病损及阳,阳气盛衰,则发展为阳虚发热。
1.肝经郁热情志抑郁,肝气不能条达,气郁化火而发热;或因恼怒过度,肝火内盛,以致发热。其发病机理正如《丹溪心法·火》所概括的:“凡气有余便是火”。因此种发热与情志密发相关,故亦称“五志之火”。
2.瘀血阻滞由于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血阻滞经络,气血运行不畅,壅遏不通,因而引起发热,此为瘀血发热的主要病机。此外,瘀血发热也与血虚失养有关,如《医门法律·虚劳沦》说:“血痹则新血不生,并素有之血,亦瘀积不行,血瘀则荣虚,荣虚则发热。”
3.内湿停聚由于饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化失职,以致湿邪内生,郁而化热,进而引起内伤发热。
4.中气不足由于劳倦过度。饮食失调,或久病失于调理,以致中气不足,阴火内生而引起发热,亦即现今所称的气虚发热。
5.血虚失养由于久病心肝血虚,或脾虚不能生血,或长期慢性失血,以致血虚失于濡养。血本属阴,阴血不足,无以敛阳而引起发热。如《证治汇补·发热》说:“血虚发热,一切吐衄便血,产后崩漏,血虚不能配阳,阳亢发热者,治宜养血。”
6.阴精亏虚由于素体阴虚,或热病日久,耗伤阴液,或误用、过用温燥药物等,导致阴精亏虚,阴衰则阳盛,水不制火,阳气偏盛而引起发热。
7.阳气虚衰由于寒证日久,或久病气虚,气损及阳,或脾肾阳气亏虚,以致火不归原,盛阳外浮而引起发热。如《证治汇补,发热》说:“阳虚发热,有肾虚水冷,火不归经,游行于外而发热。”
上述七种内伤发热,大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实,其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚,因气属阳的范畴,血属阴的范畴,此类发热均由阴阳失衡所导致。或为阴血不足,阴不配阳,水不济火,阳气亢盛而发热;或因阳气虚衰,阴火内生,阳气外浮而发热。.
本病病机比较复杂,可由一种也可由多种病因同时引起发热。如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚,由轻转重,其中以瘀血病久,损及气、血、阴、阳,分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚,而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久,若热伤阴津,则转化为气郁阴虚之发热;气虚发热日久,病损及阳,阳气盛衰,则发展为阳虚发热。
2011-08-22 08:03 7楼
治疗原则
实火宜清,虚火宜补。并应根据证侯、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者,宜以解郁、活血、除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则应益气、养血、滋阴、温阳,除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外,其余均应以补为主。对虚实夹杂者,则宜兼顾之,正如《景岳全书·火证》所说:“实火宜泻,虚火宜补,固其法也。然虚中有实者,治宜以补为主,而不得不兼乎清;……若实中有虚者,治宜以清为主而酌兼乎补。”切不可——见发热,便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热,若发散易于耗气伤阴,苦寒则易伤败脾胃以及化燥伤阴,而使病情缠绵或加重。
实火宜清,虚火宜补。并应根据证侯、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者,宜以解郁、活血、除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则应益气、养血、滋阴、温阳,除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外,其余均应以补为主。对虚实夹杂者,则宜兼顾之,正如《景岳全书·火证》所说:“实火宜泻,虚火宜补,固其法也。然虚中有实者,治宜以补为主,而不得不兼乎清;……若实中有虚者,治宜以清为主而酌兼乎补。”切不可——见发热,便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热,若发散易于耗气伤阴,苦寒则易伤败脾胃以及化燥伤阴,而使病情缠绵或加重。
2011-08-22 08:03 8楼
分证论治
·气郁发热
症状:发热多为低热或潮热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦,纳食减少,舌红,苔黄,脉弦数。
治法:疏肝理气,解郁泻热。
方药:丹栀逍遥散。
本方疏肝理脾,清肝泻热。方中以丹皮、栀子清肝泻热,柴胡、薄荷疏肝解热,当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓、甘草培补脾土。气郁较甚,可加郁金、香附、青皮理气解郁;热象较甚,舌红口干便秘者,可去白术,加龙胆草、黄芩清肝泻火;妇女若兼月经不调,可加泽兰、益母草活血调经。
·血瘀发热
症状:午后或夜晚发热,或自觉身体某些部位发热,口燥咽下,但不多饮,肢体或躯千有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗,舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。
治法:活血化瘀。
方药:血府逐瘀汤。
本方有较好的活血理气功效,为临床常用的活血化瘀方剂。方中以当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血,桃仁、红花、牛膝活血祛瘀,柴胡、枳壳、桔梗理气行气,甘草调和诸药。发热较甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血;肢体肿痛者,可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。
·湿郁发热
症状:低热,午后热甚,胸闷脘痞,全身重着,不思饮食,渴不欲饮,呕恶,大便稀薄或粘滞不爽,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。
治法:利湿清热。?
方药:三仁汤。
本方具有清利湿热,宣畅气机的功效。方中以杏仁宣降肺气,善开上焦;蔻仁芳化湿浊,和畅中焦;苡仁益脾渗湿,疏导下焦;配以半夏、厚朴理气燥湿;通草、滑石、竹叶清热利湿,共奏宣化畅中,利湿清热之效。
呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆;胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪;湿热阻滞少阳枢机,症见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩清解少阳。
·气虚发热
症状:发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔白薄,脉细弱。
治法:益气健脾,甘温除热。
方药:补中益气汤。
本方既能益气升陷,又是甘温除热的代表方剂。方中以黄芪、党参、白术、甘草益气健脾;当归养血活血;陈皮理气和胃;升麻、柴胡既能升举清阳,又能透泄热邪。
自汗较多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;时冷时热,汗出恶风者,加桂枝、芍药调和营卫;脾虚挟湿,而见胸闷脘痞,舌苔白腻者,加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。
·血虚发热
症状:发热,热势多为低热,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡,舌质淡,脉细弱。,
治法:益气养血。
方药:归脾汤。
本方补益心脾,益气生血,为常用的补血方剂,方中以黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾,当归、龙眼肉补血养血;酸枣仁、远志养心安神;木香健脾理气,使全方补而不滞。
血虚较甚者,加熟地、枸杞子、制首乌补益精血;发热较甚者,可加银柴胡、白薇清退虚热;由慢性失血所致的血虚,若仍有少许出血者,可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等止血。
·阴虚发热
症状:午后潮热,或夜间发热,不欲近衣,手足心热,烦躁,少寐多梦,盗汗,口干咽燥,舌质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数。
治法:滋阴清热。
方药;清骨散。
本方具有养阴清热,退热除蒸的功效。方中以银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热,鳖甲滋阴潜阳,甘草调和诸药。盗汗较甚者,可去青蒿,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;阴虚较甚者,加玄参、生地、制首乌滋养阴精;失眠者,加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神;兼有气虚而见头晕气短,体倦乏力者,加北沙参、麦冬、五味子益气养阴。
·阳虚发热
症状:发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏,面色觥白,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细无力。
治法:温补阳气,引火归元。
方药:金匮肾气丸。
本方为温补肾阴的常用方剂,虽为温阳方剂,但方中却配伍了养阴的方药,其意义在于阴阳相济。正如《景岳全书·新方八略》说“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”方中以附子、肉桂温补阳气,山茱萸、地黄补养肝肾,山药、茯苓补肾健脾,丹皮、泽泻清泄肝肾以为佐。短气甚者,加人参补益元气,便溏腹泻者,加白术、炮干姜温运中焦。
·气郁发热
症状:发热多为低热或潮热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦,纳食减少,舌红,苔黄,脉弦数。
治法:疏肝理气,解郁泻热。
方药:丹栀逍遥散。
本方疏肝理脾,清肝泻热。方中以丹皮、栀子清肝泻热,柴胡、薄荷疏肝解热,当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓、甘草培补脾土。气郁较甚,可加郁金、香附、青皮理气解郁;热象较甚,舌红口干便秘者,可去白术,加龙胆草、黄芩清肝泻火;妇女若兼月经不调,可加泽兰、益母草活血调经。
·血瘀发热
症状:午后或夜晚发热,或自觉身体某些部位发热,口燥咽下,但不多饮,肢体或躯千有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗,舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。
治法:活血化瘀。
方药:血府逐瘀汤。
本方有较好的活血理气功效,为临床常用的活血化瘀方剂。方中以当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血,桃仁、红花、牛膝活血祛瘀,柴胡、枳壳、桔梗理气行气,甘草调和诸药。发热较甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血;肢体肿痛者,可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。
·湿郁发热
症状:低热,午后热甚,胸闷脘痞,全身重着,不思饮食,渴不欲饮,呕恶,大便稀薄或粘滞不爽,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。
治法:利湿清热。?
方药:三仁汤。
本方具有清利湿热,宣畅气机的功效。方中以杏仁宣降肺气,善开上焦;蔻仁芳化湿浊,和畅中焦;苡仁益脾渗湿,疏导下焦;配以半夏、厚朴理气燥湿;通草、滑石、竹叶清热利湿,共奏宣化畅中,利湿清热之效。
呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆;胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪;湿热阻滞少阳枢机,症见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩清解少阳。
·气虚发热
症状:发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔白薄,脉细弱。
治法:益气健脾,甘温除热。
方药:补中益气汤。
本方既能益气升陷,又是甘温除热的代表方剂。方中以黄芪、党参、白术、甘草益气健脾;当归养血活血;陈皮理气和胃;升麻、柴胡既能升举清阳,又能透泄热邪。
自汗较多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;时冷时热,汗出恶风者,加桂枝、芍药调和营卫;脾虚挟湿,而见胸闷脘痞,舌苔白腻者,加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。
·血虚发热
症状:发热,热势多为低热,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡,舌质淡,脉细弱。,
治法:益气养血。
方药:归脾汤。
本方补益心脾,益气生血,为常用的补血方剂,方中以黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾,当归、龙眼肉补血养血;酸枣仁、远志养心安神;木香健脾理气,使全方补而不滞。
血虚较甚者,加熟地、枸杞子、制首乌补益精血;发热较甚者,可加银柴胡、白薇清退虚热;由慢性失血所致的血虚,若仍有少许出血者,可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等止血。
·阴虚发热
症状:午后潮热,或夜间发热,不欲近衣,手足心热,烦躁,少寐多梦,盗汗,口干咽燥,舌质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数。
治法:滋阴清热。
方药;清骨散。
本方具有养阴清热,退热除蒸的功效。方中以银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热,鳖甲滋阴潜阳,甘草调和诸药。盗汗较甚者,可去青蒿,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;阴虚较甚者,加玄参、生地、制首乌滋养阴精;失眠者,加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神;兼有气虚而见头晕气短,体倦乏力者,加北沙参、麦冬、五味子益气养阴。
·阳虚发热
症状:发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏,面色觥白,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细无力。
治法:温补阳气,引火归元。
方药:金匮肾气丸。
本方为温补肾阴的常用方剂,虽为温阳方剂,但方中却配伍了养阴的方药,其意义在于阴阳相济。正如《景岳全书·新方八略》说“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”方中以附子、肉桂温补阳气,山茱萸、地黄补养肝肾,山药、茯苓补肾健脾,丹皮、泽泻清泄肝肾以为佐。短气甚者,加人参补益元气,便溏腹泻者,加白术、炮干姜温运中焦。
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内伤发热是与外感发热相对应的一类发热,可见于多种疾病中,临床比较多见。中医对内伤发热有一套颇具特色的理论认识及治疗方药,且对大多数患者具有较好的疗效。
早在《内经》即有关于内伤发热的记载,其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热,可谓是后世甘温除热治法的先声。《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂,在处方的配伍组成方面,为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上,提出了五脏热证的用方,钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸,为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。李东垣对气虚发热的辨证及治疗作出了重要的贡献,以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂,使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里,对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述,强调保养阴精的重要性。《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述,张景岳对阳虚发热的;论述,足以补前人之所未及,其以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂,值得参考。《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称,新拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤,可供治疗气虚发热及血虚发热参考。《证治汇补,发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指气虚发;热)、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种,对发热的类型进行了详细的归纳。《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗作出了重要贡献。
凡是不因感受外邪所导致的发热,均属内伤发热的范畴。
西医学所称的功能性低热,肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病,以及部分慢性感染性疾病所引起的发热,和某些原因不明的发热,在有内伤发热的临床表现时,均可参照本节辨证论治。