N 《中医内科学》:痹病

【病因病机】

1.正气不足正气不足是痹病的内在因素和病变的基础。体虚腠理空疏,营卫不固,为感邪创造了条件,故《诸病源候论,风病·风湿痹候》说:“由血气虚,则受风湿”。《济生方·痹》也说:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”正气不足,无力驱邪外出,病邪稽留而病势缠绵。

2.外邪入侵外邪有风寒湿邪和风湿热邪两大类。外感风寒湿邪,多因居处潮湿,涉水冒雨,或睡卧当风,或冒雾露,气候变化,冷热交错等原因,以致风寒湿邪乘虚侵袭人体所致。正如《素问·痹论》说:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”感受风湿热邪,可因工作于湿热环境所致,如农田作业,野外施工,处于天暑地蒸之中,或处于较高湿度、温度的作坊、车间、实验室里,风湿热之邪乘虚而人。亦可因阳热之体、阴虚之躯,素有内热,复感风寒湿邪,邪从热化,或因风寒湿郁久化热,而为风湿热之邪。

风、寒、湿、热之邪往往相互为虐,方能成病。风为阳邪开发腠理,又具穿透之力,寒借此力内犯,风又借寒凝之积,使邪附病位,而成伤人致病之基。湿邪借风邪的疏泄之力,寒邪的收引之能,而入侵筋骨肌肉,风寒又借湿邪之性,粘着、胶固于肢体而不去。风、热均为阳邪,风胜则化热,热胜则生风,狼狈相因,开泄腠理而让湿人,又因湿而胶固不解。

风、寒、湿、热病邪留注肌肉、筋骨、关节,造成经络壅塞,气血运行不畅,肢体筋脉拘急、失养为本病的基本病机。但风寒湿热病邪为患,各有侧重,风邪甚者,病邪流窜,病变游走不定;寒邪甚者,肃杀阳气,疼痛剧烈;湿邪甚者,粘着凝固,病变沉着不移;热邪甚者,煎灼阴液,热痛而红肿。

痹病日久不愈,气血津液运行不畅之病变日甚,血脉瘀阻,津液凝聚,痰瘀互结,闭阻经络,深入骨骱,出现皮肤瘀斑、关节肿胀畸形等症,甚至深入脏腑,出现脏腑痹的证候。

初病属实,久病必耗伤正气而虚实夹杂,伴见气血亏虚,肝肾不足的证候。

【临床表现】

肌肉、筋骨、关节疼痛为本病的主要证候特征。但疼痛的性质有酸痛、胀痛、隐痛、刺痛、冷痛、热痛或重着疼痛等各异。疼痛的部位,或以上肢为主或以下肢为甚,可对称发作亦可非对称发生,或累及单个关节或多关节同病,可为游走不定或为固定不移。或局部红肿灼热,或单纯肿胀疼痛,皮色不变。或喜热熨,或乐冷敷。多为慢性久病,病势缠绵,亦可急性起病,病程较短。病重者,关节届伸不利,甚者关节僵硬、变形,生活困难。

【诊断】

1.发病特点本病不分年龄、性别,但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时,发病的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

2.临床表现突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为本病的症状学特征。或游走不定,恶风寒;或痛剧,遇寒则甚,得热则缓;或重着而痛,手足笨重,活动不灵,肌肉麻木不仁;或肢体关节疼痛,痛处欣红灼热,筋脉拘急;或关节剧痛,肿大变形,也有绵绵而痛,麻木尤甚,伴心悸、乏力者。

3.舌苔脉象舌质红,苔多白滑,脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。

4.辅助检查实验室和X线等检查常有助于痹病诊断。

【鉴别诊断】

痿病肢体痹病久治不愈,肢体关节或因痛剧,或因届伸不利,或因变形而活动减少,肌肉废用而渐萎瘦,而与痿病相似。其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征,并无疼痛,因肌肉软弱无力而行动艰难,甚至瘫软于床榻;痹病以肢体肌肉关节疼痛、酸楚、麻木为临床特征,因疼痛或关节变形而行动艰难,因行动艰难肌肉少用而渐瘦,但不至瘫痪。临床上也有既有肢体肌肉萎弱无力,又伴有肌肉关节疼痛者,是为痿痹并病,可按其病因病机特点,辨其孰轻孰重进行辨证论治。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨病邪偏胜风寒湿热为病各有偏胜,根据临床主症特征,分辨主导病邪。如游走不定而痛者为风邪胜;疼痛剧烈,遇冷加重,得热则减者,寒邪为胜;重着固定,麻木不仁者湿邪为胜;病变处掀红灼热,疼痛剧烈者热邪为胜;病变处有结节、肿胀、瘀斑或肢节变形者,为痰瘀阻痹。

2.辨别虚实根据病程长短及全身状况辨别虚实。一般突然发病,或发病虽缓,但病程短者多为实证。反复发作,经久不愈者多虚实夹杂。疲乏少动者多气虚;面色觥白,心悸者多血虚;肌肉麻木,肢节屈伸不利者多肝虚筋失所养;骨节变形,腰膝酸软,多肾虚骨痹不已。

治疗原则

本病为邪气痹阻经络,气血运行不畅所致,故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。

因邪气杂至,祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀通络等治法应相互兼顾,因邪气有偏胜,祛邪通络又各有重点。正气不足是本病的重要病因,久病耗伤正气而虚实夹杂者,应扶正祛邪,且扶正有助祛邪。风邪胜者或久病人络者,应佐养血之品,正所谓“治风先治血,血行风自灭”也;寒邪胜者,应佐助阳之品,使其阳气旺盛,则寒散络通;湿邪胜者,佐以健脾益气之品,使其脾旺能胜湿;热邪胜者,佐以凉血养阴之晶,以防热灼营阴而病深难解。益气养血、滋补肝肾是虚证、顽痹的重要治法。

分证论治

·行痹

症状:肢体关节、肌肉酸痛,上下左右关节游走不定,但以上肢为多见,以寒痛为多,亦可轻微热痛,或见恶风寒,舌苔薄白或薄腻,脉多浮或浮紧。

治法:祛风通络,散寒除湿。

方药;宣痹达经汤。

方以蜂房、乌梢蛇、土鳖虫、螳螂通经活络以宣痹;威灵仙、羌活、防风、秦艽、稀莶草、青风藤疏风祛邪;当归养血活血;穿山甲搜剔络脉瘀滞。

若以肩肘等上肢关节为主者,为风胜于上,可选加羌活、白芷、桑枝、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。若以下肢关节为主者,为湿胜于下,选加独活、牛膝、防己、萆藓、松节等祛湿止痛。以腰背关节为主者,多与肾气不足有关,酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大,苔薄黄,邪有化热之象者,宜寒热并扇,投桂枝芍药知母汤加减。

或以防风汤加减,方以防风、麻黄、秦艽、葛根祛风除湿;肉桂、当归温经活血;茯苓健脾渗湿,姜、枣、甘草和中调营。

·痛痹

症状:肢体关节疼痛较剧,甚至关节不可屈伸,遇冷痛甚,得热则减,痛处多固定,亦可游走,皮色不红,触之不热,苔薄白,脉弦紧。

治法:温经散寒,祛风除湿。

方药:乌头汤。

方中以制川乌、麻黄温经散寒,宣痹止痛;芍药、甘草缓急止痛;黄芪益气固表,并能利血通痹;蜂蜜甘缓,益血养筋,制乌头燥热之毒。可选加羌活、独活、防风、秦艽、威灵仙等祛风除湿。加姜黄、当归活血通络。寒甚者可加制附片、桂枝、细辛温经散寒。

或予验方温经通痹汤,方以附子、干姜、炒川椒温阳以祛寒;乌梢蛇、蜂房、土鳖虫活络通经;当归、丹参人血和营,活血通络;稀莶草、羌活祛风除湿,共奏散寒通络,宜痹止痛之功。

·着痹

症状:肢体关节疼痛重着、酸楚,或有肿胀,痛有定处,肌肤麻木,手足困重,活动不便,苔白腻,脉濡缓。

治法:除湿通络,祛风散寒。

方药:薏苡仁汤加减。

方以薏苡仁、苍术健脾渗湿;羌活、独活、防风祛风胜湿;川乌、麻黄、桂枝温经散寒;当归、川芎养血活血;生姜、甘草健脾和中。关节肿胀者,加秦艽、革藓、防己、木通、姜黄除湿通络。肌肤不仁,加海桐皮、稀莶草祛风通络,或加黄芪、红花益气通痹。

若痛甚者,可用《医学心悟》蠲痹汤治之。

·热痹

症状:肢体关节疼痛,痛处掀红灼热,肿胀疼痛剧烈,得冷则舒,筋脉拘急,日轻夜重,多兼有发热,口渴,烦闷不安,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。

治法:清热通络,祛风除湿。

方药:白虎加桂枝汤。

方以白虎汤清热除烦;桂枝疏风通络。可加银化藤、连翘、黄柏清热解毒;海桐皮、姜黄、木防己、威灵仙等活血通络,祛风除湿。若皮肤有瘀斑者,酌加丹皮、生地、地肤子清热凉血散瘀。

湿热胜者亦可选用《温病条辨·中焦》宣痹汤加减治疗。

热痹化火伤津,症见关节红肿,疼痛剧烈,入夜尤甚,壮热烦渴,舌红少津,脉弦数者,治以清热解毒,凉血止痛,可用犀角散加减。

·旭痹

症状:肢体关节疼痛,屈伸不利,关节肿大、僵硬、变形,甚则肌肉萎缩,筋脉拘急,肘膝不得伸,或尻以代踵、脊以代头而成废人,舌质暗红,脉细涩。

治法:补肾祛寒,活血通络。

方药:补肾祛寒治王汤。

方以川续断、补骨脂、骨碎补、淫羊藿补肾壮筋骨;制附片补肾阳除寒邪;熟地填精补血滋养肝肾;桂枝、独活、威灵仙祛风散寒除湿;白芍养血缓急舒筋。

肢体关节刺痛,屈伸不利,多个关节漫肿,重则关节肿大,顽麻顽痛,久而不除,舌质红赤,两侧有瘀斑,治以化瘀涤痰,通络止痛为主,方以宣痹化瘀涤痰汤。方中蜂房、乌梢蛇、廑虫、羌活、伸筋草、稀莶草活血祛风,通络宣痹;当归养血和营;制南星、白芥子豁痰;生姜、片姜黄舒筋散结止痛。瘀血征明显者加血竭、皂刺、乳香、没药活血化瘀。骨节变形严重者,可加透骨草、寻骨风、自然铜、骨碎补、补骨脂搜风壮骨。兼有低热,或自觉关节发热,去淫羊藿,加黄柏、地骨皮退虚热。脊柱僵化变形者,可加金毛狗脊、鹿角胶、羌活补肾壮筋骨。

·气血亏虚证

症状:四肢乏力,关节酸沉,绵绵而痛,麻木尤甚,汗出畏寒,时见心悸,纳呆,颜面微青而白,形体虚弱,舌质淡红欠润滑,苔黄或薄白,脉多沉虚而缓。

治法:益气养血,舒筋活络。

方药:气血并补荣筋汤。

方中以生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄精益气补血而荣筋;蜂房、乌梢蛇、稀莶草、络石藤、金毛狗脊、秦艽活络导滞通经,宣痹止痛;菟丝子补肝肾,强筋骨。

本证亦可选用独活寄生汤。

【转归预后】

痹病因体质差异,病因有别,治疗调摄是否得当等因素,有不同的预后转归。其转归规律一般是风寒湿痹日久化热转化为风湿热痹;风、寒、湿、热痹日久不愈,转为虚实夹杂的王痹以及痰瘀相结、气血亏虚证;久痹不已,内舍其合,转成五脏痹。一般病程短,全身状况好者,预后良好;痹病反复不已,全身状况差者,治疗较难;若关节变形,肌肉萎缩,或伴见心悸、浮肿等脏腑痹症状者,多预后不良。《温病条辨,中焦》说:“寒痹势重而治反易,热痹势缓而治反难,实者单病躯壳易治,虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证,则难治矣。”

【预防与调摄】

本病是因正气不足,感受外在的风寒湿热之邪而成。因此,平时注意调摄,增强体质和加强病后调摄护理,便显得格外重要。预防方面,锻炼身体,增强机体御邪能力;创造条件,改善阴冷潮湿等不良的工作、生活环境,避免外邪入侵;一旦受寒、冒雨等应及时治疗,如服用姜汤、午时茶等以祛邪等措施都有助于预防痹病的发生。病后调摄护理方面,更需做好防寒保暖等预防工作;应保护病变肢体,提防跌扑等以免受伤;视病情适当对患处进行热熨、冷敷等,可配合针灸、推拿等进行治疗;鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼,有助痹病康复。

【结语】

痹病是正气不足,感受风寒湿热外邪,阻滞经络,痹阻气血,引起肌肉、筋骨、关节等部位酸痛、麻木、重着、肿胀、届伸不利或关节肿大、变形为临床表现的病证,随着病程的发展,可形成痰瘀痹阻,气血耗伤,甚至内传脏腑。辨证应分清虚实及病邪的偏胜。其病机是邪气阻滞,故祛邪活络、缓急止痛为治疗大法,但祛风、·散寒、除湿、清热应互相配合,又有主次,并视病情佐以养血祛风、温阳散寒、健脾化湿及凉血清热之法,以增强祛邪活络之力;病程日久应辅以补益气血、补养肝肾、祛痰、化瘀等治法,虚实兼顾,标本并治。痹病的预防与调摄,应从加强锻炼、避免受邪等着手,提高机体的防御能力和促进痹病的康复。