浅谈桂枝汤

2012-03-08 08:44 楼主
浅谈桂枝汤

桂枝汤为《伤寒论》开卷第一方,柯伯韵称其为群方之冠,足见其在《伤寒论》中的重要地位,事实上也确实如此,《伤寒论》总方113方,只桂枝汤加减变化组方的就有20多方。因此,参透了桂枝汤,基本就等于明白了《伤寒论》近五分之一的方剂,其功伟矣。
在介绍桂枝汤之前,我们先对《伤寒论》这本书做一个概括的总结。
《伤寒论》是一部介绍广义伤寒,即包括所有外感病在内的疾病的发病规律和治疗方法的书。同时,又是一部包括了诸多杂病(内伤)的发病规律和治疗方法在内的书,故而有“六经钤百病”之说。因此,又可以说《伤寒论》是一本总结所有疾病的发病规律和治疗方法的书。之所以形成这样的局面,是由于疾病的特性决定的。疾病的发生包括了两个方面的因素:一方面是病邪的侵袭;一方面是人体自身免疫力的抵抗。二者合起来,也就是我们《黄帝内经》中所说的“正邪相争”。由此我们可以看出,疾病是一种正邪相争的免疫反应。其中,人体的正气占主导地位,是疾病发生的内因;病邪占次要地位,是疾病发生的条件。所以,我们治病用药一定要顺应人体免疫反应的趋势,也就是病机的趋势:病机趋势向外的,要发汗表解;向里的要清、下;半表半里的要和解;虚的要补要益;实的要疏要泻;寒的要温要热;热的要清要滋。否则,违背了这样的规律,病必不愈。《伤寒论》所介绍的内容,皆是疾病的免疫反应趋势或病机的趋势的规律以及相应的治疗方法,虽然其中也涉及到了风邪和寒邪两个病因,但是却又绝不仅仅局限于具体的某一种什么疾病,或某一种什么病邪引起的疾病。尽管它的书名标明的是介绍外感病的发病规律和治疗方法的,但它介绍的却是人体内在的抗病机制所表现出来的规律和相应的救治方法,所以说,它不仅是一本治疗外感的书,更是一本治疗内伤的书,从而包括了外感、内伤在内的所有的疾病。
疾病的发病规律,就是我们上面说的疾病免疫反应的趋势或病机的趋势。治疗方法,就是《伤寒论》中的所有方剂。
接着,我们再介绍一下《伤寒论》发病规律的结构。
在说《伤寒论》的发病规律结构之前,我们要先排除用脏腑经络理论来解释《伤寒论》,因为《伤寒论》中的六病,绝不是六经病,更不是某某经府的病,而是一切疾病只要有某病的表现就是某病。不用脏腑经络来解释《伤寒论》,不代表我们就排斥脏腑经络理论而否定它的正确性,我们只是说《伤寒论》不是在脏腑经络的理论基础上写成的,虽然它有时也讲脏腑经络理论,而其实它是在八纲理论的基础上写成的。虽然如此,脏腑经络理论依旧是我们中医园地里的奇葩之一,有着不可估量的价值和成就,并且依然将常放异彩。这里我们对用脏腑经络理论解释《伤寒论》的局限性和用八纲理论的来解释《伤寒论》的灵活性不做具体论述。
用八纲理论来解释《伤寒论》的发病规律具体分法如下:因为阴阳为八纲之纲,涵盖其它六纲,故此书中以阴阳为纲,把所有的“证”分为阴病和阳病。然后,阴病和阳病又根据表、里不同的病位各分为三种病,阴病分为三阴病:太阴病、少阴病、厥阴病,其中,少阴为表,太阴为里,厥阴为半表半里;阳病分为三阳病:太阳病、阳明病、少阳病,其中,太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。也即是说,太阳病为表病之阳病,少阴为表病之阴证;阳明病为里病之阳病,太阴病为里病之阴病;少阳病为半表半里之阳病,厥阴病为半表半里之阴病。六病之间可以传变,或合病、或并病,但其传变或合病或并病也是有一定规律的,而绝非随意的。
桂枝汤作为《伤寒论》里的一首名方,具有两方面的作用和用途:一是外能充营卫、散外邪;二是内能温胃寒、生阴血。下面我们分别讨论。
桂枝汤充营卫、散外邪,主要用于太阳病中风证。为了便于理解太阳中风证,我们先说一下太阳病的病机。太阳病的病机是人体正气与病邪抗击于体表皮毛、肌肉、筋骨,企图通过发汗的形式将病邪排除体外,从而达到病愈的目的。人体体表为营卫二气所固护和营养,故表病也就是太阳病即是营卫二气与邪气之争。人体正气在内曰气血,在外曰营卫,其实气血营卫本不同之说法也。我们暂不讨论气血,只说营卫。营卫二气产生于脾胃运化、吸收的水谷精微,脾胃功能一差,营卫二气必然不足。故脾胃功能正常,是保证营卫二气充足且功能正常的根源。气血亦是如此。知道了太阳病的病机,再解释桂枝汤就好理解了。
《内经》有云:邪之所凑,其气必虚。后人又有“邪气太盛”之说,这两句话道出了疾病发生的两种形式。也就是说,人体疾病的发生皆是由于正气先弱,正气虚馁,外邪方可侵袭;或者正气不虚,邪气太盛,正气抵挡不住,也可引起疾病的发生。太阳病有两种类型:即太阳中风证和太阳伤寒证。治疗太阳中风证的主方,是桂枝汤;治疗太阳伤寒证的主方是麻黄汤。太阳伤寒证就是属于正气不虚,邪气太盛所致。其始,邪气侵袭人体后,正气也就是营卫二气奋起抵抗,企图拒邪于人体之最外层——皮肤,通过汗出把病邪排除。此时,正气不虚而邪气旺盛,二者交争于体表皮肤。虽正不虚,而邪太盛,故靠自身之卫气尚不足以抗邪兼蒸腾营阴做汗排病邪于体外,故此时,宜用药物顺应正气抗邪于体表而向外的病机,助机体汗出,以使病解,麻黄汤就是一首这样的方剂,麻黄汤辛温散邪以助汗出,汗出邪去而病告痊愈。太阳中风证却是一个脾胃虚寒、营卫不足在先,而后遭受病邪侵袭的类型。其病理为外邪侵袭后,卫气奋起抵抗,由于卫气本不足,再全力抗邪,致使卫气固护营阴的功能减弱,令营阴外泄。营阴本亦不足,又兼外泄,就更加不足。鉴于以上两种原因故汗出而邪不去、热不退。此时,对于疾病的治疗应采取温补脾胃以生营卫,使营卫充足,再兼助发汗以驱外邪的治疗方法,使汗出邪去。桂枝汤就正是应此而制定的。桂枝汤中桂枝、炙甘草、大枣、生姜温补脾胃之虚寒,以生营卫二气,同时又用芍药大枣补充营阴之不足,再兼用桂枝生姜味辛以助发汗驱邪。药后服热粥,以增营卫之化源。由此而知,桂枝汤乃是治疗营卫不足、脾胃虚寒型外感的方子。但,有时患体虽有这种病理状态存在,却患外感后而症状不明显,同样也用此方治疗,关键就看医者的辩证水平了。
说桂枝汤充营卫、散外邪,而不说其调和营卫,是因其内在的病理因素决定的。患体脾胃虚寒在先,必导致营卫不足于外,故说充营卫而不说调和营卫。调和营卫之说,来自《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。这里所说的卫不和,实际乃是卫气受邪,失去其固护营津之功能,与上面所述桂枝汤病机一样,只不过感受外邪的症状不明显罢了。其治疗仍然是用桂枝汤充营卫、散外邪。
桂枝汤温脾胃、生阴血,主要用于治疗一些内伤杂病,其病机为脾胃寒、阴血少。比如治疗失精梦交的桂枝加龙骨牡蛎汤等。
桂枝汤治外充营卫、散外邪也好,治内温脾胃、生阴血也好,有时候并不是分的那么清楚,往往是彼中有此,此中有彼。桂枝汤的作用和用途到此就介绍完了。
下面介绍桂枝汤的脉象。
桂枝汤的脉象在《伤寒论》中介绍了两种:一是脉缓,一是脉浮弱。本来太阳中风之脉应该浮缓,至于仲景为何说脉缓,而不说脉浮缓,是有深意的。脉浮缓是说中风之脉,也就是后面所说的脉浮弱;而脉缓不仅包括了浮缓,还可以不浮缓;不仅包括了中风营卫不足、风邪侵袭的病机,还包括了内伤脾胃虚寒、阴血不足的病机。
那么,什么样的脉是缓脉,什么样的脉是弱脉呢?其实缓脉也好,弱脉也好,它们的共同特点是:脉初取脉体和缓松弛,按之则软弱少力,内容物少。用胡希恕胡老的用语:紧脉是装满烟丝的烟卷,缓脉是去掉一部分烟丝的烟卷。直观形象,易于理解。浮弱脉,就是弱脉再加上浮脉。不过,这里应该注意的是,这里所说的缓脉、弱脉,与后世脉学中所描述的缓脉、弱脉是不同的。后世脉学所谓的缓脉是以至数来论,一息四至谓之缓。弱脉是沉细无力谓之弱。
下面我们总结一下桂枝汤临床应用的不同情况。
1、太阳中风证。
2、太阳病汗吐下之后,太阳病仍存在的。
3、自汗出、或自汗出时发热属营卫不和的。
4、非太阳病而现桂枝汤症的。
5、太阳阳明合病而有桂枝汤证的。
6、太阳少阳合病发热恶寒关节疼痛的。
7、太阳中风证而症状不明显的。
8、脾胃虚寒、阴血不足的。
综合上述,我们可以把桂枝汤的临床应用要点归纳为两点:一、临床上只要病机在表,也就是说,脾胃虚寒、营卫不足在先,有外邪侵袭有症状或无症状的疾病。二、脾胃虚寒、阴血不足的疾病。二者之脉象皆缓弱无力,内容物少。
平凡中医写于安平2012-3-7
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2012-03-08 08:48 2楼
非常感谢,新人学习了
2012-03-08 09:50 3楼
学习。首先多谢老师花时间整理,然后学生不是有意有老师争论.我觉得你这个有表兼脉浮缓或浮弱的概括外延不够大.因为脉不浮,不在表,有时也可用桂枝汤。我看<中医师承实录>有个观点说:桂枝在外调和营卫,在内化气调阴阳,调阴阳者,调脾胃也。也就是说,桂枝汤在内可增强脾胃功能,使化源充足。所有脾胃功能不足而虚寒的,都可用桂枝汤。这就是从脏腑辨证来说了。在外呢,从六经辨证来说,是见汗出脉浮缓,营卫不和,即可用。
十九、目盲
彭履样医案:某男,20岁。初患眼病,红肿疼痛。经西医治疗肿痛消退,但逐渐弱视失明,而外观双目圆睁,毫无异感,身无不适,经久不愈。查以前所服方药,均以“目为火户”作依据,多系清热泻火之剂。分析其初病时目虽红肿疼痛,尚能视物如常。肿痛消失反而不明,愈治而视力愈弱,此必苦寒阴柔过剂,损伤中气,以致营卫紊乱,精血不能上荣于目,故目盲不能视物,此医药不当,非目疗所为。拟以调和营卫之法,处以桂枝汤全方:
桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣18克,甘草9克,6剂。服3剂后,目有光,模糊能视物。6剂服完,视物比较清楚,守上方,再服6剂。半月后来诊,询及目力,已能看字读报,一年是随访,未复发。
按语;《灵枢•大惑论》云:“五脏六腑之精气皆上注于目。本案目疾,误治所为,因屡用苦寒,损伤脾胃,化源不充,营卫失调精气不能上注于目,渐至目视不明。投桂枝汤则使脾胃得补,营卫获充,精气上注,而目渐光明。
2012-03-08 10:11 4楼
桂枝汤外证得之而调和营卫,内证得之而化气调阴阳————

调营卫之力在于啜热粥温覆取汗,化气调阴阳之功在于温暖脾胃。


服法不可不讲。
2012-03-08 10:45 5楼
刘军 说:
学习。首先多谢老师花时间整理,然后学生不是有意有老师争论.我觉得你这个有表兼脉浮缓或浮弱的概括外延不够

桂枝汤主病机在表,有两种情况:1、或为外邪所感。2、或由于脾胃虚寒而影响到了营卫,使营卫之气不足,所引起的疾病。营卫也主表。此二者病机皆在表。至于你说的脉象浮缓或浮弱,倒令我有所悟,为什么仲景在伤寒论第二条原文中说脉缓,而不说脉浮缓,是有深意的。脉浮缓是说中风之脉,也就是后面所说的脉浮弱;而脉缓不仅包括了浮缓,还可以不浮缓;不仅包括了中风的病机,还包括了脾胃虚寒、营卫不足的病机。这是我以前没想到的。至于那个病例,也是营卫之气不能营养眼睛所致,虽误服寒凉,而在服寒凉之前,恐也是这样的病机,不过给误治罢了。不知这样说,能否?辩论可以明理,老弟别顾忌,你给了我很大激励。
2012-03-08 10:49 6楼
刘军 说:
学习。首先多谢老师花时间整理,然后学生不是有意有老师争论.我觉得你这个有表兼脉浮缓或浮弱的概括外延不够

看来,对桂枝汤脉象的表述应该有所改变。
2012-03-08 10:55 7楼
樊正阳 说:
桂枝汤外证得之而调和营卫,内证得之而化气调阴阳————

调营卫之力在于啜热粥温覆取汗,化气调阴

多谢樊老师提醒,总结的非常到位。
2012-03-08 12:55 8楼
对桂枝汤又有了一个新的认识,谢谢分享!
2012-03-08 14:09 9楼
刘军 说:
学习。首先多谢老师花时间整理,然后学生不是有意有老师争论.我觉得你这个有表兼脉浮缓或浮弱的概括外延不够

“桂枝在外调和营卫,在内化气调阴阳,调阴阳者,调脾胃也。”桂枝汤外调营卫不必讨论,内化气调阴阳倒是值得一辩。桂枝汤中桂枝生姜两味味辛甘之品,可温胃之寒,增强胃气;大枣、炙甘草两味味甘之品,可稍补胃气之虚,但力量微薄;芍药、大枣乃养阴液之品。从以上可看出桂枝汤治内主要有温胃寒、补阴液的作用,胃寒乃造成营卫不足的直接原因,用芍药是因为营阴本不足,又加上不断汗出,伤之更重,故加之。桂枝汤类方中去芍药的皆是因为无汗出,因为仅桂枝去芍药四味药就足以起到温胃寒、增强胃气而生营卫的作用了。加芍药的都是因为有汗出或有伤营阴太重的症状。仲景用药,有是症用是药,无是症去是药。有人也许要问,在去芍药的方子里加上芍药不是更好吗?非也,阴液没伤那么重,加芍药只会牵扯药物发挥作用,若阴液果伤太重,加芍药则正好补阴液之不足,不加反不行,若还重,芍药之量还可加大。由此可见仲景用药之确然矣。
调脾胃、调阴阳之说,咋听很是有理,细分似是而非。调脾胃、调阴阳太过笼统,桂枝一药只能温脾胃之寒,不过调之一种,如此若就能说调脾胃,那别的治脾胃的药物就都应该休息了,所以说调脾胃之说太过笼统,不是不对,而是针对性太差,失去了总结的价值和意义。胃气虚寒者,被桂枝生姜大枣生姜一调,胃气恢复增强,胃气一复,确可促进人体气血的生化,而达到阴阳平和的效果,这也许就是上面说的调和阴阳。其实,阴阳既然需要调和,那就是有偏盛,偏盛的类型多种,调和的方法也多样,为什么偏偏桂枝汤之法就叫调和阴阳呢?桂枝汤法不也是寒则温之,虚则补之吗?有人把桂枝汤也归入了和解剂,我不同意此分法。调和阴阳的说法同样是和调和脾胃的说法一样,犯了太过笼统,针对性不强的错误,无怪乎学习的人只会理论不会应用了。
再有,通过对桂枝汤的理解,我们还可以看出,桂枝不仅只有温通心阳的作用,还有温通脾胃之阳的作用。
2012-03-08 15:05 10楼
樊老师的踏实求是的作风令人佩服!
2012-03-08 15:10 11楼
凉亭 说:
樊老师的踏实求是的作风令人佩服!

樊正阳 老师踏实求实的作风是令人佩服。
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