管理体制是为制度服务的,这是选择新农合管理体制的唯一标准。纵观世界各国的医疗保障制度,无论是发达国家、发展中国家,还是欧美国家或我国周边的亚洲国家,医疗保障制度归纳起来主要是三种模式:第一种是以福利国家为代表的由政府直接提供医疗保障的医疗服务模式,如英国的国家卫生服务制度(National Health Service)、加拿大的公共卫生保健(Public Health System)、澳大利亚的医疗照顾制度(Medicare)等。我国过去的公费医疗制度,也是这样一种国家直接提供医疗保障的医疗服务模式;第二种是通过社会保险的方式建立的社会医疗保险制度,如德国、法国、俄罗斯、墨西哥、日本、韩国等;第三种是通过商业保险的方式建立的商业医疗保险制度,只有美国等少数国家将这种制度模式作为本国医疗保障制度体系中的基本制度或主要制度模式。对比这三种医疗保障模式,国家卫生服务模式有三大特点:一是福利性,在大多数福利国家里是向全体国民免费提供的,在有些国家是向特定人群提供的;二是政府主办,政府是该制度的直接组织者,资金来源于国家财政预算,个人不承担或少量承担医疗费用;三是直接提供医疗服务,不需要“第三方支付”,政府通过举办公立医疗机构或向社会医疗机构购买医疗服务的方式直接向国民提供。社会医疗保险模式的特点:一是权利和义务对等,只有参加保险才能享受医疗保险待遇;二是资金来源于参保人(包括单位和个人)的缴费,基金按照收支平衡的原则支付保险规定的医疗服务项目,政府只是承担财务兜底人的作用;三是费用由保险机构实行“第三方支付”管理,形成医、患、保三方相互服务和相互制约的管理机制。商业医疗保险制度模式与社会医疗保险制度模式的机理基本相同,不同之处就在于个人自愿参加,政府不承担财务风险,完全靠市场化运作。
发布时间:2013-04-21来源:中国社科院世界社保研究中心
2013年4月21日上午,由中国社科院世界社保研究中心与中国社科院社会保障实验室联合发起的“深化大部制改革和理顺医疗保险管理体制”座谈会在京举行。参加座谈会的有中国医疗保险研究会会长王东进;全国人大常委会财经委副主任乌日图;全国人大常委委员、中国人民大学劳动人事学院郑功成教授;中国人民大学劳动人事学院仇雨临教授;首都经贸大学劳动与社会保障系主任朱俊生教授;中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏教授,常务副主任姚宇副研究员;中国社科院世界社保研究中心博士后张盈华特邀研究员;重庆市社保局医保中心主任胡京;中国人寿养老保险股份有限公司北京市分公司总经理阎陆军;中国人民健康保险股份有限公司上海分公司副总莫红琴等。
会议由中国社科院世界社保研究中心秘书长房连泉主持,中国社科院世界社保研究中心主任兼社会保障实验室主任郑秉文教授致辞。郑秉文教授在致辞中从10个方面畅谈了个人对新农合管理职能划归人力资源和社会保障部的看法,认为新农合与城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险应三位一体,统一由人社部负责,以此来实现五险合一的统一管理模式。
在研讨单元里,各位专家学者和领导紧紧围绕“医保职能归入人社部管理”这一基本共识广泛发表个人看法。
一、新农合的归属要先找准三个“点”即立足点、出发点和落脚点
王东进会长首先发表了个人看法。作为多年来中国医保体制改革的部门主管领导,王会长非常熟悉“新农合”管理体制的历史变化过程,结合实践经验,他认为,在中国医疗保险制度改革走过近20年,全民医保制度已经初步建成的背景下,又回过头来研讨它的管理体制问题,实在是一件很有“意思”的事情。之所以说有“意思”,就是把一个“朗若白昼”并经过改革实践业已解决的问题,又当作一个“尖端命题”来研究,则不免带有“折腾”之嫌。
王东进会长认为既然要研究这个问题,必须先找准三个“点”,即立足点、出发点和落脚点。否则,就会成为“公婆之争”,无休止的“打口水仗”,是很难得出一个理性而正确的结论的。所谓立足点,就是必须立足于中国国情,立足于改革实践,立足于现实,立足于《社会保险法》,而不是立足于“外国模式”和虚妄假设。所谓出发点,就是必须从医疗保险的内在规律和基本原则出发,从有利于健全全民医保体系,确保制度能够稳健运行和可持续发展出发,而不是从“一己之私”出发。所谓落脚点,就是更好地监督制约医疗服务提供方行为,平衡医患之间的利益,从根本上维护参保者的权益,让人民得到更可靠的医疗保障,而不是医疗提供方“一方独大”,不受外部制约地既“开方”,又“埋单”;即当“会计”,又当“出纳”。
依上述三“点”而论,王东进会长认为基本医疗保险的管理体制问题早在上世纪的1998年机构改革中已经解决,那就是由当时新组建的劳动保障部(现在为人力资源社会保障部)管理。前年颁布的《社会保险法》从法律的高度进一步肯定了这个管理体制,近20年的实践证明由社会保障部门管理不仅名正言顺,而且管理也是好的,人民群众是满意的,持异见的只是个别部门、个别人。因此,他认为实在没有必要因为个别人之异见,再来折腾,甚至走回头路,重新回到1998年改革以前的老路上去,改革前40多年的历史早已证明那条路已经走不下去了。
最后,王东进会长提出医保管理归入社会保障部门管理的五点依据:
第一,由社会保障部门统一管理医疗保险符合我国医疗保险制度改革的基本方向。计划经济时期的公费、劳保医疗制度由于利益主体以及监督制约机制的缺失,造成医疗资源浪费严重、医疗费用高涨、医疗服务体系效率低下、医疗保障水平低等一系列问题,难以为继。因此,上世纪90年代中后期,我国开始推进基本医疗保险制度改革,由社会保障部门负责医保制度改革,通过基金的统筹和建立第三方付费机制等,保障并逐步提高参保人员的医疗保障水平,加强对医疗服务提供方的监督制约,努力使患者得到合理有效的医疗服务。十几年来的实践证明,由社会保障部门负责基本医疗保险制度是有效的、成功的。将新农合归并到人社部门统一管理,符合有中国特色社会主义市场经济体制的要求,符合1998年以来基本医疗保险制度改革的基本方向。
第二,由社会保障部门统一管理医疗保险符合“大部制”改革的要求和社会保险合并管理的趋势。“大部制”改革的根本目的是通过理顺管理体制,减少制度摩擦和内耗,转变职能,提高效能。因此,要根据制度的基本属性决定相关部门的职能范围。医疗保险虽然与医疗服务密切相关,但医疗是医疗,医保是医保,双方皆从属于医改的大局,却绝不能混淆。事实上,历次机构改革和部门职能调整,都是在朝着建立统一的社会保障管理机构方向发展。目前五项社会保险中,只有医疗保险中的新农合仍然由卫生部门管理,其他四项险种以及医疗保险中的城镇职工医保和城镇居民医保由社会保障部门管理。将新农合归并社会保障部门管理,体现了历次机构改革的基本精神,是社会保险制度合并管理的必由之路,是最终完成“五险合一”的社会保险管理体制的关键环节。
第三,由社会保障部门统一管理医疗保险是国内绝大多数地方实践探索的选择。在已经实现统筹城乡医保的地区中,绝大多数是由社会保障部门统一管理。据统计,目前全国已有6个省级区域、32个地(市、州)和153个县(市、区)开展医保城乡统筹。其中,6个省级区域、30个地市州和79个县市区由社会保障部门管理;仅有2个地市州和40个县由卫生部门管理居民医保和新农合,职工医保仍由人社部门管理。
第四,由社会保障部门统一管理医疗保险有利于最大限度地降低改革成本。三项基本医疗保险制度中只有新农合一项目前由卫生部门主管,将其划转社会保障部门管理比将其它两项医保制度划转卫生部门管理,给制度带来的冲击和震荡要小很多。医疗保险与工伤保险、生育保险以及将来需要建立的护理保险制度密切相关,不可分割,将新农合归并社会保障部门统一管理,可以有效降低制度分割、制度摩擦造成的成本。在经办管理方面,城镇医保已经形成一整套管理制度和经办服务系统,建立起了规范的基金征缴、管理、支出、监管制度和相对完整的信息系统;新农合统筹层次低,许多地方仍然依靠手工操作,甚至没有专业的经办人员,信息化水平较低。将新农合划转社会保障部门管理所产生的职能调整、人员安置、财务清算、物资划转以及对经办机构产生的影响都小很多,有利于在较短时间内有序、平稳推进整合。全国已经开展医保城乡统筹工作的地区中,绝大部分是由社会保障部门统一管理城乡居民医保,取得了积极成效,积累了丰富经验。如果将新农合归并到社会保障部门管理,可借鉴现有经验,快速有序推进这项工作。如将城镇医保归并到卫生部门管理,必然会对这些地方的医保制度体系再次产生巨大冲击,影响制度的稳定性和政府的公信力。
第五,由社会保障部门统一管理医疗保险有利于促进医药卫生体制改革。医保、医药、医疗都有各自的发展规律和业务特点,只有分工明确,职责清晰,同向发力,才能实现“三轮驱动”,“三医并举”的局面。新农合交由社会保障部门管理后,卫生管理部门可以集中精力抓好医疗卫生资源的规划配置、公立医院改革、基本药物制度建设等工作,而这些才是卫生部门的核心任务。
二、管理体制要服从和服务于制度模式的需要
乌日图副主任有着丰富的医保和医改主管部门工作经历,他阐述了自己的观点:
管理体制是为制度服务的,这是选择新农合管理体制的唯一标准。纵观世界各国的医疗保障制度,无论是发达国家、发展中国家,还是欧美国家或我国周边的亚洲国家,医疗保障制度归纳起来主要是三种模式:第一种是以福利国家为代表的由政府直接提供医疗保障的医疗服务模式,如英国的国家卫生服务制度(National Health Service)、加拿大的公共卫生保健(Public Health System)、澳大利亚的医疗照顾制度(Medicare)等。我国过去的公费医疗制度,也是这样一种国家直接提供医疗保障的医疗服务模式;第二种是通过社会保险的方式建立的社会医疗保险制度,如德国、法国、俄罗斯、墨西哥、日本、韩国等;第三种是通过商业保险的方式建立的商业医疗保险制度,只有美国等少数国家将这种制度模式作为本国医疗保障制度体系中的基本制度或主要制度模式。对比这三种医疗保障模式,国家卫生服务模式有三大特点:一是福利性,在大多数福利国家里是向全体国民免费提供的,在有些国家是向特定人群提供的;二是政府主办,政府是该制度的直接组织者,资金来源于国家财政预算,个人不承担或少量承担医疗费用;三是直接提供医疗服务,不需要“第三方支付”,政府通过举办公立医疗机构或向社会医疗机构购买医疗服务的方式直接向国民提供。社会医疗保险模式的特点:一是权利和义务对等,只有参加保险才能享受医疗保险待遇;二是资金来源于参保人(包括单位和个人)的缴费,基金按照收支平衡的原则支付保险规定的医疗服务项目,政府只是承担财务兜底人的作用;三是费用由保险机构实行“第三方支付”管理,形成医、患、保三方相互服务和相互制约的管理机制。商业医疗保险制度模式与社会医疗保险制度模式的机理基本相同,不同之处就在于个人自愿参加,政府不承担财务风险,完全靠市场化运作。
我国从新中国刚建立到改革开放前实行的公费医疗制度就是上述的第一种医疗服务模式,即由政府的卫生部门建立公费医疗管理机构,并通过公立医疗机构向职工直接提供医疗服务,几十年的实践证明这种制度弊端很多。改革开放后我们改革过去的公费医疗制度,实行社会医疗保险制度,成立了专门的社会医疗保险行政管理机构和业务经办部门,建立参保登记、基金征缴、制定基本保障的标准和范围、确定定点医药服务机构、在审核医疗服务项目和费用的基础上结算医疗费用等一整套管理制度和办法。从国际医疗保障事业发展的趋势看,实行社会医疗保险是方向。中国的改革实践更证明,在以公办医疗机构占主导地位的医疗服务市场环境下,应当实行第三方付费的社会医疗保险制度,这是符合我国国情的一种有效的医疗保障制度模式,必须坚持。所以,采取何种管理体制取决于实行什么样的医疗保障制度模式。管理体制不存在对与错,只有适应不适应。我国过去的公费医疗管理模式是和过去的公费医疗制度相适应的,我国现在的医疗保险管理体制是和现在的社会医疗保险制度模式相适应的。过去的农村合作医疗制度不同于城市的公费医疗,本身就带有合作互济的性质,有一些保险的味道,新农合则完全是参照城市的社会医疗保险制度模式建立的。根据中央提出的城乡社会保障一体化的要求,将新农合和城镇职工、城镇居民整合在一起,并交由一个部门管理,有利于医疗保障制度的完善。
当前出现新农合管理体制的不同意见,除了和部门之间的利益之争有关,和对上述医疗保障的一些基本原理以及医疗保障制度改革历史的遗忘有关之外,与近年来医疗卫生体制改革目标的模糊、内容的错位以及基本医疗保险制度发展出现偏差也有很大关系。一是现在的医疗卫生改革经常把医疗保险和医疗卫生混为一谈。医疗卫生改革最核心和最关键的问题是公立医院改革和医疗卫生体制改革,也就是把政府的责任界定在提供有限的基本医疗服务和公共卫生服务的同时大力发展社会办医,发挥市场配置医疗服务资源的基础性作用。有关部门在这方面到目前可以说是基本没有破题,而把医疗保险的覆盖面和保障水平提高当做医疗卫生改革的成绩来讲是有点勉强。二是一些地方基本医疗保险制度的福利化倾向越来越严重。社会医疗保险本来是通过社会互济的方式对参保人发生的医疗风险给予经济补偿的制度,现在有些地方基本医疗保险的保障水平越来越高,福利性越来越强。调研中了解到,近年来各地基本医疗保险的支付比例不断提高,一些地方政府不考虑基金的收支平衡,也不考虑制度的可持续发展,盲目提高待遇水平,有的地市的基本医疗保险支付比例已经达到90%甚至95%以上。更可怕的是,我们有些部门和地方的领导同志还在不停地讲要提高医疗保险的报销比例。有重点地解决和提高一些大病患者的医疗费用是对的,但普遍提高报销比例肯定是有问题的。国外的福利医疗制度也不是完全免费,我们过去的公费医疗制度也不是100%报销,一般疾病个人也要平均负担10-20%,更何况现在的用药范围、诊疗规范、医疗服务设施标准等和那时没法比。若照此发展下去,基本医疗保险基金总有一天会出现收不抵支,使国家财政背上沉重的包袱,有关部门应高度重视这一问题。所以说,今天我们讨论新农合的管理体制问题,实质上是讨论我们的医疗保障制度向何处去。
三、社会保险应集中授权一个部门统一管理
郑功成教授多年来也一直呼吁整合“新农合”的管理体制。他认为,现阶段的医疗保险宜交由社会保险行政部门即人力资源和社会保障部门统一管理。这种主张的基本依据在于:第一,医疗保险管理体制决定于医疗保险制度模式。我国的医疗保险制度模式建立在权利义务相结合、劳资双方分担缴费基础之上的保险型制度,不是财政供款的福利型制度安排。根据国际经验,凡建立社会医疗保险制度的国家通常由社会保险(障)部门主管。第二,医疗保险管理体制应当服从社会保险管理体制。医疗保险是社会保险制度的一个有机组成部分,它只能且必须纳入整个社会保险制度才能使整个制度完整地发挥功能作用。从社会保险制度的完整性与全面优化任务出发,均应当集中授权一个部门统一管理。第三,医疗保险管理体制调整应当与工伤保险、生育保险及未来需要建立的护理保险管理保持一致性。这些社会保险项目事实上存在着不可分割的关系,从而也决定了它们不宜分割运行。第四,医疗保险管理体制调整应当寻求医疗服务供给方与医疗保险需求方的相互制衡。在公立医院与卫生行政部门没有完全分割的条件下,只有人力资源和社会保障部门才能够代表医疗保险需求方与医疗服务供给方进行平等协商,并在有效监督的条件下切实维护参保人的权益。第五,医疗保险管理体制调整应当尊重历史路径及城市化进程。在城镇化率已经超过50%且将持续加速进行的背景下,医疗保险制度整合也应当向城镇化即市民化方向发展,医疗保险事务从而也应当服从城镇化取向。第六,医疗保险管理体制的调整应当以各地实践已经取得的成效作为基本依据,务求减少震荡。新的改革不应当逆向而动,应当顺应农村合作医疗向城镇医疗保险靠拢的发展趋势,这也是减少改革震荡、顺利推进改革的合理取向。第七,医疗保险管理体制改革必须保持制度持续、健康发展的理性。从近几年来的实践来看,社会保险行政部门在推进制度实践中表现出了维护这种适合国情的制度选择的理性,而实践表明卫生行政系统对医疗保险的把握并不成熟,也欠缺理性。第八,卫生行政部门任务繁重、责任重大,不宜再分心管理医疗保险。卫生行政部门的重点职责为全面推进公立医院改革、合理布局医疗卫生资源、切实促进公共卫生事业发展、大力扶持民办医疗体系建设、纠察医药流通领域中的问题等等。
四、管办分离将有利于巩固医疗保险制度的成效
朱俊生教授从理论上论证了医保管理体制改革下的部门之争。首先,他提出选择管理体制时应遵循的目标和依据,目标为有效控制费用和提高医疗服务质量,依据为激励机制和权力制衡。接着,他对卫生部和社保部两部门管理医疗保险存在的问题和前提进行了分析。对于卫生部门来讲,目前若将新农合归口于此,会产生角色的冲突。卫生部门能够进行管理的前提是医疗服务管办分离,公立医疗机构法人化、民营化,脱离行政隶属关系,卫生行政部门从主管者或者主办者转型成为监管者。同时,社保部门的管理也有问题,存在制度性错位。主要表现为作为服务购买者的作用发挥得比较有限,比如谈判力不强,无法约束,统筹能力很低,风险集合层次太低,制度分割造成不同甚至相互冲突的激励机制。由社保部门管理的前提是支付方式改革与购买者作用的发挥,以组合式支付方式取代按服务项目付费,鼓励卫生服务提供者尽量控制开支,避免完全由提供者承担风险导致的服务减少和风险选择。他指出,机构作为付款人应由垄断性变为竞争性。这主要基于三个方面理论:一是作为公共产品,对于政府来讲,统治性职能和服务性职能可以分离;二是公共产品供给的临时性原则;三是政府公共产品提供职能处于永恒的市场检验中。此外,他还对人社部门管理“新农合”未来面临的挑战问题和改革措施提出了建议。
仇雨临教授也认同医疗保险管理体制应归口人社部,并谈了三点依据:第一,医保职责划分应考虑合法性,而社会保险法已明确阐述这一问题。就合法性来讲,包括新农合在内的三项医疗保险应由人社部管理;第二,应遵循规律性,遵循社会保险自身的发展规律和一些机理。医疗保险的三方关系为医保患的关系,实际上医疗保险应代表患者的利益,向医疗服务提供方购买服务,对医疗服务进行监管。医疗保险应该遵循发展的内在规律,担当这种职责;第三,应遵循历史性。历史的发展证明,现在的路径是正确的、合理的;第四是现实性问题,主要包括两个角度:一是社会保险五险合一是一种趋势,同时制度建设、经办能力建设和信息化系统的建设成效也很突出。因此,新农合归入人社部管理的条件已比较成熟;二是从实践角度来讲,多地实行医疗保险三合一并归到社保部门管理,运行效果比较好。她还认为,我国的医改已进入深水区,卫生部应做好本职工作,首先将公立医院改革和管办不分的问题解决。
朱恒鹏研究员主要对管办分开做了两点说明:第一,因管办不分,医疗体制没有理顺,我国的医保付费方式不能发挥作用。第二,如果总额预付没有发挥效果是因为医保管不好的话,那么交由内行来管,要管好的话恰恰是总额预付没有发挥效果,反驳了卫生部的意见。他从实地调研经验中分析了卫生部两个试点“明星点”常熟和子长两个城市的医保做法,从住院人员比例指标上看,两地的医保经营效率也是存在问题的。同时,朱教授还借鉴美国的经验,指出中国的健康产业发展有巨大潜力,该产业对于就业和经济增长有着极大的促进作用。
姚宇副研究员对监管问题谈了体会,认为要解决信息不对称,卫生部和人社部都需改革,卫生部医管管办不分,人社部在医保经办方面也应推进管办分开。将来发展的方向是进行充分的市场化竞争,政府部门做好监管,就会减少部门之争。
张盈华副教授依据审计署数据,指出我国2001年新农合、城居保方面的问题主要表现为制度之间屏障不严,存在重复性参保,导致现实中的不公平。针对新农合制度的去向,她认为:只将目光放在医疗福利上会导致财务的不可持续;只将目光放在当前群体角色上是短视的,应实现保险合并的无缝衔接;只将目光放在看病报销是不够远见的,应考虑到未来老年医疗服务的需求。
胡京主任来自重庆社保局医保中心,是参加此次座谈会的唯一来自基层医保经办单位的代表,他介绍了重庆市医保改革的经验。重庆自2007年以来推进城乡医保管理的整合工作,至2012年实现了新农合与城镇居民医保的全市统筹,做到了经办管理、信息系统、待遇标准等多方面的统一,实践证明了人社部门管理新农合的实效。胡主任结合自己的工作经验,就会议主题谈了体会,他认为医疗保险的筹资模式决定了医保管理体制,应整合社保管理资源归为社保部门统一管理。
此外,参加此次座谈会的还有两位来自保险公司的代表。阎陆军总经理肯定了理清医保管理体制的重要性,并提出应重点把握对医疗保险的定位、医疗管理体制的选择以及风险集聚的统筹管理。莫红琴副总也认为考虑医保归口应重点把握以下方面:一是整合后的医保管理部门应是真正具备公益性的第三方,有切实权力对医保进行监督管理;二是需转变政府职能,发挥市场和社会的作用。