丁甘仁外感案赏析

先从丁甘仁老先生的第一个医案看起
姜左 外寒束于表分,湿痰内蕴中焦,太阳阳明为病。寒热无汗,头疼,胸闷泛恶,纳谷减少,脉浮滑,苔白腻。拟汗解化滞,重用表药。经云∶体若燔炭,汗出而散。
淡豆豉(三钱) 赤茯苓(三钱) 炒枳壳(一钱五分) 净麻黄(四分) 生姜(二片) 姜半夏(二钱)
六神曲(三钱) 生姜(一钱)青防风(一钱) 广陈皮(一钱) 炒谷芽(三钱) 炒赤芍(一钱五分)
这位姜先生的病机很清楚,外寒束于表分,湿痰内蕴中焦。再加舌脉作为佐证,太阳阳明病无疑,我觉得要注意的是中焦应该出现郁热了,只是还不强烈,舌苔还是白腻。
老先生的方看起来很乱,分成三组就比较好看了;
第一组:淡豆豉,净麻黄, 生姜, 青防风,这一组很明显发汗解表。这一组的主药应该是淡豆豉用了三钱,用它一为解表,同时又可清热除烦可谓一举两得。但同时麻黄却只用到了四分,有两个原因;第一丁先生坐诊之地气候湿热,腠理疏松;第二防止助里热。 生姜, 青防风祛风寒。这组的作用是疏解表邪。
第二组:赤茯苓, 炒枳壳,姜半夏,六神曲, 广陈皮, 炒谷芽。这一组学过方剂的都知道,就是二陈汤的变化。姜半夏, 广陈皮,把白茯苓换成了利水效果更好的赤茯苓,而且用量独大三钱,更有利于化湿痰。患者出现胸闷泛恶,纳谷减少,所以用炒枳壳,六神曲, 炒谷芽调中枢理气机,而且在古人看来这些药也是可以化痰的,例如在傅青主的医案就经常用神曲,谷芽化痰。这组的作用是和胃化湿。
第三组: 炒赤芍,清里热,和诸药达到表里同治。
到这里似乎圆满了,但是疑问也跟着出来了:
第一问,为何不用小青龙?
第二问,清热药俯首皆是,为何独取赤芍?
第三问,姜枣经常同用,这里为何只用姜?
第四问,为何这里没用甘草?
我是这样理解的,不对的地方请各位指正!
第一个,这个症初看很像小青龙,但仔细分析却有不同,小青龙之内饮为纯粹的寒饮,而此时患者已有化热征象,姜辛味的结构已经不适合了。
第二个,患者此时为湿痰,厚腻的滋阴清热就要避开,玄参麦冬辈就不大合适了,知母,丹皮呢?患者湿痰应在外感之前就有,也就是说患者可能多多少少有点阳气不足,知母入肾经不大合适,丹皮清热的部位太靠里也不行。黄芩倒是有些对路,但从症状上看郁热主要在中焦而非上焦。赤芍现在的教科书里认为只归肝经,古代认为也是可以入脾经的,这样既清了脾热又抑了肝强,而且此时又用的是炒的,寒性也缓和了很多。
第三个,此时患者无汗,津液未伤;此时方向应以外散为主,不宜和法,同时大枣恋湿,不宜去湿痰,所以不用。
第四个,患者兼症中中焦气机失常比较明显,甘草易使人中满,而且也不宜扶正,所以用甘草反而添乱。