【转文】李克绍《伤寒解惑论》
2013-03-09 22:12 13楼
1“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解。宜桂枝汤” 这是从论中所有用桂枝汤解外的条文中归纳出来的一条重要原则。是说凡是太阳病,要采用桂枝汤的依据,就是外证未解、脉象浮弱。只要合乎这一原则,就不管有汗无汗,已未汗下,只要还有一两个太阳症状,如身痛、脉浮等,说明是外症未解,同时又脉象浮弱,不能峻汗,就是桂枝汤所主。根据这一原则,就可以推知,下后脉促(指脉象上壅两寸,仍属浮脉的范畴)、胸满者,微喘者,其气上冲者,都是外症未解,脉象都应浮弱。有的注家认为,本条也应当有“汗出”一症,这不但把本条从指导意义上降低为一般的具体的用法,而且还把桂枝汤的应用,局限在狭小的圈子里。
2 “伤寒脉弦细,头痛发热者属少阳。”
这已把少阳伤寒的主脉主症简单扼要的点了出来。根据这一原则来运用小柴胡汤,就不必口苦、咽干、目眩,不必寒热往来,不必具有所谓柴胡四大主症,只要发热却脉不浮紧、浮缓而弦细,就属于少阳范畴,就应以小柴胡汤主治。根据这一原则,那么读《伤寒论》:“伤寒阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛者,”,服小建中汤后不差(差即痊愈的意思),脉已不涩而仍弦者,就当然会想到用小柴胡汤了读“伤寒五六日,头汗出、微恶、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬”,而同时又‘脉细者",也当然会想到用小柴胡汤了。
3 ”渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”
这就是白虎汤所以要加人参的重要原则,口干舌燥,是包括裂纹起刺在内,渴欲饮水到了口干舌燥的程度,这表示热炽津伤,非加人参以救气阴不可,才这点也可以推知,五苓散之渴,猪苓汤之渴,以及加花粉、乌梅、文合之渴,都只是口干,而舌不会燥,不会裂纹,不会起刺。也可知白虎汤症,虽然表里俱热,但只是口不白,还不渴,或虽渴尚未到口干舌燥的程度。还有热盛伤津的渴欲饮水、口干舌燥,既然是白虎汤加人参的主症,那么只要具备了这一主症,其余的症状都是次要的了。什么大热、大汗,脉洪大、等都可能不典型。因此读到“伤寒无大热”、“背微恶寒”、“时时恶风”等,白虎汤症俱不典型,但却“舌上干燥而烦,欲饮水数升者,”自然就会想到是白虎汤加人参汤症了。
4 “手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”
这就是运用当归四逆汤的原则。只要肢寒脉细是由于阳虚血少,就不管是“腹濡脉虚复厥者”、“小腹满、按之痛,冷结在膀胱关元”者,都可以用当归四逆汤为主,随症加减治疗。
除了上述各类条文以外,还有一些价值不大,甚至落后错误的东西,则以删去不读为是。
2 “伤寒脉弦细,头痛发热者属少阳。”
这已把少阳伤寒的主脉主症简单扼要的点了出来。根据这一原则来运用小柴胡汤,就不必口苦、咽干、目眩,不必寒热往来,不必具有所谓柴胡四大主症,只要发热却脉不浮紧、浮缓而弦细,就属于少阳范畴,就应以小柴胡汤主治。根据这一原则,那么读《伤寒论》:“伤寒阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛者,”,服小建中汤后不差(差即痊愈的意思),脉已不涩而仍弦者,就当然会想到用小柴胡汤了读“伤寒五六日,头汗出、微恶、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬”,而同时又‘脉细者",也当然会想到用小柴胡汤了。
3 ”渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”
这就是白虎汤所以要加人参的重要原则,口干舌燥,是包括裂纹起刺在内,渴欲饮水到了口干舌燥的程度,这表示热炽津伤,非加人参以救气阴不可,才这点也可以推知,五苓散之渴,猪苓汤之渴,以及加花粉、乌梅、文合之渴,都只是口干,而舌不会燥,不会裂纹,不会起刺。也可知白虎汤症,虽然表里俱热,但只是口不白,还不渴,或虽渴尚未到口干舌燥的程度。还有热盛伤津的渴欲饮水、口干舌燥,既然是白虎汤加人参的主症,那么只要具备了这一主症,其余的症状都是次要的了。什么大热、大汗,脉洪大、等都可能不典型。因此读到“伤寒无大热”、“背微恶寒”、“时时恶风”等,白虎汤症俱不典型,但却“舌上干燥而烦,欲饮水数升者,”自然就会想到是白虎汤加人参汤症了。
4 “手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”
这就是运用当归四逆汤的原则。只要肢寒脉细是由于阳虚血少,就不管是“腹濡脉虚复厥者”、“小腹满、按之痛,冷结在膀胱关元”者,都可以用当归四逆汤为主,随症加减治疗。
除了上述各类条文以外,还有一些价值不大,甚至落后错误的东西,则以删去不读为是。
2013-03-09 22:13 14楼
四、要有机地把有关条文联系在一起
《伤寒论》的条文,虽然在形式上是逐条分列,节段分明,但实际是互相联系、互相对照、互相启发、互相补充,是不可分割的一个大整体。因此读《伤寒论》时,不能条条孤立,必须有机的互相联系在一起,才能领会的更为全面、更为深透。现举出三阴中风为例,说明如下。
《伤寒论》三阴篇的中风,只有在太阴中风指出是“四肢烦痛,阳微阴涩而长者为欲愈”,有脉象,也有症状。至于少阴中风,是“脉阳微阴浮者为欲愈 ”,厥阴中风,是"脉微浮,为欲愈,不浮,为未愈,"都只有脉象,并无症状。因此注家们或顺文敷衍,只解脉象,干脆不提应当是什么症状(如钱璜的注解),或抱怀疑态度,认为这可能是另一派古医家的传说,张仲景有意无意的记录下来,也可能是王叔和强掺在里面(陆渊雷),也有人根据太阳中风的症状来推测,认为也应当是发热汗出。众说纷纭,莫衷一是。
究竟应当怎样解决这个问题呢?我认为首先应当从“中风”这一名词的涵义入手。 “中风"和“伤寒”,是相对而言的。这在前面的名词术语的解释中,已作了较详细的说明。并在那一节里也提出了少阴病和厥阴病是以热化症为中风,寒化症为伤寒。
以少阴病和厥阴病的热化症为中风,这是把三阳病和太阴病的中风、伤寒各条条文有机的联系在一起,又加以对比、综合、推理而得出来的结论,《伤寒论》原著中并没有这样的明文。因此对这一结论是否正确,还需要来一次检验,检验的方法,仍然是把这二经热化症的病理、症状,和其同经的中风所标明的脉象,各自有机的联系起来,看看脉症是否一致,才有说服力。下面先探讨少阴中风。
少阴中风,是脉“阳微阴浮者,为欲愈”。我们试从欲愈的脉象,推寻其未愈的脉象,就应当是阳脉不微,阴脉不浮。少阴是心肾水火之脏,阳脉不微就表示心火不降,阴脉不浮,就表示肾水不升。水不升,火不降,就必然氺亏火炽,心肾不交,而导致“心中烦,不得卧”,这正好是少阴热化症。少阴热化症的病理、脉象、治则与发展变化,是怎样的呢?如果把热化症有关的条文都联系在一起,就可以看出一个非常清楚的轮廓是:“少阴病,心中烦、不得卧,舌赤少苔,”“脉细沉数,病为在里,不可发汗”“黄连阿胶汤主之”。若“但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治”。如果未治,而脉“阳微阴涩而长者,为欲愈”,亦有“八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”。这就是把与热化症有关的条文组织在一起。这不但可以确凿的看出少阴中风就是少阴热化症,而且把少阴中风症的具体症状和脉象、治则、应用方剂、禁忌和预后,都成了一个完整的描述。这就说明,把有关条文有机的联系在一起,是非常重要的。
再探讨一下厥阴中风。厥阴是风火之脏,其为病是风火郁闭于里,所以出现“消渴、心中痛热”等一系列风扇火炽、火盛伤津的症状。这属于阳邪,自然也就是中风,其脉象和预后怎么样呢?在下一条紧接着就说:“厥阴中风,脉微浮,为欲愈,不浮,为未愈”。就是说,脉微浮是风火有出表之意,消渴、心下痛热等症即将消失。如果不浮,是风火仍郁于里,即为未愈。三阴病最怕亡阳,所以多死于寒化症。至于热化症,基本无死症,所以“脉不浮”,亦只不过是“未愈”而已。
这两条紧密相连,一述症,一述脉,互相联系,互相补充。不但补充了厥阴提纲那条的脉象是"不浮",而且启示了三阴热化症无死症,这又一次说明读《伤寒论》要把有关条文有机地联系在一起的重要性。
不能把《伤寒论》的条文有机地联系起来看,却孤伶伶地去钻研某一节段,就容易走入死角,既不能正确的理解原文,也不会筛选旧注。沈明宗在所著《伤寒六经辨证治法》中就已经提到:“且如阴亏者,风邪传里,以挟肾中相火而发,阳邪炽盛,治当养阴抑阳”这明明指出少阴中风就是少阴热化症,但至今没有被人所重视,其原因就在这里。
《伤寒论》的条文,虽然在形式上是逐条分列,节段分明,但实际是互相联系、互相对照、互相启发、互相补充,是不可分割的一个大整体。因此读《伤寒论》时,不能条条孤立,必须有机的互相联系在一起,才能领会的更为全面、更为深透。现举出三阴中风为例,说明如下。
《伤寒论》三阴篇的中风,只有在太阴中风指出是“四肢烦痛,阳微阴涩而长者为欲愈”,有脉象,也有症状。至于少阴中风,是“脉阳微阴浮者为欲愈 ”,厥阴中风,是"脉微浮,为欲愈,不浮,为未愈,"都只有脉象,并无症状。因此注家们或顺文敷衍,只解脉象,干脆不提应当是什么症状(如钱璜的注解),或抱怀疑态度,认为这可能是另一派古医家的传说,张仲景有意无意的记录下来,也可能是王叔和强掺在里面(陆渊雷),也有人根据太阳中风的症状来推测,认为也应当是发热汗出。众说纷纭,莫衷一是。
究竟应当怎样解决这个问题呢?我认为首先应当从“中风”这一名词的涵义入手。 “中风"和“伤寒”,是相对而言的。这在前面的名词术语的解释中,已作了较详细的说明。并在那一节里也提出了少阴病和厥阴病是以热化症为中风,寒化症为伤寒。
以少阴病和厥阴病的热化症为中风,这是把三阳病和太阴病的中风、伤寒各条条文有机的联系在一起,又加以对比、综合、推理而得出来的结论,《伤寒论》原著中并没有这样的明文。因此对这一结论是否正确,还需要来一次检验,检验的方法,仍然是把这二经热化症的病理、症状,和其同经的中风所标明的脉象,各自有机的联系起来,看看脉症是否一致,才有说服力。下面先探讨少阴中风。
少阴中风,是脉“阳微阴浮者,为欲愈”。我们试从欲愈的脉象,推寻其未愈的脉象,就应当是阳脉不微,阴脉不浮。少阴是心肾水火之脏,阳脉不微就表示心火不降,阴脉不浮,就表示肾水不升。水不升,火不降,就必然氺亏火炽,心肾不交,而导致“心中烦,不得卧”,这正好是少阴热化症。少阴热化症的病理、脉象、治则与发展变化,是怎样的呢?如果把热化症有关的条文都联系在一起,就可以看出一个非常清楚的轮廓是:“少阴病,心中烦、不得卧,舌赤少苔,”“脉细沉数,病为在里,不可发汗”“黄连阿胶汤主之”。若“但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治”。如果未治,而脉“阳微阴涩而长者,为欲愈”,亦有“八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”。这就是把与热化症有关的条文组织在一起。这不但可以确凿的看出少阴中风就是少阴热化症,而且把少阴中风症的具体症状和脉象、治则、应用方剂、禁忌和预后,都成了一个完整的描述。这就说明,把有关条文有机的联系在一起,是非常重要的。
再探讨一下厥阴中风。厥阴是风火之脏,其为病是风火郁闭于里,所以出现“消渴、心中痛热”等一系列风扇火炽、火盛伤津的症状。这属于阳邪,自然也就是中风,其脉象和预后怎么样呢?在下一条紧接着就说:“厥阴中风,脉微浮,为欲愈,不浮,为未愈”。就是说,脉微浮是风火有出表之意,消渴、心下痛热等症即将消失。如果不浮,是风火仍郁于里,即为未愈。三阴病最怕亡阳,所以多死于寒化症。至于热化症,基本无死症,所以“脉不浮”,亦只不过是“未愈”而已。
这两条紧密相连,一述症,一述脉,互相联系,互相补充。不但补充了厥阴提纲那条的脉象是"不浮",而且启示了三阴热化症无死症,这又一次说明读《伤寒论》要把有关条文有机地联系在一起的重要性。
不能把《伤寒论》的条文有机地联系起来看,却孤伶伶地去钻研某一节段,就容易走入死角,既不能正确的理解原文,也不会筛选旧注。沈明宗在所著《伤寒六经辨证治法》中就已经提到:“且如阴亏者,风邪传里,以挟肾中相火而发,阳邪炽盛,治当养阴抑阳”这明明指出少阴中风就是少阴热化症,但至今没有被人所重视,其原因就在这里。
2013-03-09 22:14 15楼
五、解剖方剂-注意方后注
全部《伤寒论》只用了八十几种药物,而组成的方剂却有一百多个。这突出的说明伤寒方的灵活、简练、严格。要学习这种灵活、简练、严格,就要善于解方剂,譬如就其药物的组合举例来说吧,桂枝汤实即桂枝桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方再加姜、枣。四逆汤实即甘草干姜汤和干姜附子汤的合方。这些合方的作用,也就是各个单方作用的总和。又如大青龙汤,可以看作是麻黄汤和越婢汤的合方。桂枝二越婢一汤,也可以看做是小剂量的大青龙汤去杏仁加芍药。黄连汤可以看做是半夏泻心汤去黄芩加桂枝。这样就可以看出大青龙汤和桂枝二越婢一汤,虽有轻重之分,却都是辛凉解表之剂,共同的主药是麻黄配石膏。半夏泻心汤和黄连汤,虽然主症不同,但关键都是苦辛并用,寒热合用,因而骨干药物是干姜配黄连。这样分析其药物的组合,就可以掌握其特点,以便更灵活更恰当地运用于临床。
研究伤寒方的加减法,也是解剖的方法之一。譬如同是腹痛,理中汤是:“加人参足前成四两半”四逆散是加附子,小柴胡汤是去黄芩加芍药,“阳脉涩,阴脉弦”用小建中汤,太阳病下后时腹痛,是桂枝汤加芍药或加大黄。同是口渴,理中汤是“加白术足煎成四两半”,白虎汤是加人参,小柴胡汤是去半夏加蛞蝼根,柴胡桂枝干姜汤是干姜花粉并用,厥阴消渴是用乌梅丸。这些症同病异、症同药异的特点,有助于加深对病理的理解,有助于启发思路,促进临床时心灵手活。
从方剂的加减法中,不但可以加深理解所以出现这些症状的内在因素,而且还可以把有关方剂系统起来,更便于记忆和掌握。譬如就小柴胡汤的加减法来看整个柴胡系诸方':小柴胡汤根据条文中七个或然症来加减,方中的人参、半夏、生姜、大枣,都可以减掉不用,只有柴胡、甘草不减。而在大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤中,连甘草也减掉了,只有柴胡不减。所以这些方剂连同四逆散、柴胡桂枝干姜汤在内,都是正宗的柴胡加减方。
方中不减柴胡,固然是柴胡汤的加减方,而有的方中没有柴胡,也仍然是柴胡汤的加减方,譬如黄芩汤就是。尤其是黄芩加半夏生姜汤,可以清楚的看出是小柴胡汤去柴胡、人参加芍药而成。去了柴胡,黄芩就成了主药,这已不仅仅是加减方,而是小柴胡汤的衍化方了。
黄芩汤从小柴胡汤衍化而来,实际上是减去了小柴胡汤解半表的那一半,而留下其清半里的那一半。所以主症就不是胸胁苦满和往来寒热,而是口苦、咽干或下痢兼呕了。
再以桂枝汤而论,其加减方和衍化方就有:桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加大黄汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝新加方、小建中汤等。这一加一减,有时是为了加强其解表的作用,有时是为了照顾其兼症,更有时使方剂的作用全盘变了。
更有意义的是,有的方,药味完全相同,只是用量稍有不同,作用就变了,方名也变了。例如桂枝汤和桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,三方的药物完全相同,而桂枝汤的作用是调和荣卫、解肌发汗,重用桂枝就平肾邪降奔豚,重用芍药就破阴结,治腹痛。又如桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤,药物也完全相同,前者治误下后脉促胸满兼阳虚恶寒者,而后者桂枝和附子的用量都稍重一些,就祛风湿治身烦痛。这说明药物的加减,甚至用量的加减,也有不少学问,大有学头。
下面再谈谈方后注,方后注,读者往往忽略过去,其实有好多问题---如用药目的及病理特点等,都可以在方后注中得到启发。例如柴胡桂枝干姜汤方后注云:“初服微烦,复服汗出便愈。”“初服微烦”好像药不对症,但复服“汗出便愈”说明初服之烦,是将要汗解的先兆。这就是“烦乃有汗而解”的道理。这在临床中能使思想有所准备,不至于见到病人服药后发烦而引起怀疑。另一方面,"汗出便解"不但是“胸胁满,微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热”等解了,连初服的微烦也解了。又因“初服微烦”可知服药之前,可能连微烦也没有,这又说明柴胡桂枝干姜汤的一系列症状,只有“小便不利”、“渴”和“往来寒热”等水饮内结的特点是主症,而“心烦”一症,则是可有可无,可轻可重的。
又如通脉四逆汤方后注云:“其脉即出者愈”这和服白通加猪胆汁汤的“脉暴出者死,微续者生”是不同的。从一是“脉暴出者死,”一是“即出者愈'两相对照,可知二症虽然都是阳气即将脱散或即将澌灭的病危重症,但是通脉四逆汤症的关键,在于寒邪内闭,迫使脉道不通。服通脉四逆汤后“脉即出”说明是寒邪已开,脉道即时通畅,阳已返舍。而白通加猪胆汤,已无阳可格,生机即将澌灭,服汤后只有脉搏微微续出,才是生机未漓。如果脉暴出,便是反常现象,这叫做“回光返照”是必死之症。这就说明:白通汤症比通脉四逆汤症更为严重,临床必须注意。
又如茵陈蒿汤方后注云:“一宿腹减,黄从小便去也”可知茵陈蒿汤症,常兼有腹满这一症状。
又如桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云:“小便利则愈”这可见本方的目的,是化水饮,利小便,而不是发汗,这就可以对于注家们“去桂”、“去芍”的争论有一个初步的分析和看法。
全部《伤寒论》只用了八十几种药物,而组成的方剂却有一百多个。这突出的说明伤寒方的灵活、简练、严格。要学习这种灵活、简练、严格,就要善于解方剂,譬如就其药物的组合举例来说吧,桂枝汤实即桂枝桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方再加姜、枣。四逆汤实即甘草干姜汤和干姜附子汤的合方。这些合方的作用,也就是各个单方作用的总和。又如大青龙汤,可以看作是麻黄汤和越婢汤的合方。桂枝二越婢一汤,也可以看做是小剂量的大青龙汤去杏仁加芍药。黄连汤可以看做是半夏泻心汤去黄芩加桂枝。这样就可以看出大青龙汤和桂枝二越婢一汤,虽有轻重之分,却都是辛凉解表之剂,共同的主药是麻黄配石膏。半夏泻心汤和黄连汤,虽然主症不同,但关键都是苦辛并用,寒热合用,因而骨干药物是干姜配黄连。这样分析其药物的组合,就可以掌握其特点,以便更灵活更恰当地运用于临床。
研究伤寒方的加减法,也是解剖的方法之一。譬如同是腹痛,理中汤是:“加人参足前成四两半”四逆散是加附子,小柴胡汤是去黄芩加芍药,“阳脉涩,阴脉弦”用小建中汤,太阳病下后时腹痛,是桂枝汤加芍药或加大黄。同是口渴,理中汤是“加白术足煎成四两半”,白虎汤是加人参,小柴胡汤是去半夏加蛞蝼根,柴胡桂枝干姜汤是干姜花粉并用,厥阴消渴是用乌梅丸。这些症同病异、症同药异的特点,有助于加深对病理的理解,有助于启发思路,促进临床时心灵手活。
从方剂的加减法中,不但可以加深理解所以出现这些症状的内在因素,而且还可以把有关方剂系统起来,更便于记忆和掌握。譬如就小柴胡汤的加减法来看整个柴胡系诸方':小柴胡汤根据条文中七个或然症来加减,方中的人参、半夏、生姜、大枣,都可以减掉不用,只有柴胡、甘草不减。而在大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤中,连甘草也减掉了,只有柴胡不减。所以这些方剂连同四逆散、柴胡桂枝干姜汤在内,都是正宗的柴胡加减方。
方中不减柴胡,固然是柴胡汤的加减方,而有的方中没有柴胡,也仍然是柴胡汤的加减方,譬如黄芩汤就是。尤其是黄芩加半夏生姜汤,可以清楚的看出是小柴胡汤去柴胡、人参加芍药而成。去了柴胡,黄芩就成了主药,这已不仅仅是加减方,而是小柴胡汤的衍化方了。
黄芩汤从小柴胡汤衍化而来,实际上是减去了小柴胡汤解半表的那一半,而留下其清半里的那一半。所以主症就不是胸胁苦满和往来寒热,而是口苦、咽干或下痢兼呕了。
再以桂枝汤而论,其加减方和衍化方就有:桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加大黄汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝新加方、小建中汤等。这一加一减,有时是为了加强其解表的作用,有时是为了照顾其兼症,更有时使方剂的作用全盘变了。
更有意义的是,有的方,药味完全相同,只是用量稍有不同,作用就变了,方名也变了。例如桂枝汤和桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,三方的药物完全相同,而桂枝汤的作用是调和荣卫、解肌发汗,重用桂枝就平肾邪降奔豚,重用芍药就破阴结,治腹痛。又如桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤,药物也完全相同,前者治误下后脉促胸满兼阳虚恶寒者,而后者桂枝和附子的用量都稍重一些,就祛风湿治身烦痛。这说明药物的加减,甚至用量的加减,也有不少学问,大有学头。
下面再谈谈方后注,方后注,读者往往忽略过去,其实有好多问题---如用药目的及病理特点等,都可以在方后注中得到启发。例如柴胡桂枝干姜汤方后注云:“初服微烦,复服汗出便愈。”“初服微烦”好像药不对症,但复服“汗出便愈”说明初服之烦,是将要汗解的先兆。这就是“烦乃有汗而解”的道理。这在临床中能使思想有所准备,不至于见到病人服药后发烦而引起怀疑。另一方面,"汗出便解"不但是“胸胁满,微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热”等解了,连初服的微烦也解了。又因“初服微烦”可知服药之前,可能连微烦也没有,这又说明柴胡桂枝干姜汤的一系列症状,只有“小便不利”、“渴”和“往来寒热”等水饮内结的特点是主症,而“心烦”一症,则是可有可无,可轻可重的。
又如通脉四逆汤方后注云:“其脉即出者愈”这和服白通加猪胆汁汤的“脉暴出者死,微续者生”是不同的。从一是“脉暴出者死,”一是“即出者愈'两相对照,可知二症虽然都是阳气即将脱散或即将澌灭的病危重症,但是通脉四逆汤症的关键,在于寒邪内闭,迫使脉道不通。服通脉四逆汤后“脉即出”说明是寒邪已开,脉道即时通畅,阳已返舍。而白通加猪胆汤,已无阳可格,生机即将澌灭,服汤后只有脉搏微微续出,才是生机未漓。如果脉暴出,便是反常现象,这叫做“回光返照”是必死之症。这就说明:白通汤症比通脉四逆汤症更为严重,临床必须注意。
又如茵陈蒿汤方后注云:“一宿腹减,黄从小便去也”可知茵陈蒿汤症,常兼有腹满这一症状。
又如桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云:“小便利则愈”这可见本方的目的,是化水饮,利小便,而不是发汗,这就可以对于注家们“去桂”、“去芍”的争论有一个初步的分析和看法。
2013-03-09 22:15 16楼
六、要和《内经》、《本草经》、《金贵要略》结合起来
为什么学习《伤寒论》还要和《内经》、《本草》、《金贵要略》等古代作品结合起来呢?这是因为既然要研究《伤寒论》就先要了解《伤寒论》的观点和论据而《伤寒论》的写作,是和这些古籍有关的。
张仲景在《伤寒论》的序言中,明明指出是“撰用《素问》、,《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》《胎胪药录》。”《素问》和《九卷》就是现在的《内经》。《胎胪药录》虽然不一定就是《本草经》但是《本草经》成书在《伤寒论》之前,比起其它中医典籍为早,因此《本草经》即使不是《胎胪药录》,但它的观点至少也是接近于《胎胪药录》的。尤其是《金贵要略》,它和《伤寒论》不但是同出于张仲景之手,而且最初还是一部书。因此《伤寒论》中的一些名词、术语、理论观点,在《金贵要略》中,更容易互相印证。
举例说“胃家实,”“承气汤”这两个词都来源于《内经》。《灵枢--平人绝谷篇》云“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下,五脏安定”可见“胃家”是既指胃,又指肠。“实”是只能满,不能虚。只满不虚,是由于“气”不能下,承之使下,方名就叫承气汤。如果不了解这一点,就会把“胃家”局限为足阳明。有人认为伤寒传足不传手,承气即承亢,就是由于没有和《内经》相结合,或者结合不恰当(如“承亢”)而造成的。
又如“少气”这个词,来源于《灵枢--五味篇》的“故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。”又如论中的血室,有人认为是冲脉,有人认为是肝经,也有人认为是子宫,互相争论相持不下。却不知《金贵要略--妇人杂病篇》描述“生产后”的“水与血俱结在血室”,已明确指出是“少腹满,如敦(音DUI,古代盛食物的圆形器具)状”,“少腹”、“如敦”不清清楚楚的说明是子宫吗?
为了综合说明度《伤寒论》需要和《内经》、《本草经》、《金贵要略》相结合,并说明弄清名词术语的涵义,度于无字处,注意方后注等的重要性,再举174条为例,说明如下。
174条“伤寒八九日,风湿相薄,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”
历来注家对于本条的分歧是:为什么大便硬,小便自利,还要去桂枝加白术呢?成无己认为:“桂枝发汗走津液,此小便利,大便硬,为津液不足,去桂加术”就是说,大便硬是津液不足致成的,为了保持津液,才去掉桂枝而代以白术。因为桂枝能发汗,发汗就要伤津,这样的解释从表面看来,似乎是有道理的,但是仔细推敲,还是不能令人信服,发汗有时能伤津,这是人所共知的,但是本条服药后并不发汗,如何能伤津?何况白术是燥性药,不用桂枝反加白术,这能是为了怕伤津液吗?
尤在经云“若大便硬,小便自利,知其人在表之阳虽弱,而在里之气自治,则皮中之湿所当驱之于里,使从水道而出,不必更出之表以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中而逐水气,此避实就虚之法也."他指出加白术是为了合附子以“并走皮中而逐水气”,这与方后注合,无疑是对的。但又说“不必更出之表,以危久弱之阳”这显然是指去桂枝说的,桂枝通阳化气,服后又不发汗,如何能危及久弱之阳?又说“皮中之湿,所当驱之于里,使从水道出,”“驱之于里”,也和前说“合附子并走于皮中而逐水气”相矛盾。再是论中已指出“其人小便自利”这还需要驱之于里从水道出吗?注家们对本条的解释,为什么矛盾重重,不能令人满意?就是因为
1没有注意到《伤寒论》中的名词术语和现代不同。不知道去桂枝加白术汤症的“大便硬”是大便不溏薄,是大便正常,“小便自利”是小便不涩不少,是小便正常。反认为大便是象燥屎那样坚硬,小便是病态的尿量太多,所以成无记就把大便硬认作是津液不足,《医宗金鉴》也怀疑“大便硬、小便自利而不议下者,是风燥湿去之硬”
2 不会读于无字处,不知道从“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑:“桂枝附子汤之之”之上,是略去了“小便不利,大便不硬”几个字。也就是说,不知道桂枝附子汤症还应当有小便短少、大便溏薄这些症状。
3 没有和《金匮要略》结合起来。《金贵要略--痉湿喝篇》说“湿痹之侯,小便不利,大便反快”本条风湿相搏,身体痛烦和湿痹一样,大都有内湿的因素,也往往是小便短少,大便溏薄。
4 没有结合《本草经》来认识白术的作用,《本草经》称“术,主风寒湿痹死肌”这明确指出术能走表,是风寒湿痹稽留肤表的必用之药,而不是象成无己所说“为津液不足,去桂加术”也不是象尤在经所说,是为了把皮中之湿,“所当驱之于里”。
5 没有注意方后注。其实加白术是为了走表驱湿,方后注已经注的很明白,方后注云:“初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳”明明说"其人身如痹”明明说“附子、术并走皮内逐水气”而注家却偏要说加术是把“皮中之湿驱之于里”偏要说“为津液不足”就是没有注意到方后注的缘故。
还有方后注明明还说,“此本一方二法,以大便硬、小便自利去桂也,以大便不硬、小便不利,当加桂,”原来原文中所略去的“大便不硬、小便不利”已经补在方后注中。而注家们却偏偏忽略了这一点,以致费了不少笔墨,吵了不少年代。
更重要的是,“以大便硬、小便自利去桂也,以大便不硬、小便不利当加桂”这清楚的指出:去桂加术和去术加桂的根据,是小便利与不利,大便硬与不硬,而大便硬与不硬的关键,又在于小便利与不利。据此可知,加桂枝是为了通阳化气,温通水道,这和苓桂术甘汤、五苓散等方用桂枝一样,是阳虚湿不化的主要药物。尤其配有附子,在表里俱湿、内外阳虚的情况下,二药并用,能彻上彻下,彻内彻外,阳通湿化,表里俱解。反之若无内湿,就不需要通阳,去桂枝的辛温,改用白术走表去湿,也就够了。有的注家,解加桂是走表祛风,加术是因为风去湿存,忘却了桂枝能通阳、白术能走表,所以怎样解释,听起来也是糊涂的。
总而言之,凡读《伤寒论》不管对于名词、术语的涵义不理解,或是不会从无字处找问题,或是不知与《内经》、《本草经》、《金贵要略》相结合,或是疏忽了方后注都能对于,《伤寒论》造成不正确的理解。但是造成这些错误的一个更为重要的原因,就是没有与临床相结合。试问,临床如果遇到大便真正结硬,其小便量又非常多的情况下,能不能加白术,?如果不能,那么注《伤寒论》注的再动听,也是纸上谈兵毫无意义的。
为什么学习《伤寒论》还要和《内经》、《本草》、《金贵要略》等古代作品结合起来呢?这是因为既然要研究《伤寒论》就先要了解《伤寒论》的观点和论据而《伤寒论》的写作,是和这些古籍有关的。
张仲景在《伤寒论》的序言中,明明指出是“撰用《素问》、,《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》《胎胪药录》。”《素问》和《九卷》就是现在的《内经》。《胎胪药录》虽然不一定就是《本草经》但是《本草经》成书在《伤寒论》之前,比起其它中医典籍为早,因此《本草经》即使不是《胎胪药录》,但它的观点至少也是接近于《胎胪药录》的。尤其是《金贵要略》,它和《伤寒论》不但是同出于张仲景之手,而且最初还是一部书。因此《伤寒论》中的一些名词、术语、理论观点,在《金贵要略》中,更容易互相印证。
举例说“胃家实,”“承气汤”这两个词都来源于《内经》。《灵枢--平人绝谷篇》云“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下,五脏安定”可见“胃家”是既指胃,又指肠。“实”是只能满,不能虚。只满不虚,是由于“气”不能下,承之使下,方名就叫承气汤。如果不了解这一点,就会把“胃家”局限为足阳明。有人认为伤寒传足不传手,承气即承亢,就是由于没有和《内经》相结合,或者结合不恰当(如“承亢”)而造成的。
又如“少气”这个词,来源于《灵枢--五味篇》的“故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。”又如论中的血室,有人认为是冲脉,有人认为是肝经,也有人认为是子宫,互相争论相持不下。却不知《金贵要略--妇人杂病篇》描述“生产后”的“水与血俱结在血室”,已明确指出是“少腹满,如敦(音DUI,古代盛食物的圆形器具)状”,“少腹”、“如敦”不清清楚楚的说明是子宫吗?
为了综合说明度《伤寒论》需要和《内经》、《本草经》、《金贵要略》相结合,并说明弄清名词术语的涵义,度于无字处,注意方后注等的重要性,再举174条为例,说明如下。
174条“伤寒八九日,风湿相薄,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”
历来注家对于本条的分歧是:为什么大便硬,小便自利,还要去桂枝加白术呢?成无己认为:“桂枝发汗走津液,此小便利,大便硬,为津液不足,去桂加术”就是说,大便硬是津液不足致成的,为了保持津液,才去掉桂枝而代以白术。因为桂枝能发汗,发汗就要伤津,这样的解释从表面看来,似乎是有道理的,但是仔细推敲,还是不能令人信服,发汗有时能伤津,这是人所共知的,但是本条服药后并不发汗,如何能伤津?何况白术是燥性药,不用桂枝反加白术,这能是为了怕伤津液吗?
尤在经云“若大便硬,小便自利,知其人在表之阳虽弱,而在里之气自治,则皮中之湿所当驱之于里,使从水道而出,不必更出之表以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中而逐水气,此避实就虚之法也."他指出加白术是为了合附子以“并走皮中而逐水气”,这与方后注合,无疑是对的。但又说“不必更出之表,以危久弱之阳”这显然是指去桂枝说的,桂枝通阳化气,服后又不发汗,如何能危及久弱之阳?又说“皮中之湿,所当驱之于里,使从水道出,”“驱之于里”,也和前说“合附子并走于皮中而逐水气”相矛盾。再是论中已指出“其人小便自利”这还需要驱之于里从水道出吗?注家们对本条的解释,为什么矛盾重重,不能令人满意?就是因为
1没有注意到《伤寒论》中的名词术语和现代不同。不知道去桂枝加白术汤症的“大便硬”是大便不溏薄,是大便正常,“小便自利”是小便不涩不少,是小便正常。反认为大便是象燥屎那样坚硬,小便是病态的尿量太多,所以成无记就把大便硬认作是津液不足,《医宗金鉴》也怀疑“大便硬、小便自利而不议下者,是风燥湿去之硬”
2 不会读于无字处,不知道从“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑:“桂枝附子汤之之”之上,是略去了“小便不利,大便不硬”几个字。也就是说,不知道桂枝附子汤症还应当有小便短少、大便溏薄这些症状。
3 没有和《金匮要略》结合起来。《金贵要略--痉湿喝篇》说“湿痹之侯,小便不利,大便反快”本条风湿相搏,身体痛烦和湿痹一样,大都有内湿的因素,也往往是小便短少,大便溏薄。
4 没有结合《本草经》来认识白术的作用,《本草经》称“术,主风寒湿痹死肌”这明确指出术能走表,是风寒湿痹稽留肤表的必用之药,而不是象成无己所说“为津液不足,去桂加术”也不是象尤在经所说,是为了把皮中之湿,“所当驱之于里”。
5 没有注意方后注。其实加白术是为了走表驱湿,方后注已经注的很明白,方后注云:“初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳”明明说"其人身如痹”明明说“附子、术并走皮内逐水气”而注家却偏要说加术是把“皮中之湿驱之于里”偏要说“为津液不足”就是没有注意到方后注的缘故。
还有方后注明明还说,“此本一方二法,以大便硬、小便自利去桂也,以大便不硬、小便不利,当加桂,”原来原文中所略去的“大便不硬、小便不利”已经补在方后注中。而注家们却偏偏忽略了这一点,以致费了不少笔墨,吵了不少年代。
更重要的是,“以大便硬、小便自利去桂也,以大便不硬、小便不利当加桂”这清楚的指出:去桂加术和去术加桂的根据,是小便利与不利,大便硬与不硬,而大便硬与不硬的关键,又在于小便利与不利。据此可知,加桂枝是为了通阳化气,温通水道,这和苓桂术甘汤、五苓散等方用桂枝一样,是阳虚湿不化的主要药物。尤其配有附子,在表里俱湿、内外阳虚的情况下,二药并用,能彻上彻下,彻内彻外,阳通湿化,表里俱解。反之若无内湿,就不需要通阳,去桂枝的辛温,改用白术走表去湿,也就够了。有的注家,解加桂是走表祛风,加术是因为风去湿存,忘却了桂枝能通阳、白术能走表,所以怎样解释,听起来也是糊涂的。
总而言之,凡读《伤寒论》不管对于名词、术语的涵义不理解,或是不会从无字处找问题,或是不知与《内经》、《本草经》、《金贵要略》相结合,或是疏忽了方后注都能对于,《伤寒论》造成不正确的理解。但是造成这些错误的一个更为重要的原因,就是没有与临床相结合。试问,临床如果遇到大便真正结硬,其小便量又非常多的情况下,能不能加白术,?如果不能,那么注《伤寒论》注的再动听,也是纸上谈兵毫无意义的。
2013-03-09 22:17 17楼
七、要与临床相结合
现代去阅读钻研千多年前的古医书,这必然会遇到不少困难的。但是只要与临床相结合,从实践中找正确的答案,总是可能的。不然的话,撇开临床,但从文字上抠字眼,断章取义牵强附会,或画蛇添足,强使古书符合自己的意见,就必然走入迷途。历代《伤寒论》注家,有时争论不休,分歧百出,往往就是这些原因造成的。现举几例条文如下
例一
《少阴病309条》“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,又296条“少阴病土利、躁烦、四逆者死”。
两条都有吐利,都有四逆,都有烦躁,却一是可治的吴茱萸汤,一是严重的濒死之征。为什么呢?周禹载认为:关键在于“四逆”重于“厥冷”。吴茱萸汤是“厥冷”,厥冷只是手足发凉,凉不过肘膝。而296条是“四逆”是已凉过肘膝,所以前者可治,而后者则是死症。程教清认为:应从躁、逆的先后上找问题。他认为从文字上看,309条厥冷写在烦躁之前,是由吐利、四逆转为烦躁,这是由阴转阳,所以可治,用吴茱萸汤。而296条的四逆,写在吐利烦躁之后,是由躁烦转入四逆,是脾阳已绝,所以是死症。就连名家柯韵伯、张潞玉等也都未离开上述认识。
以上这些解释,就是撇开临床,死抠字眼。这两条如果结合临床来看,病理不同,其临床表现也并不相同。吴茱萸汤症,是寒浊阻塞在胸膈,阴阳被阻,不能相交,所以烦躁难忍,呼叫欲死是主症,用吴茱萸汤温胃降浊,寒延一开,烦躁即解,阴阳相交,厥冷、吐利等症都可好转。而296条的是阳光欲熄,四肢逆冷是关键,并且重病面容,濒死状态。其烦躁也是阴阳离决,决不呼叫,与前之“欲死”者大不相同。这样的可治与垂死的差别,,稍有临床经验的人,都可一见了然,又何必从烦躁的先后和厥冷的轻重来做这些似是而非的文章呢?
例二
67条“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热、心下悸、头眩、身膶动、振振欲辟地者,真武汤主之。”
钱天来注后一条云“方氏(方中行)引《毛诗》注云,辟(左加提手旁),付(左加提手旁)心也,喻氏(喻嘉言)谓无可置身,欲辟地而避处其内,并非也。愚谓振振欲辟地者,即所谓”发汗则动经,身为振振摇“之意。钱氏这段解释驳斥了方、喻二家对于”振振欲辟地“的解释,这是对的。但却把前条的“身为振振摇”和下条的“振振欲辟地”等同起来,则是错误的。论中明明说“发汗则动经,”才导致了“身为振振摇”可知其所以身为振振摇,是由于本不应发汗,却强发其汗,耗伤了周身经络的气血津液,使筋脉失去濡养,不能自主而造成的。而82条的振振欲辟地,则是由于头眩,使身体失去平衡,欲找寻外物支持,所以才两手伸出,形成振振欲辟地的样子。二者在病理和外观表现上都基本不同。伤动经气的“身为振振摇”并不关系头晕,不管头晕与否,静养几日,经气恢复,至少“振振摇”是会好的。而82条的“欲辟地”主要是头眩所致,治不好头眩,“欲辟地”就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致,所以只有用真武汤扶阳镇水,一切症状才都会消失。像这样的筋脉无主和平衡失调,也是稍有临床经验的人,就可以做出正确诊断和适当治疗的,而旧注却偏偏离开临床实践,咬文嚼字,甚至搬出《毛诗》这是何等的荒唐啊!
例三
318条“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或泻痢下重者,四逆散主之”
本条如果撇开临床,只根据现代行文的常例来领会,就会认为:“四逆”上无“或”字,是主症。其余如咳、悸、小便不利、腹中满、泄利下重等症之上,都有“或”字,都是可有可无的或然症。这样的认识就是错误的,因为如果这些或然症都是可有可无的,那么当四逆出现在这几个症状去全然不在的情况下,还根据什么来用四逆散呢?四逆散的作用,是疏肝导滞,发越郁阳,当肝气不舒,木郁乘土,阳郁气滞时,时会会出现腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重虽然必见,但不一定全见,有时只出现其中之一,所以这两个主症上也都加有或字,至于小便不利,是阳不宣而水不化,虽然不一定必见,但却是常见,只有咳、悸、四逆,才是真正的或然症。因为咳和悸是水不下之后上凌心肺才出现的,不上临心肺就不出现咳和悸。四逆也只有在阳郁太重时才出现,一般情况下并不出现四逆。那么为什么“四逆”之上不加“或”字呢?这是因为本篇讲的是少阴病,少阴病常见的症状就是四逆,本条既然要编入少阴偏和少阴病相对照,当然就要突出四逆了。
柯韵伯认为“泄利下重”四字应该列在“四逆”句之后,不应当列入或然症中,这对于四逆散的作用,确有临床体会,四逆也不是必然之症,只有把腹中绵绵坠痛和泄利下重,并列为主症,才更合逻辑。
现代去阅读钻研千多年前的古医书,这必然会遇到不少困难的。但是只要与临床相结合,从实践中找正确的答案,总是可能的。不然的话,撇开临床,但从文字上抠字眼,断章取义牵强附会,或画蛇添足,强使古书符合自己的意见,就必然走入迷途。历代《伤寒论》注家,有时争论不休,分歧百出,往往就是这些原因造成的。现举几例条文如下
例一
《少阴病309条》“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,又296条“少阴病土利、躁烦、四逆者死”。
两条都有吐利,都有四逆,都有烦躁,却一是可治的吴茱萸汤,一是严重的濒死之征。为什么呢?周禹载认为:关键在于“四逆”重于“厥冷”。吴茱萸汤是“厥冷”,厥冷只是手足发凉,凉不过肘膝。而296条是“四逆”是已凉过肘膝,所以前者可治,而后者则是死症。程教清认为:应从躁、逆的先后上找问题。他认为从文字上看,309条厥冷写在烦躁之前,是由吐利、四逆转为烦躁,这是由阴转阳,所以可治,用吴茱萸汤。而296条的四逆,写在吐利烦躁之后,是由躁烦转入四逆,是脾阳已绝,所以是死症。就连名家柯韵伯、张潞玉等也都未离开上述认识。
以上这些解释,就是撇开临床,死抠字眼。这两条如果结合临床来看,病理不同,其临床表现也并不相同。吴茱萸汤症,是寒浊阻塞在胸膈,阴阳被阻,不能相交,所以烦躁难忍,呼叫欲死是主症,用吴茱萸汤温胃降浊,寒延一开,烦躁即解,阴阳相交,厥冷、吐利等症都可好转。而296条的是阳光欲熄,四肢逆冷是关键,并且重病面容,濒死状态。其烦躁也是阴阳离决,决不呼叫,与前之“欲死”者大不相同。这样的可治与垂死的差别,,稍有临床经验的人,都可一见了然,又何必从烦躁的先后和厥冷的轻重来做这些似是而非的文章呢?
例二
67条“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热、心下悸、头眩、身膶动、振振欲辟地者,真武汤主之。”
钱天来注后一条云“方氏(方中行)引《毛诗》注云,辟(左加提手旁),付(左加提手旁)心也,喻氏(喻嘉言)谓无可置身,欲辟地而避处其内,并非也。愚谓振振欲辟地者,即所谓”发汗则动经,身为振振摇“之意。钱氏这段解释驳斥了方、喻二家对于”振振欲辟地“的解释,这是对的。但却把前条的“身为振振摇”和下条的“振振欲辟地”等同起来,则是错误的。论中明明说“发汗则动经,”才导致了“身为振振摇”可知其所以身为振振摇,是由于本不应发汗,却强发其汗,耗伤了周身经络的气血津液,使筋脉失去濡养,不能自主而造成的。而82条的振振欲辟地,则是由于头眩,使身体失去平衡,欲找寻外物支持,所以才两手伸出,形成振振欲辟地的样子。二者在病理和外观表现上都基本不同。伤动经气的“身为振振摇”并不关系头晕,不管头晕与否,静养几日,经气恢复,至少“振振摇”是会好的。而82条的“欲辟地”主要是头眩所致,治不好头眩,“欲辟地”就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致,所以只有用真武汤扶阳镇水,一切症状才都会消失。像这样的筋脉无主和平衡失调,也是稍有临床经验的人,就可以做出正确诊断和适当治疗的,而旧注却偏偏离开临床实践,咬文嚼字,甚至搬出《毛诗》这是何等的荒唐啊!
例三
318条“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或泻痢下重者,四逆散主之”
本条如果撇开临床,只根据现代行文的常例来领会,就会认为:“四逆”上无“或”字,是主症。其余如咳、悸、小便不利、腹中满、泄利下重等症之上,都有“或”字,都是可有可无的或然症。这样的认识就是错误的,因为如果这些或然症都是可有可无的,那么当四逆出现在这几个症状去全然不在的情况下,还根据什么来用四逆散呢?四逆散的作用,是疏肝导滞,发越郁阳,当肝气不舒,木郁乘土,阳郁气滞时,时会会出现腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重虽然必见,但不一定全见,有时只出现其中之一,所以这两个主症上也都加有或字,至于小便不利,是阳不宣而水不化,虽然不一定必见,但却是常见,只有咳、悸、四逆,才是真正的或然症。因为咳和悸是水不下之后上凌心肺才出现的,不上临心肺就不出现咳和悸。四逆也只有在阳郁太重时才出现,一般情况下并不出现四逆。那么为什么“四逆”之上不加“或”字呢?这是因为本篇讲的是少阴病,少阴病常见的症状就是四逆,本条既然要编入少阴偏和少阴病相对照,当然就要突出四逆了。
柯韵伯认为“泄利下重”四字应该列在“四逆”句之后,不应当列入或然症中,这对于四逆散的作用,确有临床体会,四逆也不是必然之症,只有把腹中绵绵坠痛和泄利下重,并列为主症,才更合逻辑。
2013-03-09 22:17 18楼
例四
38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。
39条“伤寒脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴症者,大青龙汤发之”。
以上两条,都是用大青龙汤主治,因为38条有”不汗出而烦躁“一症,所以大多数注家认为第39条也应当有”烦躁“一症,这就是画蛇添足。大青龙汤是辛凉重剂,能清透肌表之邪,但是肌表有邪,却不一定都兼有烦躁。《金贵要略-痰饮咳嗽偏》云”病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。“证之临床,溢饮不出现烦躁的。再看大青龙汤的药物组成,接近于越婢汤,而越婢汤就不是为烦躁而设。尤在经注下一条是这样说的”伤寒脉浮缓者,脉紧去而成缓,为寒欲变热之症,经曰:脉缓者多热是也。伤寒邪在表则身痛,邪在里则身重,寒已变热而脉缓,经脉不为拘急,故身不痛而但重,而其脉犹浮,则邪气在或进或退之时,故身体有乍重乍轻之侯也“这一解释除了身重是”邪入里“脉缓是”寒已变热“还不够理想,(可能是辞不达意)之外,其可取之点是排出了烦躁这一症状,并且指出了缓脉是从紧脉变来,身重是从身痛变来。这些都和别的注家不同,而且也是很有道理的。现将身重、脉缓的解释,稍作更正,并把这段文字庚通俗、更详细地语译如下
太阳伤寒,一般是脉浮紧、身疼痛。但如果不及时治疗,旷持多日,表邪不退,就可能脉由浮紧逐渐变为浮缓,身痛也逐渐变为身重。其所以紧去变缓,是荣卫更加滞涩所致,所以是迂缓有力,和太阳表虚症的浮缓不同。脉不紧了,身也就不痛而变成身重了。但是荣卫滞涩的身重,和阳明病热在肌肉的身体沉重不同,也和少阴病阳虚倦懒的身重不同,它是不轻矫、不灵活,周身有拘束感。这种表征表脉的变化,显然也给诊断上带来困难,但是这一身重的特点是“乍有轻时”根据这一特点,同时其脉犹浮,仍能说明是属于太阳表征,为什么能乍有轻时呢?因为人身的阳气,一日二十四小时之内,是随着太阳的强弱而变化的。“日中而阳气隆”人体得天阳之助,外抗力强。正胜邪衰,就能乍有轻时,其余时间,正气处于守势,就身重如铁,这和论中所说的“太阳病欲解时,从巳至未上”是一个道理。这也就是尤氏所说“邪气在或进或退之时”的实际意义。
从尤在经这一解释来看,不但没有把烦躁这一症强加在本条之上,而且从他所说的“脉紧去便缓”身痛变重“可以体会出荣卫已极滞涩,表邪已有顽固难拔之势,这就不是麻黄汤所能解决的问题,因此必须改用大青龙汤。论中说“大青龙汤发之”“发之”一词,不用在上条,而用在本条,就是表示表邪已很顽固的意思。
再从方药上加以说明,38条的特点是烦躁、要清热除烦,必须加入石膏。为了防止发热不透,恐石膏有寒中致泻之弊,所以又倍加麻黄,而39条的特点是身重,必须大力发泄,所以倍用麻黄,又嫌麻黄过于辛热,也必须加入石膏。这样就可以把大青龙汤从“不汗出而烦躁”里解放出来,在临床上用到更活。
前已说过,张仲景划分伤寒与中风这两个名词的依据,大都是对比之下以阴邪和阳邪来划分的同是无汗的太阳证,38条有烦躁,为阳邪,叫太阳中风,39条无烦躁对比之下为阴邪,叫伤寒,这和其它各经的中风、伤寒,也包括《金匮要略五脏风寒积聚篇》的风、寒在内,其涵义是明显一致的。如果把39条也硬加上烦躁一症,就不但在临床上把大青龙汤塞进狭小的圈子,而且在术语上也搅乱了风和寒的涵义。有的注家,指这两条一是风中兼寒,一是寒中兼风,就是由于弄不清风和寒的涵义而做出的牵强解释。
例五
16条“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,(桂枝)不可与之也。常须识此,勿令误也”
“脉浮紧,发热、汗不出”明明是麻黄汤证,如果误用了桂枝汤,由于桂枝汤开毛窍的力量太弱,对于脉浮紧的表实重症,往往发不出汗来,却鼓舞血行,容易导致班黄吐(血丑)等变症,所以谆谆告诫“不可与之也”。但是本条的‘脉浮紧”、“发热”、和“汗不出”,是紧密相连的,不能断章取义割裂开来。后世注家,往往摘取“汗不出”这一症状来作为论中一切用桂枝汤的禁忌症,甚至连“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”一症,也认为应当是“汗自出”这是非常错误的。
论中42条云“太阳病外症未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”这条对于用桂枝汤的标准,只提出“脉浮弱”,而没有提出必须“汗自出”,这就证明,汗不出而禁用桂枝汤,是在脉浮紧的情况下才适用,是有条件的。
临床证明:表征未解而脉浮弱者,不一定都汗自出。例如年老体弱、荣卫不足的外感患者;太阳表实症,过经未解,表邪渐衰者;已经汗、下,但表邪仍未尽者,都能脉转浮弱。但除非过汗过下促成亡阳者外,很少有自汗的。在这种情况下,如果不用桂枝汤,难道还能用麻黄汤吗?
在脉不浮紧的情况下,不但“无汗”不是禁用桂枝汤的条件,就连“脉浮”、“发热”也不是必要的症状。如第91条云“伤寒医下之,续得下利,青谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”又,《霍乱篇》云“吐利止而身痛不休者.宜桂枝汤小和之”大下之后清谷不止和霍乱剧吐剧利之后,不但自汗一症不可能有,就连脉浮也没有了。只剩下说明是表不和的“身疼痛”一症,就仍用桂枝汤。读《伤寒论》就应当这样来认识:原则不是教条。如果把构成原则的前提,断章取义的割裂开来,就无异画地为牢、作茧自缚了。
38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。
39条“伤寒脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴症者,大青龙汤发之”。
以上两条,都是用大青龙汤主治,因为38条有”不汗出而烦躁“一症,所以大多数注家认为第39条也应当有”烦躁“一症,这就是画蛇添足。大青龙汤是辛凉重剂,能清透肌表之邪,但是肌表有邪,却不一定都兼有烦躁。《金贵要略-痰饮咳嗽偏》云”病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。“证之临床,溢饮不出现烦躁的。再看大青龙汤的药物组成,接近于越婢汤,而越婢汤就不是为烦躁而设。尤在经注下一条是这样说的”伤寒脉浮缓者,脉紧去而成缓,为寒欲变热之症,经曰:脉缓者多热是也。伤寒邪在表则身痛,邪在里则身重,寒已变热而脉缓,经脉不为拘急,故身不痛而但重,而其脉犹浮,则邪气在或进或退之时,故身体有乍重乍轻之侯也“这一解释除了身重是”邪入里“脉缓是”寒已变热“还不够理想,(可能是辞不达意)之外,其可取之点是排出了烦躁这一症状,并且指出了缓脉是从紧脉变来,身重是从身痛变来。这些都和别的注家不同,而且也是很有道理的。现将身重、脉缓的解释,稍作更正,并把这段文字庚通俗、更详细地语译如下
太阳伤寒,一般是脉浮紧、身疼痛。但如果不及时治疗,旷持多日,表邪不退,就可能脉由浮紧逐渐变为浮缓,身痛也逐渐变为身重。其所以紧去变缓,是荣卫更加滞涩所致,所以是迂缓有力,和太阳表虚症的浮缓不同。脉不紧了,身也就不痛而变成身重了。但是荣卫滞涩的身重,和阳明病热在肌肉的身体沉重不同,也和少阴病阳虚倦懒的身重不同,它是不轻矫、不灵活,周身有拘束感。这种表征表脉的变化,显然也给诊断上带来困难,但是这一身重的特点是“乍有轻时”根据这一特点,同时其脉犹浮,仍能说明是属于太阳表征,为什么能乍有轻时呢?因为人身的阳气,一日二十四小时之内,是随着太阳的强弱而变化的。“日中而阳气隆”人体得天阳之助,外抗力强。正胜邪衰,就能乍有轻时,其余时间,正气处于守势,就身重如铁,这和论中所说的“太阳病欲解时,从巳至未上”是一个道理。这也就是尤氏所说“邪气在或进或退之时”的实际意义。
从尤在经这一解释来看,不但没有把烦躁这一症强加在本条之上,而且从他所说的“脉紧去便缓”身痛变重“可以体会出荣卫已极滞涩,表邪已有顽固难拔之势,这就不是麻黄汤所能解决的问题,因此必须改用大青龙汤。论中说“大青龙汤发之”“发之”一词,不用在上条,而用在本条,就是表示表邪已很顽固的意思。
再从方药上加以说明,38条的特点是烦躁、要清热除烦,必须加入石膏。为了防止发热不透,恐石膏有寒中致泻之弊,所以又倍加麻黄,而39条的特点是身重,必须大力发泄,所以倍用麻黄,又嫌麻黄过于辛热,也必须加入石膏。这样就可以把大青龙汤从“不汗出而烦躁”里解放出来,在临床上用到更活。
前已说过,张仲景划分伤寒与中风这两个名词的依据,大都是对比之下以阴邪和阳邪来划分的同是无汗的太阳证,38条有烦躁,为阳邪,叫太阳中风,39条无烦躁对比之下为阴邪,叫伤寒,这和其它各经的中风、伤寒,也包括《金匮要略五脏风寒积聚篇》的风、寒在内,其涵义是明显一致的。如果把39条也硬加上烦躁一症,就不但在临床上把大青龙汤塞进狭小的圈子,而且在术语上也搅乱了风和寒的涵义。有的注家,指这两条一是风中兼寒,一是寒中兼风,就是由于弄不清风和寒的涵义而做出的牵强解释。
例五
16条“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,(桂枝)不可与之也。常须识此,勿令误也”
“脉浮紧,发热、汗不出”明明是麻黄汤证,如果误用了桂枝汤,由于桂枝汤开毛窍的力量太弱,对于脉浮紧的表实重症,往往发不出汗来,却鼓舞血行,容易导致班黄吐(血丑)等变症,所以谆谆告诫“不可与之也”。但是本条的‘脉浮紧”、“发热”、和“汗不出”,是紧密相连的,不能断章取义割裂开来。后世注家,往往摘取“汗不出”这一症状来作为论中一切用桂枝汤的禁忌症,甚至连“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”一症,也认为应当是“汗自出”这是非常错误的。
论中42条云“太阳病外症未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”这条对于用桂枝汤的标准,只提出“脉浮弱”,而没有提出必须“汗自出”,这就证明,汗不出而禁用桂枝汤,是在脉浮紧的情况下才适用,是有条件的。
临床证明:表征未解而脉浮弱者,不一定都汗自出。例如年老体弱、荣卫不足的外感患者;太阳表实症,过经未解,表邪渐衰者;已经汗、下,但表邪仍未尽者,都能脉转浮弱。但除非过汗过下促成亡阳者外,很少有自汗的。在这种情况下,如果不用桂枝汤,难道还能用麻黄汤吗?
在脉不浮紧的情况下,不但“无汗”不是禁用桂枝汤的条件,就连“脉浮”、“发热”也不是必要的症状。如第91条云“伤寒医下之,续得下利,青谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”又,《霍乱篇》云“吐利止而身痛不休者.宜桂枝汤小和之”大下之后清谷不止和霍乱剧吐剧利之后,不但自汗一症不可能有,就连脉浮也没有了。只剩下说明是表不和的“身疼痛”一症,就仍用桂枝汤。读《伤寒论》就应当这样来认识:原则不是教条。如果把构成原则的前提,断章取义的割裂开来,就无异画地为牢、作茧自缚了。
2013-03-09 22:18 19楼
例六
141条“病在阳,应以汗解之,反以冷水xun之若灌之,其热被劫而不得去,弥更益烦。肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文(虫合)散,若不瘥者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。”
柯韵伯云“本论以文合一味为散,以沸汤和方寸匕,服满五合,此等轻剂,恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云渴欲饮水不止者,文袷散主之。审症用方,则此汤而彼散.” 柯氏这段话的意思是:本条病重方轻,一味文袷不能治“益烦”不能解“皮粟”,因此主张把《金匮要略》中有麻黄、石膏的文袷汤与本文互相对调。
按;"渴欲饮水不止者“一条,见于《金匮要略.消渴篇》,下文是“文袷散主之”不是“文袷汤主之”文袷汤一条见于《金匮要略.呕吐哕下利篇》原文是“吐后渴欲得水而贪饮者,文袷汤主之。”柯氏所引,误散为汤,显系粗疏。我们且撇开柯氏文字上的错误不谈,仅就《金匮要略》中汤、散两条原文作对比,看看文袷散和文袷汤二方主治的主要不同点究竟在哪里,然后才能确定《金匮要略》中的文袷汤是否与本条的文袷散对调。
在《金匮要略》中文袷散、汤二方,虽然都主治渴欲饮水,但是二者的提法是不同的。文袷散是主治“渴欲饮水不止者”,而文袷汤是主治‘渴欲得水而贪饮者”“不止”和“贪饮”不同。不止是无时或止,是时间上的持续,并不表示渴的程度严重。而贪饮才是渴饮无度,饮不解渴。为什么这样说呢?这可以从药物中推断出来。文袷散仅文袷一味,主要作用是化痰湿,其清热的作用是极其有限的。因此其所治的“饮水不止”,主要是痰湿留滞阻碍津液的输布致成的。不是热盛,就不用麻黄、石膏。一味文袷少与频服,是治上以缓,以渐达到湿化津生的目的。而文袷汤症的贪饮,是已经化热,其热远较文袷散症为重,所以其方也是越婢汤加文袷而成,是取麻黄携石膏以清透里热。
明白了汤、散二方的作用不同,主治各异,再看看141条究竟是湿重热轻呢,还是湿热并重?那么宜汤宜散,就不辩自明了。原文提到病因是“热被劫不得去”,主症是“弥更益烦”。但这个烦的特点却是“意欲饮水,反不渴。'这就说明不是热重,而是湿重。湿邪阻遏,不但能使津液不潮而“意欲饮水”,还能使胸阳不宣而“弥更益烦”。尤其在巽灌水劫、肉上粟起,三焦气化不能外通肌腠之后,烦就更会加重。因此又能够文袷散化湿为主,希望湿去阳通,就可烦解渴止,皮粟亦解。但也考虑到“此等轻剂,恐难散湿热之重邪”所以又预先提出一个补救办法,“若不瘥者,与五苓散。”为什么用五苓散呢?因为五苓散内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿。所以服文袷散之后,湿不化而烦不瘥者,或湿去烦解而皮粟不消者,都可用之。
解皮粟用五苓散的温化,而不是用文袷汤的清透,这又一次说明本证是湿重热轻。也正因为是湿重热轻,所以巽灌之后,还作了另一种设想:就是在湿更重、热更轻,或者有湿无热的情况下,那么湿结之后,不但不是'“益烦”,就连饮水也不“意欲”的时候,就成了无热症的寒实结胸,那时不但不能用石膏,就连文袷也不用,而是改用辛热逐水的巴豆霜了。
总而言之,从“意欲饮水反不渴”到“若不瘥者与五苓散'再到“寒实结胸无热证”全文的来龙去脉,都说明是湿重热轻,决不宜用文袷汤那样的辛寒重剂。柯氏硬要把文袷汤搬来,实属牵强附会。
例七
279条“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”注家对于本条的解释,虽然在某些提法上也有不同之处,但总的来说,大都认为“腹满时痛”是邪陷太阴;“大实痛”是胃肠中有腐秽、宿食,或称“结滞”,二方中的桂枝汤是解表,或者说是“升下陷之阳”,加芍药是和太阴;加大黄是下腐秽和宿食。总之二方都是表里两解,只有张隐庵提出桂枝加芍药汤是取建中之义,未提表里两解;徐宏认为大实痛是脾实,未言胃实,但仍未说明脾实和胃实有何不同。
这里需要讨论的是:一大实痛究竟是脾实,还是胃实?脾实和胃实有什么不同?二桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤二方是否表里双解?
第一个问题:胃为阳明之腑,脾为太阴之腑。胃,如前所说是指整个消化管道而言。脾,如《素问。太阴阳明论》所说“脾与胃以膜相连而”系指连于胃肠而能“为之行其津液”的膜。因此胃家实是胃肠中有宿食、粪便留滞,脾家实是胃肠外之膜的脉络气血壅滞,二者显然有别。本条的腹满、腹痛,究竟是肠内的事,还是肠外的事?要解决这个问题,首先要看腹满腹痛是在什么情况下促成的。论中明明说,“本太阳病医反下之,因而腹满时痛”‘因而”是什么意思呢?是因“医反下之”。可知未下之前,并没有腹满腹痛,那么之所以腹满腹痛,显然是由于下后外邪内陷促成的。
外邪内陷,只能使气血壅滞,绝不会陷入肠胃而变成腐秽和硬便。所以本条的腹满腹痛,病灶在肠胃之外,不在肠胃之内,是脾实而不是胃实,是毫无疑问的。正如原文指出的那样“属太阴也”。
邪陷胃肠之外的脉络之间,使气血壅滞所致成的腹满腹痛,也有轻重之分。轻的“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛。按之则血气散,故按之痛止。”重的“寒气客于经脉(不是小络)之中,与(上日下火)气相博则脉满,满则痛而不可按也。寒气稽留,(日火)气从上,则脉充大而气血乱(即充血肿胀),故痛甚不可按也。”(见<素问。举痛论>)痛不可按,就是大实痛。可见大实痛不一定是肠胃中有腐秽宿食,邪气客于肠外的经脉,与(日火)气相薄,同样可以出现。
太阴大实痛,是脾实,不是胃实,是气血壅滞,不是腐秽、粪便,已经很清楚了。但是还有人引用278条“至七八日,虽暴烦下利日十余行必自止,以脾家实,腐秽当去故也”来辩驳说:以肠中的腐秽去,称为脾家实,那么本条的太阴大实痛,当然也是指肠中的腐秽了。这一提法,确实迷惑了许多读者,因此必须指出其错误的所在。
首先,278条的脾家实,其表现为暴烦下利,而本条的大实痛,却表现为痛不可按。其次278条是腐秽去必自愈,而本条却没有腐秽可去,也不会自愈。因此可知,278条的脾家实,是正气实,指的是肠胃道阳气恢复后驱湿下出的功能。而本条的大实痛,是邪气实,指的是气血凝滞,脾络不通。而“实”字的含义不同,因此把278条的脾家实等同于本条的大实痛,就导致了上述的错误。
另一个问题是:桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤是否表里两解?这首先要分析邪陷太阴出现腹满时痛或大实痛之后,是否一定有表症存在?还能有什么样的表症存在?
按:太阳病下之后,能有以下几种情况:一是邪尚未陷,表症仍在,这时仍应解表、例如“外症未解,医反下之,脉浮者不愈。须当解外则愈,宜桂枝汤”就是。又如“太阳病下之后,其气上冲者,与桂枝汤方用前法”“太阳病下之,微喘者表未解也,桂枝加厚朴杏子汤主之”“太阳病下之,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”这些都是邪气未陷,表症仍在,所以仍用桂枝汤解表。虽然根据情况,有时也将桂枝汤略为加减,但其所加减的药物,也总以无碍于解表为原则。二是外邪已陷,但表症未消。这时表兼里实的,应当先汗后下,表兼里虚的,应当先温后汗,一般是分两步走。如下后“心下痞,恶寒者,表未解也,”先与桂枝汤解表,后与大黄黄连泻心汤治痞。下后“下利清谷,身体疼痛者”先与四逆汤温里,再与桂枝汤解表,都是这样。问什么要分两步走呢?因为如果里寒不先温里,里实又将桂枝汤与泻下药合用,便减弱了桂枝汤通阳的作用,达不到解表的目的。只有在表邪极轻,仅仅身热未去,或者脉象未静(如脉促),连身痛、恶寒也没有了的情况下,才一方两解,不分两步,如桂枝人参汤中用桂枝。葛根芩连汤中葛根就是这样。三是已算不上是表症,只能叫做表未和的,就专于治里。如“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。须表里实,津液自和,便自汗出愈”就是。身只是重,而不是痛,这是下后荣阴不足,阳尚未通,已不算表症了,所以不必发汗,可以等待其津液自和。也可以补养荣阴,佐以通阳(如小建中汤)促其津液早日自和,以达到自汗出而愈。四是连表未和有人没有了,外邪全陷于里,这已成坏病,"桂枝不中与之也,知犯何逆,随症治之。”
本条下后,应该是上面所说的哪一种情况呢?外邪已陷入太阴,不可能表症表脉俱在。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤又不是分两步走。其所加的药物,芍药酸敛,大黄苦寒,又不利于桂枝汤解表,所以也不是表邪未清。因此据方测症,应当是已无表征。但桂枝汤还有一点通阳的作用,所以充其量也只不过是表未和罢了。
为了进一步说明本症不是表未解,而是表邪已解,或者充其量也只是表未和,下面再从桂枝汤谈起。
在习惯上人们一提到桂枝汤,往往会想到解表,其实桂枝汤的基本作用是调和荣卫,临床可以利用它调和荣卫这一功能来解表,但不是凡用桂枝汤都是为了解表。例如《金匮要略.妇人妊娠篇》云“妇人得平脉,饮脉小弱,其人渴,不能食。无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”既是平脉,又无寒热,却用桂枝汤,这足以说明桂枝汤不是专用于发汗解表的方剂。桂枝汤本身都不应看作是解表的专用方剂,那么从桂枝汤衍化而来的方剂,就更不应看作是解表的方剂了。譬如桂枝新加汤、小建中汤,人们都已承认不是解表剂,而从桂枝汤衍化出来的桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤,更接近于新加汤和小建中汤,却硬要说是具有解表的作用,岂不是凭空臆想,脱离临床吗?
再从加芍药谈起。用桂枝汤解表,是可以灵活加减的。但是加减有一条重要原则,就是必须有利于解表。试看加芍药是否有利于解表吧!21条云“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”下后脉促胸满,是邪将陷而暂尚未陷。此时要解表,就连原方中的芍药也不用了。因为只有去了芍药之酸敛,才能有利于桂枝之温通,才能达到驱邪的目的。而本条不是邪将陷,而是邪已陷,不但不去芍药,而且倍用芍药,这还能说本方中的桂枝汤是为了解表吗?
张隐庵认为,桂枝加芍药汤即建中之意。“建中之意”是什么意思呢?就是说,二方的作用虽有建中、和中的不同,但治疗的重点都是中焦之太阴,而不是肤表之太阳。这一提法,排除了桂枝加芍药汤是表里两解的说法,倒很有意思。但是“建中之意”究竟不等于就是建中。因为小建中汤的主药是饴糖,是以建补中焦取汁化荣为目的,在里虚不宜发汗而又有极轻极微的表不和时,服小建中汤荣卫充足之后,能促进人体的自然疗能,有时可能促使自汗而解,这在医学术语上叫做寓汗于补。而桂枝加芍药汤的主药是芍药,使以破阴结、通脾络、止痛为目的,连饴糖也没有,就只能和中,不能建中,连自汗的希望也没有了。
最后从加大黄谈起。 桂枝加芍药汤已经不能解表,那么桂枝加大黄汤就更不能解表,这已不辨自明了。但是就爱大黄是否为了涤荡肠胃中的腐秽呢?诚如一见用桂枝汤就想到是解表一样,人们在习惯上,也往往一见加大黄,就想到是下大便。其实旧爱大黄固然能下大便,但是用大黄并不都是为了下大便。《本草经》称大黄的作用是“下淤血、血闭寒热、破症瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食、安和五脏”可见大黄是血分药,善破血滞,兼走肠胃。试看张仲景是怎样用大黄的吧?治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤用之;治热结膀胱的桃核承气汤用之;治热在下焦少腹硬满的抵当汤、抵当丸用之;治吐血、忸血的泻心汤用之;治肠痈的大黄牡丹汤用之。以上种种,都是为了祛淤血、通脉络,而不是为了通大便。又如我们临床,治两眦赤脉及血贯瞳仁用之,治丹毒赤肿、水火烫伤亦常用之,都是为了祛瘀通络,也不是为了泻大便。为什么在气血凝滞,出现大实痛的情况下用一点大黄,却硬要指为通大便呢?涤荡肠胃中的留饮宿食,的确也是大黄的专长。但是如果留饮宿食在肠胃,并出现了腹满腹痛的话,用大黄就得兼用气分药,如枳实、厚朴、木香、槟榔等。如果不用气分药仅靠大黄,那么气分不开,结滞不去,就会腹满不除,腹痛不止,而桂枝加大黄汤,不但没有气分药,而且大黄与辛甘、酸甘合用,大黄又只用二两,温分三服,每服合现代二钱,这样的剂量,能是为了通大便吗?
其实用大黄不是为了通大便,本来用不着我们去争辩,《伤寒论》原文就已经提到了。试看本条之下接着就说“太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”“其人续自便利”就是说,在“医反下之”之后,其人不是腹泻了一两次即止,而是大便继续溏薄快利,这时如果腹满时痛或大实痛而要用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤的话,就要把芍药和大黄的用量,再次予以减少。这是因为“其人胃气弱易动”怕因此而引起腹泻,加大黄竟怕出现腹泻,这能是为了泻肠中的腐秽宿食吗?
那么加大黄究竟是为什么呢?很清楚加芍药是为了破阴结、通脾络。破阴结就是破太阴之结滞;通脾络就是通“小络引急”大黄是在加芍药的基础上又加的,所以除了破阴结、通脾络之外,还要泻经脉炅气”。
本条在理论上,在临床上,在条文的文字上,是如此清楚,而注家们却竟然解释错误,就是因为,把桂枝汤的作用和大黄的作用,撇开临床而做了硬性教条规定的缘故。
141条“病在阳,应以汗解之,反以冷水xun之若灌之,其热被劫而不得去,弥更益烦。肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文(虫合)散,若不瘥者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。”
柯韵伯云“本论以文合一味为散,以沸汤和方寸匕,服满五合,此等轻剂,恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云渴欲饮水不止者,文袷散主之。审症用方,则此汤而彼散.” 柯氏这段话的意思是:本条病重方轻,一味文袷不能治“益烦”不能解“皮粟”,因此主张把《金匮要略》中有麻黄、石膏的文袷汤与本文互相对调。
按;"渴欲饮水不止者“一条,见于《金匮要略.消渴篇》,下文是“文袷散主之”不是“文袷汤主之”文袷汤一条见于《金匮要略.呕吐哕下利篇》原文是“吐后渴欲得水而贪饮者,文袷汤主之。”柯氏所引,误散为汤,显系粗疏。我们且撇开柯氏文字上的错误不谈,仅就《金匮要略》中汤、散两条原文作对比,看看文袷散和文袷汤二方主治的主要不同点究竟在哪里,然后才能确定《金匮要略》中的文袷汤是否与本条的文袷散对调。
在《金匮要略》中文袷散、汤二方,虽然都主治渴欲饮水,但是二者的提法是不同的。文袷散是主治“渴欲饮水不止者”,而文袷汤是主治‘渴欲得水而贪饮者”“不止”和“贪饮”不同。不止是无时或止,是时间上的持续,并不表示渴的程度严重。而贪饮才是渴饮无度,饮不解渴。为什么这样说呢?这可以从药物中推断出来。文袷散仅文袷一味,主要作用是化痰湿,其清热的作用是极其有限的。因此其所治的“饮水不止”,主要是痰湿留滞阻碍津液的输布致成的。不是热盛,就不用麻黄、石膏。一味文袷少与频服,是治上以缓,以渐达到湿化津生的目的。而文袷汤症的贪饮,是已经化热,其热远较文袷散症为重,所以其方也是越婢汤加文袷而成,是取麻黄携石膏以清透里热。
明白了汤、散二方的作用不同,主治各异,再看看141条究竟是湿重热轻呢,还是湿热并重?那么宜汤宜散,就不辩自明了。原文提到病因是“热被劫不得去”,主症是“弥更益烦”。但这个烦的特点却是“意欲饮水,反不渴。'这就说明不是热重,而是湿重。湿邪阻遏,不但能使津液不潮而“意欲饮水”,还能使胸阳不宣而“弥更益烦”。尤其在巽灌水劫、肉上粟起,三焦气化不能外通肌腠之后,烦就更会加重。因此又能够文袷散化湿为主,希望湿去阳通,就可烦解渴止,皮粟亦解。但也考虑到“此等轻剂,恐难散湿热之重邪”所以又预先提出一个补救办法,“若不瘥者,与五苓散。”为什么用五苓散呢?因为五苓散内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿。所以服文袷散之后,湿不化而烦不瘥者,或湿去烦解而皮粟不消者,都可用之。
解皮粟用五苓散的温化,而不是用文袷汤的清透,这又一次说明本证是湿重热轻。也正因为是湿重热轻,所以巽灌之后,还作了另一种设想:就是在湿更重、热更轻,或者有湿无热的情况下,那么湿结之后,不但不是'“益烦”,就连饮水也不“意欲”的时候,就成了无热症的寒实结胸,那时不但不能用石膏,就连文袷也不用,而是改用辛热逐水的巴豆霜了。
总而言之,从“意欲饮水反不渴”到“若不瘥者与五苓散'再到“寒实结胸无热证”全文的来龙去脉,都说明是湿重热轻,决不宜用文袷汤那样的辛寒重剂。柯氏硬要把文袷汤搬来,实属牵强附会。
例七
279条“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”注家对于本条的解释,虽然在某些提法上也有不同之处,但总的来说,大都认为“腹满时痛”是邪陷太阴;“大实痛”是胃肠中有腐秽、宿食,或称“结滞”,二方中的桂枝汤是解表,或者说是“升下陷之阳”,加芍药是和太阴;加大黄是下腐秽和宿食。总之二方都是表里两解,只有张隐庵提出桂枝加芍药汤是取建中之义,未提表里两解;徐宏认为大实痛是脾实,未言胃实,但仍未说明脾实和胃实有何不同。
这里需要讨论的是:一大实痛究竟是脾实,还是胃实?脾实和胃实有什么不同?二桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤二方是否表里双解?
第一个问题:胃为阳明之腑,脾为太阴之腑。胃,如前所说是指整个消化管道而言。脾,如《素问。太阴阳明论》所说“脾与胃以膜相连而”系指连于胃肠而能“为之行其津液”的膜。因此胃家实是胃肠中有宿食、粪便留滞,脾家实是胃肠外之膜的脉络气血壅滞,二者显然有别。本条的腹满、腹痛,究竟是肠内的事,还是肠外的事?要解决这个问题,首先要看腹满腹痛是在什么情况下促成的。论中明明说,“本太阳病医反下之,因而腹满时痛”‘因而”是什么意思呢?是因“医反下之”。可知未下之前,并没有腹满腹痛,那么之所以腹满腹痛,显然是由于下后外邪内陷促成的。
外邪内陷,只能使气血壅滞,绝不会陷入肠胃而变成腐秽和硬便。所以本条的腹满腹痛,病灶在肠胃之外,不在肠胃之内,是脾实而不是胃实,是毫无疑问的。正如原文指出的那样“属太阴也”。
邪陷胃肠之外的脉络之间,使气血壅滞所致成的腹满腹痛,也有轻重之分。轻的“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛。按之则血气散,故按之痛止。”重的“寒气客于经脉(不是小络)之中,与(上日下火)气相博则脉满,满则痛而不可按也。寒气稽留,(日火)气从上,则脉充大而气血乱(即充血肿胀),故痛甚不可按也。”(见<素问。举痛论>)痛不可按,就是大实痛。可见大实痛不一定是肠胃中有腐秽宿食,邪气客于肠外的经脉,与(日火)气相薄,同样可以出现。
太阴大实痛,是脾实,不是胃实,是气血壅滞,不是腐秽、粪便,已经很清楚了。但是还有人引用278条“至七八日,虽暴烦下利日十余行必自止,以脾家实,腐秽当去故也”来辩驳说:以肠中的腐秽去,称为脾家实,那么本条的太阴大实痛,当然也是指肠中的腐秽了。这一提法,确实迷惑了许多读者,因此必须指出其错误的所在。
首先,278条的脾家实,其表现为暴烦下利,而本条的大实痛,却表现为痛不可按。其次278条是腐秽去必自愈,而本条却没有腐秽可去,也不会自愈。因此可知,278条的脾家实,是正气实,指的是肠胃道阳气恢复后驱湿下出的功能。而本条的大实痛,是邪气实,指的是气血凝滞,脾络不通。而“实”字的含义不同,因此把278条的脾家实等同于本条的大实痛,就导致了上述的错误。
另一个问题是:桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤是否表里两解?这首先要分析邪陷太阴出现腹满时痛或大实痛之后,是否一定有表症存在?还能有什么样的表症存在?
按:太阳病下之后,能有以下几种情况:一是邪尚未陷,表症仍在,这时仍应解表、例如“外症未解,医反下之,脉浮者不愈。须当解外则愈,宜桂枝汤”就是。又如“太阳病下之后,其气上冲者,与桂枝汤方用前法”“太阳病下之,微喘者表未解也,桂枝加厚朴杏子汤主之”“太阳病下之,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”这些都是邪气未陷,表症仍在,所以仍用桂枝汤解表。虽然根据情况,有时也将桂枝汤略为加减,但其所加减的药物,也总以无碍于解表为原则。二是外邪已陷,但表症未消。这时表兼里实的,应当先汗后下,表兼里虚的,应当先温后汗,一般是分两步走。如下后“心下痞,恶寒者,表未解也,”先与桂枝汤解表,后与大黄黄连泻心汤治痞。下后“下利清谷,身体疼痛者”先与四逆汤温里,再与桂枝汤解表,都是这样。问什么要分两步走呢?因为如果里寒不先温里,里实又将桂枝汤与泻下药合用,便减弱了桂枝汤通阳的作用,达不到解表的目的。只有在表邪极轻,仅仅身热未去,或者脉象未静(如脉促),连身痛、恶寒也没有了的情况下,才一方两解,不分两步,如桂枝人参汤中用桂枝。葛根芩连汤中葛根就是这样。三是已算不上是表症,只能叫做表未和的,就专于治里。如“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。须表里实,津液自和,便自汗出愈”就是。身只是重,而不是痛,这是下后荣阴不足,阳尚未通,已不算表症了,所以不必发汗,可以等待其津液自和。也可以补养荣阴,佐以通阳(如小建中汤)促其津液早日自和,以达到自汗出而愈。四是连表未和有人没有了,外邪全陷于里,这已成坏病,"桂枝不中与之也,知犯何逆,随症治之。”
本条下后,应该是上面所说的哪一种情况呢?外邪已陷入太阴,不可能表症表脉俱在。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤又不是分两步走。其所加的药物,芍药酸敛,大黄苦寒,又不利于桂枝汤解表,所以也不是表邪未清。因此据方测症,应当是已无表征。但桂枝汤还有一点通阳的作用,所以充其量也只不过是表未和罢了。
为了进一步说明本症不是表未解,而是表邪已解,或者充其量也只是表未和,下面再从桂枝汤谈起。
在习惯上人们一提到桂枝汤,往往会想到解表,其实桂枝汤的基本作用是调和荣卫,临床可以利用它调和荣卫这一功能来解表,但不是凡用桂枝汤都是为了解表。例如《金匮要略.妇人妊娠篇》云“妇人得平脉,饮脉小弱,其人渴,不能食。无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”既是平脉,又无寒热,却用桂枝汤,这足以说明桂枝汤不是专用于发汗解表的方剂。桂枝汤本身都不应看作是解表的专用方剂,那么从桂枝汤衍化而来的方剂,就更不应看作是解表的方剂了。譬如桂枝新加汤、小建中汤,人们都已承认不是解表剂,而从桂枝汤衍化出来的桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤,更接近于新加汤和小建中汤,却硬要说是具有解表的作用,岂不是凭空臆想,脱离临床吗?
再从加芍药谈起。用桂枝汤解表,是可以灵活加减的。但是加减有一条重要原则,就是必须有利于解表。试看加芍药是否有利于解表吧!21条云“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”下后脉促胸满,是邪将陷而暂尚未陷。此时要解表,就连原方中的芍药也不用了。因为只有去了芍药之酸敛,才能有利于桂枝之温通,才能达到驱邪的目的。而本条不是邪将陷,而是邪已陷,不但不去芍药,而且倍用芍药,这还能说本方中的桂枝汤是为了解表吗?
张隐庵认为,桂枝加芍药汤即建中之意。“建中之意”是什么意思呢?就是说,二方的作用虽有建中、和中的不同,但治疗的重点都是中焦之太阴,而不是肤表之太阳。这一提法,排除了桂枝加芍药汤是表里两解的说法,倒很有意思。但是“建中之意”究竟不等于就是建中。因为小建中汤的主药是饴糖,是以建补中焦取汁化荣为目的,在里虚不宜发汗而又有极轻极微的表不和时,服小建中汤荣卫充足之后,能促进人体的自然疗能,有时可能促使自汗而解,这在医学术语上叫做寓汗于补。而桂枝加芍药汤的主药是芍药,使以破阴结、通脾络、止痛为目的,连饴糖也没有,就只能和中,不能建中,连自汗的希望也没有了。
最后从加大黄谈起。 桂枝加芍药汤已经不能解表,那么桂枝加大黄汤就更不能解表,这已不辨自明了。但是就爱大黄是否为了涤荡肠胃中的腐秽呢?诚如一见用桂枝汤就想到是解表一样,人们在习惯上,也往往一见加大黄,就想到是下大便。其实旧爱大黄固然能下大便,但是用大黄并不都是为了下大便。《本草经》称大黄的作用是“下淤血、血闭寒热、破症瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食、安和五脏”可见大黄是血分药,善破血滞,兼走肠胃。试看张仲景是怎样用大黄的吧?治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤用之;治热结膀胱的桃核承气汤用之;治热在下焦少腹硬满的抵当汤、抵当丸用之;治吐血、忸血的泻心汤用之;治肠痈的大黄牡丹汤用之。以上种种,都是为了祛淤血、通脉络,而不是为了通大便。又如我们临床,治两眦赤脉及血贯瞳仁用之,治丹毒赤肿、水火烫伤亦常用之,都是为了祛瘀通络,也不是为了泻大便。为什么在气血凝滞,出现大实痛的情况下用一点大黄,却硬要指为通大便呢?涤荡肠胃中的留饮宿食,的确也是大黄的专长。但是如果留饮宿食在肠胃,并出现了腹满腹痛的话,用大黄就得兼用气分药,如枳实、厚朴、木香、槟榔等。如果不用气分药仅靠大黄,那么气分不开,结滞不去,就会腹满不除,腹痛不止,而桂枝加大黄汤,不但没有气分药,而且大黄与辛甘、酸甘合用,大黄又只用二两,温分三服,每服合现代二钱,这样的剂量,能是为了通大便吗?
其实用大黄不是为了通大便,本来用不着我们去争辩,《伤寒论》原文就已经提到了。试看本条之下接着就说“太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”“其人续自便利”就是说,在“医反下之”之后,其人不是腹泻了一两次即止,而是大便继续溏薄快利,这时如果腹满时痛或大实痛而要用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤的话,就要把芍药和大黄的用量,再次予以减少。这是因为“其人胃气弱易动”怕因此而引起腹泻,加大黄竟怕出现腹泻,这能是为了泻肠中的腐秽宿食吗?
那么加大黄究竟是为什么呢?很清楚加芍药是为了破阴结、通脾络。破阴结就是破太阴之结滞;通脾络就是通“小络引急”大黄是在加芍药的基础上又加的,所以除了破阴结、通脾络之外,还要泻经脉炅气”。
本条在理论上,在临床上,在条文的文字上,是如此清楚,而注家们却竟然解释错误,就是因为,把桂枝汤的作用和大黄的作用,撇开临床而做了硬性教条规定的缘故。
2013-03-09 22:19 20楼
八、对传统的错误看法要敢破敢立
在封建社会里的知识分子,很多人对于祖国的文化遗产,包括医学在内,不是以进步的科学真理为依据,而是保持着“注不破经,疏不破注”这样的守旧思想,他们不但对于所谓“经文”不敢持否定态度,甚至连注经的所谓“名家”也只能服从,不可对抗。譬如有人对某些问题提出新的见解时,就有人会问“你见过有哪一注家是这样说的?”他们不是从道理上来说服,而是以权威的言论来压服。
我们承认,历代注家们对于《伤寒论》的注解,或从理论上予以发挥,或从临床实践中予以论证,贡献是不少的。然而也要看到,注家们的解释,也并不都是尽善尽美的。精辟独到之处是有的;牵强附会,闭门造车的,也不算少。我们如果不加分析,跟着他们的某些错误论点钻进去;或者明知不对,但慑于“名家”的权威,不敢提出异议;或者因为这已经是多数人的看法,不易扭转,便随波逐流,人云亦云,这种对学术不负责任的态度,是要不得的。我们的要求是:除了分析旧注要有科学的态度以外,批判旧注还要有反潮流的精神。有分析才会有批判,敢破才能敢立。
怎样分析旧注是否正确,从而提出新的见解呢?我认为:凡是越解释就越神秘、越难懂,这样的注解就必有问题,就应当撇开旧注,改弦易辙,另找新的论据。譬如前面所说的“传经”,就是这样。除此以外,《伤寒论》的旧注中还有一些问题,虽然已为大多数学者所公认,但又确实令人难解,现在提出来重新探讨一下。
在封建社会里的知识分子,很多人对于祖国的文化遗产,包括医学在内,不是以进步的科学真理为依据,而是保持着“注不破经,疏不破注”这样的守旧思想,他们不但对于所谓“经文”不敢持否定态度,甚至连注经的所谓“名家”也只能服从,不可对抗。譬如有人对某些问题提出新的见解时,就有人会问“你见过有哪一注家是这样说的?”他们不是从道理上来说服,而是以权威的言论来压服。
我们承认,历代注家们对于《伤寒论》的注解,或从理论上予以发挥,或从临床实践中予以论证,贡献是不少的。然而也要看到,注家们的解释,也并不都是尽善尽美的。精辟独到之处是有的;牵强附会,闭门造车的,也不算少。我们如果不加分析,跟着他们的某些错误论点钻进去;或者明知不对,但慑于“名家”的权威,不敢提出异议;或者因为这已经是多数人的看法,不易扭转,便随波逐流,人云亦云,这种对学术不负责任的态度,是要不得的。我们的要求是:除了分析旧注要有科学的态度以外,批判旧注还要有反潮流的精神。有分析才会有批判,敢破才能敢立。
怎样分析旧注是否正确,从而提出新的见解呢?我认为:凡是越解释就越神秘、越难懂,这样的注解就必有问题,就应当撇开旧注,改弦易辙,另找新的论据。譬如前面所说的“传经”,就是这样。除此以外,《伤寒论》的旧注中还有一些问题,虽然已为大多数学者所公认,但又确实令人难解,现在提出来重新探讨一下。
| ⬅ 张新渝:《内经选读》教材商榷 | 老茶馆 | 《黄帝内经》中的琴谱 ➡ |
《伤寒论》的条文,共有三百九十七条。这些条文有属于病理说明的,有属于鉴别对比的,有属于具体治疗的,有属于原则指导的,更有一些是临床的病案记录。总而言之,有原则,有具体、有主题、有旁证,内容广泛,各不相同,因此读起来其侧重点也不能一致。
譬如第29条的“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚痉挛,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥……”,就是一段很详细的临床记录,其下一条就是这一条的病案讨论。所以读这样的条文,就应当象讨论病案一样,务求分析透彻,排除疑似,而不是要求背得熟、记得牢。
又如97条:“血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,……”这是对于小柴胡汤症的病理解释,读这样的条文,只要求理解柴胡诸症的发病机制,不是要求别的什么,如果原文不易理解的话,也可以撇开原文,另找浅显易懂的说明。目的是只要能弄明白道理就好。
还有一些是属于具体治疗,临床应用的,如“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。”“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。”“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊农(竖心旁),栀子(左豆右支)汤主之”等等。这些最好能够牢固的掌握起来。但是能够牢固掌握起来的一个先决条件,仍要先理解其病理。
至于鉴别对比,是从相似的共同现象中,找出其本质上的差别,所以理解更重于记忆。例如“下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。”这与表症未解都有恶寒的症状,但是对比一下,这是脉微细,并且恶寒出现在发汗热退之后,所以是内外俱虚。这和表征未解,脉浮发热的恶寒是不同的。又如“呕而发热者,柴胡汤症具”,可是“本渴而饮水呕者,柴胡不中与之也”。“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴”,可是“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。通过这样的鉴别对比,胃虚停水之呕,和柴胡症之呕,太阴的手足温,和柴胡症的手足温,似同实异。越辨越细,越辨越明,才是学习的目的。
又如148条:“伤寒五六日,头汗出、微畏寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外症,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以者然,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解”。这一段既有病理说明,也有鉴别对比,有具体症状,也有治疗原则,同时也是一份完整的病理和病理讨论。这样的条文,论中也有不少的,不要忽略过去。
以上这几类条文,除了有关某一汤症的具体症状需要重点掌握外,其余的只求理解,不必强记。只有属于治疗原则那样的条文,才既要理解,又要强记。因为这类条文,是从有关的治疗条文中综合、归纳而得出来的结论,反过来又能指导临床,并能帮助理解与之有关的原文。现举几条这样的原文如下: