高血压病防治的现代新观念

高血压病防治的现代新观念

高血压病的诊断

确定高血压,一般是用血压计在肱动脉上测得的数值来表示,以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位。平时说的血压包含收缩压和舒张压。收缩压是指心脏在收缩时,血液对血管壁的侧压力;舒张压是指心脏在舒张时,血管壁上的侧压力。医生记录血压时,如为120/80mmHg,则120mmHg为收缩压,80mmHg为舒张压。按国际单位表示“kPa”(千帕斯卡),换算的方法:1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕斯卡),那么120/80mmHg相当于16/10.6kPa。

2005年《中国高血压防治指南》定义为在未服用抗高血压药情况下,成年人(年龄大于18岁)收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg为高血压。

高血压的分类

类别收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)

正常血压 <120 <80

正常高值 120~139 80~89

高血压≥140 ≥90

1级高血压(轻度) 140~15990~99

2级高血压(中度) 160~179 100~109

3级高血压(重度) ≥180 ≥110

单纯收缩期高血压 ≥140 <90

注:若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的级别为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1﹑2﹑3级。

高血压病的病因和发病机制

高血压病的发病机制目前还不完全清楚,一般认为,其发病的主要环节在于小动脉痉挛使外周阻力增加,血压升高,而小动脉痉挛的发生是大脑皮层兴奋和抑制过程平衡失调的结果。各种外界或内在的不良刺激,长期反复地作用于大脑皮层,可使皮层和皮层下中枢互相调节作用失调,引起丘脑下部血管运动中枢的调节障碍,表现为交感神经兴奋性增高,儿茶酚胺类物质分泌增多,结果引起全身小动脉痉挛,使血管外周阻力加大,心缩力量增强,以致血压升高。小动脉长时间痉挛,导致脏器缺血。当肾脏缺血时,肾小球旁细胞分泌肾素增多。肾素是一种水解蛋白酶,它能使存在于血浆中的血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ,后者在转换酶的作用下,转化为血管紧张素Ⅱ,又转化为血管紧张素Ⅲ。其中血管紧张素Ⅱ具有很高的生物活性,能使全身小动脉痉挛加重,并能刺激肾上腺皮质,使醛固酮分泌增加,从而促进肾小管对钠和水的重吸收,增加血容量及钠的潴留,又可使血管对加压物质的敏感性增加,使小动脉更易痉挛。

此外,丘脑下部的兴奋,还可通过脑垂体后叶分泌后叶加压素(抗利尿激素)和促肾上腺皮质激素,直接作用于血管,引起血管收缩以及使肾上腺素分泌醛固酮增多,进一步促使血压升高。

在疾病的早期,小动脉的紧张性增高,通常是机能性的,血压升高往往不稳定,容易受情绪活动和睡眠多少等因素的影响,但随着疾病的发展,血压升高逐渐趋向稳定,此时小动脉可发生硬化,特别是肾小动脉硬化可引起或加重肾缺血。反过来,肾缺血又进一步加重全身小动脉痉挛,这种因果交替,相互影响,进而促使高血压的发展。超重和肥胖、高盐饮食、过量饮酒是高血压发生的主要危险因素;控制体重、限盐、限酒是防治高血压的有效措施。

根据统计资料分析,下列因素可能与高血压的发生有关。

(1)年龄与性别。高血压病的发病率随年龄增加而升高。据国内资料,40岁以下的发病率平均为3.4%,40～49岁为10.2%,50～59岁为17.2%,60岁以上为24.1%。男性高血压病患病率6.96%,女性为8.4%,女性高于男性。一般来说,在35岁以前男性患病率略高于女性,35岁以后则女性高于男性,这可能与女性的妊娠与更年期内分泌变化有关。

(2)劳动性质。不同的职业人员,高血压病的发病率有很大差别。有关资料显示,脑力劳动为主者发病率达7.78%,体力劳动者达4.68%,而从事神经紧张度高的职业如司机、售票员,其高血压病患病率高达11.3%左右。

(3)肥胖或超重。许多流行病学资料都说明超重或肥胖是血压升高的重要危险因素,其患高血压的机会比正常人高2～4倍,减轻体重血压往往会随着下降。若体重超过标准体重15%,应考虑减肥。体重通常是衡量肥胖程度的指标,一般采用体重指数(BMI),即体重(kg)/身高(m)2 ,正常范围为20-24。超重: 体重指数= 25 –30;轻度肥胖:体重指数> 30;中度肥胖:体重指数> 35;重度肥胖:体重指数> 40。体重算法:标准体重(公斤)=(身高cm-100)×0.9,或男性:身高(厘米)-105=标准体重(千克),女性:身高(厘米)-100= 标准体重(千克)。

(5)遗传。许多资料说明高血压病与遗传有一定关系,高血压病的发病具有明显的家族聚集性。临床上约 60%的高血压病患者可询问到有高血压病的家族史。国内调查发现,父母一方有高血压的,子女的高血压病患病率达28.3%,父母均有高血压,子女高血压病的患病率达46%,而父母无高血压,子女高血压的发病概率只有3.1%,可见高血压病与遗传密切相关。但是,父母有高血压病的,其子女并不是100%地患高血压病,上述调查显示有54%的子女没有高血压病。所以不能说高血压病是遗传性疾病,而只是与遗传基因有着密切关系。可以这样说,你的父母或上辈直系亲属中有高血压病患者,你患高血压病的机会就会多一些,但并不是说你一定会患高血压病,只要能够尽量避免一些容易引起高血压病的诱因,就可以减少高血压病的发生。

(6)饮食、嗜好。有关资料表明,饮食性质与高血压病的发病有一定关系。进食肉类食品较多的人,其发病率较高。而饮酒、吸烟等嗜好与高血压病发病率密切相关。

(7)食钠盐过多。国内外研究证实,食盐量过多易引起高血压病。研究人员发现,北极的爱斯基摩人与太平洋一些岛上的土著居民,很少吃盐,几乎找不到高血压病人。我国凉山彝族食盐量也较少,高血压患病率是全国最低的,而西藏拉萨的藏族因有饮盐茶的生活习惯,高血压患病率在全国最高,我国北方居民食盐量多于南方,因此高血压患病率也显著高于南方。

高血压的症状

大多数高血压患者初期没有明显症状,或仅在偶尔测量血压时发现血压升高,高血压患者初期未能及时觉察出来,但是并不等于高血压没有任何征兆可寻。通常,如果在精神紧张、情绪激动或过分劳累后出现头晕头痛、心悸胸闷、肢体麻木、急躁焦虑、失眠多梦、倦怠乏力、耳鸣、易激动、注意力不集中、工作效率降低等征象时,要考虑到可能血压增高了,应当去医院测量一下血压,以利早期发现,及时治疗。其主要症状分析:

眩晕:头晕(眩晕)是高血压最多见的症状之一,大多数病人表现为持续性沉闷不适感,也有表现为一过性。头晕可妨碍思考,记忆力下降,注意力不集中,降低工作效率。长期血压高会导致脑供血不足,是高血压病人头晕的重要原因之一。有些长期血压增高的病人,对较高水平的血压已适应,当服用降压药后血压降得太快、太低时,因为脑血管调节的不适应也会产生头晕。当出现头晕、头痛等症状时应及时测量血压,以尽早发现高血压,尽早治疗。若眩晕伴有短暂的反复出现的脑缺血神经症状,或感到天旋地转、身体失去平衡、无法行走时,要考虑短暂性脑缺血性发作,应及时采取措施,预防脑卒中的发生。

头痛:高血压病人往往伴头痛,多表现为持续性钝痛或搏动性阵痛,一般发生在枕部和两侧太阳穴,尤其是睡醒时,部分是高级神经功能失调所致,无临床特异性,但如果频频感到头痛或头痛十分厉害、同时感到恶心欲吐时,就应特别注意病情转化,警惕突发事件。

心慌:高血压病人在初期血压升高时,神经调节失去平衡,交感神经过度兴奋,当交感神经过度兴奋会引起心率加快、心收缩力加强,这时可能会感到心悸。

胸闷:胸闷可能是功能性自我感觉,也可能是心脏以外的因素引起的,从高血压病角度分析,胸闷可能是以下原因造成的:

早期高血压在心脏代偿时期发生的胸闷,往往是神经性的,可能属于神经(官能)症,检查可能无明显异常表现。

血压长期升高,增加心脏负担,心脏的结构和功能可能发生改变,渐渐引起心脏肥厚、冠状动脉供血不足,病人就会感觉胸闷。

高血压合并心律失常(如早搏)或出现心力衰竭时,无论在安静或活动状态都会感到胸闷、气促和心悸。

高血压是冠心病最主要的危险因素,若高血压合并冠心病时,常出现胸闷、心前区不适等症状,甚至会出现典型的心绞痛发作。

肢麻:高血压病人可能出现手足麻木和僵硬的感觉,也可能出现蚁行感,这些现象多数是由于高血压病血管舒缩功能紊乱或动脉硬化等原因引起的肢体局部供血不足所致,即通常人们所讲的“气血不和”。通过控制血压和对症治疗,一般均可逐步缓解和消失。高血压病人如出现手足麻木还应当考虑合并存在的其他疾病,最常见的是糖尿病和肩、颈、腰、腿痛,糖尿病控制不好会引起末梢神经炎等病变,也会出现肢体麻木、感觉异常的症状,应加以警惕并妥善处理。

高血压病对人体的危害

1.对心脏的危害。高血压病对心、脑、肾的损害是很大的。从发病机制看,它对脏器的损害和引起的病变是一个漫长的过程,是高血压中、晚期的一系列合并症,从大量临床资料看,高血压对心脏的损害是首当其冲的,主要表现在以下两个方面。

一是对心脏血管的损害。高血压对心脏血管的损害主要是冠状动脉血管,而心脏其他的细小动脉则很少受累。有人研究认为,由于血压增高,冠状动脉血管伸张,刺激血管内层下平滑肌细胞增生,使动脉壁弹力蛋白、胶原蛋白及粘多糖增多,血管内膜层和内皮细胞损伤,胆固醇和低密度脂蛋白易浸入动脉壁,以及纤维增生;另外,由于平滑肌细胞内溶酶体增多,减少了对动脉壁上胆固醇等物质的消除。因此逐渐使冠状动脉发生粥样硬化,此时的冠状动脉狭窄,使供应心肌的血液减少,称之为冠心病,或称缺血性心脏病。

近几年来,国内外大量研究资料表明,由高血压病引起的冠心病的发病率明显升高。冠心病患者中有62.9%～93.6%的有高血压史。有专家研究证明,有效的抗高血压治疗,可以预防和降低其它并发症,但却不能降低冠心病的发病率,原因是一旦出现冠状动脉粥样硬化,其病变是不可逆转的。可见,高血压对心脏冠状动脉的损害是很严重的。

二是对心脏的损害。高血压累及心脏时,往往使心脏的结构和功能发生改变,由于血压长期升高,增加了左心室的负担,使其长期受累,左心室因代偿而逐渐肥厚、扩张,形成了高血压性心脏病。高血压性心脏病的出现,多是在高血压发病的数年或十几年后。在心功能代偿期,除偶感心悸或气短外,并无明显的其他症状。代偿功能失调时,可出现左心衰症状,稍一活动即心悸、气喘、咳嗽、有时痰中带血,严重时发生肺水肿。

2.对大脑的危害。高血压对脑的危害是严重威胁人体健康和生命的最危险因素。老年人三大危及生命的疾病是脑血管病、心脏病和肿瘤,而脑血管病居第一位。对大脑的危害主要来自高血压。

高血压对脑的危害主要是影响脑的动脉血管。高血压病的早期,仅有全身小动脉痉挛,且血管尚无明显器质性改变。若血压持续增高多年,动脉壁由于缺氧,营养不良,动脉内膜通透性增高,血管壁逐渐发生硬化而失去弹性。管腔逐渐狭窄和闭塞。各脏器血管病变程度不一,通常以脑、心、肾等处病变最为严重。而脑内小动脉的肌层和外膜均不发达,管壁较薄弱,血管的自动调节功能较差,加上长期的血压增高,精神紧张或降压药物使用不当,血压的剧烈波动,引起脑动脉痉挛等因素都可促使脑血管病的发生。

临床上高血压引起脑血管的疾病主要有脑出血、高血压脑病和腔隙性梗死等。而脑出血又是晚期高血压病的最常见并发症。脑出血的病变部位、出血量的多少和紧急处理情况对病人的预后关系极大,一般病死率较高,即使是幸存者也遗留偏瘫或失语等后遗症。所以防治脑出血的关键是平时有效地控制血压。

3.对肾脏的危害。人体的泌尿系统就象是一个“废水排泄系统”,也有人称为“下水道”,在维持机体内生理平衡过程中,起着重要作用。而肾脏又是泌尿系统中的一个重要脏器,它就象水处理系统的中枢部,肾脏的好坏对机体是非常重要的。对肾脏的危害除变态反应引起的炎症和细菌感染外,临床比较常见的就是高血压病。

一般情况下,高血压病对肾脏的累及是一个比较漫长的过程。病理研究证明,高血压对肾脏的损害,主要是从细小动脉开始的,初期并无明显的肾脏形态及功能上的改变。先是肾小动脉出现硬化,狭窄,使肾脏进行性缺血,一些肾单位发生纤维化玻璃样变,而另一些正常的肾单位则代偿性肥大,随着病情的不断发展,肾脏的表面呈颗粒状,皮层变薄,由于肾单位的不断破坏,肾脏出现萎缩,继而发生肾功能不全并发展为尿毒症。

肾脏一旦出现功能不全或发展成尿毒症,肾脏的损害将是不可逆转的。对肾功能不全和尿毒症的治疗仍然是世界医学的一个大难题。当然,肾功能不全阶段多数患者病情发展是缓慢的,如果注意保护肾功能,加上合理的药物治疗,患者可稳定一个较长的时期,近几年,肾移植和血液透析的出现,肾功能衰竭的生存期大大延长。血液透析俗话说是“甩干机”,疗程长,价格贵,每周一次几百元,有多少钱,也能给你甩干喽。可见防治高血压病的重要性。不管怎样,高血压对肾脏的危害是很大的,必须引起人们的高度重视。

4.对眼底的危害。人们常说:“眼睛是心灵的窗口”,眼睛是人体最重要的器官,可以反映一个人的内心世界。但是,许多人却不知道医生们还可以通过眼睛了解和观察机体内部的一些情况,所以说,眼睛还是诊查疾病的“窗口”。事实也是如此,全身唯一能在活体上直接观察到的血管,就是通过眼底检查实现的。它不但能清楚地观察眼底视网膜动静脉的情况,还能了解到视神经及眼底的其他变化。因此说,眼底检查不仅是眼科疾病诊断的重要依据,而且还是判断高血压病情程度及了解预后的重要检查手段,那么,高血压对眼底造成哪些损害和变化呢?主要有二个方面:

一是眼底的变化:临床实践证明,高血压病早期,眼底检查大都是正常的。当高血压发展到一定程度时,视网膜动脉可出现痉挛性收缩,动脉管径狭窄,中心反射变窄;如血压长时间增高,视网膜动脉可发生硬化,动脉发生银线反应,动静脉出现交叉征;随着病情的发展,视网膜可出现出血、渗出、水肿,严重时出现视神经乳头水肿。时间长久,这些渗出物质就沉积于视网膜上,眼底出现放射状腊样小黄点,此时可引起病人的视觉障碍,如视物不清,视物变形或变小等。

二是眼底病变的临床意义:根据眼底的变化程度和大量临床资料验证,专家们通常把眼底病变分为4级:Ⅰ级为视网膜小动脉稍有狭窄和轻度硬化,其他均无异常;Ⅱ级视网膜动脉硬化明显,动脉出现“银线反应”,动静脉出现交叉征;Ⅲ级在Ⅱ级的基础上又增加了视网膜出血、渗出和水肿;Ⅳ级同时伴有视神经乳头水肿。从眼底的病变程度分级,足以反映了高血压的进展程度。也就是说,眼底改变的级别越高,则高血压病的患病时间越长,病情越重,即眼底视网膜动脉的硬化程度同高血压病的患病时间成正比。尤其是当视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿时,已提示体内的重要脏器如脑、心、肾等均有不同程度的损害。从这一点说明,眼底检查视网膜动脉损害程度,是高血压病诊断的有力依据。

综上所述,高血压是世界性常见病,特点是患病率高,致病原因多,发病机理复杂,存在多种代谢谢紊乱,多基因异常和多脏器损害,早期多无症状,随着病情进展而累及心、脑、肾及血管,造成心脑血管意外而使患者致死、致残,所以人们常把高血压比作人类生命的一大杀手,因此,预防和治疗高血压已经是一项艰巨的任务。