乃雄医案:发烧
2008-05-14 00:26 2楼
乃雄医案:发烧
李*男19岁住址:略
初诊:2008-4-6
雨后风吹,突然高烧头昏三日,头左微抽痛,现T37.2C。发热昼轻夜重,昨晚T39.7C,服西药尼美舒发汗退热。据告曾于2003年突发高烧,多处查证未果,住院以激素药物退热,此后易于外感且每于感冒时必高烧。形瘦面红,咽红,唇红微裂,平素纳健,口渴喜饮。大便偏燥二日一行,小便可。
倾诊脉右洪大,左弦大有滑象,寸不足。三部肌肉实紧。舌红苔薄右侧前部焦黑。
处方:
黄芪15g 生石膏30g 杏仁10g 麻黄15g
甘草5g当归10g柴胡10g 黄芩10g
生地15g 竹叶薄荷引
水煎服, 三剂
二诊:2008-4-8
4月6日晚T38.2C,服中药后体温即降。4月7日T40.0C,继服中药,现体温波动于约T37.5C。
现症:纳呆,面红稍减,唇红咽红,口干能饮,大便稍溏日一行。脉右红数左弦大数稍有滑象,舌红苔腻白根厚。
处方:
柴胡10g 黄芩10g 羌活5g 独活5g
荆芥10g 防风5g川穹5g 苍术12g
甘草5g陈皮10g 紫苏10g 云苓10g
生姜引
水煎服,三剂
三诊:2008-4-12
4月10日以来体温正常。唇红暗,咽燥口渴,纳健。大便成型二日一行,自烧退以来双下肢膝盖痠痛。脉左弦滑右弦不上寸,左大于右。舌正苔前薄后腻。
处方:
苍术15g 云苓10g 甘草5g 桔梗10g
防风5g黄柏5g 陈皮10g 羌活5g
独活5g川穹5g
水煎服,三剂
李*男19岁住址:略
初诊:2008-4-6
雨后风吹,突然高烧头昏三日,头左微抽痛,现T37.2C。发热昼轻夜重,昨晚T39.7C,服西药尼美舒发汗退热。据告曾于2003年突发高烧,多处查证未果,住院以激素药物退热,此后易于外感且每于感冒时必高烧。形瘦面红,咽红,唇红微裂,平素纳健,口渴喜饮。大便偏燥二日一行,小便可。
倾诊脉右洪大,左弦大有滑象,寸不足。三部肌肉实紧。舌红苔薄右侧前部焦黑。
处方:
黄芪15g 生石膏30g 杏仁10g 麻黄15g
甘草5g当归10g柴胡10g 黄芩10g
生地15g 竹叶薄荷引
水煎服, 三剂
二诊:2008-4-8
4月6日晚T38.2C,服中药后体温即降。4月7日T40.0C,继服中药,现体温波动于约T37.5C。
现症:纳呆,面红稍减,唇红咽红,口干能饮,大便稍溏日一行。脉右红数左弦大数稍有滑象,舌红苔腻白根厚。
处方:
柴胡10g 黄芩10g 羌活5g 独活5g
荆芥10g 防风5g川穹5g 苍术12g
甘草5g陈皮10g 紫苏10g 云苓10g
生姜引
水煎服,三剂
三诊:2008-4-12
4月10日以来体温正常。唇红暗,咽燥口渴,纳健。大便成型二日一行,自烧退以来双下肢膝盖痠痛。脉左弦滑右弦不上寸,左大于右。舌正苔前薄后腻。
处方:
苍术15g 云苓10g 甘草5g 桔梗10g
防风5g黄柏5g 陈皮10g 羌活5g
独活5g川穹5g
水煎服,三剂
2008-05-14 12:18 5楼
原帖由 花香丁 于 2008-5-14 00:42 发表
另有一疑问,一诊时候病人尚发热,有无恶风寒不知,用黄芪15不畏敛邪乎?不知道此味药于此病依据何症而用?
同有此问!从病案整体来看,“乃雄”最好从基础开始较好,理、法、方、药物加减,一环扣一环,这样在临床上就不至于如此零乱。
2008-05-23 23:46 9楼
原帖由 花香丁 于 2008-5-23 14:55 发表
个人认为现代医学病例书写规范有可取之处,当然中医也可以不采用,但基本要求语言流畅,条屡分晰,无歧异。乃雄还应该多向孙老师学习。
呵呵,诸位意见很正确,我虽然对于传统病案书写很偏爱,可是这个病案的病史部分的书写却是合乎病案书写规则的啊。这点我可以向毛主席保证?
我分析一下,诸位请看:
首先是“主诉”:
雨后风吹,突然高烧头昏三日,头左微抽痛,现T37.2C。
其次是“现病史”:
发热昼轻夜重,昨晚T39.7C,服西药尼美舒发汗退热。
下来就是“既往史”:
据告曾于2003年突发高烧,多处查证未果,住院以激素药物退热,此后易于外感且每于感冒时必高烧。
这里是“刻下症状”:
形瘦面红,咽红,唇红微裂,平素纳健,口渴喜饮。大便偏燥二日一行,小便可。
然后就是“舌脉”:
倾诊脉右洪大,左弦大有滑象,寸不足。三部肌肉实紧。舌红苔薄右侧前部焦黑。
当然最后是“处方”:
处方:…………
其间省去“个人史”、“婚姻史”、“月经及生育史”和“家族史”。
不知诸位现在看起来这个病案是否还是“乱七八糟”呢?
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李*男19岁住址:略
初诊:2008-4-6
雨后风吹,突然高烧头昏三日,头左微抽痛,现T37.2C。发热昼轻夜重,昨晚T39.7C,服西药尼美舒发汗退热。据告曾于2003年突发高烧,多处查证未果,住院以激素药物退热,此后易于外感且每于感冒时必高烧。形瘦面红,咽红,唇红微裂,平素纳健,口渴喜饮。大便偏燥二日一行,小便可。
倾诊脉右洪大,左弦大有滑象,寸不足。三部肌肉实紧。舌红苔薄右侧前部焦黑。
处方:
黄芪15g 生石膏30g 杏仁10g 麻黄15g
甘草5g当归10g柴胡10g 黄芩10g
生地15g 竹叶薄荷引
水煎服, 三剂
二诊:2008-4-8
4月6日晚T38.2C,服中药后体温即降。4月7日T40.0C,继服中药,现体温波动于约T37.5C。
现症:纳呆,面红稍减,唇红咽红,口干能饮,大便稍溏日一行。脉右红数左弦大数稍有滑象,舌红苔腻白根厚。
处方:
柴胡10g 黄芩10g 羌活5g 独活5g
荆芥10g 防风5g川穹5g 苍术12g
甘草5g陈皮10g 紫苏10g 云苓10g
生姜引
水煎服,三剂
三诊:2008-4-12
4月10日以来体温正常。唇红暗,咽燥口渴,纳健。大便成型二日一行,自烧退以来双下肢膝盖痠痛。脉左弦滑右弦不上寸,左大于右。舌正苔前薄后腻。
处方:
苍术15g 云苓10g 甘草5g 桔梗10g
防风5g黄柏5g 陈皮10g 羌活5g
独活5g川穹5g
水煎服,三剂