张简斋医案赏析

中国中医药报/ 2004 年/ 1 1 月/ 04 日/ 张简斋医案赏析

彭景星 彭慕斌

下元素虚 治饮邪须安冲气

夏某 ,风水合病 ,服疏化之剂 ,肿势渐消 ,喘咳未已 , 不能平卧 , 口甜 , 哕呕 , 涎多 , 脉沉小。拟用小青龙汤: 麻黄、桂枝、淡姜、细辛、五味子、甘草、白芍、姜夏、茯苓、陈皮、白芥子。 (据邹伟俊“著名中医张简斋论治杂病的经验” , 《上海中医药杂志》1 984 年 4 期)

简析: 张简斋( 1 880 年～1 950 年) , 南京著名中医。 诊断正确 , 组方有序 , 用药大胆 , 治病多奇效 ,有“南张北施”(施今墨) 之称。此患者咳喘未已 ,结合风水病史 ,当属下焦元气素虚 ,阴盛阳衰 ,水液输布失常之饮证。 盖水性变动不居 ,射肺则喘咳不能平卧; 蓄胃则哕呕多涎。 脉沉小( 颇类寸脉沉、尺脉微) 为下焦真阳素虚 ,寒饮上盛之“下虚上实”证。 “病痰饮者 , 当以温药和之”。 方中以温肺化饮之小青龙汤平“水寒射肺”之咳逆倚息不得卧 ,辅以治痰通用之二陈汤。 据王祖雄氏介绍 , 张简斋先生治病 , “不论是治外感时病 , 抑或内伤杂病时 ,常以二陈汤作为衬方使用 ,盖取其通和胃气之意” ( 《中医杂志》1 962 年 1 1 期) 。 今合桂枝、细辛、干姜等温药 ,振胃阳以逐寒水 ,且二陈汤合白芥子乃治“痰留胁下” ( 《类证治裁? 痰饮》) 之名方 , 可见其组方已面面俱到。 但须指出 , 《金匮要略》载下虚上盛之人 ,服小青龙汤后 ,易动冲气 ,出现“气从少腹上冲胸”之变。 张氏于方中加茯苓一味 ,即为苓桂五味甘草汤 ,以截断服小青龙汤冲气上逆之变 ,设非上工 ,何能思虑及此。秦伯未氏谓: “一般痰饮证 ,多兼咳嗽喘息 , 患者年龄多在 50 岁以上 , ……小青龙汤最为常用。”( 《金匮要略简释》) 该患者未标明年岁 , 当属“老慢支”之类 ,此说可供参考。

病机复杂 复方取胜

李某 , 48 岁 , 病久冲任无权 , 气枯血竭 , 见红虽少 ,未止。 腹痛时作时止, 转侧不利 , 震触尤甚。 近日胃纳稍差 , 脉弦小且劲。 治用柔养舒化 ,方用 : 海螵蛸、茜草、当归、白芍、地黄、阿胶珠、鳖甲、牡蛎、合欢皮、二仙胶。 另用甘草、小麦、秫米、谷芽合煎。简析: 月经属冲任所主 ,冲任隶于肝肾。 女子七七 ,任脉虚 ,太冲脉衰少 ,天癸竭 ,当地道不通而月事不来。 患者年近七七 ,久病不复 ,肝肾两虚 ,气枯血竭 , 致冲任失养而月经量少 , 因其固摄无权 ,而月经亦未止。 冲脉隶于阳明 ,阳明虚则胃纳不振。 且因气虚失运而血瘀阻络 , 故腹痛时作时止,转侧不利 ,震触尤甚。 肝失养而性愈张 ,脉亦弦小且劲。 此病机错杂 ,为肝肾阴亏 ,奇经失养 ,精气神皆虚之证。张简斋先生治病 , 擅用复方。 据王祖雄氏所辑《张简斋先生验方数则》 ( 解放前抄本) , 其用药有“清解”、“宣达”、“疏化”及“祛导”之特点。 本案以“柔养舒化”为法 ,方取《内经》治“气竭肝伤”之乌贼骨丸固冲任以止血; 《温病条辨》治“肝肾阴亏”之三甲复脉汤( 取二仙膏中之龟板) 去麦冬 , 以合欢易麻仁滋阴潜阳。 考二仙膏 , 《兰台轨范》谓由龟板、鹿角、人参、枸杞组成 ,功能“大补精髓 ,益气养神” ,王旭高有“气血精神交补益”之歌诀。 更以甘草、小麦、秫米、谷芽柔肝养血以和心脾; 茜草、合欢和营通络止痛。 大致滋阴药中 , 参以性温之鹿角 , 寓“阳中求阴”之义。 此乃五方加减组成 ,有如军事家分兵布阵 ,按势筹法之谋略。

治病必明升降开合之道
张某 ,女 ,小溲困难 , 淋漓不畅 , 病经两月 , 遍治无效。 近日溺中夹红 ,腹胀且坠 ,脉小苔白 腻。 辛劳中虚 ,开合失利。 治以 : 升麻、柴胡、当归、黄芪、党参、白术、陈皮、五苓散、滋肾丸、金匮肾气丸、怀牛膝、牡蛎、泽泻。简析: 此系劳淋久治不愈案。 方中集多方于一纸 ,但非杂乱堆砌 , 通过本案阅读 , 可了 解张简斋先生用药网络之一斑。 张氏凭病情舌脉 ,谓其病系“辛劳中虚 ,开合失利”。 因病久不愈 ,脾肾交虚 ,升降失调 ,开合不利 ,病机十分复杂。 张简斋先生集《医宗金鉴? 杂病心法》治“小便不通”之虚证诸方而为此方 ,以治“内伤劳脾” 之补中益气汤合五苓散 ,与治“阳虚”之《金匮要略》肾气丸及“阴虚”之滋肾( 通关) 丸为主。 另加牡蛎、 泽泻、 牛膝。 全方计药 20 味 , 正方 4 首。 可谓张氏治病 ,善用复方 ,颇有“韩信将兵 , 多多益善”之风格。方中以补脾益气之补中益气汤以升之 , 辅以化气利水之五苓散与“直走下焦”之牛膝以降之;以肾气丸补下焦之阳虚 , 滋肾丸滋下焦阴虚。 正与王旭高《医书六种》“无阴则阳无以化 , 此方(通关丸) 独窃轩歧秘。 若是阳虚不化阴 , 又当肾气丸为治”之义完全一致。 更以牡蛎“滋填摄纳”以助之。 此乃通补兼施 , 寒温互用之法 ,虽从补脾肾、理阴阳、培植正气着手 ,而重在调升降 ,运气化以复开合之道。 久病用此 ,不失 “劳者温之”之旨 。 方药面面俱到 ,缜密不漏 ,非炉火纯青 ,何能有此神悟。