《丁甘仁医案》刍议

笔者在研习《孟河丁甘仁医案》时发现丁甘仁先生中风门一验案治疗虽最终有效,但先生在治疗过程的辨证和治疗上都出现了失误。本文对先生的误诊与误治进行辨析,以期展示此案曲直,挖掘此案真意,以便后学研习。
关键词:丁甘仁 中风 ; 诊治 评析
丁甘仁,(1865—1926),名泽周。先生为孟河派名医,早年秉承孟河费伯雄、马绍成二家医学经验在苏州行医。后至上海,拜安徽籍名医汪莲石为师,穷研张仲景《伤寒论》。中年的丁甘人医名驰誉上海,业务当时首屈一指 [1]。丁甘仁先生生平诊务繁忙,但著述不少,大多由次子丁仲英和门人程雪门等整理出版。笔者研习《孟河丁甘仁医案》后, 颇觉先生辨证论治准确。用药轻颍、灵巧,治法独具风格,获益匪浅。但笔者唯独对先生中风门案有一议,现以案一为例述出与同道探讨。
1、基本案情阐述
此案见民国名医著作精华《孟河丁甘仁医案》中风门案一。案中主要症状及体征如下:“罗左,年甫半百,阳气早亏,陡然跌仆成中,舌强不语,神识似明似昧,嗜卧不醒,右手足不用。脉象尺部沉细,寸关弦紧而滑,苔白腻。小溲未遗。”案中先生首诊用张仲景小续命汤加减治疗,后宗小续命汤祛邪之旨加减又服六十余帖,患者基本恢复。如案中所述:“舌能言,手能握,足能履。后又接服膏滋方,药味与煎药仿佛,以善其后。”
2、此案在该书中归类
中风在唐宋以前以“外风”学说为主,在治疗上,主要以疏风散邪,扶助正气为法,《千金方》小续命汤和《素问·病机气宜保命集》大秦艽汤,均为代表方。唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,是中风病因学说的大转折。[2]虽然金元以后的医家多以内风立论,但明清众医家所著医书中仍保留了外风学说。近年来后界基本摒弃“外风”之论。《医经溯洄集· 中风辨》指出:“因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也。”此案归类在《孟河丁甘仁医案》中风门,该书将先生有关中风医案分为中风门和类中门。笔者认为,这样分是编者认为中风门即元代王履提出的“真中”,以外风为主,类中门则以内风为主。
3.此案属内风辨
辨风重在区分内分与外风[4]。昏瞀猝仆、瘫痪不仁、语言謇涩,痰壅涎流,此为中风病的主要症状。考《素问》凡此诸症,皆未尝谓之中风。因《素问》所指中风,只是风邪袭表,病在肌腠经络,并无突然蒙蔽清窍,丧失神态,而骤致倾跌僵扑,不动不言。《伤寒论》承《素问》之主旨,太阳中风证亦为外感风邪侵袭人体。大多由浅入深,由轻到重,病进以渐,同样无上述中风病症状。《金匮》曰:“夫风之为病当半生不遂,或但臂不遂者,此为痹,脉微而数,中风使然。”此所谓中风者,以风邪在经络而言,虽与《伤寒论》太阳中风发热恶寒者不同,而同为外风袭入经络无异。这里的半生不遂为气血不通而被风寒湿邪气所袭,病的形成比较缓慢。治宜养血通络,视其风寒湿邪三气偏胜而缓治之。《素问·通评虚实论》曰:“不从内,外中风之病,故瘦留着也。跖破,寒风湿之病也。”指风邪留着经络肌肉为病,故其人消瘦,则风痹之证,亦为外风。这皆与内风暴动,突然肢节不用迥异。
内经《素问·生气通天论》曰:“阳气者,大怒则形气绝,而血箢于上,使人薄厥。”《素问·调经论》曰:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复返则生,不返则死。”此才是《素问》对猝然昏仆的中风描述,是与气火升腾,携痰迫血上升上冲于脑的肝风内动相合。《素问·通评虚实论》曰:“仆击、偏枯,甘肥贵人则高梁之疾也。”因富贵之人肥甘太过,酿痰蕴湿,积热生风,致为暴仆、偏枯,猝然而变。此案述“陡然跌仆成中,舌强不语,神识似明似昧,嗜卧不醒,右手足不用。”此皆与外感风邪症见相差甚远,而内风症见确凿。《素问·脉要精微论》曰:“上实下虚,为阙巅疾。”此案所述脉象为:“尺沉细,寸关弦紧而滑。”确为上实下虚之脉,与经言相应。又《明医指掌》曰:“中风浮吉,滑间痰气。其或沉滑,勿以风治。”[2]要知肝阳陡动之时,气血痰皆随之上窜,气血痰皆瘀于上,上能不实,与寸关弦滑正合; 气血一上,下能不虚,与尺沉细亦合。外感风邪脉象多为浮紧、浮缓等,总之主要以浮脉为主。此案苔白腻为浊痰之苔,与外感苔以薄为主亦不同。宗上所述, 此案当属内风。
4.此案先生的辨证
首诊先生言:“阳气早亏,贼风入中经腧,荣卫痹塞不行,陡然跌仆成中。急拟仲景小续命汤加减 ,助阳祛风,开其痹塞,运中涤痰,而通络道。”仲景小续命汤是方乃仲景麻黄汤与桂枝汤加味。麻桂二汤皆仲景治外感风邪解表之主方,以方测证,即案中小续命汤确为外风而设。显然此案被先生辨证为由外风而致的真中。
5.此案治法评析
外风而致的中风与肝肾阴亏,痰、气、火互结引动肝风或肝肾阴亏至极,水不涵木,肝阳陡动的中风治法大异。那么,此案即被先生误诊,又为何经先生六十余剂药后患者能基本恢复,这里值得深究。笔者认为此案患者病情基本恢复是此案被编者列为验案而载入民国名医著作精华《孟河丁甘仁医案》的主要原因。
现对此案患者能基本恢复过程分析如下:因目前中风中医治疗仍在探讨之中,暂按《中医内科学》[3]教材诊治原则述。案中首诊有“神识似明似昧,嗜卧不醒”,二诊有“神识稍清”,三诊有“神识较清”,四诊有“神识已清”。这些能说明患者意识出现症状。结合其它症状及其苔脉不难辨证该患者属中脏腑之痰浊瘀闭证。
先生于此案首诊入手即识证不真,论治失误。首诊虽两进仲景小续命汤加减而收效甚微。二诊言:“虽见小效,尚不敢有恃无恐,再拟维阳气以祛邪风,涤痰浊而通络道,努力前进,以观后效。”三诊时三进二诊药收效亦小,又出现腑气六七日不行。先生言:“仍拟助阳气,以祛邪风,通胃涤痰,而下浊垢,腑气以下为顺,通腑亦不可缓也。”这次通腑后神识才清,余症依然如初。此证被辨证为痰浊瘀闭证,症状却未见喉中痰鸣,是因为该证应属轻症。神识能清实为化痰通腑,荡涤浊垢之功效,而助阳益气以祛邪风于此功效甚微。肝阳上冲,皆虚实夹杂,所以化痰通腑之药清热泄浊于此病奏效。此中最大幸事是该病初期先生用疏风助阳益气药于病情无益,亦未加重病情。四诊先生言:“仍助阳气以祛邪风,化湿痰而通络道,循序渐进,自获效果。”此老是何等自信。五诊先生言:“服前方,诸恙见轻,仍守原法扩充。”五诊方药共服六十余剂。这样治疗此病最终患者能基本恢复,似让人不好理解,实亦在情理之中。
原因一,此案应辨证为中脏腑之痰浊瘀闭症。先生从首诊虽然以祛风药为主,但亦将痰浊做为兼证治疗,且化痰药物一直延用始末。由此看来本案初期治疗虽未切中病情,但亦起到了一定治疗作用。这也许是先生坚持效不更方的原由。这样被先生用来治疗兼证的药物在此病初期起到了主要治疗作用,这亦是先生永远不会明白的事。用治兼证的药物来治疗主证,病情必然会被延误,所以先生于此病初期疗效甚为缓慢且微。
原因二,按《中医内科学》教材中风病治则,中风根据病情长短,分为三期。急性期发病后二周以内,中脏腑可至一个月;恢复期指发病二周或一个月至半年内;后遗症期指发病半年以上。此案有记载的治疗则为急性期和恢复期,患者是在恢复期内基本症状消失。这说明恢复期此案治法基本与病情相符,在恢复期方药治疗起到了关键性作用。恢复期主方以五诊方为主,主要药物已由初诊的小续命汤加减变化为温阳益气祛风邪、通络化痰的方药。如先生五诊言:“服前方,诸恙见轻,仍守原法扩充。生黄芪用至八钱,间曰用鹿茸二分,研细末,饭为丸,陈酒吞服,大活络丹每五日服一粒,去壳研末,陈酒化服。”四诊方药如下:生黄芪五钱、生白术二钱、生甘草五分、熟附子一钱、桂枝八分、全当归三钱、川芎[八分、姜半夏三钱、西秦艽三钱、怀[牛膝二钱、嫩桑枝三钱、指迷茯苓丸五钱,包。(此老用药不忌半夏与附子相反。)五诊用药虽庞杂,但正是《中医内科学》中风恢复期气虚络瘀证与风痰瘀阻证的证治,略侧重于气虚络瘀。此虽用药与补阳还五汤加味有异趣同工之妙,但更应注意,二者功效相似,而渊源大异。先生对此案的治疗自始至终都贯穿扶正祛风邪的思想,此案失误的关键亦是将外风和内风未区别清楚,治疗亦相应延误病情,幸而此患者最终基本恢复。案中阳事早亏是诱导先生辨证为外风的主要原因,但就当前临床实践而言,外风至多作为中风的诱因考虑,治疗是以内风立论。现本案由误诊至患者恢复全过程的所以然以完全剖析出来。
结语,笔者研习《孟河丁甘如仁医案》后对先生的医术由衷钦佩,虽写此文并无贬先生之意。只是笔者认为此案的得失应充分展现在读者面前,让初学之士能够明了此案,领会其中真意。又如本文能起到启迪后学之士,以示大家,名人名家亦有失误,学者务必深思慎虑。