N 《中医内科学》:头痛

【病因病机】

1.感受外邪多因起居不慎,坐卧当风,感受风寒湿热等外邪上犯于头,清阳之气受阻,气血不畅,阻遏络道而发为头痛。外邪中以风邪为主,因风为阳邪,“伤于风者,上先受之”,“巅高之上,唯风可到”。但“风为百病之长”、六淫之首,常挟寒、湿、热邪上袭。

若风挟寒,寒为阴邪伤阳,清阳受阻,寒凝血滞,络脉绌急而痛;若挟热邪,风热上炎,侵扰清空,气血逆乱而痛;若挟湿邪,湿性粘滞,湿蒙清阳,头为“清阳之府”,清阳不布,气血不畅而疼痛。外邪所致头痛,其病机如《医碥·头痛》所说:“六淫外邪,惟风寒湿三者最能郁遏阳气,火暑燥三者皆属热,受其热则汗泄,非有风寒湿袭之,不为害也。然热甚亦气壅脉满,而为痛矣。”

2.情志郁怒长期精神紧张忧郁,肝气郁结,肝失疏泄,络脉失于条达拘急而头痛;或平素性情暴逆,恼怒太过,气郁化火,日久肝阴被耗,肝阳失敛而上亢,气壅脉满,清阳受扰而头痛。

3.饮食不节素嗜肥甘厚味,暴饮暴食,或劳伤脾胃,以致脾阳不振,脾不能运化转输水津,聚而痰湿内生,以致清阳不升,浊阴下降,清窍为痰湿所蒙;或痰阻脑脉,痰瘀痹阻,气血不畅,均可致脑失清阳、精血之充,脉络失养而痛。如丹溪所言“头痛多主于痰”。饮食伤脾,气血化生不足,气血不足以充营脑海,亦为头痛之病因病机。

4.内伤不足先天禀赋不足,或劳欲伤肾,阴精耗损,或年老气血衰败,或久病不愈,产后、失血之后,营血亏损,气血不能上营于脑,髓海不充则可致头痛。此外,外伤跌扑,或久病人络则络行不畅,血瘀气滞,脉络失养而易致头痛。头为神明之府,“诸阳之会”,“脑为髓海”,五脏精华之血,六腑清阳之气皆能上注于头,即头与五脏六腑之阴精、阳气密切相关,凡能影响脏腑之精血、阳气的因素皆可成为头痛的病因,归纳起来不外外感与内伤两类。病位虽在头,但与肝脾肾密切相关。风、火、痰、瘀、虚为致病之主要因素。邪阻脉络,清窍不利;精血不足,脑失所养,为头痛之基本病机。

【临床表现】

患者自觉头部包括前额、额颞、顶枕等部位疼痛,为本病的证候特征。按部位中医有在太阳、阳明、少阳,或在太阴、厥阴、少阴,或痛及全头的不同,但以偏头痛者居多。按头痛的性质有掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛、头痛如裂或空痛、隐痛、昏痛等。按头痛发病方式,有突然发作,有缓慢而病。疼痛时间有持续疼痛,痛无休止,有痛势绵绵,时作时止。根据病因,还有相应的伴发症状。

【诊断】

1.以头痛为主症,表现为前额、额颞、巅顶、顶枕部甚至全头部疼痛,头痛性质或为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛、空痛。可以突然发作,可以反复发作。疼痛持续时间可以数分钟、数小时、数天或数周不等。

2.有外感、内伤引起头痛的因素,或有反复发作的病史。

3.检查血常规、测血压、必要时做脑脊液、脑血流图、脑电图检查,有条件时做经颅多普勒、颅脑CT和MRI检查,有助于排除器质性疾病,明确诊断。

【鉴别诊断】

1.类中风 类小风病多见于45岁以上,眩晕反复发作,头痛突然加重时,常兼半身肢体活动不灵,或舌謇语涩。

2.真头痛 真头痛多呈突然剧烈头痛,常表现为持续痛而阵发加重,甚至伴喷射样呕吐、肢厥、抽搐等:

【辨证论治】

辨证要点

1.辨外感内伤可根据起病方式、病程长短、疼痛性质等特点进行辨证。外感头痛,一般发病较急,病势较剧,多表现掣痛、跳痛、胀痛、重痛、痛无休止,每因外邪所致。内伤头痛,一般起病缓慢,痛势较缓,多表现隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠,遇劳则剧,时作时止。

2.辨疼痛性质辨疼痛性质有助于分析病因。掣痛、跳痛多为阳亢、火热所致;重痛多为痰湿;冷感而刺痛,为寒厥;刺痛固定,常为瘀血;痛而胀者,多为阳亢;隐痛绵绵或空痛者,多精血亏虚;痛而昏晕者,多气血不足。

3.辨疼痛部位辨疼痛部位有助于分析病因及脏腑经络。一般气血、肝肾阴虚者,多以全头作痛;阳亢者痛在枕部,多连颈肌;寒厥者痛在巅顶;肝火者痛在两颞。就经络而言,前部为阳明经,后部为太阳经,两侧为少阳经,巅顶为厥阴经。

4,辩诱发因素因劳倦而发,多为内伤,气血阴精不足;因气候变化而发,常为寒湿所致;因情志波动而加重,与肝火有关;因饮酒或暴食而加重,多为阳亢;外伤之后而痛,应属瘀血。

治疗原则

头痛的治疗“须分内外虚实”(《医碥·头痛》),外感所致属实,治疗当以祛邪活络为主,视其邪气性质之不同,分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法,外感以风为主,故强调风药的使用。内伤所致多虚,治疗以补虚为要,视其所虚,分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精,若因风阳上亢则治以熄风潜阳,因痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂,扶正祛邪并举。

分证论治

『外感头痛』

·风寒证

症状:头痛起病较急,其痛如破,痛连项背,恶风畏寒,口不渴,苔薄白,脉多浮紧。

治法:疏风散寒。

方药:川芎茶调散。

方中川芎、羌活、白芷、细辛发散风寒,通络止痛,其中川芎可行血中之气,祛血中之风,上行头目,为外感头痛要药;薄荷、荆芥、防风上行升散,助芎、羌、芷、辛疏风止痛;茶水调服,取其苦寒之性,协调诸风药温燥之性,共成疏风散寒,通络止痛之功。

若鼻塞流清涕,加苍耳、辛夷散寒通窍。项背强痛,加葛根疏风解肌。呕恶苔腻,加藿香、半夏和胃降逆。巅顶痛加藁本祛风止痛,若巅顶痛甚,干呕,吐涎,甚则四肢厥冷,苔白,脉弦,为寒犯厥阴,治当温散厥阴寒邪,方用吴茱萸汤加半夏、藁本、川芎之类,以吴茱萸暖肝温胃,人参、姜、枣助阳补土,使阴寒不得上千,全方协同以收温散降逆之功。

·风热证

症状:起病急,头呈胀痛,甚则头痛如裂,发热或恶风,口渴欲饮,面红目赤,便秘溲黄,舌红苔黄,脉浮数。

治法:疏风清热。

方药:芎芷石膏汤。

方中以川芎、白芷、菊花、石膏为主药,以疏风清热。川芎、白芷、羌活、藁本善止头痛,但偏于辛温,故伍以菊花、石膏校正其温性,变辛温为辛凉,疏风清热而止头痛。

应用时若风热较甚者,可去羌活、藁本,改用黄芩、山栀、薄荷辛凉清解。发热甚,加银花、连翘清热解毒。若热盛津伤,症见舌红少津,可加知母、石斛、花粉清热生津。若大便秘结,口鼻生疮,腑气不通者,可合用黄连上清丸,苦寒降火,通腑泄热。

·风湿证

症状:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,小便不利,大便或溏,苔白腻,脉濡。

治法:祛风胜湿。

方药:羌活胜湿汤。.

该方治湿气在表,真头痛头重证。因湿邪在表,故以羌活、独活、防风、川芎、藁本、蔓荆子等祛风以胜湿,湿去表解,清阳之气得布,则头痛身困可解;甘草助诸药辛甘发散,并调和诸药。若湿浊中阻,症见胸闷纳呆、便溏,可加苍术、厚朴、陈皮等燥湿宽中。若恶心呕吐者,可加生姜、半夏、藿香等芳香化浊,降逆止呕。若见身热汗出不畅,胸闷口渴者,为暑湿所致,宜清暑化湿,用黄连香薷饮加藿香、佩兰等。

『内伤头痛』

·肝阳证

症状:头胀痛而眩,心烦易怒,面赤口苦,或兼耳鸣胁痛,夜眠不宁,舌红苔薄黄,脉弦有力。

治法:乎肝潜阳。

方药:天麻钩藤饮。

本方重在乎肝潜阳熄风,对肝阳上亢,甚至肝风内动所致的头痛证均可获效。方用天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳;黄芩、山栀清肝火;牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾;夜交藤、茯神养心安神b临床应用时可再加龙骨、牡蛎以增强重镇潜阳之力。若见肝肾阴虚,症见朝轻暮重,或遇劳加重,脉弦细,舌红苔薄少津者,酌加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草等滋养肝肾。若头痛甚,口苦、胁痛,肝火偏旺者,加郁金、龙胆草、夏枯草以清肝泻火,火热较甚,亦可用龙胆泻肝汤清降肝火。

·肾虚证

症状:头痛而空,每兼眩晕耳鸣,腰膝酸软,遗精,带下,少寐健忘,舌红少苔,脉沉细无力。

治法:滋阴补肾。

方药:大补元煎。

本方重在滋补肾阴,以熟地、山茱萸、山药、枸杞子滋补肝肾之阴;人参、当归气血双补;杜仲益肾强腰。腰膝酸软,可加续断、怀牛膝以壮腰膝。遗精、带下,加莲须、芡实、金樱子收敛固涩。待病情好转,可常服杞菊地黄丸或六味地黄丸补肾阴、潜肝阳以巩固疗效。

若头痛畏寒,面白,四肢不温,舌淡,脉沉细而缓,证属肾阳不足,可用右归丸温补肾阳,填精补髓。若兼见外感寒邪者,可投麻黄附子细辛汤散寒温里,表里兼治。

·气血虚证

症状:头痛而晕,遇劳加重,面色少华,心悸不宁,自汗,气短,畏风,神疲乏力,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。

治法:气血双补。

方药:八珍汤。

方中以四君健脾补中而益气,又以四物补肾而养血。当加菊花、蔓荆子入肝经,清头明目以治标,标本俱治,可提高疗效。

·痰浊证

症状:头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶痰涎,苔白腻,或舌胖大有齿痕,脉滑或弦滑。

治法:健脾化痰,降逆止痛。

方药:半夏白术天麻汤。

本方具有健脾化痰,降逆止呕,平肝熄风之功。以半夏、生白术、茯苓、陈皮、生姜健脾化痰、降逆止呕,令痰浊去则清阳升而头痛减;天麻平肝熄风,为治头痛、眩晕之要药。

并可加厚朴、蔓荆子、白蒺藜运脾燥湿,祛风止痛。若痰郁化热显著者,可加竹茹、枳实、黄芩清热燥湿。

·瘀血证

症状:头痛经久不愈,其痛如刺,入夜尤甚,固定不移,或头部有外伤史,舌紫或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉沉细或细涩。

治法:活血通窍止痛。

方药:通窍活血汤。

方药麝香、生姜、葱白温通窍络;桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀;大枣一味甘缓扶正,防化瘀伤正。可酌加郁金、菖蒲、细辛、白芷以理气宣窍,温经通络。头痛甚者,可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等虫类药以收逐风邪,活络止痛。久病气血不足,可加黄芪、当归以助活络化瘀之力。

治疗上述各证,均可根据经络循行在相应的方药中加入引经药,能显著地提高疗效。一般太阳头痛选加羌活、防风;阳明头痛选加白芷、葛根;少阳头痛选用川芎、柴胡;太阴头痛选用苍术;少阴头痛选用细辛;厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。

此外,临床可见头痛如雷鸣,头面起核或憎寒壮热,名曰“雷头风”,多为湿热毒邪上冲,扰乱清窍所致,可用清震汤加薄荷、黄芩、黄连、板蓝根、僵蚕等以清宣升散、除湿解毒治之。

还有偏头风,又称偏头痛,其病暴发,痛势甚剧,或左或右,或连及眼、齿,痛止如常人,不定期地反复发作,此多肝经风火所致,治宜乎肝熄风为主,可用天麻钩藤饮或羚角钩藤汤治之。

【转归预后】

转归有证候间的转归和疾病间的转归。证候间的转归,如外感头痛未及时根治,日久耗伤正气可转为内伤头痛;内伤头痛之人再次感邪,也可并发外感头痛。风寒证或风湿证,邪气郁遏化热,也可成为风热证;肾虚证水不涵木,可转化肝阳证;肝阳证化火伤阴可转化为肾虚证;痰浊证因痰阻血脉,可转化为痰瘀阻痹证。疾病间的转归,如肝阳头痛日久,可转归或并发为眩晕、目盲、中风等病。

头痛的预后有较大差异,外感头痛,治疗较易,预后良好。内伤头痛,虚实夹杂,治疗较难,只要辨证准确,精心治疗,也可以使病情得到缓解,甚至治愈。若并发中风、心痛、呕吐等则预后较差。

【预防与调摄】

头痛的预防在于针对病因,如避免感受外邪,勿情志过激,慎劳倦、过食肥甘等以免引发头痛。头痛的急性发作期,应适当休息,不宜食用炸烤辛辣的厚味食品,以防生热助火,有碍治疗,同时限制烟酒。若患者精神紧张,情绪波动,可疏导劝慰以稳定情绪,适当保证环境安静,有助缓解头痛。

【结语】

头痛的病因虽多,总不外外感与内伤两类。外感以风邪为主,挟寒、挟热、挟湿,其证属实。内伤头痛有虚有实,肾虚、气虚、血虚头痛属虚,肝阳、痰浊、瘀血头痛属实,或虚实兼挟。故头痛应辨内外虚实,治疗亦相应采用补虚泻实。外感头痛以祛邪活络为主,分辨兼挟之邪而分别祛风、散寒、化湿、清热治之。内伤头痛补虚为要,视其虚实性质,分别治以补肾、益气、养血、化痰、祛瘀为治。在辨证基础上,根据病变的脏腑经络,选加引经药效果较好,除服药外还可配合针灸及外治法等,常可提高疗效。