再读《伤寒杂病论》
2012-11-02 09:57 7楼
第一节,桂枝加附子的变化
“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。有医家谓此发汗是桂枝汤证本当解肌,而大发其汗所导致,这个也只是推测,仲景只言“太阳病”并未直言“桂枝证”,所以这个漏汗不止也不可追究是不是用桂枝汤得不得法。其实,在仲景的年代,发汗的方式也多,热煨、火熏、温针等都是民间的土办法,现在在民间也还可见到这些治法的影子。如“医以丸药下之,非其治也”,这个是啥样的丸药,现在不得而知了。总言之,是发汗过度而使得汗孔大开,出汗就没有收管了,所以说“漏不止”,这个就伤了表阳了,所谓表阳,我的理解就是肌表的功能,现在我们知道出汗是受各方面因素影响的,气温过高,肌表会出汗,这个是正常的散热功能,还有精神刺激也可导致出汗,运动产热过多也会导致出汗,这都是常态,一但导致出汗的因素消失,出汗也就自止了。这个漏汗,可是一直汗出不止,而且出的量很大,区别于正常的出汗,所以汗孔就丧失了闭合的功能了。于桂枝汤中加炮附子一枚,即可回阳固表。表阳密,功能恢复,恶风自罢,汗止则津液不再丧失,津液回归正化,小便自利。“阳气者,精则养神,柔则养筋,开合不得,寒气从之,故筋急而屈伸不利”。这样的漏汗,不只是在大发汗后出现。也可在平素的汗证中见到。我曾治一妇女,五十余岁,常喜感冒,于感冒后就自感浑身发热,然体温不高,汗出不止。如是者已近二十年,每必输液数日才可止住出汗,愈后精神萎靡,将息数日才缓解。来诊时述前几日不慎感冒,现身不时热而难耐,汗出流淌而怕风,小便涩少而黄,因汗出多日而口中微渴,身体酸痛,四肢拘挛不适,脉轻取而濡,沉按有力。考虑到长久多汗,毛孔开张已成习惯,予桂枝加附子汤中增麻黄根,煅牡蛎,浮小麦以固表而治标,虽无阳明见证,而考虑附子之药禁在于“不呕不渴”,遂加知母以为监制,药进三剂,汗止身轻。因慢病多可复发,嘱一有不适即来诊服药。
“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。有医家谓此发汗是桂枝汤证本当解肌,而大发其汗所导致,这个也只是推测,仲景只言“太阳病”并未直言“桂枝证”,所以这个漏汗不止也不可追究是不是用桂枝汤得不得法。其实,在仲景的年代,发汗的方式也多,热煨、火熏、温针等都是民间的土办法,现在在民间也还可见到这些治法的影子。如“医以丸药下之,非其治也”,这个是啥样的丸药,现在不得而知了。总言之,是发汗过度而使得汗孔大开,出汗就没有收管了,所以说“漏不止”,这个就伤了表阳了,所谓表阳,我的理解就是肌表的功能,现在我们知道出汗是受各方面因素影响的,气温过高,肌表会出汗,这个是正常的散热功能,还有精神刺激也可导致出汗,运动产热过多也会导致出汗,这都是常态,一但导致出汗的因素消失,出汗也就自止了。这个漏汗,可是一直汗出不止,而且出的量很大,区别于正常的出汗,所以汗孔就丧失了闭合的功能了。于桂枝汤中加炮附子一枚,即可回阳固表。表阳密,功能恢复,恶风自罢,汗止则津液不再丧失,津液回归正化,小便自利。“阳气者,精则养神,柔则养筋,开合不得,寒气从之,故筋急而屈伸不利”。这样的漏汗,不只是在大发汗后出现。也可在平素的汗证中见到。我曾治一妇女,五十余岁,常喜感冒,于感冒后就自感浑身发热,然体温不高,汗出不止。如是者已近二十年,每必输液数日才可止住出汗,愈后精神萎靡,将息数日才缓解。来诊时述前几日不慎感冒,现身不时热而难耐,汗出流淌而怕风,小便涩少而黄,因汗出多日而口中微渴,身体酸痛,四肢拘挛不适,脉轻取而濡,沉按有力。考虑到长久多汗,毛孔开张已成习惯,予桂枝加附子汤中增麻黄根,煅牡蛎,浮小麦以固表而治标,虽无阳明见证,而考虑附子之药禁在于“不呕不渴”,遂加知母以为监制,药进三剂,汗止身轻。因慢病多可复发,嘱一有不适即来诊服药。
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余学医初始,以《医宗金鉴》为底本,学习仲景全书,也同时旁参诸家解说。感慨理愈多而学愈杂,常心神迷乱而无所适从。虽见多家之说理各有千秋,然归结到临床,最终从柯氏韵伯之以方类证。方证相应实为临证之最佳捷径,由博返约给人以规矩准绳,即为有是证用是药。辨析方证为入手第一紧要功夫,用活方药为临证最高境界。
本篇以我所学、所思、所用、所感,从方证谈起,以《伤寒论》方为主线而类及《金匮要略》,不为解经,且己不识者不强论,是为学以致用。仲景方与法虽不可尽愈诸病,然循此而活用加以发挥,信可于诸科疾病而有津梁。一隅之得,参考可也!
柯琴曰:“尝谓胸中有万卷书,笔底无半点尘者,始可著书。胸中无半点尘目中无半点尘者,才许作古书注疏。夫著书固难,而注疏更难”,噫!愚何人也,敢妄论经典,注疏《伤寒》?!又谓:“夫仲景之道,至平至易,仲景之门,人人可入” ! 学识在于积累,本篇算是我重温经典的读书笔记吧,愿与同志者以共勉。
第一章,桂枝汤证及其类方
桂枝汤为群方之冠,解析桂枝汤之论何其多也,虽再说有画蛇添足,老生常谈之嫌,也不可不再谈。
“太阳病,头疼发热,汗出恶风者,桂枝汤主之”,柯韵伯说:“凡头痛发热,恶风、恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗。若妄汗妄下,而表不解者仍当用此以解肌,如所云头痛发热、恶寒、恶风。鼻鸣干呕等病,但见一证即是,不必悉具,唯以脉弱自汗为主耳”;又言:“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢,随手而愈。因知仲景方可通治百病”。凡见此等证,即可以桂枝汤主治,其中汗出为眼目,汗不出者,就不是桂枝证,故言“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也,常需识此,勿令误也”。一般认为,桂枝证的脉象为缓脉,这来源于“太阳病,发热汗出,恶风脉缓者,名为中风”,其实这条是为中风命名的条文,并非说桂枝汤必须是治中风的专方。脉缓相对于脉紧而言,“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”,这里出现了紧脉,正邪交争恶寒甚,这样必然无汗,汗孔是闭塞的,故桂枝汤是不可服的。
有说桂枝汤是古代的强壮剂,这点说的有道理,“病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者”及“病常自汗出者”都可主以桂枝汤。以我浅显的领会,这两点都为一种“虚弱”的现象,从此可以看出,并非必定“中风”了才可以服桂枝汤,诸般杂病只要出现了虚弱汗出的“桂枝证”,就可以投桂枝汤。桂枝汤适用范围极为广泛,从各家应用来看,不仅用于外感风寒表证,对产后、病后、体弱而致营卫不和,时发热或不发热而自汗出,兼有微恶风、恶寒者;素体阳虚而阳气不振者;以及妊娠恶阻、产后受风等都可酌情使用。治疗感冒、流感、低热、自汗、虚若便秘、室性早搏、神经麻痹、偏瘫、偏头痛、植物神经功能紊乱、过敏性紫癜、过敏性鼻炎、寒冷性湿疹、皮肤瘙痒症、冻疮、产后发热等都有用桂枝汤的机会。当然治这些是要有变化的使用的,有兼夹证或有变证,就得有变化的使用,这个就不得不说桂枝汤的变法了。
以桂枝名方或方名中有桂枝者,在《伤寒》中就有二十余方,在《金匮》中还有十余方。古来医家不但认为桂枝汤为经方之冠,还认为是众方之祖。从广义的角度看,这些方都可看做桂枝汤的类方。