日常病案摘录:咳嗽清痰挟红

2008-05-14 14:38 楼主
日常病案摘录:咳嗽清痰挟红

杨*建 男 37岁住址:(略) (第464本)
初诊:2008-3-18
咳嗽清痰挟红一周,今胸片示“支气管炎“,微觉哮喘。身倦,口干,心烦易怒,晚间烦热盗汗,每于脱衣时则喷嚏清涕。小便黄,大便正。脉右浮小弦,左关尺虚弦不上寸,尺尤长。舌红苔薄白腻。形瘦唇红。
处方:
熟地黄20克五味子3克白芍15克黄柏10克
黄芪15克 半夏12克 陈皮10克桔梗10克
水煎服,三剂



二诊;2008-3-22
咳嗽止,痰减,微挟红色。盗汗、尿黄均减。脉右浮软,左关软尺长。舌红苔薄白腻。
处方;
上方去杏仁加石斛10克
水煎服,三剂

三诊;2008-3-29
痰大消,纳进,烦热减,仍盗汗。
处方:
熟地黄20克白芍15克黄芪15克女贞子20克
石斛10克 沙参10克天冬10克麦冬10克
木瓜10克 元参15克
水煎服,三剂



四诊:2008-5-14
近外出后复咳嗽,微哮喘。脉右小弦,左弦,舌瘦红,苔薄白腻。
处方:
熟地黄20克白芍15克黄芪15克 女贞子20克
麦冬12克 陈皮10克杏仁10克 桔梗10克
五味子3克 黄柏5克
水煎服,三剂

(附记:今日患者来诊它病,得知四诊后前病即愈。)
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2008-05-14 14:38 2楼
日常病案摘录:咳嗽清痰挟红

杨*建 男 37岁住址:(略) (第464本)
初诊:2008-3-18
咳嗽清痰挟红一周,今胸片示“支气管炎“,微觉哮喘。身倦,口干,心烦易怒,晚间烦热盗汗,每于脱衣时则喷嚏清涕。小便黄,大便正。脉右浮小弦,左关尺虚弦不上寸,尺尤长。舌红苔薄白腻。形瘦唇红。
处方:
熟地黄20克五味子3克白芍15克黄柏10克
黄芪15克 半夏12克 陈皮10克桔梗10克
水煎服,三剂



二诊;2008-3-22
咳嗽止,痰减,微挟红色。盗汗、尿黄均减。脉右浮软,左关软尺长。舌红苔薄白腻。
处方;
上方去杏仁加石斛10克
水煎服,三剂

三诊;2008-3-29
痰大消,纳进,烦热减,仍盗汗。
处方:
熟地黄20克白芍15克黄芪15克女贞子20克
石斛10克 沙参10克天冬10克麦冬10克
木瓜10克 元参15克
水煎服,三剂



四诊:2008-5-14
近外出后复咳嗽,微哮喘。脉右小弦,左弦,舌瘦红,苔薄白腻。
处方:
熟地黄20克白芍15克黄芪15克 女贞子20克
麦冬12克 陈皮10克杏仁10克 桔梗10克
五味子3克 黄柏5克
水煎服,三剂

(附记:今日患者来诊它病,得知四诊后前病即愈。)
2008-05-14 19:35 3楼
根据楼主的叙述,该病在西医里应诊断为“支扩”。

1、舌红苔白腻用熟地?

2、二方从何处减杏仁?

3、“心烦易怒,脉右浮小弦,左关尺虚弦不上寸”皆为肝胆脉象,为何在没有疏肝气的情况下疗效如此神奇?

4、胸片不可能有“支气管炎”的显示,只有“肺纹理f增粗或粗乱"。

5、在三诊中,未叙述舌苔,如果还苔白腻用三诊,后果会如何?

6、四诊中已经体现了我的担心,又是出现了盗汗、苔白腻的现象。

7、在四诊中楼主在患者苔白腻的情况下,仍用熟地,而且疗效如此神奇?

以上是我对本案不解的方面,还望楼主赐教!
2008-05-14 20:18 4楼
回复 2# 必须要说的话 的帖子

孙老师是我老师,我先代他老人家回答你的问题。

1,孙老师看病,是从体质入手,其次是症状和舌脉,诊断对望诊和问诊特别重视,而脉诊和舌诊因为临床变化随意行太大,通常作为最后对病情定性的依据。而此处通过问诊和望诊,很容易判断病人是个气阴两虚兼有痰饮之人,所以直用熟地滋腻之品,然佐以半夏陈皮去其湿。
2,杏仁主用于开肺下气,今已不咳嗽,是去之。
3,“晚间烦热盗汗,尺尤长,形瘦唇红”,可知此人为阴虚火旺,水不涵木,滋水既是治火,是壮水之主,以治阳光。
4,不知此处从何说起?
5,不知您是否治疗过这方面的病人,如何治疗的,效果如何?案例是否能发出来分享一下。
6,不知四诊,您认为病机到底那里发生了变化,为什么导致了这种变化?为什么用上方可以取效。
7,熟地之用,当看张景岳。

看法可能有错,仅供参考。
2008-05-14 20:59 5楼
代你尊师复帖我盛偿之!至于我所提之问未知你老师有何见解?

1、熟地配二陈仍景岳之长,世人皆知,此解甚妙!

2、一诊无杏仁可寻,二诊从何减去?

3、现代X线所出的报告术语应照抄为好,否则,连西医都看不懂!

4、正因为三诊的药物过于滋腻,才会再次出现四诊时的咳喘反复。

5、正因为有四诊时的症状反复,尤其白苔再现,而四诊又省去了一诊景岳之法,再加上又有五味子之收敛,所以有如此困惑!
2008-05-16 00:16 6楼
回复 2# 必须要说的话 的帖子

感谢先生的询问,因为诊务繁忙,不能及时与先生讨论,至歉!现答之如下:
1.“ 舌红苔白腻用熟地?
答:原文应该是“舌瘦红苔薄白腻”,舌质既然是红色,当然可以用熟地,至于苔薄白腻便不可以用熟地,似乎没有这种规定吧,况且阴虚之人常常有舌苔白腻的情况,这种情况临证常见,并不奇怪。
2.“心烦易怒,脉右浮小弦,左关尺虚弦不上寸,皆为肝胆脉象,为何在没有疏肝气的情况下疗效如此神奇?”
答:为什么这种情况就一定是肝胆脉象呢?左手脉虚弦难道不是肝肾阴虚的表现吗?难道虚弦脉竟然可以随便疏肝吗?先生既然误以为此证属于肝气郁结,于是就感到不应该有疗效了,但先生看法的大前提首先是错误的,先生太拘泥于书本知识了!
4.“胸片不可能有“支气管炎”的显示,只有“肺纹理f增粗或粗乱"。”
答:这里只是转述了原来的诊断而已,这是中医医案,这种写法没有什么不妥。请注意一下“示”而并非引用原文的意思。
5.“在三诊中,未叙述舌苔,如果还苔白腻用三诊,后果会如何”
答:三诊虽然没有叙述舌苔,但如果是“舌瘦红苔薄白腻”,则仍然应该使用补阴之法,这是毫无疑问的。——这里就牵扯到一个临床实践的经验问题,先生不必疑虑了!
6.“四诊中已经体现了我的担心,又是出现了盗汗、苔白腻的现象。”
答:四诊时候盗汗已经消失,不知先生的担心从何说起?
7.“在四诊中楼主在患者苔白腻的情况下,仍用熟地,而且疗效如此神奇?”
答:先生为什么不提一下除了“苔薄白腻”还有“舌瘦红”呢?难道舌质瘦而且红,还是不应该补阴吗?
另外,关于初诊没有杏仁而二诊却“去杏仁”的问题经查病案本,原文有杏仁,只是乃雄打字时候遗漏了——当时我忙于诊病,便顺手交给董洪昌,而小董又进去到卧室交给了乃雄,原因是当时恐检药发生错误,特意将原处方中的杏仁划去,致使打字时误以为没有杏仁。
2008-05-16 00:20 7楼
回复 4# 必须要说的话 的帖子

先生看不惯使用熟地一类的滋腻药物,正如五积散先生看不惯使用温燥药物,但凡见余之大续命汤医案必大加攻击之一样,而我认为,能寒能温,能补阴亦能辛散,斯为圣手,如此才是辨证论治的最高境界。而学医者往往为一己之实践经验所圉,甚至固守一端而终生不悟,此种情况现实中屡见不鲜,实乃学医者之大害也。
2008-05-16 09:13 8楼
回孙曼之帖子:

首先,非常感谢你在百忙之中回帖。



1、我同意对于本案采取敛肝而不疏肝的方法。
2、“这里只是转述了原来的诊断而已,这是中医医案,这种写法没有什么不妥。请注意一下“示”而并非引用原文的意思。”
答:我认为不是“这种写法没有什么不妥”,而是作为一名正规医生,不管是中医还是西医,这种写法应看成不严谨。更何况君为人之师?
3、你回答我的第6条,我在第二次的回复的第4条已经说得很清楚。
4、关于丢掉“杏仁”一事虽小,我个人认为:为人之师,表帅千里!无论是病案还是对问题的探讨,都应该对读者有一个严谨而负责的态度,而不是以日常繁忙而解之!
5、阴虚夹湿,我仍然向你请教
(1)、正因为三诊的药物过于滋腻,才会再次出现四诊时的咳喘反复。”
(2)、正因为有四诊时的症状反复,尤其苔薄白腻再现,而四诊又省去了一诊法夏,再加上又有五味子之收敛,所以有如此困惑!
2008-05-16 13:18 9楼
见到先生第一次是在星河大师的论坛之上,那时候我们虽然没有彼此深入交谈,可是却是很敬佩先生的。
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