脑外伤的病因与诊断治疗

2008-07-05 09:13 楼主
脑外伤的病因与诊断治疗
颅脑外伤在平、战时均极为常见,伤残率、死亡率居全身各部位损伤之首位。颅脑损伤的抢救与治疗中,时间是一个非常重要的因素。救治越早,伤员的生存率和生存质量越高,死亡率和残废率越低。
一、病因病理
头部受伤多见于交通、建筑、工矿等意外事故及自然灾害,战争时见于火器伤。主要是头部撞击物体或受物体撞击,包括各种锐性或钝性物体,使得头部皮肤、肌肉、颅骨及脑组织受到刺入、切割、撞击、震荡、牵拉等物理作用, 导致脑组织的挫伤、裂伤、出血、肿胀以及颅骨骨折等病理变化。由于头部血管丰富,脑组织是生命中枢,质地脆软,且又限于相对封闭的颅骨腔内,故脑外伤具有发病率高,病情急、 伤情变化快、出血凶、需急症手术多、重型者医治和护理任务繁重的特点,并常有身体其他部位复合伤存在。
二、临床表现
1.意识障碍
由于受伤的严重程度不同,可有多种表现。由轻至重可分为:(1)嗜睡:能唤醒,可勉强配合检查及回答问题,反应迟钝,停止刺激后入睡;(2)朦胧:给予较强的痛刺激或语言刺激方可唤醒,只能作一些简单、模糊或条理不正确的回答;(3)浅昏迷:意识迟钝,无语言反应,对强痛刺激有逃避动作,深浅生理反存在;(4)昏迷:意识丧失,对强痛刺激反应也迟钝,浅反射消失,深反射减退或消失,角膜反射和吞咽反射可存在,常有小便失禁;(5)深昏迷:对外界一切刺激无反应,各种反射消失,瞳孔光反应消失,肌张力消失或极度增强。
2.头痛、呕吐
受伤局部可有疼痛。但头部多呈持续胀痛,常伴有恶心和喷射状呕吐。
3.生命体征改变
体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度。生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻,病情平稳;生命体征变化较大多提示病情危重,急需处理,如血压升高、脉压差加大,心率缓慢或异常加快,呼吸深慢和节律不规整等。
4.眼部征象
由于颅脑损伤病人多有昏迷,观察瞳孔、眼球运动及眼底改变可较客观地了解病情。瞳孔:正常人直径为3-4mm,小儿略大,双侧等大同圆,如果瞳孔散大,光反应消失伴有意识障碍多提示病情危重。正常眼球位置对称,各方向运动灵活,如有同向凝视或固定,或视轴散开等提示颅内受损。眼底观察如发现视乳头水肿、出血等提示颅内高压或眼球内受伤。
5.神经系统局灶症状与体征
颅脑受伤后可以出现一种或多种症状:随意运动、言语、精神活动的异常;失语、书写不能;记忆力、计算能力差;躯体麻木、肢体单瘫或偏瘫、肌张力失调;尿崩、高热、消化道出血;全身强直;共济运动失调;吞咽不能、声音嘶哑,口角歪斜等。
三、检查诊断
根据患者有受伤经过、全身及神经系统体检发现上述的各种表现,颅脑外伤的诊断较易确立。但不同的伤情有不同的治疗方案,尚需借助以下辅助手段进行细致的分析判断。
1.X线平片:判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。
2.CT扫描:十分重要的手段,可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围,也可看到骨折、积气等,必要时可多次动态扫描,以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰,显像欠佳。
3.MRI:虽然在急性期极少使用,但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT,可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。
4.腰椎穿刺:可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液,同时又是一种重要的治疗手段。
5.脑血管造影:已较少于用颅脑损伤诊断,但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。
6.其它检查手段:超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大,很少直接用于颅脑损伤的诊断。
四、治疗原则
对于轻型颅脑损伤患者应注意观察病情变化,并可于急诊室留观,进行头皮损伤的清创、缝合等,必要时对症处理和行颅脑CT检查。中型颅脑损伤应住院治疗,做好手术准备工作并随时行手术治疗。重型颅脑损伤,尽早手术或采取有效的药物治疗方法,抢救脑疝。
颅脑损伤治疗可分为三个阶段:急性期(伤后1周)、过渡期(伤后1-2周)、康复期(3周以后)。急性期治疗的首要目的是抢救病人的生命,并通过急诊手术及早期适当药物治疗,减轻和避免继发性颅脑损伤,以提高病人的生存质量,对于原发性脑损伤主要是对症处理,预防并发症,但现有的医疗措施并不能改变原发性损伤。过渡期主要应注意是否有新的病情变化出现,及时处理,并开始康复治疗。康复期主要是针对脑损伤的并发症与后遗症的康复治疗。
一般颅脑外伤的治疗包括:手术清除血肿、减压、清创等,脱水治疗,应用激素,亚低温治疗,神经保护剂及神经营养剂治疗,抗感染,全身营养支持,物理治疗,康复锻炼,抗癫痫,颅骨修补等


脑外伤可引起人格改变
脑是人体内最重要、最复杂的器官,是人一切神经活动的中枢。脑部受到损伤,无疑会使脑内神经组织受到影响或破坏,人格也可能随之受到影响。其实,不仅脑外伤可以引起人格异常,其他疾病也会引起人格改变。一般来讲,人们把由于精神病或神经系统器质性病变(如脑受损伤)所造成的人格异常,称为类变态人格障碍。
类变态人格障碍与一般的人格障碍不一样,首先它是继发性的,也就是说病人在发病前人格基本正常,只是由于神经系统器质性病变后才出现人格损害,从而导致人格结构的内在不协调以及人格的偏离。其次,类变态人格一般比较单调,少变化,同时伴随智力下降,记忆力减退,也就是还存在神经系统功能性障碍。第三,类变态人格障碍者不仅对自己的病态没有自知力,不知道或不承认自己是变态,而且也不能正确处理自己的日常生活,对别人的评价满不在乎。
类变态人格障碍种类很多,情形也十分复杂,在青年中比较常见的就是脑外伤后人格异常。因脑外伤的程度、部位和受伤的形式不同,这类人格异常的表现有很大的差别。脑的不同部位分别负责不同的功能,这就是脑的机能性定位。台湾电视剧《在水一方》中的巧柔因脑受伤后得了失语症,就是因为言语运动中枢受到了损伤。所以,脑受伤后出现什么样的人格障碍很难确定。
一般来讲,脑受伤后容易出现时空观念不强、注意力分散、学习能力降低等现象,严重者会变得易激动、冲动、固执,甚至出现说谎、偷窃、乖戾等行为。
类变态人格障碍,一方面应积极治疗原发病,即产生人格异常的各种生理因素,另一方面酌情进行心理治疗,但这种治疗较为困难 。
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