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R 《中医儿科学》 病毒性心肌炎

本帖由 孙洪彪2011-09-11 发布。版面名称:儿科病

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  1. 孙洪彪

    孙洪彪 闻名全坛

    病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏,以心肌局限性或弥漫性病变为主的疾病,有的可伴有心包或心内膜炎症改变。以神疲乏力,面色苍白,心悸,气短,肢冷,多汗为临床特征。近年来病毒性心肌炎的发病率有增多的趋势。本病发病年龄以3—10岁小儿多见,其临床表现轻重不一,轻者可无明显的自觉症状,只出现心电图改变,重者心律失常、心脏扩大,少数发生心源性休克或急性心力衰竭,甚至猝死。·本病如能及时诊断和治疗,预后大多良好,部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜,可迁延不愈,形成顽固性心律失常。

    病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载,根据本病的主要临床证候,属中医学风温、心悸、怔忡、胸痹等范畴。
     
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  2. 孙洪彪

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    [病因病机]

    小儿素体正气亏虚是发病之内因,温热邪毒侵袭是发病之外因。

    小儿脏腑娇嫩,卫外功能不固,温热、湿热邪毒外感,从口鼻而入,蕴郁于脾胃。继则邪毒由表入里,留而不去,内舍于心,导致心脉痹阻,心血运行不畅,或热毒之邪灼伤营阴,可致心之气阴亏虚。心气不足,血行无力,血流不畅,可致气滞血瘀。病久阴损及阳,或患儿素体阳气虚弱,病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。本病后期常因医治不当,或汗下太过,气阴受损,心脉失养,出现以心悸为主的虚证。

    总之,本病以外感温热、湿热邪毒为发病主因,瘀血、湿浊为病变过程中的病理产物。病初以邪实正虚、虚实夹杂为主,后期则以正气亏虚,心之气阴不足为主。
     
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  3. 孙洪彪

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    [临床诊断]

    主要指标

    1.急、慢性心功能不全或心脑综合征。

    2.有奔马率或心包炎表现。

    3.心脏扩大。

    4.心电图示明显心律失常,ST—T改变连续3天以上或运动实验阳性。

    次要指标

    1.发病同时或1-3周前有病毒感染史。

    2.有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状至少两项;婴儿可有拒食、发绀、四肢凉、双眼凝视等;新生儿可结合母亲流行病学史作出诊断。

    3.心前区第一心音明显低钝,或安静时心动过速。·

    4.心电图轻度异常。

    5.病程早期血清酶活性增高,病程中抗心肌抗体增高。,

    凡具备主要指标2项或主要指标1项及次要指标2项(均需有心电图异常)者可临床诊断为心肌炎。有条件者作粪便、咽拭子或血液及心组织病原学检查,可确诊为病毒性心肌炎。无条件进行病毒学检查时,结合临床有病毒感染可考虑心肌炎由病毒引起。对不符合上述条件的疑似心肌炎,应作长期追踪观察。
     
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  4. 孙洪彪

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    [辨证论治]

    一、辨证要点

    首先需辨明虚实,凡病程短暂,见胸闷胸痛,气短多痰,或伴咳嗽,舌红,苔黄,属实证;病程长达数月,见心悸气短,神疲乏力,面白多汗,舌淡或偏红,舌光少苔,属虚证。

    其次应辨别轻重,神志清楚,神态自如,面色红润,脉实有力者,病情轻;若面色苍白,四肢厥冷,口唇青紫,烦躁不安,脉微欲绝或频繁结代者,病情危重。

    二、治疗原则

    治疗原则为清热解毒,扶正祛邪,活血化瘀,温振心阳,养心固本。病初邪毒犯心者,治以清热解毒;湿热侵心者,治以清化湿热;气阴亏虚者,治以益气养心;心肾阳虚者,治以温补心肾;心脉瘀滞者,治以活血化瘀。

    三、分证论治

    1.邪毒犯心

    证候:发热或低热延绵,或不发热,鼻塞流涕,咽红肿痛,咳嗽有痰,或腹痛腹泻,肌痛肢楚,短气心悸,胸闷胸痛,舌红苔薄,脉细数或结代。

    分析:风热邪毒客于肺卫,邪正相争,则发热或低热延绵;外邪束表,肺失宣畅,故鼻塞流涕,咽红肿痛,咳嗽有痰;肺与大肠相表里,肺气不宣,大肠传化失司,中焦气机不畅,故腹痛腹泻;邪气与气血相搏,肌肤失养则肌痛肢楚;邪毒人里,侵及心脉,心失所养,则短气心悸,脉结代;心气不足,气滞血瘀,故胸闷胸痛。

    治法:清热解毒,扶正养心。

    方药:银翘散加减。常用药:金银花、连翘、薄荷、淡豆豉清热透表,板蓝根、贯众、虎杖、玄参清热解毒、凉血活血,太子参、麦冬益气养阴。

    邪毒炽盛加黄芩、生石膏、山栀清热泻火;胸闷胸痛加丹参、红花活血散瘀;心悸、脉结代加五味子、柏子仁养心安神;腹痛腹泻加木香、扁豆、车前子行气化湿止泻。

    2.湿热侵心

    证候:寒热起伏,全身肌肉酸痛,恶心呕吐,腹痛腹泻,心慌胸闷,肢体乏力,舌红,苔黄腻,咏濡数或结代。

    分析:湿热邪毒束表,则寒热起伏,全身肌肉酸痛;湿热郁于中焦,故腹痛腹泻,恶心呕吐;湿热内侵心脉,则心慌胸闷,脉结代;舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象。

    治法:清热化湿,解毒透邪。

    方药:葛根黄芩黄连汤加减。常用药:葛根清热解表,黄连、山豆根、板蓝根清热解毒化湿,苦参、黄芩清化湿热,陈皮、石菖蒲、郁金行气化湿。

    胸闷气憋加瓜蒌、薤白、甘松理气宽胸;肢体酸痛加独活、羌活祛湿通络;心慌、脉结代加丹参、柏子仁、龙骨宁心安神。

    3.气阴亏虚

    证候:心悸不宁,活动后尤甚,少气懒言,神疲倦怠,头晕目眩,烦热口渴,夜寐不安,舌光红少苔,脉细数或促或结代。

    分析:热毒犯心,耗气伤阴,致心神失养,则心悸不宁,夜寐不安,脉结代;气虚则少气懒言,神疲倦怠;动则耗气,故活动后尤甚;阴虚则烦热口渴;气阴不足,头目失养,故头晕目眩;阴虚生内热,则舌光红少苔,脉细数或促。,

    治法:益气养阴,宁心安神。

    方药:炙甘草汤合生脉散加减。常用药:炙甘草、党参益气通脉,桂枝温阳通脉,生地、阿胶、麻仁滋阴养血以充血脉,麦冬、五味子养阴敛阴,酸枣仁养心安神,丹参活血化瘀。心脉不整加磁石、鹿衔草以镇心安神;便秘常可诱发或加重心律不齐,故大便偏干时,应重用麻仁,加瓜蒌仁、柏子仁、桑椹等养血润肠。

    4.心肾阳虚

    证候:心悸怔忡,神疲乏力,畏寒肢冷,面色苍白,头晕多汗,甚则肢体浮肿,呼吸急促,舌质淡胖或淡紫,脉细无力或结代。

    分析:心肾阳虚,鼓动无力,血液不能正常运行,则心悸怔忡,脉细无力或结代;气阳不足则头晕多汗;阳虚不能温运则畏寒肢冷,面色苍白;阳虚水泛则肢体浮肿;阳虚血行不畅,则舌质淡胖或淡紫。

    治法:温补肾阳,宁心安神。

    方药:真武汤加减。常用药:附子、干姜、鹿衔草温补肾阳,炙甘草、白术益气健脾,茯苓、泽泻利水渗湿,丹参、柏子仁、龙骨宁心安神,桂枝交通心肾,温阳通脉。

    气虚加党参(或人参)、黄芪以补元气;肢肿加猪苓、防己利水消肿;悸动喘息加葶苈子、苏子、白芥子以泻肺气。若出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝等心阳暴脱之证,应急投参附龙牡救逆汤以回阳救逆。

    5.心脉瘀滞

    证候:心悸不宁,胸闷憋气,心前区痛如针刺,面色晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗,或舌边尖见有瘀点,脉结代。

    分析:心脉瘀滞,血行不畅,则心悸不宁,胸闷憋气,心前区痛如针刺;面色晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗,舌边尖瘀点,脉结代均为瘀血之象。

    治法:行气活血,宁心安神。

    方药:血府逐瘀汤加减。常用药:当归、丹参、桃仁、红花、赤芍养血活血化瘀,川芎、柴胡、延胡索、川楝子行气活血止痛,桂枝温阳通脉。

    心前区痛甚加蒲黄、五灵脂祛瘀定痛;胸闷憋气加瓜蒌、甘松行气宽胸;肝脾肿大加郁金、降香、莪术行气化瘀消积。

    [其他疗法]

    一、中成药剂

    1.生脉饮每服5-l0mL,1日2次。用于气阴两虚证。

    2.生脉饮注射液每次2—4mL,加入10%葡萄糖注射液100-250ral中,静脉滴注。1日1次,2周为1疗程。用于气阴两虚证。

    3.丹参注射液每次2-4mL,加入10%葡萄糖注射液100-250ral中,静脉滴注。1日1次,2周为1疗程,用于心脉瘀滞证。

    4.参脉注射液(舍人参、麦冬)每次10-20mL,加入50%葡萄糖注射液20-30ml中,缓慢静脉注射,每隔15—60分钟重复1次,连续用3-5次。血压回升稳定后,以30—60ml加入10%葡萄糖注射液中,缓慢静脉滴注。用于心肾阳虚,阳气欲脱,血压下降者。

    5.参附注射液(含红参、黑附片、丹参)每次2mL,肌肉注射,1日2次。或每次8-16mL,加入50%葡萄糖注射液30-40mL中,静脉注射。1-2次后,用30-60mL加入;10%葡萄糖注射液250-500mL中,静脉滴注,1日1-2次。用于心阳虚衰,阳气欲脱者。

    二、针灸疗法

    1.体针主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海,配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补法,得气后留针30分钟,隔日1次。

    2.耳针取心、交感、神门、皮质下,隔日1次。或用王不留行籽压穴,用橡皮膏固定,每日按压2—3次。

    三、危重症西医治疗原则

    重症患儿在急性期可静脉滴注大剂量维生素C,每次2-5g,并用能量合剂(三磷酸腺苷、辅酶A、·胰岛素、氯化钾、维生素Bs、维生素C,溶于10%葡萄糖注射液中)静脉滴注,1日1次。对危重患儿,可用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。出现心力衰竭,可用强心剂如地高辛或西地兰,剂量为常规量的1/2-2/3,以免洋地黄中毒。严重心律失常,选用心律平、慢心律等抗心律失常药。
     
  5. 孙洪彪

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    [预防护理]

    一、预防

    1.平素增强体质,积极预防呼吸道或肠道病毒感染。

    2.避免过度疲劳,不宜作剧烈运动。

    二、护理

    1.急性期应卧床休息,一般需3—6周,重者宜卧床6个月-1年。待体温稳定3-4周后,心衰控制,心律失常好转,心电图改变好转时,可逐渐增加活动量。

    2.饮食宜清淡和富有营养,忌食过于甘肥厚腻及辛辣之品,不饮浓茶。

    3.密切观察患儿病情变化,一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫,应立即采取各种抢救措施。
     
  6. 孙洪彪

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    [文献摘要]

    《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”

    《小儿药证直诀·脉证治法):“心主惊……虚则卧而悸动不安。”

    《医学入门·杂病分类》:“怔忡因惊悸久而成,痰在下,心在上故也。”

    《证治准绳·幼科》:“心藏神肝藏魂,二经皆主于血,血亏则神魂失宁,而生惊悸也。”
     
  7. 孙洪彪

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    [现代研究]

    郭登洲.小儿病毒性心肌炎180例临床研究.河北中医1996;18(5):6

    湿热蕴结证用清心灵方(忍冬藤、连翘、苦参、板蓝根、薏苡仁、川朴、滑石、黄连、杏仁、半夏、瓜蒌、薤白);气血两虚证用益心灵方(黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、丹参、川芎、麦冬、降香、五味子、桑寄生、龙眼肉、生地、熟地、炙甘草)。均1日1剂,水煎,分3次口服。治疗150例,结果痊愈74例,显效47例,好转X例,无效7例,总有效率95.3%。对照组用三磷酸腺苷、维生素C等治疗,治疗30例,结果痊愈8例,显效7例,好转9例,无效6例,总有效率80%。两组疗效比较,差异非常显著(P<0.005)。

    李亚蕊,李秀萍,白翠莲,等.参麦注射液对小儿病毒性心肌炎心脏功能和细胞免疫功能的影响.中国中西医结合杂志1996;16(8):477

    西药组用病毒唑0.1S/次,能量合剂加入10%葡萄糖注射液lOOmL静脉滴注,1日1次,连用2周。参麦组在前述西药基础上,用参麦注射液20ral加入10%葡萄糖注射液100mL静脉滴注。丹参组在前述西药基础上,用复方丹参液2mL加入10%葡萄糖注射液20mL静脉滴注。检测乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及同工酶,检测心脏功能,心脏指数、射血分数、心室短轴缩短率。检测外周血T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4、CD8。结果参麦组与西药组疗效比较差异有统计学意义,三组治疗对心肌酶的影响无明显不同,参麦注射液对心脏功能的改善优于单用西药组和丹参组,参麦注射液有改善细胞免疫的作用。
     
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