内科医案 精选历代医生误诊医案

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过汗亡阳患者死亡
【选自医林误案】
1927年春假,随族人同舟由沪至屏风山。有雷某之子,年(29
)岁,患病甚重。其父代诉:“初因劳作往返,抵家热甚,遂用
井水沐浴,拂晓即发寒热。年事方壮,不以为意,三天犹不退,
虽经治乃日甚一日。”是时,其妻携扶出室,为之易衣,但病人
云冷甚,坚拒去被,语气高亢,欲饮冷茶。又见患者虽萎顿,
但面色缘缘正赤,目光炯炯有神,唇周焦燥破裂,上有血迹:
问: “衄乎?”其妻答:“齿鼻均有血,前天才开始,量并不多。”
试令张口,腥热之气喷人,龈间亦有血迹,舌质色红,苔灰白干
燥。脉浮数,一息六至以上,按其胸腹,皮肤干燥,抚之热如
炙,腹柔软,遍寻无痛处,脾可触及。小溲赤热,六天来大便
共两次,色黄不黑。腹诊之顷,时时蜷缩,口亦为禁。问:
曾有过汗否?”曰:“病至今日,从未出汗,故乘热给药,希能出
些汗把热退去,但吃药后只觉烦热难过,汗则丝毫没有。”余始
为大青龙汤证,然患者有衄血一症,是否血热?继思之:舌质不
绛,神识不昏,未见斑疹,加以大渴喜冷饮,显然邪尚在气
而未入血。既未入血,则致衄之由,仍系《伤寒论》所谓:“剧
者必衄”者“阳气重”。乃书案云:热为寒困,欲透未解,愈郁
愈炽,阳气重故衄。大渴引饮喜冷,神清舌不绛,未涉营血分,犹可辛温透汗。盖表之严寒不解,里之炽热不除也,然气热已经弥漫,焦头烂额堪虞,势非略参辛凉不可。大青龙汤主之:
麻黄六钱(18g),桂枝二钱(6g),生石膏八钱(24g),杏仁五钱(15g)甘草二钱(6g)一剂。书毕觉病情虽然延续1周,但正年壮,病机与方药无间,其效可必。乃嘱其父曰:“服后能得汗,则热亦当随之而退。”此时舟人催行,遂匆匆告别。不日束装返沪,亦未及问其果。抵校,将所录脉案就教于陆师渊雷,讵料陆师阅后谓:“病固大青龙汤证,但所用者究系何方?从药量比例,或可云效仿大青龙,但所列药物则非,称之为麻杏甘石加桂枝,亦亦可称之为麻黄汤加石膏,诚非马非驴汤。余谓:“姜枣在本方与非属必要,故舍而未用。”师对此语,大为不然,曰:"仲景方不特药量之比严谨之至,即一药之取舍,效若天渊,《伤寒论》中此类例证,不胜枚举。”当时虽唯唯,然内心实不折服。遂又质之章师次公,并告己意。章先生云:“陆君之言诚然!余所欲知者,乃药后以何方继?”对曰:“未也。”章师曰:“对如此重病,投如此峻剂,而不预谋善后,安危难卜,非万全策。”陡闻.此教顿觉冷水灌顶,虽欲亟知其果而不能。暑假再返,遂偕造雷家。其父曰:服药一煎,不久即出汗很多,怕冷怕热,口渴难过,病好了一大半,深夜服二煎,但汗不如白天之多,不过热未退清。家人以药虽贱却验,又一剂。服后,汗较昨天更多,且一直不止,热虽退清,但怕冷更甚,继而四肢亦冷,浑身如冰,四肢抽筋,依次神识昏迷,话也不能说,如此一昼夜,延至深夜而亡。”含泪唏嘘,惨不忍闻,余心为之碎,实无言可慰。
 
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学医应该从误诊误治开始,这样才能逐渐立于不败之地。多多编选如上误诊误治病案,功劳大矣。
【辨析】
此案记述真切详尽,从其证候分析,结合第一煎药服后的表现,可以肯定大青龙汤系对证之方。热甚病重,且见衄血,敢用辛温透汗,确为有胆有识。但方虽对,而仍不免一死,非药方所杀,实为用方者杀之也。如此重病,安危难卜,用麻黄达18g,并配有桂枝助汗,本应高度警惕药后大汗而亡阳,但医者既不亲自观察病情,也不嘱汗后如何处治,书方后即匆匆告别。《伤寒论》大青龙汤方后服法中明言“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。此条文中还讲到: “若脉微弱,汗出恶风者,不可服也;服之则厥逆,
筋惕肉晡,此为逆也。”医者用伤寒方却视此文若不见,致使汗
后一服再服,大汗亡阳而毙。而况大青龙汤原有姜枣二味,意
在调和营卫,大枣尚可缓和麻桂之峻散,此案用药如此之重,
即使不再服,也有大汗亡阳的可能,临证万万不可疏忽!稍一
疏忽,铸成大错,则悔之无及。
 
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【选自医林误案】寒:热重剂致儿亡
【医案2】
方某,男,3岁。忽染痢疾重症,服葛根芩连汤、黄连汤苦寒重剂
【辨析】

此病例为方药中教授在北京中医研究院研究生班授课时讲述的。方老师青年学医时得此子,服寒热重剂而亡,他以次沉痛的教训说明小儿稚阴稚阳之体,病情易寒易热,易虚易实,临证用药必须注意轻,巧,灵活。
 
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.取太渊穴导致血管损伤案
案例:据报道,有术者用三棱针给患者点刺太渊穴,不慎刺伤动脉出血过多,造成手指持物无力,长久方能复常 。 [选自李瑞,等中医针灸科临床禁忌手册.北京:中国协和医科大学出版社】
【按语】本案例系术者错误选用针具(三棱针)而造成血管损伤所致。为了避免针刺损伤血管,施术的时候,常选择28号毫针,而三棱针仅用于浅部肌表的散刺或丛刺,禁止做单针深刺;进针时尽量避开血管,尤其应该防止动、静脉同时受到损伤的情况;细心体会针下感觉,毫针刺人穴位时速度要缓慢些,提插捻转的幅度不宜过大,如针尖遇到有坚韧光滑的阻力感,或病人主诉疼痛时,即应退针变换方向再刺。
 

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