六、心阴阳两虚证
2013-09-26 13:50 3楼
本帖最后由 226291 于 2013-9-26 15:04 编辑
复脉汤,案《汤液经法》桂枝 生姜为补肝之主药,阿胶麻仁为补心之主药,人参甘草大枣为补脾之主药,麦门冬为补肺之主药,地黄为补肾之主药,用酒之法取《本经》地黄 麦门冬得酒良之意,此五脏并补之方,单用者量重,双用者量輕,而以中州脾胃为主,化气取汁,灌溉四旁,而其脉可复。
善于化裁者,如清燥救肺汤,一二三甲复脉汤,生脉散凡五脏津气之虚证,皆可以此为法。
不可知者,仲景之用量,如本方之大枣,何以必用三十枚?当归四逆汤何以必用二十五枚?从《河图》《洛书》推之阴数2+4+6+8=30
阳数1+3+5+7+9=25似可露其端倪,地黄何以必用一斤?乃天一生水,地六成之之法,地黄补肾,水之生数也。桂枝生姜何以必用三两?取天三生木地八成之之数,桂枝生姜补肝,木之生数也。麦门冬何以必用半斤?地四生金天九成之,四之倍数,金生数之倍也,或仲景时半斤即四两也。阿胶何以必用二两?地二生火,天七成之之数,火之生数也。以此推之麻仁半升亦二两也。人参 炙甘草按《河图》生数应为五两,仲景用人参四两,炙甘草二两,此传抄之误?抑或别有取意?愿高明教我。
以此言之,经方之量,并非随意用之,必有计算之法。惜此法失传,不得详也。
或言,此千万次实践之结晶,吾不信也,以今之科技尚不能高清单味药之成分,况复方乎?
复脉汤,案《汤液经法》桂枝 生姜为补肝之主药,阿胶麻仁为补心之主药,人参甘草大枣为补脾之主药,麦门冬为补肺之主药,地黄为补肾之主药,用酒之法取《本经》地黄 麦门冬得酒良之意,此五脏并补之方,单用者量重,双用者量輕,而以中州脾胃为主,化气取汁,灌溉四旁,而其脉可复。
善于化裁者,如清燥救肺汤,一二三甲复脉汤,生脉散凡五脏津气之虚证,皆可以此为法。
不可知者,仲景之用量,如本方之大枣,何以必用三十枚?当归四逆汤何以必用二十五枚?从《河图》《洛书》推之阴数2+4+6+8=30
阳数1+3+5+7+9=25似可露其端倪,地黄何以必用一斤?乃天一生水,地六成之之法,地黄补肾,水之生数也。桂枝生姜何以必用三两?取天三生木地八成之之数,桂枝生姜补肝,木之生数也。麦门冬何以必用半斤?地四生金天九成之,四之倍数,金生数之倍也,或仲景时半斤即四两也。阿胶何以必用二两?地二生火,天七成之之数,火之生数也。以此推之麻仁半升亦二两也。人参 炙甘草按《河图》生数应为五两,仲景用人参四两,炙甘草二两,此传抄之误?抑或别有取意?愿高明教我。
以此言之,经方之量,并非随意用之,必有计算之法。惜此法失传,不得详也。
或言,此千万次实践之结晶,吾不信也,以今之科技尚不能高清单味药之成分,况复方乎?
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原文177、伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。
语译:外感病病程中,见脉结代,心动悸,多为其人心阴阳素虚,复感外邪,心之阴阳气血受损,正气不支,心脏失养,当用炙甘草汤治疗。
提要:心阴阳两虚的证治。
成因:平素阴阳气血不足,患伤寒后正气不支,心脏失养。
症状:脉结代(即脉律不整,有歇止)——阴阳气血不足,血脉不充,脉道不续。
心动悸——阴阳气血不足,心失所养,故悸。
辩证要点:脉结代,心动悸。
黄煌认为:炙甘草汤多见于形体消瘦且面容憔粹之人,体形肥胖,面色暗赤或油腻者不适宜。
病机:心阴阳两虚,心脉失于煦养。
治法:温通复脉,滋阴养血。
方药:炙甘草汤。
甘草四两(炙),生姜三两(切),人参二两,生地黄一斤,桂枝三两,阿胶二两,麦冬半升(去心),麻仁半升,大枣三十枚。
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓。内胶烊消尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。
解词:清酒——指清醇的陈米酒。《周礼.天官.酒正》载有三酒:即事酒、白酒、和清酒,皆用米加酒曲发酵而成。随酿随吃者,名事酒,给办事的人饮用;冬酿春成者,名白酒,用于招待宾客;冬酿接夏而成者名清酒,用于祭祀天地和祖先。
现代用量:炙甘草20g,生姜15g,人参10g,生地83g,桂枝15g,阿胶10g,麦冬33g,麻仁8g,大枣10枚。
用清酒500ml,水500ml煮取300ml,去滓纳阿胶烊化,每服100ml,日3服。
方解:炙草参枣——补益中气
生姜桂枝——宣阳化阴
胶麦地麻——养血益阴
合用则补气在补血之先,养阳在滋阴之上,而成阴阳双补、气血平调之剂。
注意:A、本方煎煮要求“清酒七升,水八升”,仅煮“取三升”,即水酒各半,久煎之意。久煎则酒力不峻,辛散温通,既可行气血助药力通行血脉,又可监制阴药阴柔之性。久煎则充分发挥本方甘缓和中、甘温化阳的作用。方中清酒即东汉时期农民自酿的米酒,酒度较低,现无清酒,临床也可用黄酒代之。
B、方中生地指鲜生地。汉时称晒干的地黄为干地黄,新鲜的地黄为生地黄,临床应用时,若无鲜生地时,可用生地125g。
岳美中教授说:“仲景炙甘草汤以炙甘草为名,显然是以甘草为君。陶弘景认为甘草具通血脉,利血气之功能。此方用大枣达30枚之多,在《金匮》、《伤寒》诸方中唯此方为最。而本方中药味用量之中堪与比肩者唯生地250g。考大枣《本经》主补少气,少津液;十枣汤、葶苈大枣泻肺汤中重用大枣,都是恐峻药伤津,为保摄津液而设。生地《本经》主伤中,逐血痹;《别录》主通血脉,利气力。则大枣、地黄为辅助甘草通经脉,利血气之辅药无疑。此方生姜是合人参、桂枝、酒以益卫气,各有专职,非寻常姜枣配伍之例。”
问曰:“此方以胶、麦、麻、地、枣、草补益营血,以参、桂、姜、酒补益卫气,使阳行阴中,脉得以复,则已有领会。唯用阴药则大其量,而阳药用量反不及其半,还不能理解?”盖阴药非量重,则仓卒间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药之主动者以推之挽之而促激之,才能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。假令阴阳之药平衡,则濡润不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见浠干,又怎能润枯泽槁呢?此方煮服法中,以水酒浓煎,取汁多气少,其用意也是可以理解的。
临床体会:刑锡波认为:本方对伤寒后津血两伤,心气衰弱出现脉结代,心中悸动不安,有显著疗效。
余泽运认为:本方治疗身体瘦弱之人外感病后合并病毒性心肌炎而见心阴阳两虚,表现为心悸、心电图为室性或房性早搏,脉见结代者,用本方疗效较好。若心脏有器质性病变而造成心悸脉结代,则此方疗效较差。且本方用《伤寒论》原方折半之量,2—3剂即可显效,用小量效即不显。但若用量过大易致滑肠腹泻,可采取一剂药多次少量频服,缩小服药间隔而不减少每天的服药总量,即可减少滑肠之副作用。
案22——心悸(病毒性心肌炎并频发室性早博):
患者张某,女,50岁,1997年11月20日诊。
患者一月前患病毒性心肌炎,在本镇医院住院2周,经用“苷镁极化液”静点后病情好转出院,一周前患者感心悸,到医院经心电图检查诊为“频发室性早博”,经中西药治疗不见好转,特来本所就诊。刻诊:患者自诉胸闷心悸,稍劳加剧,伴头晕、乏力,面色咣白,舌暗红而嫩,苔少,脉结代。辩证为心悸-心阴阳两虚。予炙甘草汤。
炙甘草30g,生姜20g,人参15g,生地80g,桂枝15g,阿胶12g,麦冬40g,炒枣仁15g,丹参15g,苦参12g,大枣20枚。
黄酒500ml加水1000ml煎服,3剂。
二诊:患者感心悸、头晕减轻,全身较前有力,听诊早博明显减少。原方再进5剂。复诊早博消失,诸证均愈。
按:本例早博见心悸,劳则加剧,头晕、乏力,面白舌嫩,苔少,脉结代,为外感病后阴阳两伤,心气衰弱,不能鼓动血行。《伤寒论》说“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,故用炙甘草汤调补阴阳以复脉,数剂而愈。
(余泽运医案)