“迎春阁”医述 (连载)

内容提要:作者(李荣伟)是有着近30年临床经验的基层中医工作者,文中集中记载了作者行医过程中的一些心得体会及常用方药,其中既有经验的总结也有教训的记载,更有许多不同于其他医著方书的独到的观点和认识。所治疾病均为临床常见的普通疾病,适合于基层中医临床工作者阅读,也可供初学者、中医临床爱好者参考。

作者简介:李荣伟(1968—),男,执业中医师。1986年元月1日起随父亲学习中医,先后毕业于河南省安阳卫校、河南中医学院(成教、函大)。曾进修于安阳市中医医院,参与了中国中医研究院西苑医院,北京中医药大学东直门医院,北京中医药学会的培训,聆听了董建华、刘渡舟、郝万山、聂惠民、蔡连香、姜坤(西苑妇科)、姜良铎、金世元等老一辈的教诲,多次参加国际及全国性的学术交流会,并有文章发表于《中国中医药报》。长期扎根基层,临床博采众长,师古而不泥古,能够随四时气候的变化灵活辨证处方。擅长中西医治疗内外妇儿常见病、多发病、疑难杂症,尤以治疗小儿常见病为长。

搬个板凳坐下,竖起耳朵聆听。

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前言
抗生素的诞生为人类的健康贡献莫大,解救了无数人的生命。而如今抗生素的滥用及其毒性、耐药抗药性越来越受到世界各国及世界卫生组织的高度重视,抗生素的淘汰之快及新产品的开发之缓令人担忧,超级细菌的出现更是给人以当头棒喝。为了人类的健康及抗生素的明天,国内、国际各级卫生组织纷纷出台诸如对临床医生进行“正确使用抗生素”的培训、限制抗生素的临床使用等措施来遏制抗生素的滥用。与此同时在回归自然的热潮中,中国之传统医学越来越受到世界各国人民的青睐,前来中国参观学习中医的国际友好人士及出国交流、工作的中医师与日俱增。纵观历史中医对包括“非典型性肺炎”在内的各种大病的流行更是起到了不可替代的作用。无疑学好利用好中医可有效减少或杜绝抗生素的过度使用。
我从1986年元月1日起,随父亲学习中医。习医之初我并未真心想学医,然而初次接触中医《中药药性赋》、《中医三字经》就被其特有的魅力所吸引,喜欢上了中医,从此立下了习医治病助人的意愿,抱定了“让病人花最少的钱得到最佳治疗目的”的决心,开始了我的学医之路。经过自己的不断努力,通过了国家中医师临床执业资格的考试并注册成为一名合法的中医临床执业医师,从此在我的三尺诊桌之前凭借一颗真诚之心,以“胆大、心细、认真、负责”为行为准则,开始了自己的老老实实做人,实实在在看病的个体行医生涯。
我不是什么学者、教授,也不是什么名医,更无什么传奇色彩及轰轰烈烈的事迹可言,临床虽不能屡起沉疴但一年四季如是的每日百余病号使我倍感自豪。长期扎根临床基层,目睹中医中药的神奇疗效及抗生素、激素的滥用现象也深有感触。病人有要求,医生有利可图,“三素一汤”成了对基层医疗的一种高度总结,好像不用抗生素、不输液就治不了病,病人也经常问我为什么不给用消炎药。我们临床很少输液,每日的百余病号输液者一般不超过五人,好多初诊病人一听说我们不输液扭头就走,因此也得罪了不少患者,减少了一些可观的收入。余深知自己位卑言轻,胸中墨水无几,知识匮乏,也从未想过要著书立说,所写此文只为总结提高自己或与同道诸友交流而已。文中所论疾病均为基层临床常见,经过长期临床实践其效果明显优于使用西药抗生素、激素者,且所用治法方药及对疾病的认识与任何教科书都有所不同,与教科书或其他方书同者一般不录,各病的临床表现、诊断与鉴别诊断,因各类方书、教科书论述较详也不复赘述。其未免有遗漏之处待以后补充,由于自己才疏学浅,水平有限,更不可避免地有错误之处,望各界朋友批评指正。
入中医学院学习,就像在修筑一条通往各地的大道,而临床治病就像我们要通往某个城市或小山村、街道、家庭什么的,走大道未必都能成功到达,有时候也须要跋山涉水、拐弯抹角走一些羊肠小道,甚至需要另开新路或须要依靠某种工具、他人帮助什么的,但我们必须先修大道。
我不是“铁杆中医”。我是杏林中一只活泼快乐的猴子,一只尽可能自由飞翔的小鸟。一切从病人的实际情况出发,尽自己的最大努力,采取一切可行之法,争取常在健康与疾病之间划直线,走健康与疾病之间的最短距离。
做医要“活”,活学、 活用、活人。认病辨证思维方式要活,治疗方法要活,处方选药要活,待人处事要活,不可按图索骥、刻舟求剑。临床无论中医、西医只要对病人有益的我们都应该学习采用,不应有门户之争、中西之见。我反对任何人说中医慢郎中,见效慢。见效快慢虽然是有多方面原因决定的,但我相信中医只要诊断辨证用药对证,药材无质量问题,煎服方法得当一般见效是非常快的。针刺人中、十宣、涌泉急救昏迷,十滴水、藿香正气水急救中暑,速效救心丸对心脏病的急救无不彰显中医之神奇魅力。对有些急慢性疾病中医不是不能治疗,而是无中医人去这样做。
我曾治疗过一例陈旧性肺结核吐血、发热患者。患者住院近一个月,虽然吐血减少但发热不退,不得已出院回家。下午找到我,我诊断后建议先服两幅药观察一下病情再说。患者未听我言,一夜之间服尽了两幅药。第二天来告诉我说吐血止,烧已退,就没再服药,直到患者去逝也未听说他再有发烧和吐血(时间已久不记的当时用的什么药了)。
久病一剂见效的病例还很多,仅举一例说明之。
临床医生不能对患者做出任何诸如“几天就好,几服药就见效”的承诺,避免产生“狼来了”的不良后果。
在长期的临床实践和阅读中产生了一些心得体会,自认为是自己独创、首创,还在沾沾自喜之时却在某书或某篇报道中发现古人、他人早已有详细的论述、报道记载,只因自己阅读较少不能广博不知而已。如“两点之间直线距离最短”的治疗观点好像从一本《新中医》杂志上看到也有人这样论述,“治病当祛邪”参与了《中国中医药报》的讨论,治痤疮当从益气健脾入手也从网上看到了持此相同观点的人,对手足口病的认识也和《中国中医药报》上的一篇文章略同。更有许多临床观点、认识从古书上达到验证者不胜枚举,故文中所言除指出出处外如有与其他书籍、报道有雷同或相似之处,敬请谅解,本人绝无抄袭剽窃之实。
因“百草居”及坛中风云人物人参(曾伟俊)、八月飞龙(王家祥)等,以及编辑老师的鼎力、无私相助才使该文得以成篇,在此深表致谢谢。该文的出版如能对基层医生的诊治水平有所提高,为遏制临床医生抗生素的滥用及中医的发扬光大起到一定的作用,乃我之幸、医之幸、民之幸焉。
李荣伟 2012年4月于安阳

飞翔的鹰 说:
搬个板凳坐下,竖起耳朵聆听。

谢谢。

中医帮助你我 说:
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谢谢回复, 。本准备在今年出版呢,可近日得知没有通过出版社的审稿。原没准备在此发表,看出版没戏了,就上来了。呵呵,咱水平有限呀。

上篇 总论
第一章 诊断
第一节 诊断总说
临床诊断清楚明确是治愈疾病的前提和保证,误诊则误治,常贻害无穷。我以前患咽喉疼痛,就因诊断错误,每以咽喉炎治疗,采用了不同的治疗措施,迭进寒热温凉中西药而无效,最后到了饮食不能入,每日只能喝一些糊状物,饮食清稀则呛咳而出,饮食稠或干则咽喉疼痛难以下咽。张口不能言语,虽用尽力气也只能发出微小而沙哑的声音。口吐大量涎液而几乎不能间断,大便稀溏,每日可达十数次,体重迅速减轻至45kg左右,体虚乏力难以动弹。后经同道友人提醒诊断为结核,按结核治疗很快得到了痊愈。
我同学的女儿因发热,经我的诊断治疗后出现了过敏现象,我再次诊断为麻疹,据此治疗险些酿成严重后果,后由于各种原因辗转到河医大一附院进行治疗。这其中,交通、误工以及各种治疗费用我们共同承担了近万元,还幸好患儿健康痊愈未留下什么后遗症,否则……。
临床诊断要认真、仔细、全面,望、闻、问、切四诊不可偏废,叩、触、视、听更当为我所用。现代的听诊器就是我们的耳朵,心电图、脑电图就是我们的切脉之手,显微镜、内窥镜 、纤维镜、x线、CT、核磁、B超等就是我们的眼睛,各种化学检查都是我们的望闻助手。任何事情事物的发生发展都须要得到一定的条件,我们的古人不是不想利用这些,而是他们没有利用这些东西的机会和条件。我们要与时俱进充分利用好这些“现代科学技术(非西医技术)”为我们的临床诊断治疗服务,为患者服务,不可固守陈规,失去提高自己诊疗水平的机会。
临床要作好各种疾病的鉴别诊断,切忌被病人、病人家属、旁观者、以前的诊断以及自己的经验诊断所误导,诊断切忌人云亦云,随波助澜。我曾治疗一位高烧患儿,用药后浑身出疹,别的医生诊断为药物过敏,来向我索赔。当时由于多种原因未认真进行必要的检查,我按过敏治疗症状不减,患儿到医院按过敏治疗却使症状加重,不但高热不退,红疹不减,反而增加了四肢筋疼的现象。患者家长看来甚是恐慌,来向我索要800元后再无消息。时过半年后,我回忆当时的情况,患儿那儿是什么药物过敏呀,分明是典型的风疹啊。唉,我当时如果不是人云亦云,能够认真检查,仔细诊断,也许会是另一种结果吧?也许不会给患儿造成那么大的痛苦,不会给患儿家长造成那么大的恐慌,更不会给自己造成经济损失吧?可惜临床不允许我们有任何的也许、可能。
检查诊断疾病要用心,望、闻、问、切、叩、触、视、听不能仅止于眼、耳、鼻、口、手,而是要用我们的心去做认真的检查,去和患者进行亲切的沟通,只有检查用心了,才可做到心中明了,诊断无误,或将误诊减小到最低程度。
作为医者,在临床之余要与患者多沟通,多听患者的反馈意见,这样我们可以从患者及其家属哪里学到许多我们还不能知道的或书本上学不到的东西。遇到复杂的疾病时不要只满足于已有的疾病诊断,当一种诊断不足以解释患者所有的症状时,要认真检查,反复思考,也许在疾病的背后还有另外一种疾病,多病同时发生、同时存在的现象是临床常见的,也不要只着眼于患者的表面现象,不要被患者的一些表面现象所迷惑,要多从患者的深处寻找病因。
临床书写医疗文书,或向患者及其家属做必要的解释说明时,其诊断病名要尽可能地让患者乐意接受,如你诊断腹痛时,如果仍按以往中医病名的写法写作“腹痛”,病人就会说“我也知道是腹痛,但我到底得的是什么病呀”?如果你说是“肠痉挛”或“肠炎”什么的,病人就愿意听,信服你,说你好。古老或传统的东西,当改之则改之,一切以患者的需要而做,当然也要注意我们的合理性与合法性了。

第二节 切诊
“切而知之谓之巧”,切脉作为祖国传统医学的主要诊断措施受到历代医师的推崇,但由于近代受到西方医学的影响和现代诊疗技术的冲击,越来越被某些医生所淡化,且有逐渐退出诊断舞台的迹象,同时又被一些别有用心的人神话化,好像切脉无所不能,或用切脉来炫耀自己。虽然仅凭切脉诊断出所有疾病的医生我还是仅有耳闻未见其人,但切脉在诊断中所起的重要作用我是深有体会的。在我初学医的一天临晨一时左右,我被一阵急促的敲门声惊醒,来人言其父即将断气不行了要我马上去。我知其父是食道癌晚期,已多日未进饮食,体重恐怕已仅剩不足30kg。对于这样的危重病号,我又是一个初学医者,我又能有什么好办法呢,但由于拗不过病家的苦求,还是去了。到病家一看病人已经瘦小的几乎看不到,各路亲戚已到,满屋的人烟瘴气,已有人在门口烧杆草了。出于职责我走到病人床前切了一下脉,感觉虽然脉沉细但有神有根,我劝全屋的人出去减少烟气,并嘱不要轻易翻动病人,让其仅存的一点生气得以保存。过一会儿我再次切脉感觉又较前好一些。就这样我一直等到天亮,认为病人无大碍才拖着疲倦的身体离去。20天以后病人才辞世。
还有我大姑奶奶去世的哪一年,我已行医有近20个年头了。一天老家打来电话说我大姑奶奶不行了要我们回去一趟,即使我不是医生作为后家也应该回去一下,别说小时候我大姑奶奶对我特别好啦。于是就和我妈、我叔、我三姑奶奶一起回去了。到家一看亲戚满院,好多人特别是我叔叔都把目光投向了我,我也很自觉地走到床前切了一下脉,感觉脉有神有力有胃气不象有什么危象,可我姑奶奶家的叔叔说我姑奶奶已经多日不能正常进饮食啦,突然有一天想吃冰糕,吃了一块冰糕后就变成这样眼不睁、口不张,不能言语,滴水不入,请来当地医生输液也不能正常输入,已经有几天了。症状这么严重而脉却有神,这也许就是回光返照吧?于是我劝家人准备后事吧。我妈妈说鼻头不见青色恐怕还要有几天,我三姑奶奶也说不知道还要有几天我就先回去吧。我妈、我三姑奶奶都不是医生。既然这样我们就一块儿回来了。回来的路上我突然想到一部电视连续剧上的一段情节,一个小孩连续吃了几块冰糕后,口不能张,不能言语不能饮食,吓坏了家人,但各项检查正常,众医束手不知所错,李幼斌扮演的科主任亦即剧中比较高明的医生看后认为是吃冰糕过多,寒凉引起神经麻痹所致,让患者不断用热毛巾热敷而愈。啊!这不就是我们中医所说的风痱症吗,这也是我的临床常见病呀,唉!我当时怎么就没有多想想呢,考虑还是欠全面啊。没过几天我姑奶奶就又能少进饮食了,直到一月以后辞世。
切脉在我的行医生涯中给了我很多的提示和帮助,特别是针对那些不能言语的患者,不仅仅是这两次。
临床中为了给病人留下较好的印象,切脉要用心,切忌边切脉边聊天。我们要勤剪指甲勤洗手,指甲缝中不要留有污垢,不要在病人的寸口部位留下指甲印,对年轻女性患者不要久切不离免生尴尬。对老年人切脉要更为细心,用时要较长,一是因为老年人病情较为复杂多样,也是因为老年人多细心,你用时较短他可能会怀疑你不用心,对你产生不信任感而影响治疗效果。小儿临床由于不能较好地配合检查,切脉之前一定要先稳定小儿的情绪,避免其哭闹而影响脉诊的准确性。
切脉只是检查诊断疾病的诸多方法之一,有其一定的局限性、片面性,不可以此作为炫耀自己临床诊断水平的手段,要如实向患者反映病情。

第三节问诊
临床问诊时面对病人要心平气和,无所欲无所求,衣帽整洁无垢,说话低声细语通俗易懂,不用或少用医学术语。在病人面前不要诋毁他人或标榜自己,标榜自己的同时就是在诋毁他人。要以诚待人不要随意扩大或故意隐瞒病人病情,以免造成病人不必要的恐慌。
问诊要仔细、全面,有好多疾病的真相可能就在不经意的细小病史之中。我曾诊断治疗一例不断哭闹的小儿,根据以往经验,小儿哭闹在多方面检查未发现明显诱因的情况下,多为着凉引起肠痉挛腹痛所致,刚做出肠痉挛腹痛的诊断拟处方时,患儿的母亲赶到,说小儿是饿的,小儿刚接近奶头未吸吮几下就停止了哭闹,当时我甚感脸红。还有一回,一位在外打工的老头因浅昏迷由他人陪同前来应诊,我见其有浅昏迷疑有脑神经方面的病变,建议他到医院做进一步检查,患者不肯,坚持留下来治疗。在不能转诊的情况下我再次仔细询问了患者的病史,才知道患者这几天因胃不好已有几天未进饮食了,我恍然大悟,这不是饿的吗。据此诊断我先为患者试着静脉推注了少量的高渗糖,不一会儿患者慢慢睁开了双眼,开始能说话了,我认为诊断已明确,进一步为患者补充了能量营养品,输液毕患者高兴地带些胃药回去了,省下了不少诊断检查费用。
询问患者的家庭生活环境、饮食习惯、社交来往也常能反映出疾病的真相。如一位中风后遗症患者前来就诊时诉说身体无力,要求中医治疗,当时由于患者较多未能对患者进行仔细认真的检查,简单询问病史,检查咽喉、舌苔,听诊、切脉后认为身体无力系中风后遗症现象,按常规健脾补肝养肾,补气活血处方,嘱患者先服药三副后看情况再议如何治疗。几天后患者再次来到门诊要求找家父治疗,一看这种情况不用问肯定上次处方效果不太好,然而患者系一位一年多的中风后遗症患者,要想服三服药就有明显的治疗效果也是不可能的,也就没有怎么在意。但患者并没有走,直到患者较少后该患者才再次坐下来说:“我内里有火,胸闷,心里不好受,原来的中风病不用管,给我治治内病吧”。说着就从衣兜里掏出一叠处方,说服这些药已有一段时间了,感觉还有点儿效果。我接过来一看大约有七、八张,处方大致相同,像是导赤散加减方。患者系一位一年多的中风后遗症患者,服这样的处方怎么可以,并且还服了一段时间,服后还感觉有点儿效果,心里作用吧?这时不由地引起了我的重视,再次检查患者,左侧偏瘫,咽喉略红,舌体胖大而淡苔薄,脉弦右盛于左,心肺听诊无明显异常。检查后我再次作出诊断,患者内无病,胸闷、心里不好受系肝气不疏所致,舌体胖大而淡苔薄系患者本已阳虚复受寒凉之药伤阳所致。当我说出患者无病时,患者说:“我肯定有内病,我是刚吃过药才来的,要不是心里更难受”。我说:“你真的内里无病,不能再服这些药了,胸闷、心里不好受是你在养老院和别人沟通少,说话少,缺少活动,心里不痛快所致,你回去后和别人多说话,看看电视下下象棋,多活动就会好点儿”。到此患者才长舒一口气说:“跟我住一个房的是一个聋子哑巴,我怎么说话”。
仔细询问、望、闻病人的分泌、排泄物对疾病的诊断也很有帮助,如内热患者常小便短少而黄,大便干硬或溏臭,吐黄稠黏痰,流黄稠鼻涕;内虚寒患者多小便清长,大便稀溏且次数多,吐痰稀白,流清鼻涕;食积患者大便酸臭,秋季腹泻患儿大便稀溏如水样而色常灰白,大便变黑除食用某些药物或食物染色外常提示内有出血,痔疮患者大便干硬而带血,痢疾患者里急后重而便脓血;脾胃虚寒患者常口吐涎液,脾肾阳虚者夜尿多;有机磷农药中毒患者呕出物或呼出气体有蒜臭味等。
妇女尤必问经期,有月经不调而生病者,更有因病而致月经不调者。