施今墨治张某外感案

“张某,男,57岁。身发寒热已二十余日,曾服药发汗,汗出又复畏风,全身倦怠无力,不思饮食,小便黄,量甚少。舌苔薄黄、质红,脉弦数。辨证立法:病已二十余日,邪正互争,寒热时作,病在半表半里之间,故服药虽汗出,而邪仍不得解。小便黄少,苔黄舌红而脉弦数,说明兼有里热,拟和表里、清内热、通利膀胱水道之法治之。处方:赤白芍各6 g,川桂枝(柴胡4.5 g同炒)1.5 g,旋覆花6 g,炒半夏曲10 g,炒山栀10 g,炒香豉6 g,炒知母6 g,川厚朴4.5 g,煨草果4.5 g,白通草4.5 g,白苇根12 g,白茅根12 g,酒黄芩10 g,酒黄连4.5 g,赤茯苓10 g,赤小豆10 g,炙甘草3 g。二诊:药服四剂,寒热大为减轻,周身舒畅,二十余日以来无此佳象。尿量增多,食欲稍好。处方:赤白芍各6 g,银柴胡(桂枝1.5 g同炒)3 g、旋覆花6 g,炒半夏曲10 g,车前草6 g,车前子6 g,赤茯苓12 g,赤小豆12 g,冬瓜子12 g,冬葵子12 g,白苇根18 g,炒黄连4.5 g,炙草梢3 g,焙内金10 g,炒谷芽10 g,炒麦芽10 g。”
施老认为此病人属里有蓄热,而致外感,外邪入于半表半里,遂使里热更炽,唯以和解兼清里热之法方能奏效。初诊拟三解七清之法,其方以达原饮、柴胡桂枝汤、栀豉汤化裁。方中桂枝与二芍、柴胡与二黄、苇根与茅根、豆豉与山栀、草果与知母,一表一里,相互配合;桂、柴、苇、豆、草同施有逐邪外出之功,芍、黄、茅、栀、知共用起敛阴、清热、凉血之效;旋覆花配半夏曲和胃降逆;川朴除湿散满;甘草调和诸药并扶正;赤茯苓、赤小豆利湿给邪以出路。施老抓住邪在半表半里,兼有蓄热内伏的病机,采达原之意,以和解为法,佐清热利湿之品,宣、疏、清、利共施,初诊即见良效。本方药味虽多,粗看庞杂,细审方知组方配伍均有法度,而其辨证、立法、组方、配伍也俱见巧思。施老治病风格,于此案之中可见一斑。
深入研究此案,施老“名为用药,实为用方”之意更加明确。如方中厚朴、知母、草果配伍为采吴氏达原饮之意。李时珍评知母、草果配伍:“治瘴疟寒热,取其一阴一阳无偏胜之害,盖草果治太阴独胜之寒,知母治阳明独胜之火也。”柴胡配桂枝,为采仲景柴胡桂枝汤之意。柴胡桂枝汤本为治疗太阳少阳并病,桂枝汤解表为主,柴胡汤和里为主,合而为表里开达祛邪之法;《外台》用本方治疗寒疝腹痛;《证治准绳》用以治疗疟疾身热汗多。上5位药共起祛往来寒热之功,或系施老用方初衷。旋覆花配半夏曲,为仲景的旋覆代赭汤,和降胃气以定中焦;去参、草、姜、枣以防温补助邪;去代赭石,因其重镇,不适于外感病。栀子配豆豉,源自仲景的栀豉汤,用于治疗伤寒汗、吐、下后,虚烦不得眠,反复颠倒,心中懊侬者。《本草求真》云:“烦属气,躁属热。仲景栀子豉汤用栀子以治肺烦,用香豉以治肾躁。”芦苇根配茅根,出自《千金方》,治疗胃反上气,食即吐出;以施老经验,无论外感、内伤发热,以及原因不明的低热均宜使用,与栀子、豆豉相配,退热更速。黄芩、黄连伍用出自《伤寒论》,张仲景用其治湿热中阻,胸膈痞闷;又见于《医宗金鉴》,亦名二黄汤,治上焦火胜等证;施老对于二黄喜用酒炒,以除上焦实火诸症,兼清里热。对药配伍均出自历代名方,信手拈来,随证化裁,采其意而不泥其方,由此案使我们对施老对药特点和临床风格有了更深入的了解。