桂枝汤类方浅述

《伤寒论》桂枝汤类方浅述
桂枝汤是《伤寒论》群方之冠,由桂枝三两、芍药三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚组成。方中桂枝与生姜、甘草、大枣相伍,辛甘化阳;芍药与甘草、大枣相伍,酸甘化阴。合而组成解肌祛风,调和营卫,滋阴和阳之剂。仲景对原方药物或用量稍作化裁,以用于治疗多种病证。这一类方剂在<伤寒论)中总共有 19首,统称为桂枝汤类方。笔者不揣冒昧,将它们分为以下八类,试浅述其不同功用。

1 调和营卫类
桂枝汤,桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤和桂枝二越婢一汤是一类具有调和营卫功用的方剂。这些方剂虽作用机理各有区别,但均能起到解肌发汗、调和营卫的作用。其中桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤均由桂枝汤与麻黄汤组合而成,惟用量比例略作调整,而成辛温轻剂,小发其汗使解表而不伤正,营卫和而诸症愈。桂枝二越婢一汤由桂枝汤与越婢汤组成表里双解剂,既能解表散寒和营卫,又能清里之热邪。

2 固护阳气类
<伤寒论>桂枝汤类方中具有固护阳气功用的方剂包括桂枝加桂汤,桂枝加附子汤,桂枝去芍药加附子汤,桂枝甘草汤和桂枝去芍药汤。桂枝加桂汤为桂枝汤重用桂枝而成,有调阴和阳、平冲降逆之功,主治因针法失当而致心阳虚损、寒气上逆的奔豚证。即原文“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤。更加桂二两也”(117)。桂枝加附子汤由桂枝汤加附子组成 ,有调和营卫、温经复阳、固表止汗之功。主治因发汗大过至阳虚液脱证。即原文所指的“太阳病 ,发汗 ,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”(2O)诸症。桂枝去芍药汤即桂枝汤去芍药;本方加附子则为桂枝去芍药加附子汤。两方证去芍药,乃因阳气被遏而不振,而芍药阴柔,有碍阳气的宣通;后方加附子,意在温经复阳,说明本证阳气已虚。从原文太阳病误下致“脉促,胸满”及再添“(脉)微,恶寒”可知二者不同。桂枝甘草汤由桂枝四两、炙甘草二两组成 ,为补益心阳之主方,药少力专,疗效显著,主治原文所指的“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”(64)诸症。

3 补建中焦类
小建中汤为补建中焦之名方,由桂枝汤倍芍药加饴糖组成。方中桂枝汤调脾胃、和阴阳,倍芍药以补血,加饴糖意在温养脾胃,其与芍药相伍酸甘化阴。<伤寒论>中小建中汤证有两条原文:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”(1OO)是谈病人里气已虚,心脾不足,气血两亏又复感外邪的治疗;“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤”(102)则属于少阳兼里虚证,以腹中急痛为主证,治当先补气养血、建中止痛,以治里虚之本,有寓扶正祛邪之义。

4 降气平喘类
桂枝加厚朴杏子汤有降气平喘之功用。该方以桂枝汤解肌祛风、调和营卫,加厚朴、杏仁降气平喘、消痰导滞。<伤寒论》中亦有两处论及此方证:一为外感风寒引动宿喘,即原文“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”(18);一为表证误下造成的变证,即原文“太阳病,下之微喘者,桂枝加厚朴杏子汤主之 ”(43)。

5 镇心安神类
桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤两方均具有镇心安神的功用。前方由桂枝、甘草、龙骨、牡蛎四药组成,方中桂枝、甘草补益心阳,龙骨、牡蛎重镇收涩,潜敛心神,有交通阴阳之功,主治心阳虚、心神受扰之烦躁证,即原文“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”(18);后方由桂枝汤去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨组成,方中桂枝配甘草补心阳,牡蛎、龙骨镇心安神,蜀漆涤痰,主治伤寒误治致心阳虚衰、阳气浮越之惊狂证,即原文“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”(1 12)。

6 通阳利水类
<伤寒论>桂枝汤类方中有通阳利水功用的方剂有桂枝去桂加茯苓白术汤和茯苓桂枝甘草大枣汤。前方由桂枝汤去桂枝加茯苓、白术组成,去桂是因为汗下后津液有伤,而仍用芍药、甘草酸甘化阴,生姜、大枣调和营卫,加茯苓、白术健脾行水。主治水气内停而太阳经气不利证,即原文“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”(28)。苓桂甘枣汤主治过汗损伤心阳,致水气初动,即原文“发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚”(65)诸症。 茯苓、桂枝、甘草、大枣合用而奏温阳、化气 、行水之功。

7 升津舒经类
‘伤寒论>桂枝汤类方有升津舒经功用的方剂有桂枝加葛根汤和桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。前方由桂枝汤加葛根组成,方中以桂枝汤解肌祛风、调和营卫,加葛根升津舒经,主治太阳中风,经脉拘急,不能自如俯仰,即原文所述的“项背强几几,反汗出恶风”(14)证。后方由桂枝汤加大芍药、生姜用量,再加人参组成,方中仍以桂枝汤调和营卫,重用芍药滋阴养血,生姜宣通阳气,加人参补气生津,主治发汗太过,损伤营气,致经脉失养的“身疼痛,脉沉迟”证。

8 消满止痛类
桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤两方均能消满止痛。前方由桂枝汤倍芍药而成,方中桂枝合甘草辛甘化阳,生姜、大枣伍甘草补脾和胃,芍药有收敛与破泄双重作用,倍芍药合甘草既酸甘化阴,又活血和络 ,用治太阴“腹满时痛”十分允当。后方另加大黄三两组成桂枝加大黄汤以破腐秽、泄壅滞 ,用治太阴腹满且见“大实痛”。