探析大黄蛰虫丸之缓中补虚

大黄蛰虫丸出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证治第六》篇,原文为:“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房劳伤,饥伤,劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄蛰虫丸主之”,该方由大黄(蒸)十分,黄芩二两,甘草三两,桃仁一升,杏仁一升,芍药四两,干地黄十两,干漆一两,虻虫一升,水蛭百枚,蛴螬一升,蛰虫半升共十二味组成。该条文主要论述的是虚劳兼有干血即后世所称“干血劳”的证治。 对该条文中“缓中补虚”之含义,历代医家看法不尽一致。如程林认为“此条单指内有干血而言……与大黄蛰虫丸以下干血也,干血去,则邪除正旺矣。是以谓之缓中补虚,非大黄蛰虫丸能缓中补虚也”(《金匮要略直解》)。尤在泾则认为“……干血不去,则足以留新血而渗灌不周,故去之不可不早也。此方润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭,而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚……”。可见程氏和尤氏皆认为该方以祛除干血为首务,但对“缓中补虚”之含义未能阐释明了。张璐玉认为“举世皆以参、芪、归、地等为补虚,仲景独以大黄蛰虫等补虚,苟非圣贤不能行是法也。夫五劳七伤,多因劳动不节,气血凝滞,郁积生热,致伤其阴,世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元气未漓,先以大黄、蛰虫、水蛭、虻虫、蛴螬等蠕动噉血之物,佐以干漆、生地、桃仁、杏仁行去其血,略兼甘草、芍药以缓中补虚;黄芩以开通热瘀,酒服以行药势,待干血行尽,然后纯行缓中补虚收功。”即张氏认为仲景先以大黄蛰虫丸行其干血,待干血尽再行缓中补虚之法,实乃缓用补虚之义,而程门雪亦认为原文之“缓中补虚”乃“缓用补虚”之误(《金匮篇解》),此二家可谓甚得仲景意,渐入佳境矣。 但后来重温《素问•标本病传论》时,才体会到仲景之“缓中补虚”另蕴有深意,而以上诸家皆有余蕴未发也。《素问•标本病传论》言诸病之治均予治本,惟“中满”与“小大不利”治其标,何故也?因“中满”与“小大不利”乃中焦脾胃气机阻滞之表现。脾胃者,乃全身气机升降之枢纽也,脾胃气机滞,则升降滞矣,升降滞则气立孤危矣。且中焦脾胃为后天之本,营卫气血生化之源,脾胃运化失常,营卫气血生化乏源,脏腑经络、四肢百骸如何濡养之?仲景在原文“五劳虚极羸瘦”后特意列出“腹满不能饮食”之症状,绝非赘述,而是为了提示医者要重视脾胃之后天之本的作用。因腹为脾之外侯,“腹满”乃脾胃气机阻滞之表现,“不能饮食”乃脾胃之气衰败之征兆,仲景在此提出“腹满不能饮食”,即是提示医者五劳(心劳、肝劳、脾劳、肺劳、肾劳)虽各不相同,其病各异,但无论上下之虚损,必然损及脾胃,脾胃虚弱,运化失常,则五劳之病,至于虚极,不仅形容憔悴,大肉尽脱。故先贤有上损及胃,下损及脾,皆为不可治之训。此时当然应以恢复脾胃气机,拯救将绝之脾胃为首务,但此二者皆因五劳七伤等致使瘀血留着所致,故祛其瘀血,脾胃生机自然恢复。 而对方中的地黄、芍药、甘草的作用,后世多理解为滋阴补虚,其实非也。地黄,《神农本草经》云:“主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉。做汤,除寒热积聚,除痹。生者尤良。一名地髓。生川泽。”《神农本草经》首举其“主折跌绝筋,伤中,逐血痹”之功,可见地黄具流通畅达之性,而行血逐瘀为其主要作用。而邹润安:“地黄之用,在本经即首归其功于血。夫血本天一之真阴,资中五之土气以生者也。夫万物莫不资生化于土,惟此味之取精于土者最专且酷,故种植之地,土便焦苦,十年后方得转甜,得谓此味不专主中焦之营气哉?”《神农本草经》:“一名地髓”,可知地黄于行血之外,对中焦脾胃补益作用亦甚大,故对本方证即既有脾胃将败又有瘀血在内的干血劳,可谓甚是对证。而芍药“苦平无毒。主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”甘草,《名医别录》:“通利血脉”,可见,仲景用此二药亦是取其行血祛瘀之功。
所以,大黄蛰虫丸渐去其干着之瘀血,以恢复脾胃生机而缓脾胃之气将绝之急。“缓中补虚”之“中”乃中焦、脾胃之义也。脾胃健运,则气血得以化生,荣卫得以畅达,而五劳虚极得补矣,此实乃仲景“缓中补虚”之意。