《金匮要略》讲课文稿

细读金匮要略(七)(12.13)
【原文11】
肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。
原文11,其实这个很简单,只是“肺痈喘不得卧”,这样的话同学们可能也对这个症状两边猜想了。肺痈本身就是偏火的那种,但是这里说“喘不得卧”,证明病人的肺是有水气,所以不能卧,一卧下来后水气上冲,人就会喘。张仲景用的是葶苈子,熬,就是制一下、熬一下,用大枣做成药丸,做成葶苈大枣泻肺汤。这样我简单说一下,同学们可能感觉上模糊一些,其实葶苈子是泄肺很厉害的一味药,对于肺湿重的,可以说这个药是利水的,是利肺水的、肺部津液方面,如果肺部津液不足,用葶苈子马上就会觉得不舒服了。特别现在是秋燥,同学们有兴趣可以试一下葶苈子,可以买一点来试一下,用量要控制的好,用量要求很严格的,否则的话真的很辛苦的,所以说对药熟悉了,对于临床方面的效果就能够把握得住了,因为对于药熟悉、这个药是起什么作用的、是哪一类病人的体质才能够用这个药,这样的话就心中有底了。这个葶苈大枣泻肺汤,我曾经试过,确实是多喝一两次,肺就干渴了,是去肺湿的能力很强的一味药,所以张仲景对于“肺痈喘不得卧”,用的主药是葶苈子,以后对于肺湿重的病人,可以用葶苈子。
【原文12】
咳而胸满,振寒脉数,咽干不喝,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。
下面讲原文12,我们看看张仲景的桔梗汤用的是什么药,就能够更明确地知道病人的情况,张仲景用的也是很简单的两味药,桔梗和甘草。因为桔梗这个药跟杏仁不同,杏仁对喘的情况,葶苈子对肺湿方面的,桔梗现在来说是对肺热的,为什么说是肺热,这里的“脉数,咽干不渴,腥臭,吐脓如米粥”,这个病人是很严重的问题。有些时候,用药有一个特点,有些新的同学没有研究过中医就不了解一个情况,就是用药的时间,为什么我这样讲呢,桔梗这个药,有经验同学们知道,桔梗是止渴的,对于肺有炎症的也有作用,对渴、咳嗽方面有用的一味药,张仲景用在这里很明显,是对肺炎的情况用的,但是大家想一想,这一个药也不是说很明显、特别力度的一味药,所以张仲景也好,在百家里蒲辅周也说过一句话,只要你需要的,其实什么时候喝药都没关系,那个时候有病就那个时候喝药,喝药的时间不要呆板,不要说非要等到八点到九点左右的那个时辰才喝药,下午一定要等到四点到五点那个时间才喝药,别的时间就不喝药,好像某些信佛的同学说“过午不食”,过了中午就不吃东西了,其实大部分来说,一般慢性病调理的情况,我的习惯一般是上午八点到九点、下午四点到五点的时间来喝药比较理想,还有同学问了,饭前喝药还是饭后喝药?其实饭前喝跟饭后喝都不是那么重要,重要的是自己觉得饭后喝舒服还是饭前喝舒服,这个才是重点,蒲辅周也说到这个问题,如果是急性病,例如感冒、急性风热病、瘟疫性的病,如果说用药的时候还要等八点到四点,那要多少个小时啊,已经是八个多小时了,病人如果是急性的,早就晕了,所以张仲景辨证用药,其实提出叫我们灵活用药,我基本上没有过多地提张仲景是怎么时候用药的,但是张仲景没有告诉我们,规定一定在什么时间喝他的经方,好像桂枝汤里面,有规定你们什么时辰喝的吗?没有的,是规定饭前饭后喝的吗,也没有,但是他是怎么说的呢,熬出三碗汤,先喝一碗,看看有没有发热想出汗、微微发汗的情况出现,如果没有的话,证明病人的身体里的阳气、肌表的阳气还不足,那就再喝第二碗,这个时间不是相隔四个小时或者八个小时的,我们做医生的习惯,救人的时间我以前提过的,一般都是半个小时或者一个小时左右,病人喝了你的药,四十五分钟左右或者一个小时,就知道这个药是有效还是没效,如果你觉得药的量、力度还不足的时候,就喝第二次了,不要等四个小时八个小时的,要不然病人都晕了,你还说一定要等够时辰才喝药,这个就是呆板了,做事情不要呆板,如果呆板的话,是自己误自己,一定要灵活,蒲辅周也是一样说的,其实按情况来用药,好像晚上六点钟小孩子喝了,那个情况还不能控制、明显没效果的,过了半个小时,看小孩子病的情况,咳嗽厉害了发热厉害了,这个药肯定是没效了,所以还是要改变方法,另外买一个别的药来喝了,争取时间了,不要等到第二天了,这个是一个主要问题。为什么我跑题跑得那么远,这个桔梗汤,知道的同学、懂药理的同学肯定就知道,说它厉害,也不算,说它没力,也有力的一个药,所以张仲景肯定在当时是把这个桔梗甘草汤当作喝茶喝水一样,一个小时也好、半个小时也好,病人喜欢喝就喝,不要按时辰、不要分开来了,就好像那一次我救人一样的,脑膜炎的、小便失禁、病人疱疹发高热,人都迷糊了,你还等时间时辰来用药吗?不要等了,我就叫他家里人把药一汤匙一汤匙地不停地给他喝,尿袋里有多少小便出来,就给多少水喝,这样才能争取到时间,这样才是真正的中医的做法,所以不要呆板。
【原文13】
咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。
下面讲原文13,“咳而上气”,张仲景说这个是肺胀,“目如脱状”,我们看一看学院里的教授们是怎么解释的,是指两眼的外骨,有如脱出的样子,就是有突眼的情况。其实现在我们临床经常看到有病人两眼比常人突出一点,但是这个不一定就是咳肺胀的情况,临床上还有哪一类有突眼的这个情况呢,就是甲亢的,西医称之为“甲状腺亢进”的一类症状,其实在中医来说,就是很简单的阴虚火亢,那一类的人都是偏亢、火比较旺盛的,所以平时可以留意得到情况,但是有时这类人不一定阴虚,他虽然是亢,不一定阴虚,可以说是命门火旺也行,在西医上是一种过亢的表现,甲状腺也是激素的一类,也归于中医上的命门方面,现在叫内分泌系统方面的,其实也有很多方面是分泌激素的,整个人的身体里甲状腺、肾上腺、脾、淋巴等方面的都是内分泌的,总管整个人内分泌的是小脑脑垂体,就是我们以前所说的战和苦的问题,中风篇里也讲到了这个情况。有些时候看书、学中医,要广泛的看书、广泛的了解,因为现在的病人去医院去得多,还有好多病人都读过书,基本上人的生理、听医生说话也不少,跟他说免疫能力都听得懂,跟他说卫气他就听不懂,有些时候两边参考,学习就更容易了。张仲景这里说了,病人肺胀、喘、目脱、脉浮大,这些都是表证,用的是越婢加半夏汤主之,这里用的是麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏。我曾说过半夏这味药是去胃湿的,其实对大脑方面的湿重也是起作用,其实大家可以想象,胃里有多少湿给半夏去排,应该不太多,但是半夏祛湿健胃,脾胃上来了,整个人的水气,该排的排、该循环的循环,很多中医光是抓脾胃,很多疑难杂症很多古怪的病都能治好,就是这个原因。前面说到目脱,有一个主药,在我临床当中其实只有一个药能做到这一点,对于甲亢那一类的,就是穿山龙。穿山龙对于甲亢目脱能起作用的,大概喝一个月或一个月多,两个眼睛确实就会明显的收回去了,我在临床上用过、也证实过,也看到过这样的改变,穿山龙的药性是有点类似半夏的利湿、加速人血气流动的,其实穿山龙是一个很好用的药,产地是山东,不是岭南的药。穿山龙对于肾病综合症的病人一定要用,那类病人激素已经用得很厉害了。我的临床中,有一个肾病综合症的病人,我就主药用了穿山龙,加大了分量,慢慢激素的情况就能够停下来了,真的能够起到这个作用,很好的。其实也不是我聪明、厉害,我也是从百家里面偷学回来的,所以我说百家是一个宝库,同学们要下载下来,时不时经常去查、经常去看,就可以学到很多东西。张仲景说目突出脉浮大,用的是越婢加半夏汤。麻黄是针对肺的,石膏是针对胃跟表的,半夏也是针对胃跟全身情况,水湿去了,肺脏的情况也有麻黄起作用了,所以目脱的情况也会改善了,张仲景用药是这样一个思路,其实也很简单,但是能做到这一点,需要大家有一定的诊断能力才行。
【原文14】
肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。
下面讲原文14,这里点明了,脉浮是表虚,“心下有水”很明显是阳虚,心气不足才会出现有水,心气不足了,整个人水气、肺胀、咳、气上冲、烦躁,都是心阳不足,人收不住、定不住。这里用药,小青龙用的是麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜、五味子、半夏,这里补心的,张仲景用的是五味子和甘草,主要这两个是补心的,对血液方面是桂枝,阴方面的药是芍药,也是麻黄汤加减变化的一个方,加大了补阳的力度,细辛的驱寒能力是很强的,有一个说法是,“细辛不过钱”,但是现在的医生不看药性,自以为是神仙,对小孩子也够胆,用上了十克八克的,这个是很重要的一个情况。我今天晚上这样讲,可能同学们感觉有点乱,但是我觉得这样讲大家更能够听得清楚,不要停留在抠字眼上。
下面还有个附方,外台灸甘草汤。这个汤在本书的虚劳里说过的,在这里治的是肺痿、口水多、心中温温液液的。温温液液可能也是难理解,我们看看下面的解释,其实是泛泛欲呕的情况。其实一个病人想呕不想呕,想呕是胃湿重的情况,饭后想吐、刷牙的时候有想吐的感觉,都是胃湿的表现,是半夏的症状,同学们要记住。这些都是生活能经常用得到的,平时要多留意,才能及早发现自己的身体不平衡了,不只是饭后想吐是胃湿,刷牙或者吃些刺激性的东西就想吐的也是胃湿。刷牙的时候牙龈出血,这个其实都是血气不足的表现,要留意了,在医院来说就是贫血了,身体已经提出警告了,若再不重视,更严重的情况是小便有可能见血,大便也可能出血。中医是点点滴滴都存在于你生活中,刷牙的时候什么情况、吃饭的时候什么情况、胃口怎么样、中午时候什么情况、下午时候什么情况、晚上睡前什么情况,其实一个人的身体的方方面面都在生活中找到的。“肺痿,唾液多,心中温温液液,用的是外台灸甘草汤”。现在的痰跟两千年前的痰是有所不同的,现在的痰从病理上了解的比较清楚了,痰就是很多细菌、炎症的身体反映,一般有痰是指肺部和胃肠道才有痰的情况出现,血液里面是没有的,但是前人对于身体里面解剖和血液的情况,因为看不见,死了的人血液是不流动的,活人的血液才流动,这也是一个说法,中风也是说风痰,好像风湿,湿代表的不一定代表的真的是湿气,好像现在说这个人是寒,量一下温度,腹部的温度和手部的温度是有不同,但也差不了很多。所以,不要想病,两千年下来,病的名字和症状一直在争吵当中,历代不同,也有人在那里说,这样是很不好的,反过来我们在症状上停留,好比两千年前病人说头痛,现在的病人找到医生还是说“我的头痛“”,这个症状没变,但是所谓偏头痛、所谓风痰头痛、风热头痛、风湿头痛,加进去就很多了。
下面这里说了一个方,千金甘草汤,用的就是甘草一味药。甘草这个药,也是能治肺肿,这个药能止渴,对胃肠方面很好的一个药,我以前也讲过,对慢性胃肠溃疡,一味甘草汤就能好了,就这么神奇的一个药,还有现在这个天气,有些同学或者年轻人,容易出现疱疹,就是嘴唇长疱疹的,其实一味甘草就行,用水泡一下,用甘草擦一下,擦穿了,很快就好了,甘草是很有用的一味药。
下面一个方,千金生姜甘草汤,也是治肺痿、咳嗽、痰不止、咽燥而渴。为什么咽燥而渴还要用生姜呢,“咽燥而渴”应该是下焦中阳力度不够,所以用了生姜做主药,这里生姜用到五两、人参是三两,加上甘草,把中阳中气提上来,再加上大枣是对脾胃的,中阳、脾胃一转上来,人的免疫能力、卫气就上来了。这个就是上病下治典型用法,看看用药就知道是上病下治的一个方法。所以说,不能见病治病,一定要从症状上入手,分析一下病根在哪里,是什么情况引起的。有同学说甘草治疱疹,其实疱疹是分两型的,中医叫湿疹,医院里分为I型跟II型,一般在临床上,腰部以上的疱疹都是I型的,腰部以下、下阴部的疱疹是II型的。II型疱疹也是一个很难治的一个病,I型疱疹是很简单的,在中医上叫湿疹,湿疹在中医上是没有I型II型之分的,腰部以上的叫湿疹,腰部以下、阴部的湿疹叫“疣”等其它名字。记住甘草是一味很好用的药,对着很多方面,同学们要想深刻了解,可以查一下药典,还有百家里面前辈们是怎么把甘草用得出神入化的。两千年下来,千金甘草汤,写着“千金”,只是一个药。
下面,千金桂枝去芍药加皂荚汤,这里治得是肺痿吐涎沫。说到这里,肺痿的情况张仲景这里说了很多条,后面还有几条。前面也说过了,这些都是肺炎、肺热、肺结核那方面的病,在以前来说确实是一个很麻烦的病。这里用的是桂枝、生姜、甘草、皂荚、大枣,主要的就是皂荚,去脓的、清湿热、清热解毒一类的;桂枝、生姜、甘草、大枣,是对病人的正气、血气也好、脾胃也好,起补充作用的药。张仲景用方也是一样的,就是一边是健脾的,一边是清热解毒的。今天还有一个同学问,老师,我家里人有胃癌,喝鹅血行不行?刚宰杀的鹅的鲜血,生喝,为什么我们以前旧的经验讲到这个说是有用的?其实在药理病理方面了解一下就明白了,这个是比较残忍的一个事情。因为胃癌的人,胃阴已经严重受伤了,顶着吃不下饭,喝不下水,水能喝下也不太多,咽喉还有咽不下去、喝不下东西的感觉,一只鹅的血应该只有半碗左右,但鹅血的蛋白质是肉类的五六倍还是七倍,癌症病人喝一碗鹅血等于喝了十碗的猪肉汤还多,在蛋白质的吸收方面,因为他什么都吃不下了,只能用这个来吊命了,就是这个道理。所以如果同学们了解了药理,了解了病人的体质,就知道以前的人为什么喝鹅血能把病人留得住,就是因为他什么都吃不下,鹅血的蛋白质丰富,不用吃很多饭,等吸收了营养,慢慢就转变过来了。所以,我跟他说,鹅血可以吃,但是药一定要用,若不把病人的胃肠里的阴、通道通畅过来,还是很危险的,鹅血的作用是补的,如果说病人虚不受补的话,也没办法了,所以不要偏听某一类的做法能够救人,一定要整个人来分清楚。
下面一个方,外台桔梗白散。这里说吐脓如米粥,肺痈,同样一个肺痈,同样差不多的症状,咽干不渴,外台用的桔梗白散。桔梗、贝母、巴豆,巴豆这个药泻得很厉害,所以这里用的量是很少的,只是一个通的作用。用这个方的话,人还没救得过来,这样巴豆泻一下,我估计也是凶多吉少的一个方,我的看法是这样的,是不是张仲景写的也不一定。
下面,千金苇茎汤,苇茎很多同学知道,其实就是芦根。这个汤在有些年轻的母亲,小孩感冒之后咳嗽几个月的,在论坛上也求助,我只说一个药,芦根,喝了两三天就好了,很平常的一个药,但是很有效果的,对于慢性支气管炎、肺痈、肺炎等是很有用的药,但是估计这样一个用法,张仲景一定是当茶一样地喝了,叫病人一天不停地喝了,喝水就喝这个芦根汤,这样是有机会的。我们看下组方,薏苡仁、桃仁、瓜瓣,主药是芦根。薏仁这个药我查过,我曾经也研究过一下,这个药在于我们前辈用,其实很多名家李东垣那一代人都写着的,这个药是有用的,但是用量一定要大,时间要用得长,才感受到这个药的作用。这个药也有祛湿的作用,对着有肺积水的、肾积水的、腹部有积水的病人。也许大家也不理解积水为什么要用这个,其实我们中医上没有积水这回事,有水气的说法但是没有“积水”这个说法,但是我们看下医院怎么治疗积水的就知道病人是什么样的病了。医院治积水是大量用消炎药,就是说病人身体有积水是炎症的一个表现,我们中医两千年前已经用对药了。薏仁对着胸中甲错、肺痈的、烦满的、咳有微热,也就是说有肺炎的情况的。芦根对肺热起到清热的作用;桃仁对着胃肠,阳明病、大便硬的,我就首选桃仁。在座的有些同学,女性、有小孩了、年龄大一些了,有黄褐斑了,两个颧有斑了,其实用桃仁,多喝几次,慢慢就下去了,大便情况也会改变的。在中医的眼中,一看就知道你大概的情况,小便黄不黄、大便怎么样、脾胃怎么样、身体阴阳怎么样、脾气怎么样、性格是怎么样的,一个好的中医,基本上能看得七七八八的,差不了多少的。张仲景以前用药和我们现在是很吻合的。还有瓜瓣,可能有些同学也不知道是什么,这个是冬瓜仁的别名,冬瓜仁在我们现在的药理中,也是有美容作用的药,冬瓜仁喝多了就会滑一点白一点,有这样一个说法,到底是真的假的,我也没试过。但是这里几个药加起来,确实是对于肺痈方面阴不足的、肺热的,确实有一定的效果,但是用量和用的时间要控制得好一点,要紧密一点,因为肺热的情况可是比较严重的。为什么中医对肺炎、肺热比较害怕,因为中药有个习惯,就是一天要不就喝两次药,要不就喝三次药,中医很少喝药是分四五次的,医院里用药一般是四个小时用一次药,对着炎症的,一般都建议最简单也要三天,要不就是七天,若是肺结核还要讲究多少个疗程,一定要按时按刻按疗程吃完肺结核的药。中医上叫肺热、肺痨的病,都是炎症和菌方面的,如果用药不够的话,就比较容易出问题。其实中药也要留意这个情况,虽然用中药的话,病菌不容易产生耐药性,到现在为止,有文字记载的已经几千年了,中药还是扮演一个英雄超人的角色,很有效果的角色。我也看到报道,比如鱼腥草,提炼成针剂就没效,还出问题了,病人还死了,这个跟针水没关系,但提炼出来的针剂,打多了后,病菌也产生耐药性了,但是医生反过来让病人去买一两鱼腥草熬水喝,病就好了,比打针的还好、还有效,就是说几千年下来,细菌不断在变化,那些中药、植物、人也是在不断变化的,所以生生相克,历代历朝中药和中医越来越扮演一个主要的角色。以我这里的这个镇为例子,现在很大一部分人已经开始喜欢中医、中药了,特别是比较有条件的人都开始选择这个了,很多人开始知道了自己身体的重要,还有,现在西药里的针水的质量,去年很多人经常说是去打针吊针了,很年轻的人一下子就死了。我的看法是针水的质量做得不好,太过工厂化了,病人过敏的情况也没处理好,很容易出问题,反过来你自己的身体,拿去给医院做这样白老鼠吗,我相信同学们肯定不会。从张仲景那个年代一直到民国,肺痈、肺炎和肺热,一直在威胁我们的生命,到了我们现在,网络上知道王正龙也是因为肺结核,为了自救而走上了自学中医的路子,但是他在阴阳方面理解得不好,用药方面自己把自己误导了。昨天说到的方舟子那一类的肺,其实也是有问题的一类病人,所以现在生活当中,我听到的还有肺结核的病,西医的药也是不容易控制的。
【原文15】
肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。(方见上,三日一剂,可至三四剂,此先服小青龙汤一剂,乃进。小青龙汤方见咳嗽门中)
我们下面讲原文15,肺主水气,一般面部浮肿的跟肺的关系是很大的。“肺痈胸满胀”,肯定是肺湿比较重了,“面目浮肿”用的葶苈大枣泻肺汤。这个汤是葶苈子、大枣,只有两味药,这个药辨证正确,这个药能否扭转乾坤,我个人认为暂时性是可以的,能够把肺湿去一下、压制一下,但多喝几次葶苈子,病人的阳气也是受伤的,因为它是利尿力度很强的一个药。有试过西医利尿的药的同学就知道,若多吃几片多吃两天,腰就会酸、不舒服,利尿就会伤阳气的。所以,很多经验都是来源于在生活中留意观察,还有试药时的体会感受,等于我说的,泽泻也是利尿的,利尿的药都是伤气的,不要以为利尿排水没问题,要留意不要用多了,不然水气的情况改善了,病人的肾脏却被泻垮了,就不理想了。
第七篇讲到这里就讲完了,这一篇主要针对肺痿、肺痈的病。肺痿的是肺阴严重不足,肺痈的因为里面有痈疡,很容易出现肺湿啊、肺水唾多这些情况,张仲景用的方药表面上比较凌乱,但是离不开清热、利湿、去水、解毒,在我们现在理解就是消炎那一方面的,再加上健脾来巩固元气。所以慢性病一定要先固脾胃,脾胃固了就等于亡羊补牢,窟窿先堵住了,不要叫羊继续跑了,再慢慢养,病人的身体才能慢慢上来的,虽然乱一些,同学们能学到这一点就可以了。以后去看病的时候,医生如果开了大量的清热消炎药,就知道这个医生用的是西医的手法,光是清热解毒,也没顾忌脾胃也没顾忌血气、心气,你就知道,要喝也只是喝一次两次,再多的话身体就很受伤了。

第八篇 奔豚气病脉证治
奔豚(tun)是病的名字,我们看看它的症状就比较好了解,如果光是抠字眼的,也是容易被误导,两千年下来,字的意思和读音都不一定和现在一样,叫什么名字不重要,重要的是看看有什么症状。
【原文1】
师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。
原文1,张仲景说,这个是这四种病,都是可以从惊吓、惊慌得的,小的惊吓一般没什么问题,但是这里是大的惊吓。一般小孩子容易受到惊吓,几个月的小孩比较容易受惊,一下子声音太大了,他就会哭闹,开始就不好好睡觉了,中医就说这孩子受惊了,要用钩藤、蝉蜕那一类的安神定惊,我们这边以前用珍珠末安神定惊。现在有些人说有一点声音就睡不着,他就说家里人很吵或者是外面的声音太大。但是他没有反过来想一想,因为外部环境声音睡不着,其实是自己的身体出问题了。刚出生的婴儿即使在吵闹的市场里,照样睡得甜甜的,为什么大人在家里那么一点声音就睡不着呢,这个分别在哪里呢,婴儿没有过多的思想负担,大人想的太多,心神不定了,这个跟惊有关系。张仲景说这四部病“皆从惊发”,虽然说受惊是引发的可要因,但是重点的还是病人的体质。“吐脓”是卫气方面不好,大脑方面神经方面阴不足,张仲景后面说到脏躁或者是火邪,火邪就是内热太严重的或者是用火的方法治疗后津液血气严重受伤的,病人的神经方面都绷紧了,小小的声音就受惊了。这些情况说到底,张仲景说的“惊发”,因惊而引发的病,但是病人的身体还是一个重点,同学们要留意。
课间休息。
【原文2】
师曰:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。
原文2,我们看看“发作欲死”的解释:痛苦异常,令人难以忍受的情况。“奔豚”这个病我在临床上没有见过,我也不好说这是什么样的病,我们可以从症状上出发,看看能否理解一下它。第一,“从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,从惊恐得之”。“惊恐得之”,应该说还是从人的神经系统下手,可以从最基本的望闻问切,看看他的舌头、看看他里面是阴虚还是阳虚、胃肠方面的、脾胃方面阴的问题、嘴唇、牙龈,都可以看到病人血气方面是什么情况,如果看到惊恐所得的话,还可以看他的头发,如果阴虚厉害的,他的头发好像吃亏一样的,硬硬的、撑起来的,比较干燥的,可以说这一类的病人都属于阴严重不足的,所以这样的话,奔豚病从少腹起、上冲咽喉,是胃肠痉挛、绞痛的一类病,个人理解是这样的。这本书上学院里的释义也没说清楚这到底是什么样一个病,说这个病是从情志上刺激得的,但是为什么有这样的刺激就会得病呢,应该跟病人的体质有关系,如果人的血气正常的话,不容易产生奔豚,小孩受惊也不一定出现奔豚,只是容易睡不着、哭闹、发热等。
【原文3】
奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。
原文3,我们来看下张仲景的奔豚汤针对的是什么样的部位,甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛、芍药、生姜、甘李根白皮。川芎、当归、芍药、甘草都是对着血气方面的、阴的方面,半夏、黄芩是对着中焦、肝胆半表里方面的,还用了生葛,这个应该是葛根了,葛根在现在来说是大起阴气的,是救急用的,就是病人身体里阴严重不足,把阴一下子提上来的一个药。生葛应该就是没有晒干的葛根。我们从重用芍药、葛根,对阴那么注重,就可以知道张仲景是要解内热的,补里面的阴,阴虚火热的体质容易情志方面受到惊吓。我们现在有一个药很容易预防,就是小麦麸,要常喝,就不会那么容易受惊了。小孩子因为太小,才几个月,还在发育、对外界的承受力不强,所以经常受惊,用蝉蜕跟钩藤,广东这边用七星茶,这几个药对小孩子很有用。甘李根白皮,降逆,燥湿,清热解毒。治疗:气逆奔豚,湿热痢疾,赤白带下,消渴,脚气,丹毒疮痈。在这里还是用的清热解毒,燥湿的药这里有半夏,如果主要是用甘李根白皮的燥湿作用的话,张仲景加大半夏就可以了,但这里加上了甘李根白皮一定有他的道理。其实是用到了“降逆”的作用,我们看看甘李根白皮的主治,“湿热痢疾”,就是急性肠胃炎,也是炎症方面的,西医说的消炎,中医说的清热解毒,“湿热痢疾”,这个都是细菌性的。“赤白带下”,女性有白带、黄带、赤带、黑带,作为医生都要了解这其中的关系,研究过就很简单,带下是白的属于偏寒,随着颜色加深,身体就会偏热,黄的有些湿热,黑的内热很严重,了解了就知道了,女性的带下也是一个判断寒热的指标,“赤白带下”都是炎症的表现。“消渴”,有内热才会消渴。“脚气”,也是湿毒的表现。最明显是后面的“丹毒疮痈”。所以张仲景用的甘李根白皮主要是清热解毒。这样同学们就会比较容易理解了,所以查药要这样来查。张仲景这里用了甘李根白皮还要用半夏呢?他是觉得甘李根白皮燥湿的力度应该不是很强,要加上半夏更有力,剩下的主要作用没有别的了,只剩下清热解毒了。湿热痢疾,赤白带下,消渴,脚气,丹毒疮痈,这些都是需要中医“清热解毒”。一个人最怕不下功夫,在诊断学方面、药理方面,多下一点功夫、多查看一下,也很容易做到张仲景一样的,一条一条的,清清楚楚,就是这么简单。现在有电子书更好,一查就能知道甘李根白皮怎么用,再查一下百家就知道哪个专家用这个药最有心得,对着的有什么症状、有什么医案全查出来了。以前没有电脑的时候,我们的前辈只能找书来查,很浪费时间,一年也学不到几个药。我们现在条件很好,就应该好好利用,好好学习。我今天晚上就跟同学们学了一个药,甘李根白皮,以后对着脚肿的、丹毒的、疮痈、脚气的、湿热的,也可以试一下。
【原文4】
发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。
原文4,烧针就是针灸时把针在火里烧一下,用温针也是发汗,这样的结果是病人会变成阴虚;“针处被寒”,这是一个叫法,是真的寒了还是热了是另一回事;我们看看下面,“核起而赤者”,在针过的地方肿起来红的,这个是受寒还是温针热令皮肤受伤的情况,张仲景说了这个就“必发奔豚,气从少腹上至心”,也是阴虚。阴虚的人受惊了,一下子反应起来、跳起来,跳不起来就变成了抽筋了,好像老虎颈(落枕)。其实在临床上面,同学们也应当碰到过很多老虎颈的情况,老虎颈就是睡觉的时候脖子歪了,第二天颈部紧紧的,像老虎颈一样不会转动。其实在中医上,了解了这个情况就可以用葛根,张仲景说葛根对着“颈背几几”,但是我临床上用葛根确实很见效果,只要部位用药,往往都会得到意外收获的,其实也不意外,是阴阳方面用得准而已。落枕是颈部津液不足、阴不足的表现,用葛根大起阴气,血脉一通,情况就改善了。张仲景这里也是说,发汗后阴严重不足了,容易出现奔豚病。“灸其核上各一壮”,为什么灸一下会有用呢?为什么针后会突起来红呢?因为肝阴不足,血气不能散开,所以肿起来了,用灸的方法把血气温暖一下,循环了,肿起来的就会下去。张仲景这里用上了桂枝加桂汤,张仲景认为表气差得很厉害,要加大桂枝量来加大病人的血气运转,来治疗这个病,虽然他跟我的理念有点相仿,我认为是阴受伤而造成的病,张仲景认为是血气循环出现问题的一个病,所以他用的是桂枝五两、芍药三两、甘草两两、生姜三两、大枣十二枚,有的同学说了这个就是桂枝汤,为什么加桂汤呢,我印象里桂枝汤里桂枝和芍药都是三两的,这里用到五两,加大了桂枝量。说到这里,又是经方了,在这里张仲景用的是桂枝加桂汤,也是根据病人的体质来加减用药的,他没说一定要用经方,一定要根据我的用量。用量到现在我们还是在吵来吵去,到底张仲景那时的一两到我们现在是多少,一直在争吵。你可以在临床上试一下,你觉得多少克可以跟张仲景那个时候的量相当,要不然的话你很辛苦的,秦朝到清朝多少个年代了,每个朝代都有各自的度量衡的,你辩来辩去头都晕了也辩不准确的,所以要踏踏实实的从辨证上下手。张仲景说这个发汗后是什么样的、有什么症状,都是一条一条来说。
【原文5】
发汗后,脐下悸者,欲做奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
原文5,脐下悸,就是肚脐下面有跳动的感觉。如果是按照这样的说法,“奔豚”到现在都还是有的,但我在临床上只见过肠胃痉挛、顶上来的那种症状,别的症状都不太容易见到,我个人理解为这是跟病人的“阴”很有关系的病。这里用的茯苓、桂枝、甘草、大枣,茯苓、甘草、大枣都是健脾除湿的,跟脾胃相关的。茯苓是利尿的药,针对的是膀胱,脐下的部位是膀胱。用桂枝来带动其他的药,来加速病人血气方面的运作,也是有扭转乾坤的作用。我个人试过茯苓,确实它的利尿能力是很强的,在我的临床当中,我这个人比较保守,喜欢先用一些平和的药,白术、茯苓虽然是常用药,我很少用,因为这些药都是容易伤阴的,如果长期调理身体,时间、分量掌握不好的话,十天八天叫他喝茯苓,天天利水,病人的身体很受伤的。同学们可以查一下百家,能在里面站住脚的,那些都是什么人、用药方法是什么样的,以后有机会的话,我们来讲一下百家,你们就会深刻地体会到我们的前辈是怎么学的中医、是怎么用药治病的、治病有什么特色、有什么有效的方法,我们后人可以从他们一辈子的经验学到很多珍贵的临床经验的,等于说我们年纪不大,一下子学了人家几十年的临床经验。百家里面有一百多位九十岁以上的、全国闻名的大家,就是蒲辅周、朱良春那一代,每个人都是九十岁以上的,如果每个人算五十年的临床经验,一百位就是五千年的中医临床经验,这个数量很大的,即使说不是学中医的、也不聪明、领悟能力也不高,只要在百家里面能领悟百分之二十,也不得了了,百分十就已经是五百年的中医临床经验,可以傲视中医界了,所以我们学习计划里的百家,同学们要好好珍惜,确实这本书很厉害,前所未有的资料很丰富的一本书,今天有新的同学说“三阴三阳”,一下子在百家里查得到,同学们提到的百分之九十九问题,基本上在百家上能找到答案的,所以我说,只要学到百分之一就都有五十年的临床经验了。

第九篇 胸痹心痛短气病脉证治
【原文1】
师曰:夫脉当取太过不及。阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。
原文1,如果说阳虚在上焦的话,就会容易“胸痹而痛”。一个人为什么会麻痹,比如说手痹、脚痹、胸痹都是什么问题,这些都是血气、阴血方面出问题的病,所以张仲景这里说胸痹心痛。病人不是这里痛就是那里痛,这些都是血气问题,只要把他的血气提上去,把瘀血情况改善了,痛的情况就会改善的。大概两个月前,深圳有同学刚刚找我调理身体的时候也是,人很瘦,风都能吹跑的样子,不是这里痛就是那里痛,真的很麻烦,我也是用了很笨的方法:一,调脾胃,两,补血气。经过两个多月,他现在不痛了,基本正常了。所以说,只要总体来了解一个人的体质,他的病的因果关系就很容易明白。“短气”就是气不足,可以说是阴气不足,可以说第九篇说的就是阴气不足的情况。我们看看张仲景对这一类病是怎么治疗的。
【原文2】
平人,无寒热,短气不足以息者,实也。
原文2,为什么说“短气不足”是“实”,有胸痹的病人,“短气不足以息者”,可以说是有点类似肺痈的那一类的,肺跟心、中焦上一点那里短气。为什么我会提到肺呢?因为这里提到“短气不足以息”,好像呼吸方面不够供应的那种。常人短气不足,其实把脉也好、望诊也好,都是很容易看得出来的,其实同学们只要在中医基础和诊断学方面,好好的花几天时间,也会知道这些问题的,特别是中医基础和诊断学,经过同学们的努力变成txt版了,以后同学们查起来会很方便,百家也是,本来是pdf的,我把它变成了txt的,一搜索内容就出来了,这对我们学中医来说、对于我们临床中查资料来说,就成了一个很好的资料库了。
【原文3】
胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而实,关上小紧数,括蒌薤(xie)白白酒汤主之。
【原文4】
胸痹不得卧,心痛彻背者,括蒌实薤白半夏汤主之。
原文3,我说过的,阴气不足就会这里痛那里痛的,再严重一点就会连胸背都痛了,连到后面去了。脉沉而实,讲《伤寒论》时也说过,脉沉的都是属于里面虚的,讲少阴病时经常提到脉沉,脉沉就是里虚,再加上脉迟,就更加气不足了。“关上小紧数”,因为脉沉得比较厉害,把脉时要按得比较深才微微感觉到脉有点“数”,张仲景这里用的是括蒌薤白白酒汤。其实临床当中的寸关尺的位置,可以根据不同的地方、生理的人有所变化的,这个要留意,不是所有的人都是一样位置的。薤白,这个药我用过,是用来通心阳的,也是一种菜。这里重点的是括蒌实,这个药大家可以查一下,看看它的药性,就会更容易理解张仲景这个方的结构了。这个方大概是在十年前我也试过,去药店里买来括蒌实、薤白、半夏,那个时候我不明白,真的加入的是白酒,但是我真的觉得是不行的,因为加白酒后气味很呛,如果胸痹、阴不足的病人用了白酒就很不舒服。郝万山说的是对的,其实这个白酒应该是白醋。前几年我看过郝万山说的《伤寒论》,说到黄酒和白酒,郝万山考证过应该是醋,对于这个说法,我在临床当中试过,我认为郝万山说的是对的。下面我们看看括蒌实的作用,润肺、化痰、散结、滑肠,用于肺热咳嗽,胸痹,结胸,肺痿咳血,消渴,黄疸,便秘,痈肿。到底这个药怎么用,我们可以分析一下,第一,润肺,是偏滋阴的,我们先抓住这个,这个药是归阴的;化痰、散结,润肺跟滑肠,因为是偏阴的药物,所以有这个作用;后面的肺热咳嗽,因为病人肺阴不足才咳嗽,用上这个来润肺化痰,病人的肺热咳嗽就能够改善了,用括蒌实就是用它润的作用,胸痹也是用到润的作用。肺痿咳血,消渴,黄疸,便秘,痈肿,都是用的括蒌实润的作用,所以说到底,同学们要抓住这个药是润的。在临床当中看到病人阴不足的、需要润的,都可以用括蒌实,不要非得呆呆的,看到张仲景说的胸痹的情况才用这个药。只要看到肺阴不足的、胸部有点不舒服的、人是偏阴虚的、肠胃里面偏热的,括蒌实也可以用一下。所以说用药可以用阴阳,把药的阴阳分清楚,怎么用都是厉害的。例如中暑,给他水喝就舒服,给淡盐水他更舒服,没有条件的话给他童子尿他也舒服的,只要掌握了中暑了是缺乏津液,找津液的东西给他喝,他都会感到舒服的,就算是从汁液丰富的树上弄点津液给他喝也行。这个就是阴阳用药,要了解这个药的特性,在临床当中不一定百分百地符合这个药的作用才用,只要看到这个病人有这个需要。这个药有润的作用,这个病人需要润就可以用。如果润的过程中,发现另一个药也能润,也能够清热的,病人除了津液不够还有热的情况,括蒌实是润的,但它的清热力度不够,这时可以选择这个药,如果说那个药只是清热,那就两个药和在一起用。张仲景的方药也是这样的,括蒌实、薤白、白酒,就是这样,润、通阳、加白酒(白醋)就达到作用了。这样讲这个括蒌实,同学们对于用药查药方面应该能学到东西。
【原文5】
胸痹心中痞,留气结在胸,胸满肋下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。
原文5,“留气结在胸”,这是一个形容症状的语言。“胸满肋下逆抢心”,就是说病人的胸部很不舒服。张仲景用的是润通的手法,我们看看这里用药,“枳实薤白桂枝汤主之”,“人参汤亦主之”。人参汤的主治是理气,把气一下子提起来的药。很奇,一条原文里有两个方。我们看一下为什么这两个方都可以,我们也可以分析一下他用的药。枳实薤白桂枝汤,用的是枳实、厚朴、薤白、桂枝、括蒌实,也是用的括蒌实,也是用的薤白和桂枝的通,但是这里多了厚朴,前面有枳实后面有厚朴就正常了,张仲景看到这个病人有胸痹的情况,但胃肠也是虚的、中阳不足,所以他用了枳实。中阳不足的话,胃肠方面的湿肯定也是偏重一点,所以这里又用了厚朴,这样就容易理解了。下面看看人参汤,人参、甘草、干姜、白术,其实道理也差不多,上面通阳的是薤白桂枝,肯定是不同的,但也是补气跟通的有点类似这样的作用,这里的干姜、白术对应上面的枳实和厚朴,有点类似对脾胃的阳不足有作用,只是上面的枳实薤白桂枝汤力度强猛,人参汤就温和很多,甘草是补中的,就不用说了。这样讲同学们应该能理解为什么张仲景这里两个方对应一条原文。
【原文6】
胸痹胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。
原文6,这里又是两个方。茯苓杏仁甘草汤,甘草对着中,这里用到一两,这里用的是一个缓冲的作用、和药的作用,方剂学里面经常有放甘草,我们的前辈也讲到,甘草在这里是和药的作用,是一个可有可无、搭配的药。这个病人是胸痹,里面的阴有问题,甘草是辅中的作用,确实需要的。茯苓是针对的胃肠、膀胱、下边的利水的。杏仁是对着肺、上焦的,这里是润肺、去下焦水气。为什么张仲景不单纯茯苓甘草呢,因为茯苓是针对下面,下焦利水力度大了,本身胸痹的、上焦阴不足的病人就辛苦了,干咳连咳都咳不出来,还要给他利水,这和要他的命差不多,所以这里用上了杏仁和甘草来扶病人的上焦,用茯苓去下焦的水气。橘皮枳实生姜汤,橘皮一斤枳实三两生姜半斤。橘皮应该等于现在的陈皮或者是青皮,这里的橘皮,我的看法应该是青皮,在我们现在的药理,青皮对于晕厥的急救力度比枳实要强。现在有人做过研究,它里面含的成分比枳实对休克方面更有利。我也曾试过,四逆汤里面有柴胡、枳实、白芍、甘草,我就把青皮代替了枳实。前几天我喝了一下,那一天比较冷,我的手有些凉,喝了这药以后我的手更凉了,我说奇怪了,再用枳实换回去,再喝,我的手就不冷了,就这么奇怪了,所以我们中医两千年前,也是一样道理,张仲景也感受到了,虽然有些物质是相同的,枳实和橘皮里面有些东西是相同的,但是有些药性是不同的,所以张仲景在这里用上两个药,也用上了生姜,对于病人中气塞、短气,等于有点类似冠心病那一类的。但是这里没有护阴,直接把那个人提上来,张仲景是这样用的。
今天就讲到这里。

细说金匮要略(八)(12.14)
【原文7】
胸痹,缓急者,薏苡附子散主之。
原文7,这里讲的是胸痹。昨天晚上说过薏苡,这里还加上了大附子,这样的配伍,一个是补阳,一个清热祛湿。我们最主要是要留意,薏苡仁的量要特别大,张仲景这里用上了十五两,如果以十六两为一斤的话,我估计这里差不多是一斤了,我的看法是量比较大。“胸痹”是胸部的循环方面出现了问题,出现“痹证”都是血气有问题,才会容易出现麻木、麻痹的情况。胸部出现“痹”就是心阴不足,所以这里用了大附子。我在方剂学里讲过的,附子在现在药理上有个很特殊的特点,现在的“火神派”也是用了这个特点,就是强心、稳定心率。病人的脉搏跳得很快、好像心要跳出来的感觉,一用附子,心率就能稳定下来,也起到强心的作用,所以“胸痹”、心气不足用附子,张仲景确定是有这样的道理的。
【原文8】
心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。
原文8,“诸逆”就是说很多厥逆的情况,“心悬痛”就是扯着痛的那种,有点类似现在的那些心脏有问题。这个情况,张仲景用桂枝生姜枳实汤。可能讲症状可以不太好理解,但从用药来入手,就看得很明白了。桂枝在现在的药理是扩张血管,增强血流量。“心中痞”,就是心血不足的情况,本来胸痹、心痛就是心气、心阴方面有问题的情况,所以这里用桂枝做主药来扩张血管、增加血流量。昨晚也讲过了,枳实和青皮是对休克的。枳实是增强胃肠的蠕动力、增强消化能力。昨晚讲到的四逆散,里面有枳实、白芍、柴胡、甘草。手脚凉张仲景用四逆散就有效,我也试过,同学们有觉得四肢末冷的也可以喝一下,确实是能够回暖的。四逆散里到底是哪一味的作用?我个人认为是枳实的作用,配上这三个药就更好,能够带动整个人对厥逆情况的改变。这里“诸逆”也用上了枳实,也是针对逆的。在我们临床中,辨证的时候,中医在把脉之余要留意把脉部位的皮肤温度,病人的手指也要摸一下。切诊也包括腹诊的,只不过中国是礼仪之邦,慢慢把脉的部分减少了,腹诊也少了很多了,好像书中没有太多腹诊的内容、诊断。在日本那边,腹诊就得到很好的发展,这个和西医也有很大关系。西医是很讲究腹诊的,看按下去的感觉是热的、冷的、硬的、软的、绷紧的等等,都有专门腹诊的一套判断。“逆”的情况在临床中也是很容易知道的,把脉的时候,手比常人冷的,就再按多几下。有的人只是手指尖有点冷,这样用四逆散很快就改善过来。有些人只是手掌有些冷,有的人是过了手掌一路上去的。切诊是包括足诊、腹诊的,同学们不要单纯把脉,要动用有利于辨证的那些情况,不要墨守成规。
【原文9】
心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。
原文9,这个就有点类似现在的冠心病了。前面的心中痞、诸逆、心悬痛都有类似。张仲景在这里也用上了附子的扩张血管、增加血流量。看下乌头赤石脂丸的组方:蜀椒、乌头、附子、干姜、赤石脂,都是很猛的药,张仲景认为“心痛彻背”是偏寒、血气运转不通。血气不通、血气不足、血气不好才会出现周身通的问题。张仲景这里用药也是偏温,以通阳散痹。这里还有个附方,九痛丸:附子、生野狼牙、巴豆、人参、干姜、吴茱萸。吴茱萸是大热的药,也很难喝。附子也是补阳温热的药。生狼牙这个药,我也没研究过。巴豆是猛药,这里还加上了人参和干姜。这里用巴豆也是一个通法。附子是强心,稳心率。巴豆是通的方法,人参是预防巴豆过猛的药性,干姜、吴茱萸是温中的。张仲景觉得“心痛”是中阳不足或心阳不足,两千前也是用了很多方法来针对冠心病。“冠心病”到了民国、近代,也是一个很麻烦的病,经过二三十年的资料的丰富,就好象现在的献秘方,还有百家里面的经验,可以进行整体的搜索,还有药典也出来了。药典其实是八几年才完成的,我们现在用的《中药大典》,是用了二十年,集中了全国药物研究所、中医、秘方等等才编成的一万二千左右的药,不算西藏用药是差不多一万。我研究下来,冠心病主要是通血脉。桂枝是扩张血管、增加血流量,但是不能扩张冠状动脉。所以,如果面对的是冠心病的病人,用扩张冠状动脉的中药是能够起作用的,比如葛根、菊花、银杏叶等,我常用的是这三种,赤芍也行。生狼牙就是狼牙草,性味:甘、凉。功用主治:清热,利湿,祛风,解毒。治疗黄疸型肝炎,泻痢,水肿,淋浊,月经不调,喉蛾,汤火伤等证。同学们查药的时候留意一个现象,很多药有治疗痔疮的作用。痔疮很难治的,有这个病的都是血脉出问题了,所以,这个狼牙草既然对痔疮有作用,那对血脉的作用也是很大的。到这里,我们就理解了,这几个药都是以通补阳的作用。张仲景是觉得一个人的心阳没有了,心就不能跳动了,所以用这个方。这个方虽然我没有试过,但我曾经也查过资料,到了现在来说,效果没有那么好,不是说九种心痛都能治,不一定的。这是时代的问题。
第九篇,很简短。我们归纳起来,“胸痹”就是血气不足、心阴出问题,“心痛”是冠心病那一类的问题。同学们对有心病一类的病人,可以用葛根、菊花、银杏叶、赤芍这一类的药,如果喜欢经方的,也可以用桂枝配伍一下。临床中也不一定要用经方,一定要背经方,不一定说“桂枝生姜枳实汤”就对着原文8的症状,可以辨证,看看病人的脾胃如何,脾胃好的就不用放枳实,脾胃不凉的也不用放生姜,如果体质偏热的人就不用桂枝,改用葛根比较理想。张仲景在太阳篇也是一样的,也是辨证用药,对于表阴虚的也用上葛根汤,道理是一样的。

第十篇 腹满寒疝宿食病脉证治
这里是分了三个病,腹满、寒疝、宿食。
【原文1】
趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。
原文1,趺阳脉指的就是脚背上的把脉。“趺阳脉微弦,法当腹满”,不要说趺阳脉,就是把手的脉是“微弦”的,像沉、细、微这一类脉都是虚证,再加上弦的,这里等于是中阳方面出问题了,才容易出现腹满的情况,要么是腹部或者中焦或者脾胃,脾胃大肠方面的问题。“不满者必便难”,如果没有腹满的必然是“便难”。便秘的病人在临床中分两类,一类是几天不大便的,很硬的;还有一类是比较溏的、比较正常的,但也是腹部胀满、多天不便的,这些就是阳虚的便秘。同学们要注意,不要听到“便秘”就用芒硝、大黄来通,病人就更严重了,多通几次也没效果了。“两胠疼痛,此虚寒从下上也”,这个都是里面的阳不足的情况,张仲景这里说“当以温药服之”。张仲景这里是从把脉、望诊、看腹部来辨证,我们现在对于腹满、便秘的,是很容易看得出来的,跟大便硬的一类是不同的。大便硬的一类病人是偏黑、偏瘦、容易口干,舌苔可能是焦黄的。阳虚的便秘,牙龈、嘴唇、舌头是偏白,很容易看出来的,感觉上是血气不足的,因为病人长期中阳不足、便秘,消化吸收能力跟不上来,病人也有血虚的情况出现。这是可以看得出来的。如果是偏阴虚的大便硬的病人,牙龈、嘴唇、舌头都是偏深颜色的,是可以分得很清楚的,那一种的腹满不是胀满、按下去硬硬的,表面是不突出的。阳虚的病人小腹是有突出的感觉。我也碰到过几个,年轻的、小腹突出的,大便也不理想,用了健脾、温脾的药,很容易就转过来了。
胠(qu):腋下的意思。其实也可以不用抠字眼。我在学中医的过程之中,我也没有在意去了解字是什么意思,我是跳跃式的,整句话、整段内容来理解,我觉得这样比较好。如果一个一个地咬文嚼字,有的时候可能印刷打印错误或者搜索编辑的时候弄错了,我们学习就会跟着错了,如果是整句话、整段话就不容易出错的。我这个看书跳字的习惯是我小时候看侦探小说《福尔摩斯》,外国人的名字很长,我没有耐心看,就大概认得这一串字是哪一个人,所以变成现在,看到自己不熟悉的字就跳过去了。这个习惯也有点不好。
【原文2】
病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。
原文2,阳气虚的腹胀是按下去软的。“痛者为实”,本身是有大便而十天八天不大便的,按下去肯定是痛的,大便干的病人舌头也会黄的。学中医,很多同学就留意到,有社会经验的人学中医特别容易上手、特别容易学得好,年龄小的、没有社会经验的就比较难感受到中医的魅力。我们以前看《读者》、《福尔摩斯》,我就很羡慕福尔摩斯的观察能力,我玩古董的时候也用上这种观察能力,做中医也是一样,要看到别人看不到的地方。比如看眼睛,眼黑、眼白、内眦、外眦是怎样的,眨眼次数的多少,眼睛有没有搭下来等,还有说话、说话的语气,都是需要大家的观察能力的。其实,艺术是共通的,很多事情在走到一定程度后,共同点是很多的。很多某一个行业的大家、名家,往往在音乐、绘画等其他的专业上也是很出色的。我文言文水平也不高,为什么我能讲《伤寒》,好像这里说“痛者为实”,如果你有生活经验,就会知道腹胀、大便硬的情况,往往都能感受到。作为一个中医,要多多发挥你的感受能力。如果一个人没有感受能力的话,可是会失去很多机会的,好像谈恋爱,这个都是两个人的感受,没有感受力就不来电了。原文中,“舌黄未下者,下之黄自去”,很简单,用泻法把大便通了、把热去了,舌黄的情况就没有了。同学们要理解,这里的“舌黄”和前面的“腹满,按之不痛为虚”,这是两个症状,一阴一阳的。
【原文3】
腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。
原文3,张仲景说这是寒了,“当与温药”。我在刚刚临床时也试过一个便秘的女病人。我当时懂得用药的阴阳,但不懂得药的阴阳,也不懂得找别的药去通。中药上的通的药就是芒硝、大黄、麻子仁、桃仁等这些润通或者泻下的通。阳虚的腹满就不能用这些润和泻了,如果用了话,就像张仲景这里说的“腹满时减,复如故”,用芒硝、大黄的时候是通了,但是后面又满了,这个就是寒了,病人也受伤了。同学们如果在诊断方面多观察、多留意、多学习的,也能够避免了。用药前也可以先试一下,就能够分辨寒热了。如果用辨证的话,相信同学们也能分得清了,看看舌头黄不黄、牙龈嘴唇的颜色深不深,也按按病人的腹部,知道虚实。
【原文4】
病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利不止者,死。
原文4,出现痿黄都是一个人营养不足了,在中医上来说,就是阴精不足了,阴髓方面。我在临床中也遇到过,特别是肿瘤病人,调理了几个月后,病人的各方面都很好,但就是痿黄、比较虚。草药中滋阴的有熟地、生地、生首乌等,但怎么滋阴、怎么补都没有动物性的补得快,植物方面最好的核桃仁,蛋白质也是很高的。蛋白质为什么和中医的“阴”有关系呢?表面上看是风马牛不相及的,同学们在查药的时候可以留意下,猪肉中的精瘦肉,在于我们的前辈都说这个药是“大补阴气的,能够令痿黄、虚弱的病人迅速改善”的,所以我在临床上用了肉松。有同学看到自己的方子里,有一个猪肚、半斤瘦肉,植物性和动物性放在一起熬药,觉得很奇怪,其实,我在交流单中看到病人牙龈、嘴唇等,血气不足、有点萎黄的情况。用了半个月之后,病人马上痿黄的状态就改善了。查药的时候要互相来参考,可以看到更多。这就跟福尔摩斯查案一样,同学们一定要仔细、细心,充分发挥观察能力。说到“萎黄”,以后同学们在临床中看到萎黄的并热,就可以叫他多煲几次瘦肉汤,情况就会很快改善。“躁而不渴”,等于我说的,萎黄的病人阴不足,所以躁而不渴,“胸中寒实而利不止者”,“寒实”并不是说“寒”“实”两个症状,而是说病人中寒的时间已经比较久了,积累得比较实了,“利不止”了,这是中阳很虚、都收不住了,小便失禁那类都收不住了,这种病人确实是很差了。肿瘤、癌症在现在来说很难治,病人本事是萎黄、虚,也有实证、虚证,光是通血、清热解毒,病人是受不了,光是补,虚火又上来了,所以辨证方面一定要比较清楚。为什么阴不足还不渴,这个是阴髓、阴精,是真阴方面的那一种。渴的阴不足和营养方面的阴不足还不一样。渴有阳虚的渴,也有阴虚的渴,“躁而不渴”是病人循环方面比较差了,寒得比较厉害。有些时候,可以去理解,不要过多抠字眼,就好象“阴血不足”,张仲景这里也分开了,把津液、血气分开了,血和气其实也是分开的。同学们重点在理解,看书的时候,有问题就记着,机会成熟的时候就会豁然开朗了,这样的方法是比较好的。很多同学是这样的做法,把中基里所有的问题,包括五运六气也好、五行也好,他都要弄得明明白白的才读后面,这样就不好了。《中医基础》只是告诉你,中医里面有这么多的东西,要能完全掌握一门就很厉害了,但如果把每个字都弄明白的话,十年八年都转不出来。我在前面的课里也说过,在火神派、滋阴派、五运六气、脾胃论等等各学几年,二十年之后,能不能在各门派间转出来还是个问题。在学习计划中提到,《中医基础》和《各家学说》当作看小说一样,找到感觉就可以了,不用完完全全地理解,现在的医书有几万本,看完都已经老了,没有时间去思考了。看书,看完要思考、要理解,《中医基础》是基础,《各家学说》是历史,学习计划中后面的那些书,是教同学们一步一步地深入,一个范围一个范围深入,等学到后面阶段,就知道为什么不让大家读《中基》那么认真了。
【原文5】
寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。
原文5,拘急的情况一般都是阴不足的问题。阴不足有这个症状,“痛”,血气方面不足才会出现这里痛、那里痛。“啬啬恶寒”的是阳也不足,这里的病人是阴血、气都出现问题了。“脉弦”指的是虚的脉。把脉要先分阴阳,再像福尔摩斯查案一样,把症状一一排开,你对病人的身体状况就比病人还了解。有同学疑惑,我在看诊时为什么能看到比他多的情况,只不过是我掌握了规律。还有,走路的时候,看到比较典型的气色,我就问他“看到了什么情况”,他就看不到,我就跟他说了,他觉得我的观察能力很好。其实是我懂得先抓重点。一搭眼,先看病人是阴虚还是阳虚、整个人的气色,还看看哪个开窍的部位有没有特殊的,眼睛有无黑眼圈、耳朵颜色、鼻子有无特别红、地格有无痘痘等等,这个都是望诊的基础,只要大家在诊断基础上下一下工夫,没有百分百,也有七八十能够知道病人大概是怎样的身体。一次和同学去佛山看病,吃饭的时候,看到旁边的一个妇女,一搭眼就知道她有肝炎。中医懂得望诊可以看出很多东西的。从这些症状也可以一二三四来分清楚的,中医也不是那么神奇、神秘的,只要你懂得诊断、基础,也是很简单的。病人腹部是没有声音的,也能告诉你是什么症状的,就好象刚才的,“按之不痛”的是虚,痛的是实,不用病人开口。
【原文6】
夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。
原文6,欠的解释:打哈欠。“寒家”是平素脾胃里面有寒。在望诊方面,这个人寒不寒是很容易看出来,从牙龈、舌头、嘴唇、眼睛,把脉时手脚冷不冷,都能够知道病人是不是“寒家”,是真寒还是假寒。前面张仲景也说了,病人里面热外面冷的是不喜欢穿衣服的,这个是从病人的习惯来看出来的。病人里面寒的,舌头是白白的、软软的,里面热的,舌头是偏深颜色、硬硬的、比较热、实的,看舌头比较容易看出虚实。“其人清涕出,发热色和者,善嚏”,一般卫气可以的,打个喷嚏没关系;卫气不好、免疫能力差的,旁边人打个喷嚏他就感冒了。张仲景也告诉我们,“寒家”喜欢打哈欠、清涕容易出,都是有寒的情况。有同学问到慢性鼻炎的问题,其实慢性鼻炎是好治的。这一类都是中阳虚的、脾胃阳虚,只要把中阳一提,鼻炎就好了。但是现在医院也好,很多医生本科毕业了,却在中医基础没有下过功夫。一个人要跳得高,要先蹲下才能跳得高,直着腿是跳不高的。学习也一样的,要把心态放下来,用一两天的时间把《中基》《各家》看一下。打一打基础,后面的路子才好走。
【原文7】
中寒其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。
原文7,中阳不足、里面虚、收不住,这个是中寒。想打喷嚏打不出来的,这个是腹寒。同学们留意下,临床中可以问问痛经的病人能不能打出喷嚏来就能知道是不是有张仲景的这个症状了。我的临床中没有留意到。腹寒,欲打喷嚏而不能,这个应该也有关系。腹冷的就没有阳气,就会少打喷嚏,这个也是对的。
【原文8】
夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲;不冲者,心下则痞。
原文8,现在很多女性痛经,甚至有的人不是经期也肚子痛。这个等于就是张仲景这里说的“瘦人绕脐痛,必有风冷”,腹冷、宫冷、命门冷、下焦冷。“谷气不行,而反下之”,中阳有风冷、寒,消化能力就低,谷气就不行,这个是很简单的辨证方法。中阳不足的还有一个症状,一天大便几次的病人都是中阳不足、脾胃阳虚很严重的情况,都是谷气不行,消化能力低下。这时再用下法,就更加冷、更加不行。“心下痞”,也是腹部、中焦、中焦之上阳不足的症状。我们在临床当中能否用望诊的方法看出来呢?也是很简单的,嘴唇、牙龈、舌头白白的。这个白的具体表现就要同学们在临床中自己把握了,就好像把脉,重点是自己慢慢去感受。
【原文9】
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
原文9,脉浮是有表证,“数”是有热。如果中阳不足,消化力是低的,“饮食如故”说明这个人是有消化能力。看下这里的用药:厚朴、甘草、大黄、大枣、枳实、桂枝、生姜。有同学说这里的用量很大,我之前讲过的,这个量在两千年下来都是有变动的,当时的半斤应该是不同于现在的半斤。张仲景同样的一个方,量都是根据不同的症状来变化的。腹满是气胀,这里主药用厚朴来下气消胀,这里是气的问题,不是中阳的问题。桂枝、大黄、枳实、生姜都是对肠胃的蠕动力起作用的。枳实才用了五枚,要注意。
厚朴
【性味】苦、辛,温。
【归经】归脾、胃、肺、大肠经。
【功能主治】燥湿消痰,下气除满。用于湿滞伤中,脘痞吐泻,食积气滞,腹胀便秘,痰饮喘咳。
张仲景在两千年前已经懂得“下气除满”了。这个腹胀不是湿的那种胀,如果是中阳不足的腹满,饮食是吃得很少的那种。作为一个医生,问病时要多问一句,有的时候病人认为自己正常,但是实际上医生看来是不正常的。
【原文10】
腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。
原文10,张仲景这条开头就点明了,“腹中寒气,雷鸣切痛”,腹中寒痛就好比现在的痛经,有的女性痛经痛得冷汗都出来了,痛得很厉害的。附子粳米汤里的药,附子能强心、稳心率,但附子的热并没有热到病人的腹部、里面,只是在肌表。半夏稍稍能够健脾祛湿,有点提的作用。张仲景在当时寒气、腹痛的情况,用附子是能够改善,但是用多次了效果也不好。有临床经验的同学就知道了,痛经的病人看了很长时间也不好,去医院也只能给个止痛药,没有好好地疏通。如果痛得不厉害的,用当归、芍药也能缓解的。若是痛得非常严重的,我的临床中用的是续断。同学们可以在药典中查一下“宫寒”,就能查到用什么药是对痛经有效的。我的临床中,有一个女病人,痛经痛得冷汗都出来的,我的主药就是用了续断,再加上一些调理脾胃的,喝了一个月左右,第二个月就减轻了,第三个月就更好了,慢慢就回转了。所以,不是说张仲景时代的医生不厉害,这个是时代的问题,时代在发展,可以用更好的药来代替的,我的用药是用经方的路子,用民间用药,很多民间用药的力度比经方里的药有过之而无不及。用张仲景的理念是可以的,这里的附子是热到背后,背后凉的用附子可以,半夏、甘草、大枣、粳米就是对着都是脾胃。我在临床上也喜欢用四逆汤加上续断。续断用时间长了,月经时的血块都没了,腰酸痛的也都会好转。大家也可以查百家,我们的很多前辈都是在用这个药的,能够在百家里面站住脚的都是大家,对特别有效的药,他们都是应用得很好的。
【原文11】
痛而闭者,厚朴三物汤主之。
原文11,痛是血气的问题。闭是肠胃闭塞问题。看下厚朴三物汤的用药就知道病人是有什么症状了。厚朴,是有气胀的情况。大黄,说明病人是偏实证,病人的大便偏硬一点或者舌头偏黄。枳实是增加胃肠的蠕动力。厚朴的下气、大黄的通,都能改善情况。有同学说,小承气汤是否可以用在这里?我觉得这个用什么汤不重要,重点是怎么辨证。张仲景这里的条文,痛而闭的,确实是大黄的通、厚朴的下气再加上枳实的蠕动力,针对胃肠痛是好用的。
【原文12】
按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。
原文12,为什么张仲景这里的“下之”,不用大承气汤、小承气汤,用大柴胡汤呢?我们看看大柴胡汤里的药,柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、大枣、生姜。这里针对“心下满痛”而“下之”的,最主要的药是枳实、大黄、芍药。芍药可以舒缓痉挛、补阴;枳实是增强蠕动力;大黄是泻通的作用。柴胡、黄芩是对肝胆里的热,把上焦、中焦、下焦的热都通了,也加上了滋阴润通,这是很实在的一个方。大承气汤、小承气汤也好,在张仲景眼里都是猛药。症状不严重的、可以选择的,就用小承气汤;厉害的,才用大承气汤。张仲景这样用,是因为泻下的都是会使病人身体受伤的,要根据病人的体质、情况来选择用什么药,先稳妥后慢慢深入,一步一步来,这样就比较理想了。
【原文13】
腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。
原文13,前一条的“满痛”情况用了大柴胡汤,不减或者减得不多,这是力度不够,所以这里才用比较猛的药,这样比较稳一点。如果同学们在诊断方面有底子的话,病人该用大承气汤、大柴胡汤还是小承气汤,从病人的阴、血气、是内热表热、是肝胆热还是脾胃热等,就会知道病人身体里是哪里出问题,都会清清楚楚的,看到症状了,用药才会准确的。
【原文14】
心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。
原文14,这个病人心中大寒、里面寒得非常厉害,寒得厉害的人连消化力都没有,所以不想吃东西;“上冲皮起,出见有头足”,是指腹中的气上冲,皮肤突起,出现如有头足状的硬块。这个情况用腹诊比较好了解。张仲景这里用的是大建中汤,我们看看用的是什么药,蜀椒、干姜、人参,补阳补气补火。蜀椒或者辣椒,都是用它的药性,配上了干姜、人参。辣椒吃多了,肛门、大肠会发热的。这里腹中寒、不能饮食是胃肠寒了,张仲景这里用这些药。干姜也是温里的药,但张仲景觉得腹冷得很厉害,用干姜还不够,还加上蜀椒。在我的临床上,对于“呕不能饮食”“腹中寒”的,喜欢用一个药,丁香。这个药是大热的。(花椒是用来防虫的。)丁香是能够刺激胃酸分泌,热力是很强的。我之前讲到过,腹水的病人从医院里面出来,胃肠消化力没有了,药在肚子里几个小时,吐出来的胶囊还是完整的。我给了丁香,到了晚上就想吃东西了,第二天就有饿的感觉了,消化力上来了。有的人口气比较大的,丁香也能够去口气,也是很有用的药。但湿热的人丁香可以去口气,但是脾胃就更热了。对消化没力的口气,丁香是很好用。用药是用方理,具体用药要看你在临床中觉得哪个药更能把握。蜀椒是“温中止痛”,丁香是“温中降逆,补肾助阳”,有些类似性,这两个药都是归中的,我觉得丁香的力度更强一些。到底张仲景的年代是否用丁香,就不一定了。(有同学提问)是公丁香还是母丁香?药典上是母丁香多。临床、药店也没分的。重点是要自己在临床中灵活运用。
【原文15】
胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。
原文15,胁下是肝胆的问题。脉紧的话一般是阴血不足。弦也是阴血的情况。为什么这里说“此寒也”呢?这里就有点巧妙了,用的还是大寒大热的药。附子、细辛是大热,大黄是偏寒的。张仲景这里脉、症状都是阴虚的情况,这个条文可能有点凌乱也说不定,同学们姑且听之,也可能是前人编排的时候出现错误。这里后面用的是温药,应该不相对的。同学们要辨好症状来用,附子是大热,阴虚还用大热的药就不太好了。讲《伤寒论》《金匮》,讲到这里出现了这一个我不认同的。我们存疑,今后读书可以发现,尽信书不如无书,书本是给我们一个启发,看到不理解的地方,往后的时候多对比、求证。
【原文16】
寒气厥逆,赤丸主之。
原文16,张仲景点明是“寒气厥逆”,就是很厉害的那种。我们看下赤丸的组成:茯苓、半夏、乌头、细辛。乌头、细辛都是大热的药。茯苓、半夏是对脾胃祛湿的作用。乌头、细辛是去寒,细辛才用了一两,茯苓是四两,半夏是四两,乌头是二两。以现在的用量,一般茯苓是十克、十五克,半夏用到十五克就偏多一点了。有的同学说,我开给他的方子中半夏是二十克,其实是一副药熬后分两次的喝的,等于一次是十克。这里的茯苓是细辛的四倍,“细辛不过钱”,那茯苓就是十二克,也是不过量的。阳虚火旺,阳虚的话阴就多了,这里指的是寒、阳虚,所以这里用了半夏。
【原文17】
腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。寒疝绕脐痛,若发则白。津出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。
原文17,脉弦而紧是偏虚一类的,这里指的是阳虚。“紧则不欲食”,大便硬的,确实也是吃不下饭的。前几天有个病人,我让他填交流单,他发脾气,不给照片,交流单也填得不三不四的。我都没有开方,因为没办法辨证。他也是这样吃不下饭,跟这里的症状一样。“寒疝”是中阳不足了,寒气很严重,所以辨证的时候一定要分清楚。“寒疝绕脐痛,若发则白。津出,手足厥冷,其脉沉紧者”,同学们可以想象出,这个病人比中阳不足还严重,寒结在胃肠方面,已经出现败相、败证了,所以张仲景这里用的大热的药。
草乌头
【性味】辛;苦;热;大毒
【归经】心;肝;脾经
【功能主治】祛风除湿;温经散寒;消肿止痛;。主风寒湿痹;关节疼痛;头风头痛;中风不遂;心腹冷痛;寒疝作痛;跌打损伤;瘀血肿痛;阴疽肿毒;麻醉止痛
可能有的同学不理解,经常看到中药里有写“大毒”“小毒”,一看到就不敢用了。其实,中药里的“大毒”“小毒”“有毒”是指的这个药的偏性,不是砒霜之类的“毒”。这里的“大毒”是说乌头的偏性偏得很厉害,是大热的药,是用在寒结的时候。中阳不足的情况,张仲景是用干姜、附子。这里的乌头还要“熬去皮”,为什么在《伤寒》、《金匮》里面都要熬或者处理,因为两千年前用的都是生药,比如生地、生葛、生半夏等,都需要医生把要制过、处理过,去掉毒性、副作用、过敏等等,才给病人用的。现在药店的药,都是制作过的,有些还制过头了。有同学试药用了一克黑附子,我曾经试过十多克黑附子,力度很低的。现在的制首乌,要不制得不好,会泻肚子,要不都制过了,把药性都改变了。所以我喜欢用生首乌。偏性太大的药,我建议大家尽量少用,《伤寒论》里张仲景用药也是很小心的,发汗、针灸、火攻、下法都是很稳当的。今天晚上我们讲过,腹部痛的情况,不是很严重的先用大柴胡汤,严重的才用大承气汤,都是按照病人的体质来处理的。这里是寒结了,没办法了才用乌头。用法:“强人服七合,弱人服五合”。我不知道“七合”到现在来说是什么意思,但张仲景这里也分了强人、弱人,还有“明日更服,不可一日再服”。这个偏性很大的药,张仲景用得是很小心的。附子,试用附子,想怎么好用、热力是热到哪里去,我觉得夏天来喝就更容易知道药的作用。我试药的时候,都是夏天试阳性的药,冬天试凉性的药,马上见效的。天很热的时候吃清热解毒的药,肯定不是很有力的。下雪的时候,只有一点点阳气,试寒的药马上就见效。这是个人的一个感受,我不是叫同学们这样做,我以前是这样用过。
今天就到这里,谢谢同学们,大家辛苦了。

细说《金匮要略》(九)(12.15)
【原文18】
寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。
今晚继续讲《金匮》,原文18。我记得有同学问过我,冬天时吃羊肉还是吃狗肉好。羊肉是温里的作用,我们看看张仲景的配伍,生姜第一是温里,第二是有小小解表的作用,主要的是用上了当归的活血化瘀、生血的功能,所以这是个温里、生血的方。张仲景用在这里,是针对部位性很强的,“寒疝腹中痛”,就是说腹部里面寒;“胁痛里急者”,我都说过的,里面拘急、绷紧的都是血气不太足的一类,所以张仲景这里也用上了当归。他用药也是分阴阳的,这里是腹中寒痛的那一种,所以用上了羊肉的补、温里,再加上生姜,还有当归的生血、补气血的作用。
【原文19】
寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
原文19,我讲课之前讲过过,逆冷的、手脚冷的情况都是中阳、中气、中寒,是腹部、胃肠的阳不够的表现,或者是消化力不好、脾胃阳虚、脾胃寒,都是一个意思。张仲景这里说的“寒疝”。这里要留意到,前面手足冷的,张仲景用的是四逆散。这里是“手足不仁”,“寒疝”比中阳不足更加严重,“寒疝”是寒结在中焦和腹部。现在很多人痛经,也是用了很多方法,灸、刺、用了很多药,这个也是一个比较难治的病,很多都是痛得时间很比较长的。张仲景这里用的是“抵当乌头桂枝汤主之”。我们看看这个汤是怎样的,“乌头五枚,以蜜二斤,煎减半,去滓”,就是说乌头要制过才行,到现在来说乌头是很猛的药,是大热的药。“以桂枝汤一起”,桂枝汤也是能行气活血、增强表的循环能力,对于“手足不仁”的,桂枝汤也能起到作用。现在有些荨麻疹的用上桂枝汤的原理,也是这个道理和作用。桂枝汤的组方:桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。根据病人寒的情况,中阳不足或者中气不足或者寒结,张仲景也是根据病人的不同的情况来针对性用药。
【原文20】
其脉数而紧,乃弦,状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下其寒。脉紧大而迟者,必心下坚。脉大而紧者,阳中有阴,可下之。
原文20,这篇主要是讲脉理,用把脉来判断病人的寒热虚实。之前都讲过的,“脉数而紧”的是里面阴不足的情况;“弦”也是气不足的情况。“当下其寒”,张仲景认为是里面有寒的情况。但是,在临床中,是否把脉就能断定呢?我觉得,作为一个医者,还是要全面一点,病人“数弦”“沉弦”都是里面阴不足、气有所虚,在别的地方加以辨证会更好。“脉紧”是阴不足,迟、缓是虚弱的体质,“心下坚”也是中阳不足、寒重。这里说“阳中有阴,可下之”。张仲景这里也没有说怎样的“下之”,就是让我们从把脉方面来大概得判断下,同学们要注意了,一定不要单一辨证。今天有同学问,脑瘤的怎么治,有同学回答说“要填交流单”,这样就比较好了,作为一个医生,不能单一地凭一个症状就简单地开方下药给病人,这个是对病人的不负责,对自己的不尊重,一定要充分了解才好。
【原文21】
问曰∶人病有宿食,何以别之?师曰∶寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。
原文21,张仲景的同学问,人病有宿食,何以别之?张仲景也是用把脉的方法来回答,“寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之”。这个是从把脉单一就能看清楚呢?这个也不一定。“脉浮而大”,用力按反而涩的,“脉涩”是血气不足、阴不足的情况,“尺中微而涩”,也是证明病人胃肠阴不足了,这个应该是阳明证,所以张仲景用的是大承气汤。之前讲课也说过的,看一个人有无宿食,可以从舌头、鼻根两边、鼻颊两边,这些都是胃肠的反射点,都能看得到的,再笨一点的也可以问病人吃饭、大便情况,都能够知道的。
【原文22】
脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。
原文22,宿食就是一个人过了一个晚上,食物都消化不了,都没有大便的或没有胃口的。但是消化不好有两样东西,有些病人是完谷不化,一天几次大便,拉出来东西都是没有经过消化的,吃进去什么样,排出来还是什么样,这个也是消化虚弱的情况。张仲景这里说是“宿食”,就是说消化了,但在胃肠里面排不出来,消化力也不好,不过跟前面的一天几次大便的情况,一个是阳虚,一个是阴虚。这里的“宿食”是阴虚,一天几次大便是脾胃阳虚的一类。把脉也是一样的,“脉数”是偏阳、阴不足的表现。如果单纯从把脉来判断病人有宿食,就比较武断了。大承气汤,小承气汤,张仲景也是分得比较清楚才用的,要注意。
【原文23】
下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
原文23,这里的条文很多用到了大承气汤,但症状都是有所不同的。这里是说,下利不想吃东西的,认为也是宿食。我刚才也说过了,一天大便几次、消化不良的,这个也是有“宿食”。张仲景在这里是以通为治,用的是通法、下法。
【原文24】
宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。
原文24,脘,胃脘就是上脘,“宿食在上脘”就是在胃脘、腹部硬硬的那类,张仲景用的是吐法,就是说食物在胃里,在消化能力比较差,这里用的是瓜蒂散。说了这么多张仲景的条文,到这里才看到这个瓜蒂散,吐、下、发汗、针灸等方法在张仲景手里运用一直都是很小心的,这里是确实没办法,病人吃食物到胃里还是不能消化的,所以只能用吐法来吐掉了。我们看下瓜蒂散就是瓜蒂和赤小豆。赤小豆是利湿的。为什么吐的还用了赤小豆的利湿呢?张仲景认为“宿食在上脘”是偏阳虚了,阳不足了津液就会过多了,所以这里用上了吐和利水,都是把可以过多的阴、津液排掉。
【原文25】
脉紧如转索无常者,有宿食也。
原文25,张仲景这里也是用上了把脉,“脉紧”是阴不足的体质。“如转索无常”,这个是一个形容词,是比较难解释的,如果在问病、辨证的时候,看到有宿食的病人有这个“如转索无常”的症状的,就会更容易感受了,我不能讲得很白了,因为感觉上的东西是很难说清楚的。这里的释义也是说,“像转动的绳索一样,忽而紧,忽而不紧。”这个也是一个感觉,但到底是怎样的感觉,我相信,同学们去自己感受了就知道了。
【原文26】
脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也。
原文26,“头痛风寒”是中阳不足才容易出现这个情况。如果中阳充足、消化力好、卫气好的话,是不会有宿食的。原文的“脉紧,头痛风寒”,这是一个连带的关系,这一条原文的意思在中医基础里面有白话文,同学们应该看得更容易明白。
第十篇指的是三个病,一个腹满、一个寒疝、一个宿食。“宿食”是中阳不足,“寒疝”也是中阳不足,“腹满”也是中阳不足的情况,但“腹满”也有阴不足、阴虚的,需要按一下的,软的是虚的,硬的是实的,张仲景也是这样来辨证的。

第十一篇五脏风寒积聚病脉证并治
这一篇是关系到五脏论里的用法。五脏论是比较实用的。
【原文1】
肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。
原文1,这里的“风”是风热的那一类,张仲景说了,如果肺偏风热厉害的就容易口燥而喘,这个在秋天的时候,有肺阴不足的同学就容易出现口燥、喘、身运重等情况。“身运”,这里的解释说,是类似坐车晕车的感觉。“冒”是浊气反上,头部发昏,应该是跟“身运”配合起来,有点是眩晕的感觉。为什么出现这个情况呢?肺在上焦,“口燥而喘”都是肺阴不足的情况,肺阴不足,肺调动没力就容易出现肿胀,这个属于气胀而不是水肿。
【原文2】
肺中寒,吐浊涕。
原文2,“浊涕”是指粘痰,应该是白色的那一种痰,或者是有泡泡的那一种痰。张仲景这里说的是“浊涕”,指的是粘痰。“粘”而没有说是白色的,但肺中寒应该是白痰。如果是黄痰,就是里面有热了,用连翘、瓜蒌那一类祛痰的药。肺中寒,用麻黄,这个也是比较大路的。清鼻涕的可以用葱白汤,但要看寒的程度,看浊涕是在哪个地方咳出来的,在咽喉或是肺上部或者肺中,这些都要留意,这样对临床中的治疗比较好。清涕是像水一样滴出来的鼻涕,其实是鼻水,浊的那种用葱白效果不大。
【原文3】
肺死脏,浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者,死。
原文3,“肺死脏”指的是肺气将绝。张仲景说了,按病人的脉是“浮之虚”,好像葱叶那样中空的,“下无根者,死”。在临床中,如果肺脏死的话,病人是会“肩息”的,连肩膀都动起来了,再加上把脉的配合,就容易知道,这样的病人是比较危险了。
【原文4】
肝中风者,头目瞤两胁痛,行常伛,令人嗜甘。
原文4,肝风热重了,就是偏阳、肝阴不足。“瞤”是指肌肉牵动,等于我说的,阴不足就是出现绷紧、抽动等情况,有的人眼皮跳也是风热的情况。“两胁”是肝胆的反应,肝热、肝火重都容易胁痛,胸胁方面不舒服都是肝的反应点。“行常伛”就是人有点弯下来的那种,这里的释义是说“背部弯曲”,就是说人伸直了就会扯动肝胆位置,就会胁痛。“嗜甘”,肝阴不足,甜味是有点润的那一种,所以会喜欢吃甜味。
【原文5】
肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。
原文5,肝是在里面的、中上焦的,其实这个跟刚才的那个“寒疝”、中阳不足,部位也是有关系的。一个人的病没有独立说肝是寒的或者胆是热的,反过来肝胆偏热而胃肠寒的厥阴情况是有的。这里的“肝中寒,食则吐”,应该说胃中也是有寒了。其实,在中医上是没有过多地讲到肝和脾胃的问题,在西医的解剖学里,肝脏是消化系统的一个脏腑,食物经过咽喉进到胃,经过小肠、大肠吸收后,精微是不能直接进血管的,都是输送到要肝脏,经过转化为葡萄糖后输送到血液里,人才会产生有能量的,所以肝脏是消化系统的一个脏腑。在中医上,心肝脾肺肾是分开来的,跟解剖学是有点差别的,但从情志上、医理上,和解剖学是一致的。张仲景这里说了,肝中寒,转化方面出问题了。有人很能吃的,为什么不胖?这个就等于“酒肉穿肠过”,中医叫“大食症”,说到底,还是肝脏有问题。“不得转侧”,肝寒的话,血气、津液的循环有问题。
【原文6】
肝死脏,浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者,死。
原文6,“肝死脏”的这种情况我没有碰到过,不敢说“肺死脏”“肝死脏”的病人有什么特点,也不好说。张仲景这里也没有说症状,只有把脉,如果同学们在临床中遇到了,可以细细地感受一下。
【原文7】
肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之。
原文7,肝着,着是附着,此处指肝脏气血瘀滞,病邪附着于肝脏,应该是说肝癌、肝硬化比较严重的血液问题。肝着的病人为什么说“常欲蹈其胸上”呢?这样做能够震动病人,就和按摩的意思一样,按摩一个人是使气血更容易地走动,人就没有那么难受了。“但欲饮热”,就是想喝热的东西,热的饮料、热汤、热的稀饭等都是跟按摩、推拿、桑拿一样的,是能够增强一个人血液活动的方法。用药也能达到这个作用。这里用的是旋复花汤,旋复花、葱、新绛。主药是旋复花,这个药是下气的作用,葱是通的做法,跟这里的病人喜欢热饮、推拿的道理一样。新绛究竟是什么药我也不清楚,我们可以存疑在这里。不要抠字眼,知道病人需要热的、需要按摩来活动肝着的情况,在用药上,这里的葱也是通的手法,所以用通、热性的手法或者药,病人都会舒服一些的。用药也是分阴阳,辨证用药,如果手头上正好没有这个药,也可以选择其他的相应的药。新绛,又名茜草。这个药是凉血、活血、化瘀的。我对这个药有很深的印象,它是有个特点。有病人来找我,说,心是不是隐隐作痛的,是几年前被人打了一下,有内伤了,我用的是茜草,用了三次后就没事了。茜草的化瘀、通血能力是很强的。张仲景这里用到肝着上面就是这样的意思,化瘀同学的作用,还要药是偏凉的一点,所以可以想象肝着这个病是偏热的。用药、辨证都要分阴阳,《金匮》《伤寒》两千年下来能成为经典,症状和用药都是符合这个阴阳理论的。小小一个茜草,很多同学可能都不在乎,也不贵,但是它的活血化瘀的作用是很强,以后碰到长期隐痛的,血是偏热的,就可以用这个。
【原文8】
心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐。
原文8,“心中饥”是心中偏热了,心火比较厉害,病人想吃但是呕吐,这是胃反的作用。“翕翕发热,不能起”,这个是心阴有问题,心很不舒服。这个人的病是很大问题的。心风热和冠心病又不同,冠心病是舌头偏大的,是心气不足、心阳不足。这里是本身心阴不足,用小麦麸一类的更好或者有针对性的用药,比如香附,稳定心率、偏阴的药的作用会更好。药分阴阳,病也分阴阳,有些时候,可以自己分析下。
【原文9】
心中寒者,其人苦病心如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注,其脉浮者,自吐乃愈。
原文9,“心中寒”,应该是有点类似冠心病的那类,我在临床中把冠心病人的脉,是跳得“数”的,他的舌头偏大,表面的味蕾也比较大,整个舌头比常人白、大的,这一类就是类似心中寒一类的。“剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注,其脉浮者,自吐乃愈”,如果病人有自吐的情况,有点类似催吐、刺激的作用,把胃湿的那些吐出来。但是能不能“自吐乃愈”呢?这个就不一定。张仲景也没有说用什么药。因为两千年的冠心病对于现在的医院来说,第一时间就是让病人去做心脏搭桥。这里的释义里说,“心如啖蒜状”是指好像吃了蒜头后心里有辛辣的感觉,很难受的。冠心病痛起来是很难受的,张仲景这里也没有说用什么药,其实可以用强心、通血的药来增强冠状动脉的血流量,增强心脏的供血能力,应该会能有所好转的,等于我说的,周身痛的都是血气的问题,心脏也需要血液才能动的,它本身也需要消耗葡萄糖的。
【原文10】
心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重,心中痛而自烦,发热,当脐跳,其脉弦,此为心脏伤所致也。
原文10,“脉弦”“脉紧”都是阴不足的情况。小麦麸、香附对心伤也有作用。“头面赤而下重”“心中痛而自烦”,这些都是心阴不足的表现,阴不足才会发热,所以会“自烦”“发热”“脐跳”,这些症状很明显就是心阴不足的情况。可以在药典里面搜索“心阴”,就能看到那些药是针对心阴的,在百家里也可以看到“心阴不足”的情况在我们前辈是怎么治疗的。张仲景这里没有告诉我们用的是什么药,因为这些病在当时也是不好把握的一类病。
【原文11】
心死脏,浮之实如丸豆,按之益躁疾者,死。
原文11,这个情况是血气方面都已经不动了,脉象是很实的那种。如果病人“心死脏”的话,就算不把脉,看到他的嘴唇瘀红的,瘀血很厉害的那种,肯定不是血液就是心脏出问题了,这些都能在气色上看出来的。不同的脏腑出问题,病人都会出现不同的症状和感觉。
【原文12】
邪哭使魂魄不安者,血气少也。血气少者,属于心。心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。阴气衰者为癫,阳气衰者为狂。
原文12,张仲景后面也说了,脏躁的人也是容易哭的,好像是最后一篇的时候会说到,这里说的是“邪哭使魂魄不安者,血气少也”,血气少的在张仲景当时认为也是属于心的。“心气虚者,其人则畏”,有的人很容易害羞的,动不动就哭的,脏躁的、血气不足的、津液不够的,都容易出现动不动就哭的情况。如果有女朋友经常哭的,这个是血气不足了。“合目欲眠”,心气虚的人很容易想睡觉的,是想通过睡觉休息来把血气、心气补回来。如果再严重的话,就会“梦远行而精神离散,魂魄妄行”。我之前讲过的,临床上有个癌症病人发阴人梦,刚开始的时候很怕,半夜大叫“有鬼”,这个和这里说的就类似了,也是心气、血气都虚的,这类人就比较容易出现精神上不安稳的情况。“阴气衰者为癫,阳气衰者为狂”,在张仲景这里,“癫”和“狂”是分开的,到了现在来说的确是这样的,癫症的病人都是阴不足、力偏大的那一类,如果有留意到平时的那些癫狂病人,大多是阴不足的那一类。“阳气衰者为狂”,这个就不太好理解了。
课间休息。
同学们可以到百家里面查一下,“阳气衰者为狂”到底是怎样理解。
【原文13】
脾中风者,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重,皮目瞤瞤而短气。
原文13,这一条讲到的是“脾”,刚才说的是“心”,心脏和血气很有关系,前面讲到的“心伤”“心中寒”等情况,在治疗的时候,用药时要把心脏的问题和血气联系起来。张仲景在原文12中提到了心气和血气的关系。这一条中,脾,在我个人理解中,是作为人身体中的一个电池,是储血、藏血的作用,人在睡觉的时候,身体如果有多余的血液都会到脾脏里去。为什么会这样呢?这跟远古时,在动物世界里,有老虎来了,人要逃跑,这就需要有血液迅速补充上来来保证跑步,如果没有脾的储蓄,只是人体内循环的血液的话,是没办法一下子提上来的,这就是脾的作用。很多时候,脾热和血热是往往拉在一起。临床中,鼻尖长了一个青春痘,这是脾热的问题,用凉血的方法,用凌霄花,喝两次后,青春痘就下去了,所以,脾和血是有很大关系的。“皮目膶膶”,这个眼皮跳,血如果偏热、阴不足的话,眼部都有容易有发热、短气的情况。(张仲景墓前也有凌霄树的。)
【原文14】
脾死藏,浮之大坚,按之如覆杯,洁洁状如摇者,死(臣亿等:详五藏各有中风中寒,今脾只载中风,肾中风、中寒俱不载者,以古文简乱极多,去古既远,无它可以补缀也)。
原文14,张仲景没有说“脾寒”的。如果脾脏死的话,血气方面也是出现很大问题了。释义说,“这是脏气已绝的表示,所以主死”。
【原文15】趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。
原文15,脉涩是阴不足的情况。小便数,病人的津液就少了,大便就硬了,“大便则坚”,张仲景这里用的是麻子仁丸。我们看下组方:麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁,这里用了两个润的药、一个滋阴的药。这里的症状说,涩、大便坚,病人的脏腑运作能力也不强了,所以用上了枳实,和肾气汤里面的道理差不多,大量的滋阴的药,用少量的附子、桂枝来带动那些滋阴的药,这里的枳实也是起到这个作用的,带动麻子仁、芍药、杏仁、大黄的作用。厚朴是下气去湿的,针对气胀、大便坚的情况。张仲景用药用得很充分,我个人的话还想不到用枳实来带动,张仲景想到了,真的厉害,不愧是中医的一代宗师。
【原文16】
肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦。身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。
原文16,肾着,应该说有点类似现在肾炎、尿毒症的情况。现在的肾炎和尿毒症的情况比以前多了很多,我认为这个和医院里面过度挂水打消炎药有关系,现在小孩的大头疮都不见了,以前是有很多的,这些都是打消炎针打多了,这个也会出现腰中冷的情况。现在读书群和论坛里,很多年轻的母亲,那么辛苦还要学中医,就是因为看到自己的孩子去医院吊针水,精神都下去了,做父母的都很心疼。肾病的问题,我觉得和现在的治疗方法很有关系。腹冷的、宫冷的、痛经的,再严重点会腰酸、腰冷的,都是有关系的,“腰中冷”是肾阳有问题了。张仲景说这个病是因为工作时汗出了也没有换衣服,湿气进入身体了。现在的话,应该是跟喝冷饮、冰啤酒有关系。张仲景用的是甘姜苓术汤,肾着病用的是脾胃药,没有温肾的药,用的是:甘草、干姜、茯苓、白术,这四个药都是归脾胃的。有一个得肾炎的病人告诉我,去北京开的药方,用的就是桂枝附子,我分析了他的症状,我认为他是阴虚,建议他不要用,他没有听。后来他的感冒、腰痛没停过,因为他阴不足,人出了问题,阴阳不平衡了,所以一个人的阴阳平衡很重要。辨证一定要分阴阳,张仲景这里也是一样,肾着病用脾胃药,脾胃上来了,该排的水气排出了,该循环的循环了。现在来说,肾脏病也是很麻烦的。人体里,心、胃、大肠、小肠都是只有一份,只有肾有两个,因为肾是很重要的,肾的功能是很强的,有做过研究,肾脏的功能如果只剩下百分之三十,人也是能健康生活的。但现在的人动不动就用泽泻、泻肾、打消炎针,把肾阳、肾气都打掉了。尿毒症怎么来的?有个同学说,自己的亲戚大量地吃减肥药,很多都是带有激素作用的,破坏了人的精气的。肾是很重要的,大家要爱惜、珍惜。
【原文17】
肾死脏,浮之坚,按之乱如转丸,益下入尺中者,死。
原文17,尿毒症到了后期的人,好比周恩来,也是肾病,皮肤上的黑斑点是很多的,这些都是尿毒症很典型的症状。有瘀点的人,血液、肾方面都有很大的问题。
【原文18】
问曰∶三焦竭部,上焦竭善噫,何谓也?师曰∶上焦受中焦气,未和,不能消谷,故能噫耳。下焦竭,即遗溺失便,其气不和,不能自禁制,不须治,久则愈。
原文18,“三焦竭部”,竭就是津液少了的意思。噫,就是嗳气,很多人也是长期不好的,就是有气,有点像打嗝那种,这些都是中焦的消化能力不足,不能够消化才会有嗳气。我的临床中,有一个病人说吃完饭后感觉有气会反上来,就是像喝完汽水会打嗝出来的那种,如果平时有这样情况,是脾胃不好。张仲景说,如果是下焦方面就会出现遗尿的情况,“其气不和”,也不需要治疗,“久则愈”。下焦如果出现遗尿的情况,应该是和膀胱气化有关系的。在我的临床中,对尿失禁也觉得很难治、很头疼。病人说忍不住的,如果是女孩子就很尴尬了。后来我找到一个好方法,用的就是猪脬,就是猪膀胱(又称猪小肚),想不到病人就好了。中医上的“以脏补脏”,确实是很有效的。同学们有事没事吃点猪肚,我们这里说的,脾胃好了,血气脾胃,对生育有好处,也并不是说,吃了猪肚补子宫,这个是两回事。
【原文19】
师曰∶热在上焦者,因咳为肺痿;热在中焦者,则为坚;热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通。大肠有寒者,多鹜溏;有热者,便肠垢。小肠有寒者,其人下重便血;有热者,必痔。
原文19,张仲景说了,热在上焦的、咳嗽的是肺萎;热在中焦的,是阳明病。热在下焦者,就会尿血。尿血也是分两种情况的。肾炎的病人也是会尿血的,有些血虚地厉害、血气收不住的病人,也会尿血,这个需要分阴阳的,不是一看到尿血就是有热的。“淋秘不通”,是小便总是不顺畅的情况。“大肠有寒者,多鹜溏”,就是说,大肠有寒、中阳不足的,一天大便几次的,大便是稀溏的或者是前面硬后面溏的。“肠垢”是指大便粘稠,应该指的是大便后冲不掉的,这个用佩兰是很有效的。“小肠寒,下重便血”,下重指的是后中下坠的感觉,就是大便后重的那种。现在来说便血是大肠方面的问题。“有热者,必痔”,就是大肠热的,容易有痔疮。其实也不一定,我在临床中,看到太多的人有痔疮的。有一个女病人得外痔,很辛苦的,坐也不是,躺也不是。嘴唇、舌头、牙龈是白白,脸也是白白的、丰润的。一般的人看了后会觉得,这个人是比较丰润的,但在中医上看,这个是血气严重不足,长痔疮的地方太寒了,血气循环很差。我个人认为,痔疮是血气流通不好的情况。同学们查一下,续断是调血脉的,是我们的前辈用来治痔疮的很有用的一个药,大家联系起来想一下就知道,痔疮跟血脉不通、血气不足是很大关系的,如果那些说有家传秘方,一下子能断根的,肯定是忽悠的,还是要喝喝苦药,把身体整体调理好了,痔疮的情况就能改善了。大家可以想想,小孩子都没有痔疮的,身体好的也没有。痔疮也分寒热的。要整体来辨证,有时候用单味药不见得有效,比如说续断是调血脉的,但病人血虚、血气不足,那怎么调也还是血气不足,所以想用续断来调血脉,就要要看看病人的脾胃好不好、吸收好不好,等脾胃好了,血气上来了,再加上续断来调血脉,这样比单一用一味药更全面更好。这样的手法,就是中医的“治病要治根”,做中医都是讲究整体辨证。单一地治疗,看似中医用的还是西医的标靶疗法。
【原文20】
问曰∶病有积、有聚、有馨气,何谓也?
师曰∶积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治。馨气者,胁下痛,按之则愈,复发为馨气。诸积大法,脉来细而附骨者,乃积也。寸口,积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹;尺中,积在气冲;脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央。各以其部处之。
原文20,我们以前的人就说是“生积”了。“疳积”就是小孩子生积了。张仲景这里说,这是脏腑方面的问题。其实这个积聚的这一类病,我刚才说是小孩子消化不良的那种“积”,但整个条文看下来,应该是类似于现在血稠的那一类病,血液一类的病,肿瘤等血液偏稠的那一类。这里的释义说,“多由血气痰湿引起的”。现在这么多癌症病人也是跟食物、油、空气、工厂污染等等有关系,还有现在的人的欲望、做事情的心态都比较浮,再加上饮食问题,就容易出现这个情况。有一个女性的癌症病人,得这个病之前,基本上天天去麦当劳的,都是煎炸、油腻性的食物,时间长了,脾胃、血气就容易出问题的。这些都应该是属于“积聚”,大病都不是一天两天的,都是生活中时间长了慢慢积聚起来的,刚出现的时候也不是大病,只是这里那里不舒服的。这个条文不好说,大家用理解来看,“脉来细而附骨者”,肿瘤病人刚来时都是脉很细、沉、弱的。

第十二篇痰饮咳嗽病脉证并治
这里的痰饮、咳嗽,是两种病。
【原文1】
问曰∶夫饮有四,何谓也?师曰∶有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
原文1,饮,在于我们现在理解,其实就是津液,人体里的的津液多了。水气也好、饮也好、津液也好,不是指血,不会说一个人的血多了。张仲景说了,有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
【原文2】
问曰∶四饮何以为异?师曰∶其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳吐引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。
原文2,“其人素盛今瘦”,病人以前比较圆润的,就有点类似消渴病的那一类了,张仲景说,“水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”。“饮后水流在胁下,咳吐引痛,谓之悬饮……”这个应该说是肝胆部位的水气重了,类似肝阴过多、肝阳不足的那种。前面也讲过的,胁下痛是会弯背的。“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”,这个应该指的是四肢水肿的那一类。“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮”,这里是指身肿,溢饮指的是四肢水肿、手肿、脚肿,很多水肿都是从脚开始开始的。说到这里,同学们可能也觉得“四饮”还是分得不那么清楚。其实,病人不管哪个部位津液过多了,都是属于“饮”的一种,不要抠字眼。水饮到了哪个地方,哪个地方就出现阴阳不平衡了,所以会,“当汗出而不汗出”。
【原文3】
水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。 该出汗不出汗,溢饮的那种。
原文3,上一条文没有点明在哪个脏腑,这条开始说明水饮对脏腑的影响。心的水气重了,是阳不足,就会短气。心阳虚了,水气不能好好排放,也不想喝,和中阳有点类似。
【原文4】
水在肺,吐涎沫,欲饮水。
原文4,水在肺,就是肺气不足、肺阳偏虚才会多了水气。水在肺又想饮水的,是因为吐涎沫多了,运转能力差,身体不能补充呼吸道的水气,病人就想喝水来润一下,这都是肺阳不足、肺气差有关,肺的运转能力差了。
【原文5】
水在脾,少气身重。
原文5,有水就肯定是脾阳不足了,病人的消化力、血气方面肯定阳气不够,就“身重”了。“脾主四肢”,如果是“水袋脾”的话,肯定是整个人的水气都重得比较厉害了,就出现“少气身重”。
【原文6】
水在肝,胁下支满,嚏而痛。
原文6,打喷嚏就会触动肺、肝、中焦、上焦,“胁下支满”,动一下就痛一下。治疗的话,把肝阳方面提上去,要看是单纯肝阳不足,还是别的部位也不足,根据辨证来处理。
【原文7】
水在肾,心下悸。
原文7,如果肾阳不足,就等于是肾炎、尿毒症,那些人都是闷闷不乐的。这些病人的血液里面的尿毒、该排的东西,在血液里面都出不去,心脏方面容易出现心下悸的情况。这个是我的看法。这里的释义说,下焦有水饮,水气凌心的缘故,所以出现脐下跳动和心下悸。其实,肾有问题,肾阳不足,胃肠寒的,一般来说都是容易心悸的,因为血气不足。有同学说会不会比较武断,其实病人中下焦寒、宫寒的,都会出现嘴唇牙龈白的,血气不足的,这样是不是会出现心悸呢?
【原文8】
夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。
原文8,心下有留饮,就是心阳不足,心和背的位置靠得很近,所以背也会寒。背冷的用黄芪、附子都能解决的,这些偏温阳的药,使心气上来了,背寒就改善了。
今天的课到这里。谢谢同学们。

细读金匮要略(十)(12.16)
昨天晚上讲到了八十一页,讲到了原文八。
【原文9】
留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已(一作转甚)。
原文9,这里张仲景说的是留饮的、胁下痛引缺盆,咳嗽则比较反过来更厉害的,条文“一作”说法不同,一个是咳嗽就会停止的,有些说法说咳嗽就会厉害的,但是我们从症状上来理解,留饮、胁下痛引起缺盆,缺盆是指的一个穴位,就是说连缺盆穴位都痛起来的,而咳嗽反过来不痛的可能可能性不大,这里“一作转甚”,我的看法应该是咳嗽更厉害了,因为留饮在肝胆的位置,所以胁下痛、咳嗽就会更痛的。
【原文10】
胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。脉沉者,有留饮。
原文10,脉沉者为什么有留饮?脉沉的是虚的脉,这个脉有留饮的肯定是阳虚的脉,所以他这里说了,“阳虚短气咳”,之前将《伤寒论》时讲过,阳虚的会渴,阴虚火亢的也会口渴。这里说“其人短气而渴,四肢历节痛”,就是说关节各方面都痛,阳虚、脉沉、有水气重了,所以说“胸中有留饮”,就是说胸部中间、中阳都不足的的表现。有些同学昨天晚上就问了, 为什么有原文而没有方? 昨天我都说过的,张仲景这样其实跟我在这里讲课一样,有时候作为一个老师,应该是“授人以鱼”,不是给一条鱼,老师应该是指引一个方向,给一个提示,让同学们自己去想、自己去分析到底这个病人的体质、病情是怎么样的。这里,我们可以想象“胸中有留饮”,可能有新的同学会说了“有留饮不知道是怎么回事”,但是张仲景说了这个人短气渴的,如果前面有看书就会知道,气不足、口渴应该是中阳不足了,中阳不足后运作力就差了、水气就会重了,就等于说阴虚就会火亢,但是阳虚水就会重了,反过来阴就会多了,就会“四肢历节”、有留饮了,所以张仲景这样说,同学们应该理解吧。
【原文11】
膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身目闰剧,必有伏饮。
下面讲原文11,“膈”应该指的是中焦, “膈上病”在这里的解释:指上焦的病患而言,在本节就是指肺。既然有不同看法,我们再看下面的症状,同学们就会理解到底指的是肺还是上焦。“痰满喘咳吐,发则寒热,背痛腰痛,目泣自出”,就是说发作起来有寒有热的,背痛腰痛得很厉害,连眼水都出了。“其人振振身膶剧的,必有伏饮”,伏饮在这里也有解释:伏饮是发作性的痰饮病。“饮”,相信在座的同学听到这里都会理解了,一个人在怎么情况才会出现痰饮、水饮、悬饮等?这里指的是伏饮。饮在阳不足的体质的病人才会出现饮,好像火亢,阴虚的人才会产生火亢的情况,基本上阴虚才会火亢,阳虚的病人才会出现有饮的情况。我们看条文里有背痛、腰痛、目泣自出、痰、满、吐,有痰是在肺脏,满的就是肺、中上焦的位置,喘的也是肺、中上焦的位置,渴的一般也是肺多,吐是胃,所以,“膈上病”应该是指中焦、胃的位置跟肺上一点的地方,这里的解释是指肺,应该是单一了一点,可能没有看到吐,吐一般是胃的症状。痰、满、喘咳、吐,应该是包括胃的,所以这是中上焦阳不足的情况,张仲景说这个人是有痛的,腰痛发作起来,就是阳虚的问题,昨天晚上讲到的心痛、心病的也会心痛彻背,跟这里背痛、膈上病位置有点相同。
【原文12】
夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者寒也,皆大下后善虚,脉偏弦者饮也。
下面讲这里原文12,这里张仲景也是没有说症状,其实也是告诉我们一个事情,辩证的时候要分病在哪个位置、哪个个部位,等于我之前讲课讲过的,一个病人渴、咳嗽,就要问问他,咳嗽、痰是在哪个地方、是哪个地方不舒服,或者是听一听咳嗽的声音是从肺里面咳出来的还是从咽喉咳出来的,是浅的咳嗽还是深的咳嗽,作为一个医生,辩证的时候一定要分辨清楚到底这个病是在哪个地方,根据那个地方的特点来相对的用药,等于我说的部位用药,道理也是一样的,张仲景这里没有方,他没有告诉我们这个症状用什么药,但是告诉我们,有这个症状代表的是伏饮,伏饮里面有多少饮,多少津液多少水,多出来的阴多了多少阳少了多少,不好说,但是,起码阴阳两边分的话,起码这个病人是膈上、中上焦阳不足的,如果是中下焦阳不足的话,那就是少阴病了。下面原文12,“夫病人饮水多,必暴喘满”,就是说必然会产生喘气、胸满感觉,因为饮水多。“夫病人”,这一章节的应该都是阳虚的病人,阳虚的病人饮水多了,他没有足够阳气把水气排出来,就容易发生喘、满,这个是必然的。“凡食少饮”,吃的少、饮水多的,“水停心下,甚者则悸,微者短气”,就是说心阳不足厉害的病人,他的水才会多,这样的人才会出现心悸的情况,就是心担心发生问题、心慌,有的时候,我们做医生的要问病人,你的心悸不悸。以前,我问病人有没有心慌,他说没有的,问他有没有心悸的情况,有些病人就不了解这个名字,他不知道心不舒服的样子就是心悸,要反过来问他心慌不慌。这个也是代表心气不足,要调理一下。如果的轻微就会短气,不会出现心慌、心悸的情况但是会短气,这里说,“脉双弦者寒也”,就是把脉的时候,张仲景都告诉我们了,脉弦的是寒的、偏寒的、虚寒的那一类,这个应该说不一定绝对,但是值得参考,有的同学说这个“弦“的是什么感觉,这是一个脉的感觉,还是要靠同学们在临床当中,既然有这个提示,就好好的感受一下,脉象弦的应该指的是左右两边把脉,这里没有提“关脉”提的只是脉。下面,“皆大下后善虚,脉偏弦者饮也”的,脉偏弦的是寒,阳不足的就会寒。有些人在论坛上把“阴阳”吵了几千年,张仲景这里都说了,脉象弦的是寒,脉偏弦的饮,如果抠字眼的话就比较麻烦了,要理解来看,阳不足的才会产生饮的症状,阳不足是属于寒的那一类了。有些归类张仲景也是用上了这种方法,学习的时候一定要懂得归类。这里说“皆大下后善虚”,前面的“甚者则悸”、“微者短气”、“脉双弦者寒”,这些情况都是怎样造成的呢?很多因素、很多情况之下很多时候都是用了下法,就是泻肚子的方法,大下之后病人就会虚了、阳虚,阳虚就会造成有寒的、饮的情况,同学们要注意、了解。张仲景在前面也讲的很多、提了很多次的,大下之后、大发汗之后、大吐之后都是很容易造成别的病出来的症状出来的。早上有同学问,这段时间他的小孩子这时间眼睛总是眨呀眨的,其实这是小孩子风热病之后、感冒之后的阴少了,受伤了,要补一补了。作为一个医者,一定在临床当中要留意病人阴阳状况的改变,偏饮多了还是偏阴虚了,偏寒了还是偏热了,偏虚还是偏实了,都一定要留意的,从舌头、嘴唇、牙龈、把脉、气色等“望闻问切”的各个方法,都能判断这个病人是阴虚还是阳虚的、偏寒的还是偏热的体质,都能够辨别的。这里张仲景说了到底是什么情况引起的,都告诉你们了,这个是辩证因果的问题。
【原文13】
肺饮不弦,但苦喘短气。
原文13,这个指明了是肺饮,等于我说了,饮是阳不足的一类体质,这个肺饮就是肺阳不足,肺阳不足只是一个喘而气的一个表现,因为喘和短气一般都是肺的症状的。“不弦”,为什么不弦呢?前面那里说“脉象弦的寒也”,是大下之后的虚寒,是偏于中下焦的部位,这里的“肺饮”只是肺上部的饮,病人中焦、下焦还没有出现“饮”的症状,这里表现的病的症状只是苦喘、短气的情况,这里张仲景说的很直白了。
【原文14】
支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。
原文14,为什么支饮喘而不能卧呢?应该前面都说过的,这里没有指“支饮”是在哪个位置,但是“喘”的话,应该是跟肺部有关系,“不能卧”应该跟刚才所说的“胁痛”那一类的,就是上焦的、肺、肝胆部、整个上焦的饮很厉害的,所以这里的“支饮”应该是上焦、中上焦的阳不足,不仅是肺了,是连肺的上焦,比刚才的“肺饮”范围更大。
【原文15】
病痰饮者,当以温药和之。
原文15,张仲景这里的痰饮不一定指的是吐出来的那种痰,看不见的痰饮,我的看法应该是指的血虚的那种情况,有点类似刚才的“历节”的风湿、风痰的一类,两千年前的中医语言有些时候是比较容易混乱的。“痰饮”,“饮”是阳虚的一种症,“痰”是比较黏、比较深部的情况,应该指的是血稠的一类情况,张仲景这里说“用温药”,但是我说的血稠,可能我也说的不对,但是“痰饮”的话,起码是整个人的湿气比较重了、阳不足了,所以“用温药和之”。这个也是告诉我们,辩证的时候要辨阴阳了,病人的身体阳虚的还是阴虚的都不了解,用药是用温药还是用寒药就更加没办法选择了。“病痰饮”的是什么意思,这里没有过多的解释。下面的释义说,痰饮的形成,主要由于阳气不足,不能运化水饮。这样都是一个大概的说法,学院里的教授们也没有说的很清楚这个痰饮指的是什么,但是我的看法指的是整个人差不多比较全身性的,是比较里面的情况。
【原文16】
心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
原文16,“心下”,在于我们中医的古代,“心下”指的应该就是胃脘的位置了,如果说指的胃脘的话,这里说“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”,用的是“苓桂术甘汤主之”。我们看下组方,用的是茯苓、白术、甘草,这三个药都是健脾利湿,加上桂枝来推动血气的作用,所以这个药针对的是中焦、心下的、中阳的方面的药。“胸胁支满”、“目眩”,按道理来说,都是肝胆的位置,听了那么多天的《伤寒论》和《金匮》的课,同学们应该知道,一讲到胸胁都是跟肝胆有关系的。目眩,目是肝的开窍,更加明白地指明这是肝胆的问题了,但张仲景用药为什么没有针对肝胆的药呢?同学们可以自己考虑一下。有的同学说,这个心下指的就是心脏的那里,那就当做是“心脏”来理解也行,“心下有痰饮”,心和肝胆是比较靠近的,“心下”部位阳不足,确实肝和胆的部位也会出现支满、目眩,这样也说的通,但用药方面只有桂枝有一点通心阳的作用、对心有作用,对阳虚应该也有一点作用,但其余三个药针对的都是脾胃,都是针对胃脘、腹部中焦方面的药,是针对胃脘消化系统的药,所以这里不是太配得上,我的个人看法,同学们可能理解得更好,也欢迎同学别的思想理解更好。
【原文17】
夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之(方见上);肾气丸亦主之(方见脚气中)。
原文17,“短气”应该是肺阳有点不足,张仲景说“当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,张仲景这里用了两个方。上一条用到的苓桂术甘汤,茯苓、白术、甘草、桂枝,也是针对的胃,心也有针对一点点。肾气丸,里面有好像丹皮、泽泻、桂枝、附子等,主要用的是桂枝、附子,少少的桂枝、附子来带动的,同学们也要留意,这里用的是肾气丸,不是八味汤,八味汤的力度是更大的,这个也是用少少的阳气的药带动病人阳气的运转,有微饮的情况、有少少短气的情况,阳气上来了就会改变这个局面了,这个也是很典型的中医的“寒病热治,热病寒调”,就是都是这样做法的。有时候特殊情况才会用上“甘温除大热”,所以辩证一定要清楚,不清楚的话,道理说的一套套,还是不理想的。今天有个同学提到《内经》,我就说笑了一笑,其实内经不好讲,同学们用作学习来说是不好讲的,但是如果徐文兵、倪海厦、张悟本从宣传营销的角度来讲,《内经》是很好讲的,同学们读过《内经》的回想一下,《内经》的条文都是理论性的条文,都是道理,随便哪一个人都可以说得通的,都是停留在理论上来说,肯定都是没错的。民间中医网的三七生,查一下以前三七生的帖子,他开口闭口引用的都是《内经》《难经》的语言的,都是文绉绉的,那些都是理论上的。现在的张悟本、倪海厦、徐文兵那么喜欢讲《内经》,同学们想一下就知道怎么回事了,其实在临床上有用的东西是不能学到很多的,反过来,只停留在理论上的东西,在听到时候是很开心的,但听到有用的东西是很难的。今天有同学发了张悟本的讲课,我听了一下,怪不得张悟本当时那么火热了,因为他引用的都是《内经》、《难经》的语言,都是引经据典的东西,肯定不会错的。有政治头脑的同学就知道了,一代领导人故了,就把他的言论上升为国策定下来,这就是说定下里的条条框框是没错的。
【原文18】
病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。
原文18,“欲自利”,就是有点想泻肚子那一种。脉伏,好像在《伤寒论》里面没有这个词,虽然我们没有听过,但是可以从字面上理解,这应该是阳不足的一种脉,所以阳不足了,如果中阳不足就容易泻肚子了,“欲自利”,利反过来快的。虽然泻肚子有中阳不足的情况,“心下续坚满”,这个是“留饮欲去”的缘故,就是说阳不足不能把多余的津液排出来,所以张仲景用的“甘遂半夏汤主之”。这个脉伏的应该说是阳虚的比较厉害的,因为甘遂的是猛药,一般来说都不敢用,半夏是健胃去湿的,这两个药是祛湿利水的,张仲景也担心甘遂的祛湿力度过猛了,所以这里也用上了芍药、甘草来预防一下、润一下,不要泄得太厉害了。同学们在临床上要用到甘遂这个药的话,一定要辩证清楚一点的,不要把病人都泻趴下了。这里症状的话,用上甘遂,等于说是有腹水的那一类病人,那一类的病人都是上腹腹胀,那样的人时间久了,整个人都阳虚了,腹部胀而四肢瘦的,把他泻一泻、通一通就舒服一些,但是如果不能够把那个人调回来的话,他就一步一步地走向黄泉之路了。
【原文19】
脉浮而细滑,伤饮。
下面讲原文19,“脉浮比较细而滑”的,张仲景说这个也是伤饮,就是说也是饮病的一类,现在同学们就理解了,这个也是阳不足的一种表现。“脉浮”,在太阳病那里就是表阳虚,就是说也是阳不足的一个情况,是表证的一个脉。这里“细”,跳开“浮”,“脉细而滑”的肯定是虚,是病人里面虚的表现,我前面说过很多次了,脉沉、脉沉细、脉沉缓、脉沉迟、脉浮,这一类脉都是偏虚的一类脉。有些时候,如果同学们临床多了,望诊的时候大概都知道病人的脉是哪一类的脉的,一般阴不足的脉很多都是偏强、偏数的,虽然是紧但多是偏快一点的、偏有力一点点的,如果脉偏沉的、脉细缓的,那一类的都是偏阳虚的多。把脉的临床经验和平常临床的中望诊方面,只要你们在临床当中不断地归纳、不断综合分析,时间久了,同学们也能够做到张仲景一样的能力,张仲景还是停留在两千年前的,我们现在“望闻问切”的辩证手法,都是比较系统、比较全面了,同学们温故而知新,也要看新的,也要寻求根源,知道在哪里发展过来的,这样来学习是比较容易学习的,我们的读书计划要从中医基础开始、要从各家学说开始、要从现在白话文开始。我选择了《金匮简明释义》《伤寒简明释义》,就是我喜欢这里有释义、有解释,能够帮助同学们和我,刚刚开始学医的时候,先粗粗地了解一下两千年前的大概的意思,同学们在临床当中、在治病过程之中,有了更深的体会,有了综合的理解了,再看原版本,看没有释义的纯古文的版本的时候,就会看得很明白、很清楚,因为已经有了前面释义的理解,有了临床经验的理解,书本和临床的经验一结合再看原文,就会知道张仲景在两千多年前早就说过这个问题,为什么我在那一次对着病人的时候没有做到这一点呢?这样的话,你的医术、你的水平就会得到一个很大的提高。因为人的学习方法都是用重复、重复再重复的记忆法是比较容易的,好像我们小时候背课,背了一次又一次,背多几次、读多几次了才能背出来的,可能有些同学说,读一次就能背出来的,但这样的人毕竟是少。
【原文20】
脉弦数者,有寒饮,冬夏难治。
下面讲原文20,张仲景这里用把脉来来判断饮的情况。这里为什么说“冬夏难治”,同学们想想,一个冬天一个夏天,冬天的时候,如果中阳不足的马上都手冷脚冷了,很辛苦的,夏天的时候,气虚的人就很容易动不动出大汗,出得很厉害,人也比较容易累,所以,“夏天补气补阳”,就是这个道理。这里有寒饮,“饮”本身是阳不足的病,“寒饮”就更加厉害了。“脉弦数”的,前面都说过了“脉弦”属寒,这里“数”是偏快的,这个是属阳气有点不足的,心气也好阳气也好。有些年轻的病人,我一把他的脉,再看他的气色,就有心气不足的判断,因为我把脉的时候。看到他的脉“数”了,再看他的气色、他的人,就知道他有心气不足的情况。心气不足也可以说阳气不足了,也可以单纯一点说,阳有点不足了。张仲景这里说有“寒饮”,寒饮那么厉害,在冬夏的季节出现这样的病,真的确实难治。我以前说过的,冬天试一下凉的药,夏天试一下热的药,就更容易知道了。今天有同学说,他朋友说不舒服,他就说让他吃绿豆,他的朋友就上吐下泄的,我感觉这个同学也太过残忍了,证也不辨、基础也不够,就找朋友来当白老鼠,这样同学的可不好。为什么现在这个时候吃绿豆上吐下泻呢?不是绿豆不好了、有问题了,同学们想象一下,为什么她老公喝了没事而她有事?她老公是中阳足够,她喝了后上吐下泻肯定是中阳不足,中阳不足在这样的冷天喝再加上绿豆是凉的、是清热解毒的一个药,本来中阳不足加上凉的绿豆,肯定是吐、泄得趴下都说不定了。本来是很简单的问题,辩证的时候把体质的阴阳分就好了,没有分才造成这个后果,如果有分就不会造成这个后果。前几天有个病人来找我,她很开心地告诉我,说她前两天喝了两大碗绿豆,人没事还很舒服。我心里说“好”,也没出声,但是过了两天,她告诉我,她的月经想来却来不了,都是一点一点的,她说上一个月不是这样的。其实从阴阳的角度是很简单的,月经该来却不来,我的处理手法很简单,叫她回去买十来二十克的、二三十克的黄芪泡水喝,马上就来了,还会来的很多的,因为她气不足、阳气不足。她前两天喝绿豆汤喝喝太开心了,阳气少了、气少了,所以这次的月经就来不起了,所以作为一个医者,病人说月经来不了,有个同学说用红糖,也行。用黄芪,也行。红糖加黄芪,更加行。加个附子也好,只要是偏阳的,对月经该来不来的都有作用的,这个是阴阳问题。一个人一定要辩阴阳,不要听我说加起来,要看病人的体质,如果阳虚的情况只是一点点,放一百多克的附子下去,我可是不负责的,我虽然说阳不足,但是放的多了是你的问题,你没有辩好证可不管我的事,辩证辩证,一定要分好了。中医上来说,如果在中医基础和诊断学方面,看的多了、有归类了,有归类了会容易知道了,病人告诉说,月经收不住、拖拖拉拉的,这有两个原因,一般很大部分来说,都是虚的一个表现,有热的厉害、肺阴方面不足的也有,但是大部分是偏虚的,我在临床当中是很简单的,月经提早的是实证,月经过长的是虚证,病人是虚的体质或者是实的体质,用药的时候也要分清楚。有同学要我举例子来搞清楚,其实要搞清楚是同学们,在辩证的时候,要从中医基础和中医诊断方面下下工夫,花那么十天八天看看书,把这一类的书找出来看一下,只要用十天八天,心中就有底了,要我举例子说附子黄芪说红糖也好,说不尽道不明的,要自己去理解、去感受,有的同学说附子是人工种植的,力度很差,是不是要用大量一点,那要看临床辩证来用。有同学说附子是千年附子、是野生的,就要小心了,不要用得太多了,所以这个要灵活。为什么张仲景有些条例、有些原文里面没有症状或是只是大概说一下,他用的是启示,是一个启发,希望启发我们后学者,从他举的例子、从他这样说的角度去分辨。有一次有一个病人感冒发热了,他问我有什么办法,我就问了用过什么药、用过几次,他说第一次用的葱白淡豆豉汤,出了一点点汗感觉好了一点点,第二次他用的是麻黄汤,出汗更多了但是发热更厉害。阳不足的体质经过葱白、麻黄的阳的药补阳发汗,如果这个感冒是风寒感冒的话,就算是不好也会有点效果的,发热的肯定也不会更厉害或者是会好一点,但是他不好还更厉害了,我就反方向来想,他用阳的药不行,我就用阴的药,我用葛根之类滋阴性的治风热感冒,用了半幅药就好了,不是我怎么样,只不过我用了一个反方向来想东西,所以我们学习也是一样的,我们《金匮》也好、我举的例子也好、我说的话也好,同学们不要当得那么真,圣人也有错的时候,何况是我,肯定错的地方更多了,所以我讲得对的,同学们就有收益,不对的,同学们就当作坏的例子,有个反思考,这样的话同学们能学到更多东西。
【原文21】
脉沉而弦者,悬饮内痛。
原文21,“脉沉”,我都说过了,这是病人身体虚的一种。“弦”,前面说了,弦是寒的哪一类,可以这个人是虚寒的一类体质。虚寒的那一类体质出现悬饮、内痛是肯定正常的,连“心下饮”的情况都会痛到背后、里面去,这个“脉沉而弦”的虚寒体质不悬饮内痛才怪。这样的话同学应该比较好理解了。
【原文22】
病悬饮者,十枣汤主之。
下面原文22,“悬饮”很厉害了,十枣汤是很猛的一个药方,我也不敢用。有一次,一个腹水的病人,我曾经考虑过用的,但最终用过不了自己的关,还是不敢用,最后还是用了中西合璧的方法,去医院抽腹水加上用中药来调理身体,后来他对中药没信心,他问我能不能够保证治好,我马上说,你看哪个地方好的就快点去的。为什么呢?现在医院里动不动就要签字,要病人自己保证自己,哪个做医生的能担保你什么的事情的,没人担保这个事情的。这个腹水要中西医的手法来做,不是西方的手法还是中的,因为医院抽腹水时所针对的位置、抽的手法、还有针口消炎的作用,预防变更的方法比中医的泻法,我觉得,对病人来说更好,没有那么受伤得更厉害。如果用中药的话,用中药甘遂、芫花、大戟,同学们不知道这几个药的话可以查一下药典,这三个药可以说是猛药中的猛药,猛得不得了,不是一般人能受得了的,特别是我们民间中医,这样太偏、太猛的还是不用的为妙。时代在发展,临床上有用的那些药怎么用的、药性怎么样的,同学们一定要分清楚。昨天晚上有个同学说,用鸡蛋包那个巴豆来试一下,大有献身主义,我觉得这样真的不好。作为一个医生,首先要照顾好自己的身体,医生都没有个好的身体,病人会相信你吗?就是没有好的身体、好的精神,其实反过来也是对病人不太负责的。有同学说,现在附子早就不如前了,这个关系不大,临床当中、讲课当中,我也讲过几次了,作为一个医生,应该试一下药,大概知道这个药的作用、病人吃了这个药会有什么感觉反应、喝了几天会有什么样的情况,作为医生应该有着个担当,知道他用了你的药该出现什么样的情况。我前几天在网上订了一个药,叫酸藤果,我以前用的酸藤果是带酸味的,用了之后是带开胃作用的一个药,但是这次寄过来的药打成粉之后,自己稍稍试了一下,呛喉的、舌头有点麻的,才喝了那么一点的,这是对方寄错了。我当时估计有可能是鸦胆子,鸦胆子是很毒的一个药,但是后来觉得也不是,也不知道到底是什么药。所以,作为一个医生,对那些药性不了解,书上说这样好就这样用,好像刚才的同学说绿豆好就喝,泻得都趴下去了,还认为不是绿豆的错,是病人身体的错。不能够这样的,一定要尽可能的了解,病人的体质也好、药性也好,做到自己心中有把握,就算救不了人也不要害人、杀人,所以我经常说,这样的医生如果不试药、对药不了解,就是一个杀人不用刀的医生,我真的很讨厌,真的很气愤这一类的医生,既然不用心去做这个救人治病的事情,你为什么做这个医生?你可以做生意、做别的行业,去挣钱不一定要做医生的,虽然医生也要开饭、也要收钱,但是起码要有个底线,做人做事要有底线,你应该知道寄出去的药,病人喝了之后该有什么情况、该有什么反应,就算判断错误后他喝了你的药,也要做到没害的、没副作用的才行。之前有同学说了,我开的葛根有一百克,他说,怎么这么多。肯定了,葛根是淀粉质的一个药,百分之八九十以上的都是淀粉,就跟吃饭的道理差不多。所以,用药先不要想到好的,而是先想想这个药有什么坏的地方,好像你认识一个女朋友或是认识一个朋友,不要光想这个朋友是多么好,要先想一下这个人有什么不好的地方、对自己怎么样,要先看到这个情况才好的。
课间休息。

【原文23】
病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。
下面讲原文23,大青龙汤、小青龙汤,本来是两个不同的方,但是这里的“病溢饮”的,应该说指的是肌表阳不足的问题,所以这里用上的是“当发其汗”,这样讲相信很多同学很容易理解。我们看看张仲景为什么用的大青龙汤和小青龙汤。大青龙汤是麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏,小青龙汤也是麻黄,但是有芍药、五味子、干姜、甘草、桂枝、细辛、半夏。本来大青龙汤里有石膏,小青龙汤里面没有,但是张仲景针对这里的问题却用上了这两个方,我就不太明白了,是不是后人在编辑的时候编进去的或者原文就是这样的,我相信是后人把这两个方加进去的可能多。“溢饮病,当发其汗”,如果用大青龙汤的话,石膏是对病人的肌热、胃热,是有解热的作用的,如果要“发其汗”的话,石膏可不太理想的。有些同学说麻黄也可以发汗的,其实麻黄的发汗力度不是很强的,要用桂枝或别的药带起来,发汗的力度才会大的,一般来说只是麻黄的话,量要用大一点,发汗的力度才会明显的。所以这里的话,可以说小青龙汤可能会更符合一点,其实,方的对错,对于我们现在的后学同学来说不重要,我觉得同学们还是要辩证用药,如果觉得这个病人胃、表方面都有热的,去发汗或者去通他的肺的话,就用大青龙汤,如果说这个病人确实是溢饮,确实表、里都是寒的、阳不足的、饮证的,小青龙汤比较吻合。这个不重要,同学们一定要辩证来用。
【原文24】
膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
下面讲原文24,张仲景说“膈间支饮”,前面是“膈上病”,这里的“膈间”应该只是中焦了。他说,“其人喘满,心下痞坚,面色黧黑”,脉沉紧的,这个病已经得了几十天了,别的医生用了吐的方法、下的方法都不好,所以张仲景这里用了“木防己汤主之”。“膈间支饮”、“喘满”,这个都是偏中上焦的,“心下痞坚”是中下焦的,所以“膈间”指的是中焦、中焦上下两边的都有一点症状。“脉沉”是里虚的一个情况,“紧”是阴不足一类的情况,这里用的是木防己汤。木防己,我知道有发汗作用,我印象当中好像木防己有发汗作用,但是这里用上石膏,要留意张仲景为什么在这里用上石膏。“脉沉紧”,紧是里面阴不足,病人里面是有热的,虽然是有“支饮”,就是上下有点不舒服,重点还是里面有热的情况。这里说,石膏十二枚,鸡蛋大十二枚,这个石膏如果鸡蛋那么大十二枚的话,是很厉害了,那就不是石膏汤了,是石膏饭了,量很大很大,就算煮取两升、分温再服,分三次的话也是四枚鸡蛋那么大的石膏,也是偏大的。这里的木防己是发汗,用上石膏、桂枝、人参,桂枝在这里是配合防己祛湿发汗的作用,用上人参也预防石膏的重镇、凉,还有发汗过程中病人的气是会受伤的,所以张仲景这里用上了人参,四两也不少。前面都听课多天的同学就知道了,发汗多的就会伤阴伤气,需要补阴补气,一定要注意。这里,医生用了吐、下之不愈,吐了、下了后病人的气、阴都受伤了,但是肌表的支饮还是去不了的,所以用上木防己。木防己对肌表的湿是很有力的,如果以后有机会自己试一下,确实是能够发汗的,但是如果是表虚一点的、表阴多一点的才好用,如果不是的话,如果本来肌表阴不足的话,再用木防己加上桂枝的话,一发汗,人就会抽筋的、会绷得很紧的,容易眼皮跳那一类的情况,一定要留意。下面张仲景说,“虚者即愈”,为什么就好呢?我刚才说了,这里有人参桂枝,虽然有石膏,但是木防己一发汗,支饮的情况就马上转过来了,就会平衡过来了,阴阳平衡的道理,但是如果是实证,里面的热或者是病人比较厉害的偏实证的病,因为“偏支饮”是表面的支饮,里面是偏实的,这样的话,张仲景说,“三日复发”,“复与不愈”的就要加大量,用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。这里的石膏是对着胃里面的热,重用这个石膏的,如果这样用石膏都不好的话,就要用茯苓芒硝,芒硝也是对着胃肠的,芒硝这个药也能提高胃肠的蠕动力的,有排水、利湿作用的,再加上茯苓,力度更大了,就是胃肠的湿比较重了,所以张仲景加重了茯苓、芒硝不用石膏了。有些同学说,基础打得不够,听课也听得迷迷糊糊的。好像我我讲得那么多、那么快,如果同学们把我讲过的、提过的药都查一下,自己对比一下,马上也知道了张仲景的意思、是怎么样用的,如果同学们在《方剂学》里都有听过、看过的话, 那就更容易理解了,对药的应用。
【原文25】
心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。
原文25,“冒眩”,这里有解释:眩指的是目花,冒是头晕。中阳不足的病人的头部会有冒眩的、眩晕的情况出现。这里“心下有支饮”,“心下”就是说胃脘附近。我之前讲课说到一个药,半夏,这个药是健脾祛湿的、去胃湿的。胃湿重了,有想呕吐的情况,用半夏可以的。查药也看到了,半夏可以去眩晕,眩晕指的是头部眩晕的。这里的“心下有支饮”“冒眩”,就和半夏的药理有点类似了,就是胃脘、心下的支饮,就是说有水气重了就容易出现冒眩的情况,所以以后在临床中,有病人说头晕晕的、蒙蒙的,就可以想到是他胃下、个中阳方面有问题了,眩冒、头部不舒服的情况应该和病人的中阳有关系。我们看看张仲景用的什么方什么药,他用的是“泽泻汤主之”,就是泽泻和白术两个药。白术针对是胃肠,中医上说的健脾祛湿。泽泻是用药针对的是膀胱、小肠、肾的方面,是泄肾的一个药,张仲景在两千多年前,在这里用的是泽泻汤,也是健脾祛湿、清火祛湿的作用,泽泻也有清热的作用。中医以前有个治法,“上病下治”,这个方也是一样了,就是头部不舒服了,用治下焦的药来治这个病。虽然说不一定很吻合,但是那个方理是对的,至于用药对不对,同学们在自己的临床当中自己去用一下或者自己有机会去尝试一下,容易清楚到底这个药的有效性到底是多少,这样同学们就会学到更多东西了。
【原文26】
支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。
下面讲原文26,为什么到了这里张仲景都有开方出来,前面的没有?读到这里,心里比较清楚的同学就会知道了,前面张仲景是为了提高我们辩证的能力,没有过多地说用的是什么药,后面才跟我们慢慢说用方的事情。这里,厚朴大黄汤里有厚朴、大黄、枳实,枳实是一个帮助中阳运转的药,大黄是一个清血热、通下的药,厚朴是降气的药,对气胀方面有作用。同学们有留意的话就知道了,在张仲景里面,有“满”字的,胀满也好、什么满也好,很多时候都看到厚朴在后面跟着。这三个药对病人的体质、症状都有针对性的,这这里的“支饮胸满”指的有点类似肌表方面的湿重了,但是中阳还是有点偏热、偏实的一类,所以用上了厚朴、大黄、枳实来开导他,把中阳、中焦消化系统、里面运转起来,病人的支饮情况就会改变了。一定要看清楚,我都说过了,偏的厉害的药都要注意,这里的三个药都是比较偏的,枳实用多了伤气,大黄用多了伤气、伤阳,厚朴用多了伤阴的,虽然是下气,但用多了就会伤阴,厚朴是下气祛湿的药,祛湿也是它的一个长处。
【原文27】
支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之(方见肺痈篇中)。
下面原文27,这个“支饮”,如果同学们抠字眼的话就麻烦了,前面也是“支饮胸满”,有的同学说“是不是支饮指的是肺部”,张仲景这里也没有说一定是肺部的,因为如果前面“支饮胸满”是指肺部的话,他用的药是没有归肺部的,厚朴是下气和归胃的多一点,大黄也是归血气方面的,枳实是归肠胃的,三个药都没有归肺经的,只有厚朴勉勉强强才搭一点点边。这里就不同了,葶苈子的药性就是泄肺的,这个药我也试过,去肺湿的能力很重的,喝多几天后,肺部、胸部就会感觉口燥咽干,津液不足的口干情况很明显的。这里用上了大枣,因为葶苈子祛湿的力度很大的,同学们可以试一下,一喝的话,小便就哗啦啦的,但是湿去多了,胃就容易有问题的,张仲景在这里用大枣十二枚来护一下胃,有这样的一个作用,所以同学们要注意临床中的用药,对药的药性要熟悉。
【原文28】
呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之(《千金》云:小半夏加茯苓汤)。
下面原文28,“呕家本渴,渴者为欲解”,就是说病人呕吐了,呕吐了之后阴少了,所以会有口渴的情况,这个口渴是正常的,是想好了。前面我都说过了的,一个人会产生呕吐的反应,是因为胃里面湿多了、偏湿重了,就会产生呕的条件反射,好比吃了有毒的、不好的东西,胃也会产生自然的条件反射,也会产生吐的情况的,同学们也知道,在饭店吃错了东西,饭菜搞得不好,病人都吐得稀里哗啦的,这是条件放射,把面该排的湿都去了,张仲景说这个是病人身体里面、胃里面想好的一个反应。如果说反过来不口渴的,证明里面的湿还在、还重,所以张仲景说这个是”心下有支饮“的缘故,用的是“小半夏汤主之”。前面我都说了,半夏就是针对胃湿的,这里的解释也说了,呕家就是是不是经常想呕的,呕一点点的。其实胃湿的那个“呕”,有些同学可能不理解的,我再举一个例子,有些老人家在早上刷牙时,有想呕也呕不出的声音,这些都是人的胃湿了,虽然是胃湿,但是很难呕出来的,等于我说的,吃饭之后想呕的情况也是胃湿的一个情况,其实很多情况下都不会呕出来的,因为食物没问题,是你本身胃湿重了、胃阳不足。张仲景用的是半夏、生姜,同学们就知道,半夏和生姜是归胃的,很明显很简单,我们的临床中也很好用,所以如果同学们家里有老人家,早上刷牙的时候、吃完饭,有呕的情况,平时也不愿意喝水的情况,也容易眩晕的,这个都是胃湿的表现,是中阳有点不足,就要调理调理了。
【原文29】
腹满,口舌干燥,此肠间有水气,已椒苈黄丸主之。
下面讲原文29,己椒苈黄丸,从名字我们就知道有些什么药了,一个防己,一个椒目,应该是昨天提到的蜀椒的一类了,还有葶苈、大黄。这里三个药针对是几个部位,葶苈子是肺湿,椒目是胃阳方面不足的情况,防己是对肌表的湿重,用了大黄的去里湿的作用的,其实大黄这个药是偏寒的,去不了里湿的,这个是现在的理解,当时张仲景能够用大黄来配这几个药,肯定有他相配的症状和目的,这样同学们应该理解。可能有些新的同学也不理解了,“口舌干燥”的是为什么肠间有水气,我前面讲课讲过的,下焦里面阳虚的或者病人里面阴虚的,也会产生渴的情况,这个是很明白的事情,听课听了多天的同学就知道了。
【原文30】
卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。
下面讲原文30,“眩悸”、“膈间有水”,这个都是半夏的情况,“心下痞”是中阳不足、里面有湿的的情况,“卒呕吐”突然之间呕吐的,病人里面的湿也是过重了,所以这个不是单一的小半夏汤了,还加上了茯苓,增强了祛湿的力度。同学们看到张仲景的症状,就感觉整个病人都站在你面前了,这个病人比前面病人胃湿的情况更重了。
【原文31】
假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
原文31,有些同学就奇怪了,瘦人不是阴虚吗?这个就等于我说的大概、大部分,看人分阴阳,大部分瘦的是偏阴虚的,胖的大部分是偏阳虚的,这个不是绝对的,是一个大概,所以张仲景说了“假令”,就是假如、举个例子,瘦人有这个症状也是里面有寒有饮的一个情况。“脐下悸”,“脐下”是指肚脐下面、膀胱位置、小腹,“吐涎沫而癫眩”,涎沫不是说呕吐,是吐涎沫,头有点眩的,刚才说过了,头部有眩晕的都是中下焦阳不足的一个表现,所以这里也是告诉我们另一个例子,脐下浮、有癫眩,这个也是“水证”,用的是五苓散。五苓散用的是茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝,其实五苓散这个方,用上的是桂枝来带的,桂枝用的是二分,猪苓、茯苓、白术,猪苓是归膀胱经的,茯苓是归中下焦的一个药的,健脾祛湿的,泽泻这个药,我前面都说过的,在我的临床当中,这些是偏泻肾的、偏下焦的,所以张仲景用在也是这样用,用桂枝带动这几个药,就加大了祛湿的力度,能够达到这个作用。但在临床当中要留意。如果病人本身已经是痩的,祛湿就要见好就收了。这里还有个附方,治心胸有停痰宿水的。病人自己吐出水之后,心胸间虚的、气满不能够吃的,可以消痰气,就能吃了,这个可以说是中气虚的一类。我们看看用药:茯苓、人参、白术、枳实、橘皮,生姜,人参、枳实是运作中阳、补中气,茯苓、白术、橘皮是健脾祛湿,加上生姜的健胃,很明显是对着中焦、中阳的方药。说道这里,有些同学中阳消化力度不好的,如果上焦眼睛不红、上焦没火的,手脚冷的上焦没有火的可以用这个方,不一定用四逆散。四逆散里有枳实、柴胡、白芍、甘草,枳实和甘草是归中,柴胡是归肝胆方面的,对于上焦有热下焦寒的,四逆散是有用的药。如果说上焦也没热,只是中下焦偏阳气不足的、消化力不足的,用这个方也挺好。所以,辨证用药一定要辩证。有同学问,气满怎么不能吃呢?我前面讲课说过的,发脾气的是不是感觉有气在中间顶着,就吃不下饭,这里中焦气满气虚,这里用上的是橘皮,就等现在青皮或陈皮,那一类都是顺气、调气的药。
【原文32】
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之(方见上)。
下面原文32,“咳家其脉弦”,咳为寒,肯定是寒咳。“为有水”,寒是阳不足的表现,“为有水”也是正常,但是这里用上十枣汤,那就不是一般的寒热问题了,是很大的问题,为什么张仲景这里这么用,留意一个字,“咳”本来是偏寒、偏阳虚的,但这里是“咳家”,就是说咳的病人咳的时间很长了,这个寒已经很长了,病人里面的寒、阳虚的时间比较长了,所以“为有水”,不是“饮”了,而是“水”了,严重来说就是腹水那一类了。从病症、张仲景的语言、说法分析这个病人是跟鬼门关又进了一步了。前面那个已经是十枣汤了,这里再来一个十枣汤,也是厉害的病,如果一个病人走到这一步真的可悲。
【原文33】
夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日,一岁,宜十枣汤(方见上)。
下面原文33,“夫有支饮家”,就是说这个支饮已经是比较长时间了,已经成“支饮”的家了、病家。咳嗽的时候烦胸中痛,“不卒死,至一百日,一岁或一岁,宜十枣汤”,就是说病人不会马上死,以后的时间就会麻烦了,几个月之后或是一年半载,病人也是会麻烦了。好像我现在提到的腹水情况,在医院里只要检查到腹水,定的寿命是一年的,所以跟张仲景这里的一百日、一岁是对的上的,其实我们中医两千年就定了,这样的病可是问题。
【原文34】
久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死;其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。
原文34,久咳数岁,虽然脉弱,但张仲景说还可以治,可能张仲景认为慢性病、咳的时间长,“实大数者死”,应该说久咳了已经几年时间,脉弱应该还可以治,如果是脉实的、大的、数的,跳得很厉害的,应该是死症。你们可以想想,久咳几年了,本来这个病人应该是虚的,虚的人的脉应该是虚的,但是反过来是实的大的数的,就是说这个病人的内热、咳嗽等于说现在说是炎症,炎症的情况已经发作了,越来越厉害了,所以张仲景说这个死症。咳嗽几年,在以前来说,是肺炎、肺结核、肺痨一类的病了,好像有个北京的病人吃附子,也是肺有问题而走的,也是这个情况。要留意,不是说脉虚反过来可以治,用附子强心、稳心率,把脉自己提上来,反过来变成这里“实大数者死”,可以说是他吃附子把自己吃死的,他没有好好的看金匮,没有用心地分析,分析得不好,阴阳也没有把握,如果阴阳有把握了,他也不会出这个问题,他知道吃附子过了会变成实症,肺热的情况更严重了,他可以自己停下来,可以自己调理的。所以我说,作为学中医的人,一定把阴阳要分清楚,病人的阴阳体质要分清楚,不要把宇宙的阴阳也拿到中医上来,这样抠字眼说阴阳没用的,这个是中医上的阴阳体质,偏寒、偏热、偏虚、偏实的,我这样讲,同学们应该可以理解,“实大数者死”的道理了。本来脉实大一点好,脉虚肯定不好,反过来死的,是因为这个症状本来是虚的,但是用了热的药或者肺热的情况已经是严重了,才会出现虚热、虚火,其实这个是虚实、虚大、虚数,不是真的实的,同学们从辩证上来理解这个就很简单了,就是这么回事。张仲景说了,“其脉虚者必苦冒”,脉虚、里面虚、中阳虚,咳嗽几年了,慢性病、肺痨肯定是虚了,有眩冒的情况,就等于刚才说的中阳不足,水气不能很好地转动,该下来水气下不来,该上去的水气上不去,人肯定容易出现眩冒的情况,这样的话同学们很容易理解了。“其人本有支饮子在胸中故也”,我说过了,中阳不足就会支饮在胸中。“治属饮家”,张仲景说治这个久咳数年、肺痨的、肺虚、肺热的问题、咳嗽很长时间的,既然咳嗽几年了也不在乎三两个月,去那么急地治病人咳的情况,不要见病治病,要分析这个人是中阳虚的厉害那种咳嗽还是阴虚火旺的那种咳嗽,如果是阳虚的、眩冒的那种情况,就还是治他的饮,就是补中阳,把中阳里面、胃阳、消化系统各方面上来了,眩冒的情况、咳嗽的情况就会好了。有些新的同学可能不理解,其实是因为人体的卫气上来了,免疫能力上来了,肺炎的严重的情况都慢慢地减少了,肺痨、肺热的情况就会慢慢的好了,等到体质上来差不多了,再加一点针对肺热的药物,那他就会好得很快了。其实中医上的鱼腥草虽然是偏凉的,其实不是很凉的,鱼腥草对着肺热的情况是也是很好的一个药。一物治一物,有这个病就有这个药,咳的时间长的、本身那个身体比较虚的,喝鱼腥草,如果太凉的话,喝了马上就晕倒了,鱼腥草能治肺热、能够治肺炎的情况,本身也不是太寒凉的药,是偏凉一点点、偏平一点点的药。好像蒲公英,也是比较偏平一点的药,按照药理来说、按治疗来说,是偏寒的药那一类药。很多人说怕凉,对我开的方子里的鱼腥草、蒲公英这些寒的药有担心,怕受不了,我说,我是看你的身体开出来的,我是看到有什么症状开出什么药,那些病人都是喝得很舒服、很开心的,没有人说因为喝了药后出现过凉的情况。这个把握要就靠同学们在平时中对药性的理解,我都说的,要跟中药做朋友才行的,要把他做朋友一样的去了解、去运用,在临床当中的有效性才会高的。
【原文35】
咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之(方见上文肺痈中)。
下面讲原文35,张仲景说了,咳嗽还有逆的情况出现,“倚息,不得卧”,小青龙汤主之。咳嗽本来就是肺方面、上焦方面的情况,“逆”也是中上焦方面的情况。“倚息不得卧”,前面讲过,很多胁下间隙之类的病人都不喜欢躺下的,因为中阳不足、肺阳不足、肺湿重,一躺下,水气就压着呼吸道、胸部,很不舒服的,要斜躺着,肺气聚到下一点,病人的呼吸才会舒服的,这个也是肺阳不足、肺阴过多的一个情况。小青龙汤,刚才讲过了,小青龙汤里面没石膏,有细辛,也是麻黄桂枝,用的是细辛,是偏阳偏温的药。
今晚的课到这里。

细读金匮要略(十一)(12.17)
【原文36】
青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。
原文36,是上接原文35的。这条是用了青龙汤之后出现的症状。口燥,前面讲课说到的,是下焦阴虚或下焦阳虚。“寸脉沉”,就是虚的。“手足厥逆”,在厥阴病脉篇中讲过“厥逆”的情况,一般都是手脚冷、中阳不足、偏虚寒的。“脾主四肢”,这样就能理解为什么张仲景也是从手脚厥逆就知道病人的下焦、中阳足不足的情况。“手足痹”,这个是病人血气不足的表现,就等于是“脉沉”的那种虚的体质。“其面翕热如醉状”,病人的脸有热的情况,像喝酒之后有醉意的感觉,这都是很典型的中阳不足、下焦不足的,容易出现眩晕、脸红的症状。“小便难”是膀胱、中下焦阳不足。“时复冒者”,时不时有眩晕感,病人的头是不舒服的。张仲景也是用了“上病下治”的方法。我们看下他用的方,茯苓桂枝五味甘草汤。茯苓、桂枝、甘草、五味子。五味子归阴、滋阴的,在现在药理方面,这个药是可以帮助人体吸收蛋白质的,对于大脑方面的血气、营养、蛋白质的合成有作用的。这里的病人有“冒”、脸红热、如醉状,这些都是头部血气不足、脑底供血不足的情况。茯苓针对的是膀胱、小便不利的,是下治的一个方。桂枝、甘草就是通阳、补中的作用,对于中焦的作用。五味子是滋阴的,在我的临床当中,是用到头部阴不足的方面的,五味子确实相当有用的药。
【原文37】
冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。
原文37,为什么去桂?因为桂枝是扩张血管的,在太阳病脉里是用的比较多的,这个药和附子有点类似,都是偏肌表方面的药用有力一点。张仲景这里不用桂枝,加重干姜、细辛,治的是“咳满”。干姜归里的、偏阳的药,细辛是大热的药,这个方是针对中阳不足的方。“胸满”,病人的症状是偏身体里面,没有太多的表证。张仲景这样用,也是针对部位性很强的。
【原文38】
咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。
原文38,这一篇中很多条都是讲“咳嗽”。病人的咳嗽有阳虚的,也有阴虚的咳嗽。阴虚的咳嗽一般都是阴不足的,是干咳的那一类。前面两条是阳不足的咳嗽。咳嗽在以前、现在都是医生很头痛的问题,不同情况的咳嗽,在治疗的时候要辨证准备才行。如果是肺部咳嗽就要用归肺经的药。咳嗽不一定是一个原因引起的,但大多数跟肺的关系比较大。小孩子的咳嗽,很多年轻父母加入读书群都是因为孩子咳嗽几个月了还不好。一般来水,小孩子咳嗽的话要问一问是怎么咳的。上焦咳的,不算厉害的,不舒服时咳一两声的,早晚、睡觉前咳得多一点的,这个很多是慢性支气管炎。这一种用芦根是很好的,也很见效。有的年轻父母用了几次后,几个月的咳嗽都好了。有的小孩的咳嗽,是脾胃不好、身体偏差的咳嗽,就等于是“百日咳”。刚刚睡觉时会咳得比较厉害的,白天也咳,一咳起来就没完的。这个是偏脾胃虚的咳,用鸡矢藤很有效的,在我的临床中也治好了很多个。张仲景这里也说了,治咳时辨证部位要准确。今年发现有一个药对咳嗽挺好的,是对大人的咳,就是穿山龙。回到原文,前面也讲了,一个人有“冒”、“眩晕”的,都是胃湿重了、胃阳不足的情况,这种用的是半夏来,胃湿去了后,这些症状就会改善的。“渴”,这里就是下焦阳不足,用的是细辛、干姜,热药用下去了,渴的情况就改善了。这个也是“上病下治”。《金匮》、《伤寒》都是告诉我们病、症状的规律。在临床中,不要头痛医头脚痛医脚,这样方法医院用得很纯熟,叫标靶疗法,但慢性病用这种方法效果不好。一定要考虑清楚,病人是怎样的体质,这样用起药来才能达到目的,否则,效果就没有那么理想了。这里的方子,其实就是前面的桂苓五味甘草做了加减,桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方。一定要辨证用药。
【原文39】
水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
原文39,“其人形肿者”,病人的外形、肌表方面有肿的,如果用标靶疗法的话,肯定针对肌表用药,但张仲景是针对肺来用药的,因为杏仁是归肺经的。“肺主皮毛”,张仲景也是告诉我们一定要有针对性地辨证用药,知道证的病根在哪里,这样的话,有效率就比较高了。看到“形肿”,就用桂枝之类的来利水,这样的效果是不明显的,因为你没有好好地看书,这些书里都是教我们很多治疗的方法、辨证的规律。“其证应纳麻黄,以其人遂痹故不纳之”,用杏仁而不用麻黄,用麻黄的话,就会容易出现麻痹的情况。杏仁和麻黄都是归肺经的,杏仁是偏润的,麻黄是升肺阳、祛肺湿的,人津液少了就会出现“痹症”,所以这里就不用麻黄。如果不分阴阳,不看病人的体质,用了麻黄,病人就会出现麻痹、厥逆的情况,就像我说的,病人已经阴虚了,还发汗、祛湿,病人肯定会癫狂、多动症之类的了。张仲景说,“以其人血虚,麻黄发其阳故也”,这个也是阴阳运用得很好的例子,同学们一定要记得这一条。我们的群里面不厌其烦地告诉新同学,不要发建议方给同学们。就好比这里,麻黄本来是一个药,也没有不好,不好的是用药的人,有没有辨证来用药。绿豆本来是好的,但是到了不同的人身体里是不同的,有内热的人吃绿豆是好的,有内寒的人肯定是不好的。所以,用药要听听张仲景,看下古人的用药的方法。来这里同学的同学看了几天药后,说,用药好像拧螺丝的工具一样,不同螺钉要用不同的工具来对应,这样的比喻也对。现在的中药已经不止一万多个,但我们用了阴阳寒热虚实归经的角度,是一个大概的方法来用药,也不能说是完全正确,只能是一个大方向来用,只是一个更好的用药的路子、方法而已。如果没有都不分,一万个药给你,你也不知道东南西北,不知道用哪个药对、哪个药错。这就是没有在中医基础、诊断学上下功夫的结果,没有分阴阳。原文39确实是告诉我们要在阴阳上好好地用。
【原文40】
若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
原文40,同学们临床时看到这种情况的话,张仲景就告诉我们了,这个病因、病根是在胃,“面热如醉”是胃热的一个表现。有的人喝酒喝多了,容易出现有酒糟鼻或者脸红的,都是胃热的表现。张仲景这里用的是“加大黄以利之”,用的主方是苓甘五味汤,这里是加减的,根据病人有什么症状用什么药。
【原文41】
先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。(方见上)。
原文41,渴,如果是阳不足的渴,肯定是有“水”的。呕,本来是下焦寒的,连胃也湿了,这里指的是心下、胃脘那里,也是阳也不足了。本来是下焦的寒,现在连中焦的阳也影响了,张仲景说,这是“水停心下”,没有说阳虚,如果病人的中阳够的话,是不会“水停心下”的。我们从字面也可以知道,这个是阳不足的表现。用药方面,胃湿用半夏,下焦湿用茯苓。

第十三篇 消渴小便利淋病脉证并治
这是三类病人的体质。消渴,现在我们前辈研究下来说,现在的糖尿病指的就是消渴。但是在百家中,也有人说,消渴的范围比糖尿病的范围大。为什么十三篇把这三类放在一起呢?其实, 消渴、小便利、淋病是有所关联的。《金匮》里都是这样的,把有关系的都放在一起,希望大家从原文更容易学到怎样临床、如何应用。
【原文1】
厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐蛔,下之不肯止。
原文1,“厥阴”在这里的释义:厥阴是伤寒六经之一。我之前讲过,厥阴是里面阳不足,容易出现蛔虫之类的,都是中阳虚、下焦寒、命门寒、宫寒、腰酸那一类的。“下之不肯止”,本来就阳不足,再用泻法、下法,病人的阳气就更虚了,收都收不住了。“饥而不欲食”,肚子饿了不想吃,是因为中阳不足、消化力低下的表现。病人会觉得“饥饿”,在临床中,是偏虚的病人容易觉得饿,但如果中阳不行、消化能力低下的,还是吃不下的。“气上冲心,心中疼热”,前面都讲,这些都是中阳不足的表现。“厥阴之为病”,就是身体里面上热下寒的表现,一个热的一个寒的。张仲景都说过,上热下寒,难治之病。但,作为一个医者,还是要治的。
【原文2】
寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭。
原文2,虚的就会卫气不足,听过《伤寒》的同学就知道了,“脉浮”是表虚的情况。张仲景的字都前后呼应的。“劳则荣气竭”,如果一个人在生活中太过劳累或者欲望太强,各方面的付出超过身体的能力,在中医上就叫做“劳”,就是人的元气就会虚弱,容易卫气不足、免疫能力降低,就会出现感冒等。这两段原文都是教我们辨证的,都是很有规律性的。
【原文3】
趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。 脉数,中阳多了。
原文3,“数”是有内热的情况,中阳过了就会胃阴不足,变成中焦阴虚火旺了,就会出现“消谷”。“消谷”就是吃得多又不胖。如果胃阴不足,就等于是阳明病一类了,就会出现胃肠“大坚”,就是大便坚硬,出现阴不足的情况。“气盛则溲数”,就是说病人的阳气过盛的话,小便就多了,所以大便就会“坚”了。我在临床上也是这样的,便秘的病人就问他的小便是否多了。这种在中医上也可以称之为“消渴”。大家理解,“消渴”就是小便多了、津液减少了,出现的消渴。不要抠字眼,病人的阴不足了就要想办法把病人的阴保留住了,这样就能把改善厥阴病的情况了。
【原文4】
男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。(方见妇人杂病中。)
原文4,“饮一斗,小便一斗”,就是说,喝多少水,就小便多少出来,反过来排得比喝得还多的,用肾气丸。张仲景这里点明了是男子消渴。肾气丸前面好像讲了三次了,这里是第四次了。同学们应该都知道这个组方了,一大堆偏阴的药再加桂枝、附子这两个阳药,阳药比阴药的量要小几倍的,是用阳气来带动全身的阴的循环。这里“小便反多”,病人本身阴不足了,如果大量的桂枝、附子用下去,病人更辛苦了。熟地,现在有人是用生地,有人用干地黄,这个药看病人的体质来决定用哪个。如果病人是里面有热的,用干地黄;热得不算厉害的,用熟地黄;如果热得很厉害的,就用生地黄,根据情况来加减。这里用的是药丸,说明病人的调整时间要比较长,药丸就方便病人来用。今天有人在博客上说,我把药打成散剂,就为了不给人家知道是什么药,就是为了挣钱。我在群里也好,在网络上也好,都是先开方给病人,喜欢用我的散剂或者自己抓药都没关系的。从来不会要求一定要用我的散剂,这个用过我的药的同学都知道的。
【原文5】
脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之(方见上)。
原文5,“脉浮”,前面都说了,是卫气不足。“小便不利”是下焦方面出问题了。“微热消渴者,宜利小便、发汗”,针对的是两个部位。五苓散,也是用散剂。我记得有桂枝,桂枝是对胃阳的用法;茯苓是对下焦的小便不利的情况。
【原文6】
渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(方见上。)
原文6,“渴”,要不就阳虚,要不就阴虚。这里水喝了后就吐的,应该是中阳不足了,下焦的阳也不足,里面有水的,再喝水进去就过多了,胃过湿了,就会吐了,张仲景说叫“水逆”,病的名字不重要,重要的是要了解病人是这样的体质,以后临床中遇到这样的情况就知道,可以用五苓散来解决,或者也可以用半夏来改善吐的情况,但是半夏不能改善小便的情况。这里是中下焦阳不足,病人的肌表方面也是偏虚的一类。散剂在历史上已经有超过两千年的历史了,我个人比较用,因为用起来方便,特别是没有时间去慢慢熬药的,还有,一大包熬药有的也很难熬出来药味,用散剂的话,水一开就可以了。两千年前,要把药材打成粉的,需要先晒干,再慢慢磨成粉,很麻烦的。以前去采药也比较方便,所以如果不是特别珍贵的药,尽可能地都是用饮片,比较有名、聪明的医生才会用散剂,因为散剂可以比较多人用的,如果没有人去找这个医生看病,时间长了药都变质了。
【原文7】
渴欲饮水不止者,文蛤散主之。
原文7,“文蛤”是一个海产。这个是对于“渴欲饮水不止”的。讲《方剂学》的时候说过,天热的时候很容易有这种情况,饮料喝了几瓶,肚子涨涨的,但越喝越渴,这是中、下焦阳不足的表现,偏虚的体质才会出现口渴的情况。夏天用凉茶的话,就用佩兰,病人的小便一去,“渴”和肚子胀的情况都会改善。这段时间我用的是淡菜,淡菜和文蛤是有类似。我在药典里查了一下,文蛤和淡菜的蛋白质含量是瘦肉的两倍。张仲景在两千年前就知道,“饮水不止”是中下焦偏虚了,用文蛤是可以改变过来的。
【原文8】
淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。
原文8,“如粟状”,这里的释义说,是小便中夹有粟状异物,有别的东西在小便中。“小腹弦急”的,前面说过,“弦”是阴气不足的情况,“急”是更加阴虚了。这一条中的病人,跟刚才的“饮水不止”是相反的,那个是中下焦阳虚,这里是中下焦阴虚。中下焦阴虚有火的才容易出现“淋病”。这里的“淋”指的是小便淋漓不通的意思,“小便不利”,鞋子都湿了,指的是老人家肾气虚弱的,广东话叫“小便滴湿鞋”。张仲景说得很清楚,是阴虚有热的情况,没有说用什么药,就是教我们怎么去辨证。
【原文9】
趺阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数。
原文9,“趺阳”是脚背的脉,“脉数”是里面有热了。张仲景的把脉那里,“脉沉”“脉细”“脉数”“脉微”,其实一条条说下来,也是很清楚的。我本来也不理解“如粟状”,但从后面的症状一分析,就知道这个病人是阴虚有火的。治的时候就容易了,只要病人说小便不利、少的,在我临床中很简单,现在中医界来说,很多人都不知道怎么来治这个,虽然都知道是肾阳不足的问题。其实很多年轻人都有的,特别是有不良好生活习惯的人,时间久了,就会出现下面阴不足、气也不足,往往用桂枝、附子等补肾阳的药,都没效的,“淋”的情况还更厉害了。但是用利水的方法,本身阴不足,病人就更不舒服了。我用的是白蒺藜,在药典里查一下,这个药是去风热的。“淋之为病”是阴虚火热的。白蒺藜对于小便不利的,喝多几次后,小便就会哗啦啦的,还有对阴囊潮湿的,白蒺藜都是很好的药。有不良生活习惯的病人不能说有这样的药就继续不良生活习惯,这个是不行的。不然的话,就变成用珍珠去打小鸟一样了,鸟打下来也不如珍珠值钱。(以随候之珠射千仞之雀。)知道药怎么用是好事,但不能当作令箭,以为有了药就什么都不怕了。原文这里,“消谷引食”,就是中阳阴虚火旺的,消化能力是比较强,但大便就坚、小便多的。胃大肠的阴都从小便跑了,所以大便坚。
【原文10】
淋家不可发汗,发汗则必便血。
原文10,胃肠有热、阴不足才会便血。发汗多了,病人阴就不足了,发汗多和小便数的道理是一样的,就更容易出现便血的情况。“淋家”都是阴不足、阴虚火旺的,淋家指的是一类病人的体质。两千年前“淋病”和现在的性病淋病的概念是不一样的,从症状来辨别才比较准确的。
【原文11】
小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之。
原文11,下焦阳不足、阴不足都会渴。中医上,阳不足的用口渴,阴不足的用口燥,抠字眼的话是可以这样来分,但很多时候是很难分开的,但是分辨一个病人是阴虚是阳虚的,我相信,同学们都是可以分辨的。“小便不利”的,很多都是气化不利的,但小便不利也有风热和气不足的两种。这里用的栝蒌瞿麦丸方。栝蒌根就是天花粉,是对肺、胃阴不足的。这里有滋阴的药,也有利水的药,因为病人小便不利。张仲景这里用的是附子、茯苓来补阳、利水,但病人本身阴不足,所以加上了栝蒌根。瞿麦是去湿的,有去腹水的作用,祛湿力度很猛的。好像十枣汤,都是去水、利湿中加上了润的药,担心用药过了,张仲景开方也是很忐忑的,要小心翼翼来用,要辨证清楚。我们看下瞿麦,【功能主治】利尿通淋,破血通经。用于热淋,血淋,石淋,小便不通,淋沥涩痛,月经闭止。如果病人阳气不足的话,就要像张仲景这样来加个附子,稳定一点,加个山药来健脾胃,不要一下子把病人泻趴了,用一泻一补的治疗方案。
【原文12】
小便不利,蒲灰散主之、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
原文12,这里是用了几个方。蒲灰散:蒲灰、滑石。我的临床中没有用过蒲灰,但滑石确实是对小腹、膀胱热的、热淋、小便不利的,滑石是能祛热利水的。蒲灰的【功能主治】治小便不利,乳痈。为香蒲科植物长苞香蒲、狭叶香蒲、宽叶香蒲或其同属多种植物的全草。滑石白鱼散方:乱发是“鳕鱼”,再加上白鱼。主要也是用了滑石的去热利水。茯苓戎盐汤方:茯苓、白术、戎盐(弹丸大一枚),戎盐也叫青盐,可治结石。这里的“小便不利”,张仲景用的药都是对膀胱有热的。
【原文13】
渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(方见中篇中。)
原文13,白虎汤,本身里面有石膏,对肌表、胃热、中阳里面热的,用白虎汤。但是用了白虎汤后,石膏容易太过影响病人的气,利尿、凉的力度比较大,所以加上人参来补气,病人气化、口渴的情况容易改善。不明白的同学或者刚刚听的同学,可以用金匮的txt版本的电子书搜索,就可以看到白虎汤加人参汤里面用的什么药,还不明白的就把前面讲课都听一遍,这样能比较了解张仲景的脉、症状、用药关系。
【原文14】
脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
原文14,我们看猪苓汤:猪苓、茯苓、阿胶、滑石、泽泻。猪苓就是一个菌,对于肾炎、水湿、小便不利的力度、有效性比茯苓更强,针对性也是有所不同的。张仲景对于“小便不利”的,很喜欢用滑石的祛热利湿。我在热天比较喜欢用,平时也不是不能用,要辩证用药来,如果病人膀胱有热的
、小便不利的,导赤散一类的症状就可以用,如果是下焦、命门阳不足的,还用滑石的话,小便就更不利了。

第十四篇 水气病脉证并治
【原文1】
师曰∶病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水其脉亦浮,外证浮肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水其脉沉迟,外证自喘;石水其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。
原文1,张仲景说,“病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗”,我们不用抠字眼,先记着有大概是分五种水气的情况。“风水其脉自浮”,“脉浮”就是表虚,风水就是表阳虚的一类,外证就会出现“骨节疼痛”、“恶风”。在我的临床中,“恶风”的情况很多都是用桂枝汤一类的方,但有些情况用桂枝一类的药,怕风的情况也不容易改善的,我刚才说的白蒺藜,对病人怕风的是很有效的。引申到这里,骨节疼痛的,也能用桂枝、白蒺藜这一类,通水、增强人的精力。这样就知道了,“风水”指的是病人表虚、卫气不足。怕风、骨节疼痛、脉浮的就是“风水”。“皮水”也会脉浮的,所以辨证的时候要分清楚,但是外证不同,是“浮肿”,不怕风的,“腹如鼓”,“不渴”,治法是“当发其汗”。但发汗的治疗方法,我临床当中感觉不太行,应该也有些汗,但是不足。这里有一个外证,“浮肿”,指的是脚眼(脚踝下面一点)肿的,一般浮肿的都是先出现在那里。以前我看过一个病人,在别的地方看了几个月,浮肿的情况都改善不了,用了桂枝、附子都没有效,我后来用了猪苓,确实见效。同学们可以参考,做个尝试。“正水”,“脉沉迟”,就是说病人虚弱得比较厉害的那类。喘气的、脉沉迟,都是中阳不足的体质了,整个人的水气比较重,人阳气不足的。“石水”,“其脉自沉,外证腹满不喘”。“正水”和“石水”都有“脉沉,但一个有喘一个是不喘。“喘”的一般是中上焦、肺部,腹满是腹部、下焦。一个是上焦阳虚,一个是下焦阳虚。“黄汗”,“其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓”。出现疮痈都是湿热偏重的一类。如果是阳虚的溃疡,皮肤是不会突出来,在里面烂;“痈脓”是反过来的,是有热的,是大头疮的那种,整个人是湿热很厉害。汗是黄颜色的,也是跟胆汁分泌过旺有关。其实就是肝胆、胸部都偏热,内热很重的叫黄汗。这样根据症状一步一步分析下来,也是很清楚。
【原文2】
脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。
原文2,“痂癞”,就是牛皮癣那一类的问题。“脉浮而洪”,浮是表虚,“洪”是卫气不足,有发热的表现。“风气相搏”,风强则为隐疹,表虚厉害的就会出现隐疹,我前面也讲过,肌表虚的容易出现荨麻疹的那一类。时间长了,虽然是表虚,病人身体里的阴就会不足,表也差。“痂癞”和“隐疹”是相反的,一个是肌表阳不足一个是肌表阴不足的。阴不足的就会出现牛皮藓一类的感染,我的理解是这样。之前说过,我治牛皮癣是很简单的,白蒺藜去风热,赤芍、丹皮来凉血化瘀,把病人的血热、血瘀的情况改善了,血气通顺了,把卫气改善了,牛皮藓的真菌就无法停留了。白蒺藜、赤芍、丹皮,还有白芍,就更稳定了。白蒺藜是去风热的,也能提起整个人的卫气,赤芍是化瘀、行血力度很强的,是偏阴,丹皮是凉血化瘀,跟“痂癞”的症状正好是吻合的。“气强则为水,难以俯仰”,这里的气应该是指病人里面的热气,这个不太好理解,看完再说。“风气相击,身体洪肿”,“洪肿”跟前面的“疹”是相反的,是水气的症状。所以,“汗出乃愈”,发汗了,把多余的水分、津液泻了,平很过来了,病人就会好了。“不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗”。刚才讲过,黄汗是里面有热的情况,不怕风。“恶风”的是“风水”,是虚的,精气不足的用白蒺藜效果很好。虽然我这里说得不太通顺,但整句话来理解还是比较明白简单的,张仲景说到这里,还是要我们留意病人有什么症状,就是叫我们怎么去辨证。刚刚学中医的同学按照原文2来辨证的话,可能比较模糊,因为在中医基础、诊断学中的“望闻问切”没有好好地下功夫,靠别人给的简单的症状就去判断这个人是什么情况,也是不太清楚的。我说过很多次了,一定要从基础开始,不用很多时间的,花个十天八天,在诊断学方面看一两千本书,就会有飞跃的进步。这个路子是非常好的。有同学说十天八天看一两千本书是不是太多了,其实你只是看其中的诊断的、有望闻问切的内容,很多都是重复的,一天看一两百本书都不能问题的。
【原文3】
寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大有热,名曰风水。视人之目裹上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。
原文3,“面目肿大”,中阳不足,肯定有水气,所以面目肿。“风水”指的是表虚,但“有热”就有点不明白了,同学们可以理解下。“脉沉滑”,是有小小的表弱的情况,应该不是里面有热,如果有热,中焦是不可能有水气的。张仲景说“视人之目裹上微拥”,应该是上眼皮有点微微肿,好像睡觉前喝水多了,早上容易眼皮肿的那种。不用抠字眼,整段原文来理解的话,出错的机率就会少很多。《金匮》《伤寒》流传这么多年,散散合合的、编辑或者印刷出问题了,硬是抠字眼就会误导自己。“如蚕新卧起状”,就是说水气重了,有眼袋、眼皮肿的情况。“颈脉”,两千年前的把脉是不像现在这么单一的,全身很多地方都可以把脉的。“陷而不起者”,就是现在的水肿病了,病人的身体也是比较麻烦。“脉沉”、里面虚,才会出现“风水”,浮肿。还有肾炎、尿毒症的那一类,也会出现这种情况的,也可以归到这一类去。我临床中有肾综合征的病人,刚来的时候也是面目肿大,上眼皮都耷拉下来的,后来吃了半年的中药来调理,现在就基本恢复了,去医院检查都没有问题了,营养、胃口都恢复上来了。张仲景两千年前所形容的症状,跟两千年后说的所谓的“肾综合征”,也是吻合的。一定要学张仲景的辨证,两千年来,症状都还是没变的,但名字一直在改变。
【原文4】
太阳病脉浮而紧,法当骨节疼痛。反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。
原文4,"太阳病脉浮",“脉浮”是表虚,“紧”是阴虚。“反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水”,这个是里气不足,只要发汗了,把表虚的情况改善了,病人就会好了。骨节疼痛,也有阴虚有阳虚。如果感冒的话就比较好处理,吃点药或者过几天都会改善了。但是癌症肿瘤病人,身体比较差的,出现骨骼疼痛的,用药是比较头痛的。这样的病人身体里厥逆的情况很严重,病人看起来不像阳虚也不像阴虚,辨证用药也有点像考试一样,我在临床中是尽量用稳手的方法来处理,不会一下子用上桂枝、附子这样大热的药,肿瘤病人很虚弱,用大热大寒的药就受不了。一般来说,病人痛得受不了的吃点止疼片,中药多喝几天后,元气上来的就可以不用吃止疼片了,当然是病人向好方面发展的时候,可以这样。如果病人真的太虚了,我也没办法。医者父母心,遇到病人都还是要尽力的,人应该都是有恻隐之心的。“恶寒者,此为极虚,发汗得之”,所以,处理危重的病人时要小心。“渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中窒不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节”。前面简单地分了几种水,这里是更进一步说是什么水,有什么症状。其实,说到底,还是分阴阳,张仲景这里虽然说得有点唠叨,还是告诉我们从症状上是可以看出很多东西的。作为一个医生,应该看到病人身体里面去,如果中医基础、诊断方面的工夫下得够的话,像黄帝一样聪明的话,中医有两千年的辨证经验,有时比CT、B超判断得还好。同学们应该看过CT、B超的图片,其实都是朦胧的,医生也是靠经验来估的,他们也么有百分百正确的。有的时候,B超出来的囊肿,这次多少厘米,下次又变了,这是因为医生没有准确量出的。同学们在辨证上下功夫就是这个道理了。恶寒、很虚的是发汗得的,是阴严重受伤了。渴不恶寒的是“皮水”。太阳下山不得眠,有点类似冬桑叶的症状。冬桑叶有解燥热的作用。特别是这段时间,燥热、身痒的情况。所以要辨证,对药性、对症状的阴阳要了解,在临床中就能治好很多病。黄汗是痛在骨节的,太阳病也有骨节疼痛的,你们看病人的情况也能分得很清楚。“咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗”,这里是叫我们注意病人的阴阳了。我要求同学们在这里学中医,阴阳一定要过关,对病人的阴阳体质一定要懂得,看得清清楚楚。如果连病人的阴阳体质都看不出来,药到手中就不敢用,该发汗还是不发汗,该怎样不该怎样,前提就是分清病人的阴阳体质。今天有同学给了我交流单,只有一张模糊的舌相,也不愿给面相照片,但作为一个医者,开建议方给病人,是要经过判断病人是阴虚或者阳虚的体质,是根据体质来用药的。分清病人的体质,很简单的,比如阴虚的病人,用很少阴的药,病人也是舒服的,虽然不能一下子就好,但是都是向好的方向发展的。同学们,懂了阴阳体质、阴阳用药,在临床中的有效率就达到百分之七十五了。百分之五十有效率的是没有学过医的,是靠碰的,给热药或者寒药或者就是经方。懂得阴阳下手的话,阴虚的感冒就用葛根汤,补阴的,就比蒙的百分之五十多百分之二十不过分吧?在中医基础、在阴阳方面弄清楚了,达到百分之七十五的有效率是比较容易的。我的要求在我手下出来的,用药有效率达到百分之九十九以上的才算及格,这样,希夷堂出来的医生都是及格的医生,这是一个梦想。
【原文5】
里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。(方见中风。)
原文5,“里水者”,身体里面有水气的;“一身面目黄肿”,应该是有点类似黄汗的一类了。“虚”,是有很多种的,阴虚还是阳虚或者血气虚。“脉沉”,起码就是虚,再看下面的,“小便不利”,肯定是阳气虚,张仲景说这个是“病水”,阳气不足,里面有水的,“里水”。“假如小便自利”,就是说,膀胱方面的气足的。“此亡津液”,就是阴虚的那种。这一条的"里水"和"假如"是不一样的,同学们要看清楚。“故令渴也。越婢加术汤主之。(方见中风。)”,前面讲过这个方。
【原文6】
趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝、瘕腹中痛,医反下之,下之即胸满短气。
原文6,“趺阳脉当伏”,趺阳脉本来应该不像上面的脉那么明显。“疝、瘕”。我们先不用急着想这是什么病,来看症状。“腹中痛,医反下之,下之即胸满短气”,不要说虚的病人,正常的人,用芒硝泻一天也是会虚的,阳虚就会出现阳虚、胸满短气。“医反下之”,是过了,出现阳不足的情况了。本来里面都有寒了,阳不足了,再用泻法,阳就更加不足了。张仲景也是教我们要分好病人的阴阳体质,里面有寒的,气不足的、腹中痛的,就不要再泻了。要注意辨证用药。
【原文7】
趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数。今反不利,此欲作水。
原文7,脉数的,是里面有热的表现。“本自有热,消谷,小便数”,就是说本来中阳好的,消化能力够的,下焦阳气也够的。“今反不利,此欲作水”,就是说,本来是小便多的,现在小便少了,这个是病人的体质变了,变成阳不足了。在临床里辨证,一定要看清楚。交流单半个月、一个月之后都需要重新填,重新拍照片,看病人的阴阳体质是否有变化,有变化的话,药就要加减变化了,一张方走天下是不行的。
今天的课就到这里。

细读金匮要略(十二)(12.20)
【原文7】
寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。
原文7,“脉浮”是表虚,“迟”是气虚、里虚。“浮脉则热”,是有发热、阳虚的情况。“脉浮而数”,“脉数”也是热的意思。看原文的话,可能会有点不明白,其实意思是很明白。这一条,张仲景用的是把脉的手法,指的就是病人的阳气不足,表也虚,所以出现了水症。
【原文8】
寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。
原文8,“脉紧”是阴不足的表现,“弦”是卫气虚的那一种。我们不要抠字眼,“弦”是什么感觉呢?弹乐器的每个弦都不一样,要从病人体质来理解,就可以相对理解到这个病人是卫气不行,卫阳虚,所以“恶寒,水不沾流,走于肠间”。因为“脉弦紧”,肌表的阴不足,水气是走到肠里面了。“恶寒”、怕冷都是精气不足,里面阳气不足、里虚的人才会怕冷。
【原文9】
少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者,死。
原文9,有水气的人都是阳虚的为多,气化能力不够,所以“小便即难”。“脉沉”是里虚的情况,病人的身体里虚了,就会有水气、肿、重。张仲景说,“水病脉出者,死”。这个可以从一个人的精气神看得出来,病人是相当危急了。“脉沉”是虚,“脉紧”是阴不足,病人阴阳两虚。肌表方面水重,病人身体里面比较虚,小便难,相当严重的病了。同学们在把脉当中,要留意脉沉、脉迟、脉缓,这些都是比较严重的,反过来脉浮、脉数、脉紧是比较轻一点的。把脉分阴阳,有两个晚上我们大概地说了一下张仲景的把脉,脉分阴阳很重要,否则在临床中是要吃亏的。
【原文10】
夫水病患,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。
原文10,“夫水病患”,是说这个病人的时间有点长了,有点病家的意思了。“目下有卧蚕”,是说有点眼袋。“面目鲜泽”,就是说在望气色时看到病人的气比较足。有的病人的皮肤是干巴巴的,有的人是很油的,这里的“鲜泽”是指比较润。同学们在以后的临床中,对着这个条文中的病人,可以参考下张仲景的用药方法。我留意到现在社会上有眼袋的体质还是挺多的,包括我本人也微微有一些,这些和腹部、中下腹的阳不足有关。张仲景说这里可以用下法的,没有说哪些药,但“下法”有哪些方、药,相信同学们应该也知道。这些一定要辨证比较准确,在临床中光是用“下法”的话,不是很见效。“小便不利”是气化不足,还用下法,病人的阳气就更少了,还是要把病人的消渴问题、脉沉的问题提上来之后,等元气充足了,再用下法可能更好。治病不能单纯地来治,凭一两个秘方治病是不行的。
【原文11】
问曰∶病下利后渴饮水,小便不利,腹满阴肿者,何也?答曰∶此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。
原文11,这一条的问答好像不太搭边。“渴饮水”是里面阴不足。“小便不利”,是用下法后里面的气更虚了。“腹满阴肿”是阳虚、里阳不足,用了下法后病人的中阳肯定是差了。学生这样问,就是说用了泻法利害了或者是没有提一提,使病人出现这些情况。“渴饮水”是用了下法之后津液少了,胃肠的津液少了,但是喝得并不多,喝多了之后“腹满阴肿”的情况就更严重了。张仲景说,“此法当病水”,若小便自利及汗出者,自当愈。我们在临床中,应该把“小便不利”的情况改变过来,或者用发汗来减少因为阳虚而水气重的情况,可以从这两个方面入手。张仲景说了,用了下法后不行的,就不要再用下法了,应该调病人的小便和出汗的情况,确实是能够改善的。有些人眼袋比较大的,确实是经过调小便之后,调动肌表的卫气是可以减少眼袋。现在年轻女病人都会出现有小小眼袋,都是精气不足的情况,只要把精气提上去就可以改善了。还有黑眼圈的,很多熬夜后会出现的,还有更厉害的是眼下黑的,眼下黑的就比较麻烦了。黑眼圈和眼下黑的都是蛋白质不足、营养不足的表现,如果还有痿黄的,中医上来说,营养不足的是阴虚。所以,辨证一定要把病人的体质是哪一类的,要分好。有眼袋的是阴气不足,有黑眼圈的、眼下黑的、萎黄的是阴津不足。如果是黑眼圈的,有同学可能说阴不足的多喝点水就可以了,喝水也是补阴的,但其实喝水是补不回来的,反过来喝瘦肉汤、吃富含蛋白质丰富的食物、好好休息是可以改变过来的。很多年轻人或者年龄大的人都会出现黑眼圈或者眼袋。
【原文12】
心水者,其身重而少气不得卧,烦而躁,其人阴肿。
原文12,“心水”是心阳和心气都不足了,肯定是“其身重而少气不得卧”,一卧下来了,水气压着心脏就更不舒服。“烦而躁”,因为心阳不足,病人身体里的津液循环分布就不够力,人就会烦躁。我们之前讲课讲过,一个人口渴,阳虚也会口渴,阴虚也会口渴。为什么阳虚也口渴呢?下焦阳虚,津液上不来,病人容易出现咽喉方面的情况。学中医一定要留意症状的连贯性,上焦和下焦的、五脏和开窍部位的相关性,中医就是靠望闻问切,从表面看到的、问到的症状来判断病人身体里的变化、想到其关联性。这里也提到一个关联性,“其人阴肿”,就是阴部的位置偏水气重,为什么心水、心气不足的反过来阴部肿呢?读过中基的同学就知道了,心、小肠、膀胱是联系在一起的。小便黄、赤、发热的,在中医上是心阳过了、心火、小肠有热的表现。张仲景这条也是告诉了我们这个关系,辨证、治疗的时候要注意,只要病人说小便刺痛的,就要想到心火比较大,要清一下心,小便不舒服的情况就会改善了。
【原文13】
肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。
原文13,为什么会出现这种情况呢?临床不够的同学就不能了解。有研究过的同学就知道了,有肝病的病人会出现肝腹水、肝肿瘤腹水,都是后期比较严重的情况,人是偏瘦,腹部肿大,中焦的腹肿是在肚脐脐上一点。我都说过的,肝脏是将食物转化为葡萄糖的脏腑。“肝水”就是肝阳不足了,肝脏是人体化工厂,如果失去了功能,病人能吃,但吃进去的食物经过胃、小肠、大肠再输送到肝部的时候,肝不能起作用,所以病人能吃但不胖还会慢慢瘦下去,到了严重营养不足的情况,阳气也差了,后期就会出现腹水,这是的阴阳都差了,特别是阳气。现在医院里的处理是抽腹水,再加一点消炎利尿的药,还有球蛋白、氨基酸的针水,医院也知道出现腹水的病人是严重缺乏营养了,在中医上说是阴津严重不足,西医来说是蛋白质不够了。肝有问题,就容易蛋白质有问题。
【原文14】
肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。
原文14,“肺水”,是肺阳不足了,张仲景说病人会“其身肿,小便难”。肺和小便也是很直接的关系的,最明显的一个药,葶疬子,归的是肺经,泻肺的,但是这个药的泻肺是利小便,通过利水来泻肺的。辨证的时候要留意清楚,“小便难”是膀胱、下焦方面的问题,张仲景前面用的是茯苓、猪苓、泽泻的药,这些都是针对中、下焦的,出现肺水的话应该用葶苈子,再加上麻黄、杏仁等药,重要的是一定要辨证。“时时鸭溏”是大便的问题,大便像鸭子的便那样不成形的,这些都是肺水、肺阳不足。但是大便出现不单是肺,可以说肺、中下焦都出现了问题,特别是中焦。释义里面说,肺主皮毛,所以病人会出现身肿,肌表出现浮肿。
【原文15】
脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。
原文15,“小便难”是阳不足。在读书群里不提倡同学们凭单一的症状来辨证,好比这里,“脾水”会出现小便难,“肺水”的也会出现小便难,下焦阳虚的也会出现小便难。辨证的时候一定要多问一下,多点症状才能更好、更准确地判断病根、病因,这样治疗就更容易见效。“津液不生”,里面阳虚了,津液上不来。张仲景给了我们判断,“脾水”是“腹大”,“肺水”是“身肿”,“肝水”也是“腹大”,“心水”的是“身重少气”,张仲景说的症状也有类似性,所以在辨证的时候一定要多方面,就会更准确了。
【原文16】
肾水者,其腹大,脐肿,腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。
原文16,“脐肿”,肚脐、下焦一点比较肿的。肝腹水很多是肚脐和胃脘之间的上腹部位,有些腹水也可能是下腹肿的。这里说,腰痛,但是不能小便,很麻烦了。“阴下湿如牛鼻上汗”,有手淫情况的病人的阴囊潮湿,这里应该指的就是这类情况了,前面也说过了,阴囊潮湿就是精气不足。张仲景这里指的是“肾水”。“其足逆冷”,这个是很好的提示,前面的脾水、肺水、心水都没有提到“其足逆冷”的情况。“面反瘦”,这里还提到了脸的情况。这些病的情况,腰痛、下焦肿、不能小便、阴下湿、脚冷,这些都是“肾水”的问题。张仲景说到这里,“心肝脾肺肾”,说的是辨证方法,还没有讲治疗方法,我们往下看。