J 《中医内科学》:痉病

【病因病机】

1.邪壅经络风寒暑湿燥火“六气皆能致痉”(《温病条辨·痉因质疑》),若感受外邪,留滞壅塞于经络,气血不能运行,筋肉失养而拘急发痉。如《金匮要略方论本义·痉病总论》所说:“脉者人之正气正血所行之道路也,杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞,而拘急蜷挛之证见矣。”

2.热甚发痉或外感火热之邪,或情志过激,内生肝火等,若火热炽盛,必耗灼阴津,筋脉失濡而挛急发痉。如《温热经纬·薛生白湿热病》说:“火动则风生而筋挛脉急。”亦即“木火同气,热盛生风。”

3.阴血亏损多由误治或它病所致。误治者,即汗、吐、下太过,阴精耗散;它病所致者,即产后失血或汗证、血证、呕吐、泄泻、久病体虚等,伤精损液,导致津伤液脱,亡血失精,筋脉失养而成。如《景岳全书·痉证》说:“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致搐挛僵仆者。”《温病条辨·湿痉或问》说:“以久病致痉而论,其强直背反瘛疯之状,皆肝风内动之为也。”此即阴虚生风、血虚生风之谓。

4.瘀血内阻多因病久人络,络血不畅而瘀,或外伤瘀血内阻,新血不生,进而闭阻脉络,血不养筋而病痉。

此外,临床上亦可见因阳衰寒化所致者,即阳衰不能化精生血,筋脉失荣,渐生痉病。综上所述,痉病为筋脉之病,“筋脉拘急所以反张”(《景岳全书·痉证》)。肝主筋,脾土可营肝木,肾水可滋养肝木,且《素问·骨空论》说:“督脉为病,脊强反折”,因督脉其络“合少阴……贯脊属肾”,故本病与肝、脾(胃)、肾及督脉密切相关。引起筋脉拘急之由,有外邪壅塞经络,气血不畅;有火热炽盛,耗灼阴津;有久病或误治,肝精肾血亏损;或饮食劳倦,脾土虚衰,气血阴阳生化不足;或久病人络,或外伤瘀血内阻,血脉不畅。总之,或虚或实,筋脉失养而挛急,此为基本病机之所在。

【临床表现】

肢体项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为痉病的证候特征。男女老幼均可发病,发病多数较急,也有慢性久病者。临床表现多样,轻者仅轻微项背强几几,或仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。邪壅经络,以发热胸闷,龄齿,腹胀便秘为主;温热致痉以喷射性呕吐,自汗,口渴喜饮,两目上视,昏厥,谵语,牙关紧急为主;阴血亏虚是因禀赋素虚或失血失液、病后而发,伴神疲,气短,自汗等症。

【诊断】

1.多突然起病,以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为其证候特征。

2.发病前多有外感或内伤,或它病之后发病的病史。

3.必要时做脑脊液等检查,有助于痉病的诊断。

【鉴别诊断】

本病在临床上,应与下列疾病相鉴别:

1.痈病痫病每发四肢抽搐,两目上视,昏不识人,与痉病相似,但痫病多有反复发作史,发作前常无明显诱因,发病突然,伴口吐涎沫,或有怪叫声、或有遗尿,移时苏醒,一如常人。痉病发作多有外感、内伤等病因,发时伴高热、呕吐等症,且多无自然恢复者。

2.厥证痉病可伴有神识昏迷,与厥证相似,伴发神昏时也有称为痉厥者,实为痉与厥并见。痉病是以肢体抽搐、强急为主症,神昏为其或有的伴发症;而厥证是以突然昏倒,不省人事,四肢厥冷为主症,甚至也有一厥不复而殁者,一般无四肢抽搐和项背强直等表现。

3.中风病该病以突然昏仆,不省人事,或不经昏仆而渐进加重,即以半身不遂、口舌歪斜为主症,而痉病却无半身不遂、口舌歪斜症,可资鉴别。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨别外感内伤外感所致者,多有恶寒发热,脉浮等表证,即使热邪直中,虽无恶寒,但必有发热、肢体疼痛等表证。内伤所致者则无表证。

2.辨别虚卖寒热痉病有寒热虚实,一般外邪壅滞经络、热盛发痉、瘀血内阻属实证,抽搐频繁有力而幅度大;产后失血、汗吐下后、久病体虚属虚证,手足蠕动而无力。外感风温、暑热、湿热,阳明胃热等属热证,见身热、烦渴、舌红脉数等症;风寒、风湿致痉,阳衰寒燥属寒证,见畏寒、舌淡脉紧等症。

治疗原则

痉病属急症范围,因此,急则舒筋解痉以治其标,缓则扶正益损以治其本。故祛邪扶正是其治疗大法。具体治疗时,治实宜祛风、散寒、除湿、清热;治虚当滋阴养血。虚实错杂者,当标本并治,用泄热存阴、益气化瘀等法治疗。

分证论治

·邪壅经络

症状:头痛,项背强直,恶寒发热,无汗或有汗,肢体酸重,甚至口噤不语,四肢抽搐,舌苔白,脉浮紧。

治法:祛风散寒,燥湿和营。

方药:羌活胜湿汤。

方以羌活、独活、防风、藁本祛风胜湿;川芎、蔓荆子祛风止痛,则邪祛络畅,营和痉解而愈。项背强直,加葛根解肌。肢体拘急,加白芍柔筋缓急。口噤不语,加石菖蒲、远志开窍。若寒甚无汗,宜解肌发汗,用葛根汤治之。方中葛根味甘,生津滋养筋脉,以解项背肌肉之强急;麻黄、桂枝解表散寒;芍药、甘草酸甘化阴,助葛根缓急止痉;姜、枣调和营卫。若风邪甚,发热不恶寒,汗出,头痛者,治宜和营养津,方用瓜蒌桂枝汤。以桂枝汤调和营卫,解表散邪;瓜蒌根清热生津,和络柔筋。若身热,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,溲短赤,苔黄腻,脉滑数,此湿热人络,宜清热化湿,通络和营,方用三仁汤清热化湿,再加地龙、丝瓜络、威灵仙以增强活络通经之力。

·热甚发痉

症状:发热胸闷,心烦,急躁,口噤,骱齿,项背强急,甚则角弓反张,手足挛急,腹

胀便秘,苔黄腻,脉弦数。

治法:泄热存阴,增液柔筋。

方药:增液承气汤。

方中大黄、芒硝荡涤积热,泄热以存阴;玄参、生地、麦冬养阴清热,增液柔筋。全方合用则热去津生,筋柔而痉解。若腹胀便秘者,加厚朴、枳实理气导滞。若热伤津而无腑实证者,可用白虎加人参汤,以清热救津。若抽搐甚者,酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉。急躁心烦者,加栀子、淡竹叶以清心除烦。

·温热致痉

症状:壮热头痛,呕吐,自汗,口噤,抽搐,角弓反张,甚则神昏,谵语,口渴喜饮,舌质红绛,苔黄燥,脉弦数或洪数。

治法:清热透络,镇痉止抽。

方药:羚麻白虎汤。

方以白虎汤清热生津;羚羊角清热解毒而镇痉;天麻缓急止抽。方中可加银花藤、钩藤、丝瓜络、木瓜透络缓痉。角弓反张,抽搐甚者,可加全蝎、蜈蚣熄风止痉。热势盛者,加生地、玄参养阴清热。呕吐者,加竹茹、枇杷叶、代赭石降逆止吐。神昏谵语者,送服成药安宫牛黄丸或局方至宝丹,清心开窍,醒神镇痉,若用水煎剂,方中犀角应易以水牛角。

对热甚发痉和温热致痉,都可选用下列药物同时治疗,效果较好。

1.复方连翘注射液(连翘、银花、贯众、龙胆草、黄连、生石膏、钩藤、知母、板蓝根、甘草等组成),肌肉注射或静脉注射。

2.清热镇痉散(由羚羊角30e。白僵蚕24g、蝎尾18S。蜈蚣12S。雄黄12S。琥珀128。天竺黄12S。辰砂6g、牛黄6S。麝香2g,共为细末)每服3g,日2-4次。

·瘀血内阻

症状:头痛如刺,项背强直,形瘦神疲,四肢抽搐,舌质紫暗,边有瘀斑,脉沉细而涩。

治法:益气化瘀,活络止痉。

方药:通窍活血汤。

方中麝香、老葱活络通窍;桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀。可加四君子汤健脾益气,以助活血化瘀之力。若胸膈血瘀甚者,用血府逐瘀汤加味。两方都可加全蝎、蜈蚣、僵蚕、·钩藤通络熄风止痉。若苔腻脉弦者,加半夏、白芥子、天麻化痰通络止痉。

·气血亏虚

症状:素体虚弱,或失血,或汗下太过,症见项背强急,四肢抽搐,头晕目眩,自汗,神疲,气短,舌淡红,苔薄而少津,脉沉细。

治法:益气补血,缓急止痉。

方药:圣愈汤。

方中以人参、黄芪大补元气,益气以生血;四物汤养血活血,全方合用,气血双补,能温煦经络、濡养筋脉而止痉。宜加天麻、钩藤、葛根缓急平肝而止痉。若吐泻后而抽搐者,可重用白芍,加乌梅、木瓜、甘草,酸甘化阴,柔筋缓痉。若高热后阴伤,手足蠕动者,可用大定风珠、三甲复脉汤滋阴潜阳而止痉。

【转归预后】

感受风寒湿邪或热邪炽盛而引起的痉证,为外感发痉,多属实证。此时正气未虚,只要治疗得当,可以较快好转。反之,寒湿郁久可以化热,亦可以转化为瘀血、痰浊,此时则属病情进一步发展。由于热盛所致的痉证,若治疗不当,热毒内陷,则痉厥并见,病情凶险,危及生命。又热盛伤阴,肝肾之阴精衰竭,此时则转为虚证。由于气血亏虚所致的痉证,来势一般不似实证之迅捷,可缓调治本。但在气血亏虚的基础上,每易感受外邪,此时则又属虚中有实,本虚标实,需医者明察。至于因瘀血内阻或痰浊阻滞而致的痉证,一般在久病后发生。瘀血痰浊虽为实邪,但多本虚标实。总之,痉病的转归较为复杂,内伤痉证可以感受外邪而变为外感发痉,外感发痉久治不愈,最后亦能导致内伤发痉。

痉病的预后一般较差。外感发痉若能迅速驱散外邪,痉病得以控制,则预后良好。内伤发痉,大多属虚中夹实,治疗较为困难,应细察病机,审慎调治。古代医家根据临床经验,认为痉病如见口张目瞪,昏昧无知,为肝脾精竭;若见戴眼反折,遗尿,为肝肾精液耗损;若见手足瘛疚,汗出如油如珠,为热毒内耗心营,心液外脱;若见角弓反张,离席一掌,为肝之精血亏耗,筋脉失养,均属预后不良的征象。

【预防与调摄】

痉病的预防十分重要。若能有效地预防其发病,对减少病残率、降低病死率具有重要意义。关键在于对易引起痉病的原发病进行积极有效的治疗。如外感病初起,宜积极疏散外邪,避免其壅塞经络;热盛于里,应及时清解并注意护津;见到亡血失津等病证时,应及时养血滋阴以濡筋。痉病发作前往往有先兆表现,应密切观察,及时处理。如发现双目不瞬、口角肌肉抽动当立即在辨证论治基础上酌加羚羊角、钩藤、全蝎等止痉药物急煎顿服,或用针刺治疗,防止发痉。

调摄方面首先强调病人居室要安静,减少噪音刺激,减少探视;避免过凉或过热,以免因冷热刺激引起发作;床要平整松软,应设床栏,以免跌落;发作时要保护舌头,避免舌头咬伤和后坠,去掉义齿,避免痰液和其它异物堵塞气道;于发作阶段宜给高热量流质饮食,必要时采用鼻饲,病情稳定后可给半流质及软食物。在发作停止后要保证病人安静休息,护理与治疗的时间要合理,不要随便打扰病人。

【结语】

痉病是以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要临床特征的病证,其基本病机为筋脉失养所致,与肝、脾(胃)、肾及督脉密切相关,但病因有外感、内伤之分。外感或因风寒湿邪壅阻于经,或湿热之邪留滞于络,或火热之邪直趋肝胃,内热炽盛而阴伤,均致筋脉失濡;内伤多由久病、亡血或误汗吐下而致伤津脱液,亡血失精,也有因久病而痰瘀内阻者。故应先辨清外感内伤,虚实寒热而后施治,外邪壅滞经络,治宜祛风散寒除湿或清利湿热以通络脉;热甚发痉、温热致痉宜泄热存阴,增液柔筋镇痉;痰瘀内阻者,宜益气活血,祛痰通络,通窍止痉;而气血亏虚则应益气补血,缓急止痉。痉病属危急病证,危及生命,故治疗应积极有效,并做好调摄护理工作,而预防则十分重要,见到高热、失血、亡津等病证时,要及时清热、滋阴、养液、补益气血等,以防止痉病的发生。