桂枝加附子汤

桂枝加附子汤调和营卫,固表扶阳。组方:桂枝9克,芍药9克,甘草9克(炙),生姜9克(切),大枣12枚(擘),附子6克(炮)。主治太阳病发汗太过致汗出不止,恶风小便少而不畅,四肢微急,难以屈伸者。病机是阴阳两伤表未解,临床上不需拘泥于过汗误汗所致伤阳之病因,应谨守其病机:汗出过多,阴阳两伤而表未解即可应用,可用于治疗表虚漏汗,顽固性盗汗,窦性心动过缓,小儿虚脱,乙型肝炎等。
【临床医案】
一、疹出不透(李长厚医案):李某某,男,3岁,1972年4月10曰就诊。患麻疹已7日,咳嗽、喷嚏、流眼泪,疹出不畅。前医曾用宣肺透疹之品,而疗效不佳。查患儿面色不华,精神萎靡,嗜唾,耳前可见淡白色疹子,而分布不均,四肢不温,舌质淡,苔薄白。此属卫阳不足,鼓动无力,试投桂枝加附子汤加味:桂枝、白芍、附子、炙党参、生姜各3克,炙甘草2克,大枣2枚。日进一剂,水煎服。翌日四肢温,疹出稍畅。三日后疹出透,后以温阳益气之品理而获痊愈。(新中医1985;(4),41)按语:本案为麻疹逆证,因阳气不足,鼓动无力,使麻毒难以透达,故伴有面色不华,精神萎靡,嗜睡,四肢不温等症,虽为表证,亦属阴证,《伤寒论》云:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”既属阴证,自当用阳药振奋之,宜在解表药中“配以热性发扬之附子、细辛,如桂枝加附子汤 、麻黄附子细辛汤等”。待阳气来复。则阴霾自散,而疹毒亦随之而透。
二、汗出畏寒(秦伯未医案):刘某某,男,40岁。感冒发热后,因多汗形寒不退前来诊。询知头不痛,不咳嗽,四肢不酸楚,但觉疲软无力。向来大便不实,已有十余年。诊其脉沉细无力,舌苔薄白而滑。有人因自诉感冒,且有形寒现象,拟用参苏饮,我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟疾饮的方剂,今患者绝无外感证状,尤其是发热后多汗形寒,系属卫气虚弱,再予紫苏温散,势必汗更不止而恶寒加剧。改用桂枝加附子汤,因久泻中气不足,酌加黄芪,并以炮姜易生姜两剂见效。(《谦斋医学讲稿》1964:120)按语:本案从病史到病证,皆露一“虚”象。前医不问病史,不审病机,不察脉证,而妄投温散,主以参苏,致今汗更多而寒更甚。秦老详察舌脉,切切辨证,断为卫气虚弱,中气不足,改进桂枝加附子汤,并以炮姜易生姜,加黄芪,切中病本,两剂大效。 *br(余无言医案):顾某,42岁,厨师,其人卫气素虚,动则有汗。皮毛既不固,其所任职业,亦足促使其自汗多也。于1950年3月间,以劳汗当风,忽患伤风之证。始则恶风寒,但寒不热, 约半日许,始渐蠢蠢发热,头项强痛,腰酸楚,间以恶心,而自汗淋漓较平时为尤甚。延医至第三日,病势有增无减,且增四肢拘急,屈伸不利,手足发凉,十指尤冷,始就余诊。见其面带垢晦,袖手缩足,人扶而进。坐定之时,又见头面颈项均自汗颇多,领围带湿,气息微喘。诊其脉,觉手微凉,手指尤甚。处以桂枝加附子汤,及至次日复诊,已一药而痊, 处以调理之剂两帖,以扶正气。
三、大汗亡阳(于鸽枕医案):王某某,男,29岁,1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余,一日下午感怕冷、头痛,医者给予解热镇痛药,约半小时许,大汗不止,恶风,尿急而无尿液,急邀中医会诊。检查:形体消瘦,面包萎黄,表情惶恐,全身大汗淋漓,四肢拘急,坐卧不宁,状甚危笃,脉沉微而数。诊为大汗亡阳,处方:桂枝10克,甘草6克,白芍10克,附子10克,生姜1片,大枣3枚。当即配药煎服,服1剂汗止而愈。(山东中医学院学报1979;(3):59)按语:虚人感冒,强发其汗,不仅伤阳,而且损阴。大汗淋漓、四肢拘急、脉沉而微,有阳亡之虞,急以佳枝加附子汤温阳固表,所幸一剂汗止。若不止,当以四逆汤收功。同时静脉点滴补液。
四、风寒表证兼阳虚《江西中医药》(1958;6:39):黄某某,女,23岁。 头痛 ,恶寒发热 ,身痛,呕逆,手足拘急,厥冷,舌质嫩,色淡,微罩白苔,脉沉而弱,汗出肢厥。汗出恶风、头痛发热、呕逆等,为桂枝汤证;手足拘急、肢厥,属阳虚征象。遂予桂枝加附子汤 :桂枝(后下)、杭芍、 生姜 、熟附片各3钱,甘草2钱,大枣4枚,水2碗,煎至1碗,嘱温服后静卧。当晚1剂服完,次晨步行前来就诊,自云证已减半,唯头痛身倦,原方再服1剂而愈。
五、表虚漏汗:应用本方:桂枝7g,白芍9-15g,炙甘草6g,大枣8枚,生姜6g,黑附子9-15g。日1剂水煎服。治疗表虚漏汗100例,男61例,女39例;年龄25岁以上,患者均有不同程度的身疼、关节不利、恶寒及小便短涩症状。结果:全部患者服药1剂后出汗均开始减少,其中服1剂汗止38例,服2剂汗止44例,服3剂汗止9例,服4剂汗止3例,治愈率为100%。
六、更年期自汗:吴某,52岁,自汗,腹痛,怕风,裹衣(恶寒),头痛,不寐,脉浮缓,舌质红,无苔。诊断:更年期自汗证。处方:桂枝10g, 白芍15g, 生姜3片, 炙甘草5g,麦冬15g,制附子6g(先煮),丹皮10g,火麻仁20g(打),阿胶10g(烊),远志10g,茯神12g,桔梗8g。水煎服,2剂。二诊:觉得比较舒服,小便清,脉沉细无力,舌偏红无苔。制附子加至9g,加北黄芪20g,白芷5g。水煎服,3剂。三诊:好多,但睡眠差,上方去北黄芪,火麻仁,再加入红丹参15g,柏子仁20g。水煎服,5剂。一年后随访,未复发。按:本案在别处问了一段时间,治疗效果差。更年期自汗证,是妇女将临绝经之年,肾气渐衰,肾精不足,冲任脉虚,天癸将竭,阴阳平衡失调,出现肾阴不足,阳不潜藏,或肾阳虚衰,经脉失于温养等,发生肾阴肾阳偏胜偏衰现象,从而导致脏俯气血功能失常所致。本证自汗,怕风,脉浮缓,头痛,适合桂枝汤。桂枝汤具有调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功用。正因配合得宜,功用广泛,故既可用于发热、恶风、头痛、汗出、脉浮缓等太阳表证,又可化裁施治于因误治失治的各种变证,所以后自汗阳虚加制附子;病久营阴虚(舌质红,无苔)加麦冬、丹皮、火麻仁、阿胶;不寐咳嗽加远志、茯神、桔梗,用药对证而获佳效。
七、房后伤风(刘渡舟医案):王某某,男,25岁。患者身高体壮。夏季某日与妻子同房后,因觉燥热而置两腿于窗户之上,迎风取爽。几天后,左腿疼痛,左小腿拘挛而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟,舌苔水滑。桂枝18克,附子12克,白芍9克,大枣7枚,生姜9克,炙甘草6克,木瓜9克,独活6克。服药2剂后,痛止腿伸而愈。 (《经方临证指南》1993:4)按语:房事之后,精泄而内虚,不知慎护,但图凉爽,使风邪乘虚而入。《素问?风论》云:“入房汗出中风,则为内风。”脉弦迟而舌苔水滑,则阳气内虚。外有风邪,内有阳虚,治宜扶阳解表,两相兼顾。用 桂枝加附子汤 ,再加木瓜以利筋骨,加独活以散风气。刘老还认为,本方有温经散寒之用,可治风寒肢痛。若因风寒痹阻之麻木不仁者,可酌加当归、红花等理血之品,则起效更捷。
十指疼痛《伤寒解惑论》:范某,女,素体弱, 感冒 后发热,微汗出,并十指疼痛,已10余日,诊其脉象沉细。此是平素阳虚体质,感冒后邪未尽去,而阳愈见绌,不能达于四末之故。与桂枝加附子汤 ,附子初用8分,后增至1钱半,共服3剂痊愈。
八、鼻衄(李师肪医案):孙某某,男,35岁。10月病鼻衄,出血盈斗,两昼夜不止,曾服寒凉止血剂无效。脉微,口淡,身无热,二便自调,给服桂枝加附子汤2剂痊愈。(浙江中医杂志1958;(10):35)按语:鼻衄属热固多,属寒者亦有之。本案出血盈斗,用寒凉止血,寸功末建。又观脉微、口淡、身无热象、二便自调,虚寒之机明矣。阳虚不能固摄血液,亦致鼻衄,故服桂枝加附子汤药到病除。临床用本方治衄血,应以脉迟芤微、苔白、尿清为辨证要点。
九、乳漏(戴建林医案):孙某,女,38岁,1985年9月17曰诊。患者生三子,未育已十载。半年前双侧乳房乳汁自溢,点滴不断,量少色清。白天内衣浸湿,需更衣1一2次,至夜乳溢自停,能安然入睡。乳房不胀不痛,治疗无效。肢软倦怠,精神不振,嗜睡懒言,畏寒喜温,经减少,近2月末潮。舌质淡红,苔薄白,脉沉缓。治拟温阳敛阴以缩乳,以桂枝加附子汤化裁:桂枝9克,白芍15克,熟附片6克,龙骨、牡蛎各18克,生麦芽20克,大枣10枚,生姜4克。服6剂,乳漏减少大半,觉口渴欲饮,去生姜、龙骨、桂枝,附子减半,加麦冬9克,白人参3克,9剂。乳漏停止,精神渐振。以十全大补丸善后,月经来潮,诸症悉愈。(浙江中医杂志1987;(11),499)按语:《素问?生气通天论》云:“凡阴阳之要,阳秘乃固。”阳虚不固,则阴不自守,汗出、乳漏诸症迭现。本案乳漏量少色清,伴神倦懒言,畏寒喜温,舌淡,脉缓,阳虚证见,故用桂枝加附子汤以温复阳气,并加龙骨、牡蛎以增固摄阴液之功。阳固阴藏,则乳漏自止,经水亦随之而通矣。
十、寒疝(周连三医案):张某,因寒冬涉水兼房事不节,诱发睾丸剧痛,多方诊治无效而就诊。症见面色青黑,神乏困惫,舌白多津,喜暖畏寒,睾丸肿硬,剧烈疼痛.牵引少腹,发作则小便带白,左睾丸偏大,肿硬下垂,少腹常冷,阴囊汗多,四肢厥冷,脉象沉弦。此乃阴寒凝聚,治宜温经散寒。处方:炮附子(先煎)、白芍、桂枝、炙甘草、生姜各30克,黄芪60克,大枣12克。12剂。兼服;当归120克、生姜250克,羊肉1000克上方服后,阳回痛止,参加工作。(新医药学杂志1978;(12):17)按语:房劳伤肾,又加涉水,更伤肾阳,使阴寒凝聚,经脉失煦而拘急,《内经》所谓“诸寒收引,皆属于肾”也。用桂枝加附子汤在于温阳散寒,阳回则痛止。
十一、产后不安腿综合征:李某,女,26岁,农民,2005年8月11日就诊, 3年前足月顺产一婴,坐月子期间双侧小腿着凉,之后一直小腿肚不适,右侧较重,以夜间甚,影响睡眠。夜间自觉小腿肚难以名状的憋胀、酸痛感,下床走动后或局部揉按后缓解,有时一夜数次。局部怕冷,受凉后加重,热敷后减轻。曾在上级医院诊断为不安腿综合征,服过抗炎止痛西药及活血温经类中药 ,无好转。查舌质淡脉沉,余无异常体征发现,唯双侧小腿腓肠肌处轻度压痛感。实验室检查血生化及风湿三项(血沉、抗链“O”、类风湿因子)等化验结果均正常,拟诊为寒凝经脉证,遵伤寒太阳经病辨治,处以桂枝加附子汤加味:桂枝10g,白芍10g,甘草6g,附子12g,当归12g,蜈蚣2条,生姜3片,大枣3枚,水煎服,每日1剂。5剂后患者来院复诊,述服上药后小腿肚憋胀不适感减轻,夜间已能睡眠,下床走动现象已少。效不更方,嘱患者照方继服。该方共服三十余剂后症状消失,自行停药。2 月后随访,未再复发,作息如常。按: 本案病机与《伤寒论》太阳篇“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的过汗后阳气伤相吻合。该患者产后气血两虚,因作息不当而致寒凝经脉,至夜间自然界阴盛之气与身体外客寒邪相迎合,正是寒邪为病所发作之时,故夜间病甚。寒居太阳经脉,太阳主表,故当以温散为法,选用桂枝加附子汤以调和营卫,温经散寒,加当归养血柔经,蜈蚣祛风止痉,共奏养血和营,温经止痉之效。
【结语】现代医家对桂枝加附子汤的应用较广, 有治鼻鼽、遗精、遗尿而属阳虚不固,有治癃闭、带下、痹症而素体阳虚,有治背疮、缠腰火丹而疮毒内陷,有治更年期综合症、产后发热而病机属阳虚者。 总结之,桂枝加附子汤的适应症为四大类:1,阳虚伤风而营卫不和;2,阴阳失调而兼阳气不足;3,阳气虚衰而致精血津液不固;4,阳气亏损而致疮毒内陷。凡见这四大类症候的内外妇儿科杂病,均可酌用桂枝加附子汤,加减不宜多,切中病机即可,多有佳效。记得:本方的应用指标是:发热、恶风(寒)、汗出不止、手足不温、脉浮缓或沉细无力;或兼见四肢微急,小便难,神疲乏力,面色苍白少华,舌淡苔薄者。