李东垣学术思想研究系列(二)脾胃内伤病症探讨

金元时期是中医学术实践与理论发展的一个重要阶段,而这个时期四大家之一的李东垣对中医学的发展做出着不可忽视的贡献。
上一篇文章总结了李东垣学术思想中脾胃内伤的病机,此篇拟围绕其脾胃内伤病证进行深一步的探讨。东垣先生说:
1、然而与外感风寒所得之证颇同而实异。内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其外为有余,有余者泻之;伤其内为不足,不足者补之。
由系列文章的第一篇,我们可以知道东垣所言脾胃内伤病机,关键在于中州脾胃气虚。这里东垣提出了外感与内伤不同的根本原因,是在于有余和不足的实质性对比。在外感则始伤其形,在内伤则始伤其气。将此观点与前人总结的“风伤卫、寒伤营”来比较,寒邪伤营,营阴有形,风邪伤卫,卫气却无形。似乎有些矛盾,其实不然。在其《内外伤辨惑论 论阴证阳证》中有这样一段叙述:
按《阴阳应象大论》云∶“天之邪气,感则害人五脏。”是八益之邪,乃风邪伤人筋骨。风从上受之,风伤筋,寒伤骨,盖有形质之物受病也,系在下焦,肝肾是也。肝肾者,地之气。《难经》解云∶肝肾之气,已绝于内,以其肝主筋,肾主骨,故风邪感则筋骨疼痛,筋骨之绝,则肝肾之本亦绝矣,乃有余之证也。
这段论述侧重论述风邪外感的过程中,风伤卫,筋司于肝木,风同气于乙木,故风邪伤筋骨。外感风寒之邪,均为外来邪气,乃有余之邪。而风伤筋、寒伤骨,均伤有形之物。所以东垣才有“内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形”的发挥。东垣又云:
“水谷之寒热,感则害人六腑。”是七损之病,乃内伤饮食也。《黄帝针经》解云∶适饮食不节,劳役所伤,湿从下受之。谓脾胃之气不足,而反下行,极则冲脉之火逆而上,是无形质之元气受病也,系在上焦,心肺是也。心肺者,天之气。故《难经》解云∶心肺之气已绝于外,以其心主荣,肺主卫。荣者血也,脉者血之府,神之所居也;卫者,元气七神之别名,卫护周身,在于皮毛之间也。肺绝则皮毛先绝,神无所根据,故内伤饮食,则亦恶风寒,是荣卫失守,皮肤间无阳以滋养,不能任风寒也。皮毛之绝,则心肺之本亦绝矣,盖胃气不升,元气不生,无滋养心肺,乃不足之证也。
句首即提出内伤饮食为不足之病,区别于外感风寒的有余之病。很明显《内外伤辨惑论》中“八益”、“七损”的叙述,分别为“益”和“损”两方面,从而指出了内伤脾胃和外感风寒本质上的区别。
同样,这同《素问》“邪之所凑,其气必虚”的说法也不是矛盾的。外感风寒偏重的是外来邪气对机体的作用,而内伤脾胃则是因自身正气不足,从而导致一系列的问题。两者不是完全独立、对立的两部分,很多时候是互相掺杂在一起的,只是侧重面不同罢了。关于内伤脾胃的症候,东垣云:
2、故脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热,盖阴火冲上则气高,喘而烦热,为头痛,为渴,而脉洪。脾胃之气下流。使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其荣卫,则不任风寒,乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致也。
又云:
夫胃病其脉缓,脾病其脉迟,且其人当脐有动气,按之牢若痛,若火乘土位,其脉洪缓,更有身热心中不便之证。 ——《脾胃盛衰论》
至而不至者,谓从后来者为虚邪,心与小肠来乘脾胃也。脾胃脉中见浮大而弦,其病或烦躁闷乱,或四肢发热,或口干舌干咽干。——《脾胃盛衰论》
关于“洪脉”:
脉来极大,如波涛汹涌,来盛去衰。火乘土位,则脉洪大,故而脾胃内伤而导致的洪脉多为虚弱。“壮火食气,气食少火”,说明了洪脉形成的两个方面意义,一种情况是体内的火热内郁导致的火热上炎,另一种情况则是气虚血虚的表现。气虚则涣散不收,于是脉洪大;血虚则阴不摄阳,阳气涣散也表现为洪脉。脾胃内伤的时候显然是气虚血虚所表现出来的洪脉。
关于“身热”:
我们应该注意的,是内伤脾胃的表现,除了身热症候还有四肢和五心的烦热。脾胃为中州之地,阴火乘土位,则火郁于内,故身热。因为脾主四肢,阴火乘之,故四肢发热;心火乘脾土,脾胃之气下流,注于手心脚心,得见心口、手心、脚心烦热,即五心烦热。
关于“口渴”:
阴火乘克脾土,于是内热炽盛,逐渐耗津伤液,随即就有烦渴的症状,可见口干、舌干、咽干等。
关于“春生之令不行”:
胆者,少阳春生之气,春气升则万化安。故胆气春升,则余脏从之;胆气不升,则飧泄肠,不一而起矣。——《脾胃论》 在东垣的著作中多次提及“春生之令不行”,大多是指代上升之气,实质上是指脾的清气。东垣对于“元气”、“谷气”、“荣气”、“清气”、“卫气”、“上升诸阳之气”均视之为一,即就是上一篇所提到的六气归一。
胆升而肝降,少阳甲木之气升则春令行,万物生发。足少阳甲胆者,风也,生化万物之根蒂也。因为胆为中正之官,生发一身之气,于是就有“胆气春升,则余脏从之”的结论。
关于“不任风寒”:
荣者血也,脉者血之府,神之所居也;卫者,元气七神之别名,卫护周身,在于皮毛之间也。肺绝则皮毛先绝,神无所根据,故内伤饮食,则亦恶风寒,是荣卫失守,皮肤间无阳以滋养,不能任风寒也。—— 《内外伤辨惑论 论阴证阳证》
脾胃内伤,阴火乘于土位,导致脾胃之气下流,于是谷气不得升浮,在东垣的解释“生长之令不行”,也就是上面提到的春生之令不行。气机不能升提,于是本来固护体表的卫气营血也受到影响,没有足够的阳气以充盈体表、固护荣卫。体表之藩篱洞开,则不任风寒。稍感风寒,恶寒发热顿起。表现为荣卫失守,表卫不固则寒热顿生。但是究其根本,则是脾胃之气不足所致。
关于“头痛”:
因为中气下陷而致阴火上腾。阴火乘克于脾土,于是脾气郁而难升。脾主升清而胃主降浊,清气不升,则浊气难降。体内气机有升才有降、有降方有升,升降开合气机才能调达,才能有运化转输之用。清气不升反降,浊气不降反升;于是清气下降则脾胃之气下流,浊气上升故而呕逆、头痛等顿现。
3、伤其外为有余,有余者泻之;伤其内为不足,不足者补之。
脾胃内伤则中气耗损,阴火乘于土位,内热始生,脉乃洪大。阴火升腾于上,相火妄动于下,于是热高而喘。内热耗气伤津,于是烦渴顿现。脾胃之气下流,手心脚心发热;无阳以护营卫,则不任风寒。
统观诸证,均是以不足而引起,是不同于外感风寒之有余症状的。遵循大法,不足者补之,有余者泻之。