吴康衡学术思想、临证经验稿

2.1.3组方用药:
2.1.3.1消痰软坚胶襄:方中三棱、莪术,具有破血行气,消积止痛之功。既能入血分破血,又能入气分行散气滞,二药合用破血祛瘀,行气散结之功更强,为组方君药;白芥子、瓦楞子,温肺利痰,利气散结,同时助三棱等化瘀软坚之力,为佐药;另配以水蛭等虫类药破瘀活血。三者合用以消顽瘀固痰。用于中西药久服无效,面红而晦,肌肤干涩,毛发枯焦,尿蛋白和红细胞均多,舌质紫暗脉涩迟等证。消痰软坚胶襄已为吴老博士生运用现代分子生物学技术及方法立题研究,结果表明,该药可直接抑制MC异常增生,抑制MC的自分泌因子,如IL—1、IL—6等,对IL—1、IL—6刺激肾膜异常增生有拮抗作用。能防止MC纤维化,使免疫性病理改变得到修复。从而给消痰软坚胶襄提供了实验佐证。
2.1.3.2肾Ⅱ方:在《幼科发挥》“安肾丸”基础上,拟定“肾Ⅱ方”(川乌、桂心、胡芦巴等),温补肾阳助命门之火。近年报道,肾阳虚患者往往有尿17羟基值低下,50%以上患者尚有肾上腺或垂体储备功能不足,或下丘脑功能紊乱。从而说明了肾阳虚患者在下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴上存在着不同环节、不同程度的功能紊乱,通过温补肾阳治疗后,能使其恢复正常。因此,灵活辨证,不失时机在治疗肾病过程中,抓住温肾治疗,可减少其复发及对激素的依赖性,是治疗难治性肾病的又一关键环节。
2.1.3.3肾Ⅲ方(黄精、当归、桑椹、首乌等),用于临床,既能防止细胞毒性药物的副作用发生,又能治疗已出现的不良反应。经药效学研究证明,当归、黄精等,有提高细胞的吞噬功能,并能拮抗环磷酰胺引起的小鼠单核巨噬系统的抑制,能增加白细胞总数等作用。
过敏性紫癜肾炎也是当今世界医学的难题之一。经长达十余年的研究,吴老结合中西医理论,认为难治性肾病“难治”的症结——在病因上“湿毒胶渍”,在病理上“痰瘀互结”,在病机上“脾肾衰败”;根据其临床不同主症表现分为六大症型,分别拟定了六个系列方药,通过遴选制成固定剂型,在“方—证”效应验证的基础上,通过博士研究生课题药理、药效实验研究和机理探讨,不仅佐症了一般的作用机理,而且阐明了其现代分子水平的作用机制。
2.2紫癜性肾炎:
在治疗急性肾小球肾炎方面吴老总结出了十六字原则:以清为主、补不宜早、久则化瘀、慎用通药。意在急性肾小球肾炎多因急性链球菌感染,产生抗原、抗体形成免疫复合物沉积于肾小球基底内膜引起一系列炎症反应。发病初以清热解毒为主,清除感染病灶,抑制免疫反应;早用补剂,中医认为邪之不去,补之恋邪,急性肾小球肾炎早期应抑制免疫功能,而补剂早用(如黄芪)可能增强免疫反应,造成病情的不良转归;化瘀一法意在治水当治血。现代医学研究提示,活血化瘀能抑制或减少变态反应性损害,使肾小球毛细血管通透性下降,扩张肾血管,提高肾血流量,抑制血小板凝集,调整组织胺,而具有抗过敏抑制变态反应性炎症通利之品(如木通),现代医学药理发现,木通明显影响肾小管功能,重者引起肾小管坏死。临证时注重病症结合。过敏性紫癜初期,在无肾脏损害时,结合西医对该病的认识,给予相应的对证治疗,如抗过敏、抗感染,以防止肾脏损害,诱导病情向愈发展。当患者出现血尿、蛋白尿等提示肾脏损害,而西医晓行夜宿激素、环磷酰胺等治疗并无明显疗效,这时应用中医药辨证治疗能收到较好的临床疗效。其治疗当撑握两个要点:一则以清热解毒为主,此义在于消除病因,以免反复致病加重病情;二则虽有尿血治宜活血化瘀不宜强行止血,此义在于“行血则血行经络,不止自止,止之则血凝,血凝则发热恶食,病日痼矣”,因此强行止血有留瘀之弊,反致病情久治不愈。所以,化瘀一法不失为治血之良法。具体治法当辨其证,如热伤血络治宜清热解毒、凉血化瘀;肝肾阴虚治宜滋养肝肾、补血化瘀;湿热内阻治宜清热利湿、活血化瘀;脾虚气滞治宜益气健脾、摄血化瘀等。
过敏性紫癜是一种疑难病。一般归属于中医肌衄和发斑的范畴,风热火邪炽盛迫血、血热妄行为其主要的病因病机。老师认为本病虽以皮肤出血为主,但多伴有便血尿血、以及鼻血、牙血,包括了全身的出血表现,可为中医血症之典型。根据多年临床经验和多数患者所见舌质红、苔黄厚或黄腻,审证求因提出湿热乃是最主要的病因。湿热搏结,损伤血络则血溢脉外,阳络伤而血外溢,乃发紫癜、鼻衄、牙衄,阴络伤而血内溢而出现便血、尿血,阻遏气机则气滞血瘀,滞于肠道发为腹痛,郁于关节故为肿痛、屈伸不利。因此,血溢与瘀滞是本病的病机环节。由于本病以皮肤紫癜为主,紫癜部位多为四肢及伸侧,正为阳明经所分布区内,因此审证定位当在脾胃。胃经热炽或热伤胃阴均可致阳亢动血而外溢,湿困脾阳或湿伤脾气侧致脾不统而血不摄,邪阻气机,脾胃升降不利瘀滞又由此而生,从而阐明了脾胃湿热、血溢瘀滞是本病的病因病机。临床上本病分为皮肤型、胃肠型、关节型、肾型、及混合型五类。临床表现多为里证、热证,虚实夹杂,实证多见于皮肤型、关节型、胃肠型。除紫癜密集、关节肿胀、腹痛如针扎、便血、尿血外,多伴有口干少饮或不饮、舌质红、苔黄厚或黄腻,脉滑数或濡数。虚证多见于肾型或混合型,病程较长,紫癜反复发作,血尿、蛋白尿缠绵难尽,舌红少苔脉细微或沉数。实证之治,因多谓血热妄行为主,法当泻火解毒、凉血止血,但血之热为脾胃湿热蕴结而致,故方用泻黄散去甘草(石膏、山栀、藿香、防风)清利脾胃湿热、祛邪安血。对于紫癜较重者,加丹皮、赤芍、紫草除斑消瘀;关节肿痛者,四妙散或玉女煎加减;肾型血尿或镜检红细胞及蛋白者,用半夏泻心汤去干姜、大枣、加藿香、赤芍、丹皮、白茅根、石苇以清热利湿、消瘀安血;阴伤而见舌红少苔少津则用泻心汤合导赤散加玄参、赤芍、等。虚证属胃阴虚火旺者用化斑汤(玄参、石膏、知母、水牛角)合二至丸滋阴清火、消瘀安血;属脾气虚衰者用归脾汤但气虚夹瘀夹湿热者不宜用本方。
总之老师治疗本病,与一般所论相当差异,其本出血之症而善活血化瘀之法,更为独特之处。
水肿是肾脏病常见症状,严重水肿常导致病情的不良转归。因此,水肿的治疗在肾脏病的治疗中非常重要。中医认为,水液的正常运行,主要是肺气宣化脾气运化、肾气温化作用所完成。当外感六淫之邪或皮肤疮毒,内因饮食劳倦、久病体虚而致肺、脾、肾三脏气化功能失调,三焦壅塞、水道不通水邪泛滥而成水肿。水肿分类较多,以五脏分类:心水、肝水、脾水、肺水、肾水;以症状分类:风水、皮水、石水、正水;以阴阳分类:阳水、阴水;以虚实分类:实证、虚证。
老师治水分阳水、阴水两大类。阳水属新病、实证、热证;水肿每成于数日之间;多因外感风邪、湿毒,饮食不节所致。阴水属久病、虚证、寒证,但因本虚水邪为患。水肿的一般治法:“腰以上肿当发其汗”,“腰以下肿当利小便”,全身水肿宜表里分消兼运脾阳,水势猖獗,正气末衰,可酌情攻逐,正气渐衰,首当治脾,阳气不足,必施温运。因此,发汗、利小便、运脾阳是治阳水常治;益气运脾、温肾行水是治阴水必不可少的方法。发汗法用于肺气不宣以面目浮肿为主,或水肿早期兼有表证者方用麻黄加术汤等;利水法为水肿通用法如(如宣肺利水、健脾利水、温肾利水、行气利不)基本方有五苓散、五皮饮之类;理气燥湿法用于湿困脾阳、气滞水停者,如苍术草果、青皮、槟榔等;逐水法用于全身高度浮肿、腹水、气喘、心悸、小便不利;活血利水一法老师常用于治疗难治性水肿。旨在水能病血,血能病水,水血相互为病。在生理上,津血同源,在脉内为血,在脉外溢于组织间则为津,腠理发出则为汗,渗于膀胱则为溺,因此古有“血化水而肿”之说。另外根椐现代医学研究,肾脏病变时,是以增生性变化基底膜增厚、组织纤维化、疤痕,正符合中医气滞血瘀证,当属中医瘀血水肿,此类水肿采用一般利水法疗效差,应活血化瘀、利水消肿方能取得临床疗效。方如当归芍药散、桂枝茯苓丸。肾与五脏均有密切关系。肾与肺在生理上相互滋生,肺气充盈,宣降正常,才能输精于肾,使肾的精气有源,反过来肾又可生肺,肾对肺有滋养和温煦作用。肾与脾为先天之本,一为后天之本,二者为相互资助关系,脾的运化之功,乃为元气的推动之力,肾所藏精,则为后天不断补充;肾与心为水火相济,阴阳互根,心火必须降于肾,使肾水不寒,肾水须上济于心,使心阳不亢;肾与肝为精血同源,二脏之阴相互输注,同盛同衰。因此肾之为病当及其它脏腑,而其它脏腑为病也当影响肾脏。所以,临床上老师治疗肾病,非常注重肾与五脏关系,如水肿产生与治疗均不能单纯治疗肾脏,而是根据水肿形成与五脏之间所存在的相因关系来辨证治疗。
癃与闭皆为水结膀胱,气化不行,致小便不利之证,有久暴轻重之分。《内经》对其主要认识有:膀胱不利为癃,不约为遗溺。其病机张景岳分析有四种情况:有火邪结聚癃多久病常可有淋沥点滴,癃较闭稍轻,闭多暴病。结合现代医学认识,乃指无尿、少尿及排尿困难等症状而言。无尿多见于急性肾功能衰竭、尿毒症等,少尿见于各种肾脏疾病如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等,排尿困难及尿潴留,可见于泌尿系结石、肿瘤、前列腺炎及膀胱炎证水肿等。根据证候特点其实热小便不利,特别是下焦膀胱实热属泌尿系感染;虚劳或久病后小便不利或伴有肿满而小便不利,乃可因某些疾病或严重水肿、腹水而小便减少。

2.3慢性肾功能衰竭
2.2.1病因病机概要
吴老认为慢性肾衰发病机理为肺、脾、肾三脏相干为病—上、中、下三焦壅塞,肺失宣化、脾失升降(失升清降浊),肾失开合(枢机不利),终及三脏衰败,三焦府气不通,秽浊之气蒸腾,内干制化,外碍固守,上扰清空,下阻开合。具有突出的四大病理特点:虚、瘀、湿、逆。临床证候表现为正虚邪实,寒热错杂,多脏同病。

2.2.2辨证特色:
以阴阳、虚实、寒热、脏腑为纲。①阴阳辨证:慢性肾衰正虚一般以阴阳两虚,气阴两虚为主。吴老通过临床观察,发现慢性肾衰属慢性肾炎、肾炎性肾病引起者,以脾肾气虚或脾肾阳虚多见;以慢性肾炎高血压型、糖尿病肾病、高血压肾病等引起者,以肝肾阴虚及气阴两虚多见。但慢性肾衰病程持久缓慢,因此无论是气虚或阴虚,往往阳损及阴,阴损及阳,病情的转归与阴阳偏胜有关。②虚实辨证:吴老依据慢性肾衰虚、瘀、湿、逆的病理特点,结合临床症候,辨证为正气亏损,瘀毒内阻;脾肾气虚,湿浊内阻;气阴两伤,邪热内炽;肝肾阴虚,风阻内动等。治疗惟正虚邪实的主次,正虚者施以补法,邪实者施以攻法。③脏腑辨证:肾病往往波及他脏,出现诸多危症、重症。肾病及肺,卫虚邪留;肾病及脾,湿浊上逆;肾病及肝,肝风妄动;肾病及心,痰瘀闭窍。

2.2.3施治规律
吴老认为慢性肾衰是多种肾脏病发展的不良转归,既难于阻断,又难以逆转。临床表现及病机错综复杂。由于正虚有气、血、阴、阳不同,邪实有外邪、湿毒、瘀血、痰浊、动风之异。而正虚贯穿整个病程始终,邪实却瞬息万变,往往出现于各种正虚证型之中。因此,吴老拟法随证多变,灵活解决了正虚邪实之间的矛盾。治疗总则为益肾为主,运脾为辅,利肺为佐,卑使三焦水道通调。处方时遵循方简量适,多则难泄的原则,以遴选经方、验方为主,加味经验用药。
常用方以地黄丸类方为基础加减,如七味都气丸,八仙长寿丸,左归饮(丸),右归饮(丸),济生肾气丸,吴氏滋肾饮,吴氏安肾饮,吴氏利肾饮等。慢性肾衰一旦进入失代偿期,痰、浊、瘀诸多病理产物参杂其中,使病症陷入恶性循环的局面,此时应审阴阳、察寒热、辨虚实,定脏腑,辨证精祥,处方精当。如脾肾阳虚,兼湿浊中阻者,治当温补脾肾,化湿降逆,方用真武汤加减;脾肾阳虚,兼腑气不通者,治当温阳导滞,扶正祛邪,方用温脾汤加减;脾肾衰败,兼溺毒内滞,治以行气导滞,泄浊解毒,方用木香槟榔丸加减。同时常常配用三黄泻心汤(大黄、黄连、黄芩)化湿解毒、降火止血;三黄汤(黄芪、大黄、牛黄)益气泄浊,清热解毒;三参汤(人参、丹参、苦参)益气化瘀,清热除湿;三皮汤(枣皮、丹皮、茯苓皮)益肾运脾,凉血化瘀;三山汤(山豆根、山慈姑、山查)利咽散结,消食化瘀;三补汤(冬虫夏草、双肾草、鹿含草)补肾摄精;三草汤(鱼腥草、车前草、蛇舌草)清热除湿;三叶汤(苏叶、枇杷叶、大青叶)疏解降逆,清热化痰;三子汤(金樱子、韭菜子、覆盆子)巩提固摄。

2.2.4治疗心得
吴老综合几十年临床经验,归结出治疗慢性肾衰四十字心得:“先期重防,杜微防渐;临期重保,移曲抱薪;届期重延,亡羊补牢;终期重透,江舟塞漏;竭期重植,移山填海。”
(1)先期重防,杜微防渐:即在慢性肾衰代偿期肾单位受损前,重在预防,如慢性肾炎、间质性肾炎、肾炎性肾病、老年IgA肾病、肾小管酸中毒以及各种继发性肾病。治疗以活血化瘀为基础,以辨证论治为原则。药物当以六味地黄丸为基础加味。方可选用七味都气丸、八仙长寿丸、左归饮(丸)、右归饮(丸)、杞菊地黄丸、济生肾气丸、金匮肾气丸、吴氏滋肾饮、吴氏安肾饮、吴氏利肾饮……。加减:补肾填精、益气固表、健脾除湿、平肝潜阳、及化瘀解毒等。同时应积极治疗原发病、摒除如尿路感染(梗阻)、药物中毒、食物中毒、急重感染、脱水、高凝、高钙、大手术等诱因,严格控制高蛋白、高脂、高磷以及其他高尿酸饮食。提供合理饮食:低蛋白、低磷饮食,同时加用肾必氨基酸(EAA)或酮酸(KA)“降低血磷”。认为高蛋白及大量氨基酸静输可使肾滤过率增高,肾内压增高,促进肾小球硬化。
(2)临期重保,移曲抱薪
(3)届期重延,亡羊补牢
(4)终期重透,江舟塞漏
(5)竭期重植,移山填海
原发性或继发性慢性肾功不全的终极不良转归属当今世界性难题,中医治疗颇具优势和特色。吴老认为,除了提高生命质量,延缓发展以及延长致命性衰竭外,现代中医的使命应致力于“在不可逆性中求得可逆”,力求逆转肾衰颓势。多数慢性肾衰患者肾功能理化指标改善不大,但长期维持良好的生活状态。

2.2.5三导三化三养法:在慢性肾衰的治疗方面,吴康衡教授对未进入末期的患者推崇中西医结合治疗。他认为慢性肾衰的治疗首重防延,即I期“肾功能代偿期”防治为主,II期“肾功能不全期”及III期“肾功能衰竭早期”重在延缓病程。具体临床施治则根据慢性肾衰分期不同,而各有侧重,同时正确估计中西医治疗前途,以免延误病情。制定了三期防治方案的思维,具体包括:未衰先重防,首重防患于未然,达到防微杜渐的目的;已衰当重治,应移曲抱薪,达到亡羊补牢的目的;衰竭务重养,应予江舟塞漏,防范移山填海的不良倾向。在方法上通过长期大宗病案的积累,总结出“三三治疗法“,即三导(导水、导滞、导毒);三化(化浊、化瘀、化结);三养(养气、养血、养脏)。不仅初见成效,而且屡现神效。有患者CR从800mmol/L左右一月内降至正常范围;也有通过20多年来治疗尿常规,生化达正常者;也有肾功能改善变化不大,而长期维持良好状态者,吴老坚信“普遍性寓于特殊性之中”,当抓紧苗头集中精力去探索其共同的规律性。本病采用中医药治疗的最佳时期应在慢性肾衰代偿前期及代偿期,此时肺、脾、肾三脏尚能各司其职,抓住本病实质属脾肾阳虚,积极予以中医药补益脾肾,调和阴阳,可以收到阻断或延缓病程的功效,同时改善或消除临床症状,达到提高生命质量治疗目的。慢性肾衰进入终末期,单纯中医药辩证治疗,已难达到满意临床治疗效果。此时西医替代疗法,已成为不可少的治疗手段。此期的中药可针对慢性肾衰虚、瘀、湿、逆病理特点,予以辅助治疗,在一定程度上,可起到延长替代治疗间隔期及改善临床症状的作用,但选方用药必须方简量适,以免增加肾脏排泄负担。据此原则,在慢性肾衰代偿期到尿毒症前期,吴老以中医中药化瘀解毒为基础,辨证论治为核心,配合西医对症治疗,获得了消除和改善患者临床症状,维持良好的营养,生活状态从而提高生命质量,延缓或阻止慢性肾衰病程进展的良好的临床效果。

2.2.6慢性肾衰代偿期常用中药方剂:
大半夏汤合小半夏汤:人参、半夏、干姜治呕吐。
大陷胸丸合小陷胸汤:黄连、法夏、瓜蒌、大黄、葶苈子、杏仁、硭硝,治肺部感染、胸胀、便结、苔厚。
大黄附子汤:大黄、附子、细辛,温经散寒、通便止痛。
大黄牡丹皮汤:大黄、丹皮、瓜仁、桃仁、硭硝,泻热化瘀。
大补阴丸:黄柏、知母、熟地、龟板,滋阴降火。
大造丸(《扶寿精方》)紫河车、杜仲、败龟板、黄柏、麦冬、天冬、生地、人参,养阴清热,益肺补肾。
再造丸(《伤寒六书》)人参、黄芪、桂支、芍药、附片、煨生姜、川芎、羌活、防风、细辛、大枣,以助阳、益气、解表、和营卫。
温胆汤(《千金方》)黄连、陈皮、法夏、茯苓、竹茹、枳实,清热除痰,祛烦宁神。
温脾汤(《千金方》)大黄、附子、人参、干姜、甘草
温经汤(《金匮要略》)吴芋、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、丹皮、法夏、麦冬、生姜、甘草,温经散寒,养血祛瘀。治冲任虚寒,月事不调。
木香槟榔丸(《儒们事亲》木香、槟榔、青皮、陈皮、莪术、香附、黄连、大黄、丑牛(丹溪心法有枳壳),行气导滞,清热通下。
健脾丸(《证治准绳》)人参、白术、茯苓、木香、陈皮、砂仁、山查、麦芽、淮药健曲、肉豆寇、甘草,健脾益气、理气运滞。
1、三黄泻心汤——大黄、黄连、黄芩,化湿解毒,降火止血
2、三黄汤——黄芪、大黄、牛黄,益气泄浊,佐以清热解毒。
3、三参汤——人参、丹参、苦参,益气化瘀,佐以清热祛湿。
4、三皮汤——枣皮、丹皮、茯苓 皮,益肾运脾,佐以凉血化瘀。
5、三山汤——山豆根、山慈姑、山查,利咽散结,佐以消食化瘀。
6、三补汤——冬虫夏草(或紫河车)、鹿含草、双肾草,补肾摄精。
7、三草汤——鱼腥草、车前草、蛇舌草,清热除湿。
8、三叶汤——苏叶、枇杷叶、大青叶,疏解降逆,清热化痰。
9、三子汤——金樱子、韭菜子、复盆子,巩堤固摄。

(三)亚健康状态调治
由于当前生理、心理、社会等因素,尤其是患病恢复后易出现亚健康状态、亟须调治和调养,这是中医的又一特色和优势。
人类的生存状态可分为健康状态,疾病状态和第三种状态等三种类型的机体状态。第三种状态又称亚健康状态、次健康、灰色或游移状态是身心疾病潜在临床或病前状态。其表现:精神欠佳,活力下降,反应减退,工作效率降低,与人处事较差,适应能力降低,但检查却无器质性疾病,约占总人数60%。
有谓:中医学是一门“究天人之际,通健康之变,循生之道,谋天人合德”的健康生态智慧学。《汉书艺文志》“方技者,皆生生之具”,后世称“医乃仁术”。“养生莫若知本,治病必求于本”。“标本相得,邪气乃服”。“阴阳自和,病心自愈”。“正气内存,邪不可干”。“精神内守,病安从来”。“邪之所凑,其气必虚”。“藏于精者,春不病温”。“人体正气”是神、气、形的统一。病与治出入信息之变数——病态反应——疗效反应——生理反应三者相互影响。致病因素——治疗因素——养生因素三者互相为用。
基于以上理论,吴老认为致病因素应从“人之本,本于阴阳”开始,经云:“阳者卫外而为固也,阴者藏精而起亟也”,所防病不仅要“益气卫外”;而且要“填精内守”;治疗因素当从“形神合一”,“天人相应”的整体观、恒动观、天体观出发;至于养生因素,应领会“先天之本在肾”“后天之本在脾”的宗旨,但要切实领悟“五脏之伤,穷必及肾”的深义,终以养肾为根本,此即吴老的“崇肾论”。

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