伤寒论<注>38_39条【转载】

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原文38,39条
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身体疼痛(“体”字原无,宋本同,据《玉函经》补),不汗出而烦躁,头痛者“不汗出而烦躁,头痛者”原作“不汗出而烦躁者”,宋本同,据《玉函经》“不汗出而烦躁,头痛”改) ,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶寒者,不可服之。服之则厥逆,此为逆也,筋惕肉瞤。(38)
伤寒脉浮缓,其身不疼(“其”字原无,宋本同,据《玉函经》补) ,但重,乍有轻时,无少阴证者,可与大青龙汤发之(此句原作“大青龙汤主之”, 宋本作“大青龙汤发之”,据《玉函经》改)。(39)
《 补正》
太阳病,发热恶寒,烦躁:
1、中风自汗出而脉浮紧,头痛、身体疼痛……者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,此为逆也,筋惕肉瞤。
2、伤寒,不汗出而脉浮缓,其身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者……可与大青龙汤发之。
《注》
太阳病:(指外感、表证(表阳证),当有头项强痛、身疼痛酸痛痹痛、发热而恶寒之类的表证的症状表现,如下述) 发热恶寒 (主要是指发热与恶寒同重同轻、成正比的症状表现,即太阳病的发热特征。但从下面有“烦躁”的证情表现和用大青龙汤去治疗来看,这里也可以、还应该是一个太阳与阳明合病的证情,因此这里的“发热恶寒”也可以是那种发热而不恶寒也不恶热、发热多而微恶寒(热多寒少)、发热多而微恶热之类的症状表现,烦躁(指石膏证的内热炽盛、烦热烦躁、口热口干口渴之类的证情表现,是下面使用 石膏去治疗的依据、证据)
1.中风(指太阳病的中风证,以自汗出+脉浮缓弱为主要的特征,这里则主要是指有自汗出的证情表现) 自汗出而脉浮紧(这是一种太阳病的中风证、桂枝汤证的汗象和太阳病的伤寒证、麻黄汤证的脉象的混搭,即前面23条条文所说的麻黄汤与桂枝汤合方的一种脉证表现,其实是想说明这个病证有使用《麻黄汤于桂枝汤的合方》去治疗的机会。“自汗出”原作“不汗出”绝对是错误的,否则,“脉浮紧、不汗出”的表现一是完全是一种太阳病的伤寒证、麻黄汤证、实证的脉证表现,是没有理由用红枣去补益津血之虚以“实其实”的,即使有石膏证,也只适宜用 <麻黄汤加石膏>去治疗而不适宜用大青龙汤去治疗;二是与太阳病的中风证也毫不沾边,这个“中风”的说法就显得莫名其妙、毫无意义甚至还有误导之嫌了)头疼身体疼痛(即上面所说的“头项强痛、身疼痛酸痛痹痛”之类的表证的症状表现。虽然病人自汗出,但脉仍浮紧,说明津血在表部的瘀滞郁结依然严重,没有因自汗出、津血有所耗损而减轻,所以头项强痛、身体疼痛酸痛痹痛之类的感觉依然强烈,所以这里虽然有汗出、可以用红枣去补益津血的耗损,但也仍然、同样需要用麻黄甚至是大量的麻黄去解表发汗(大青龙汤的麻黄用量是六两,用量是相当大的)。但话还得说回来,这个病证要是脉紧、实证到可以用那么大量的麻黄去发汗解表的程度的话,那么即便是它有自汗出的表现,据证使用麻黄汤加味石膏去治疗而不用大青龙汤(麻黄不用那么大的分量,也不需要再用红枣去补津血)也是完全可以、可行的,即麻黄的用量、红枣的有无都可以随证变化、加减,完全没有必要去生搬硬套、照抄大青龙汤的原方、原剂量,对此必须要有一个非常清晰和清醒的认识才行)————者大青龙汤主之(此为简文,大青龙汤=桂枝汤+麻黄汤+石膏一芍药=麻黄汤+红枣+生姜+石膏,有生姜,所以还应该有恶心、呕吐之类的证情表现;去掉了芍药不用,应该没有手足拘挛、抽筋或腹挛痛之类的证情;诸如此类。但必须注意的是,要是病人有手足拘挛、抽筋或腹挛痛之类的证情表现的话,那么这个芍药是不应该去掉的,原方没有芍药就得据证再加味芍药才行,是不能够因为原方没有芍药就即便是有芍药证也不敢或不知道要去加味芍药、使用芍药这么呆板、一根筋的) 。若脉微弱,汗出恶风者(“恶风”指发热恶风,即上而所说的发热恶寒,是表证的发热特征) 不可服之。服之则厥逆, 此为逆也筋惕肉瞤 (“脉微弱,汗出恶风”其实就是真正的“中风”的“自汗出、脉浮缓弱”的症状表现了,是桂枝汤证的证情,是不能用麻黄、麻黄汤之类的方药去发汗解表的,即便是有“烦躁”的石膏证,也只适宜用桂枝汤去加味石膏以治疗而不适宜用大青龙汤去治疗,更何况大青龙汤方里的麻黄用量还如此之大,那么其“虚其虚”之误、“逆”就更严重了。假若这时候误服了大青龙汤,那就是误治、逆治了,就可能会变证百出、变化多端了,比如原来有内热,用了石膏,热是清了,但汗出过多、津血亡失导致机体失养,就可能会出现恶寒、厥逆、痉(一种肌体强直、僵硬、不柔和、不柔软的病症)、痉挛、抽筋之类的变证;要是原来没有内热,只是单纯的桂枝汤证,那就更糟糕了,除了上面的变证以外,由于误用了石膏伤了胃气、寒了里,还可能会出现里寒腹痛下利不止,胃寒呕吐不止之类的里阴寒、里虚寒的变证;诸如此类。那么这里的“厥逆……筋惕肉瞤”也只是众多变证里的一种情况而己,并不是误服了大青龙汤就必然会这个样子的,对此必须清晰、清醒。对于这里所描述的“厥逆……筋惕肉瞤”这种变证的救逆治疗,历代的医家都认为应该用真武汤,而日本古方派的医家吉益南涯和汤本求真则认为宜用茯苓四逆汤(汤本求真还有实际的治验作为证据),但从据证用药的角度上看,这两种说法都有可能,但又都不可以盲从迷信:一是这个变证主要是由汗出过多、津血大量耗损所造成的,是有据证使用红枣之类的药物去补益津血的耗损、虚衰不足的必要性和必然性的,这是前提条件、根本病因,但上述的这两种救逆治疗的方法却都没有这样做,可见这两种救逆治疗的方法其实都是不能够完全对证的(原来是“脉微弱,汗出恶风者,不可服之”的虚证的证情而误“服之”,“此为逆也”主要是指大发汗的误诊、误治、逆治导致、造成了“虚其虚”的“汗出多……汗多亡阳,遂虚”(大青龙汤方后的注释)的证情变化而不是指石膏的使用是不对证的、是错误的(从上而的论述和分析可以清楚地看到,这里有内热的“烦躁”的证情,是有据证使用石膏去治疗的机会的,即便是“脉微弱,汗出恶风”的太阳病中风证、桂枝汤证的证情,由于还有一个“烦躁”的石膏证,是完全可以据证使用桂枝汤+石膏去治疗的),可见这里的“阳”主要应该是指津血而不是指阳热之气、温暖之气(此点必须注意),因此这种逆治、误治是不一定会传变成阴寒证的,但却一定会发展成一个津血虚衰不足的证情,而从方药的组成上看,真武汤、茯苓四逆汤之类的方药主要是用来祛水瘀、温阴寒的,补益津血的虚衰不足的作用、效果却反而并不明显甚至是根本 (没有使用红枣之类的补益津血之虚的相关药物),由此可见,真武汤、茯苓四逆汤这些方药其实也未必就是对证、适用的);二是“厥逆”可以是寒证的表现(如四逆汤证之类),是可以据证选用真武汤、茯苓四逆汤之类的方药去治疗的,但也可以不是寒证的(象内热结聚于里而不能外散、津血虚衰不足而不能充养四末之类的证情也都是可以有厥逆的表现的),这就不能够选用、使用真武汤、茯苓四逆汤之类的方药去治疗了;三是“筋惕肉瞤”,茯苓证有之(“肉瞤”即肉跳,指肌肉的振颤跳动;也可以包括了筋络的振颤跳动在内,即“筋惕”的含义之一),龙骨、牡蛎证有之(“筋惕”,指血脉、经脉的强力、强烈或异常的搏动、跳动),桂枝证也有之(一种气(津血)上冲、外夹、涌动的表现);综上分析可见,四逆汤类(包括真武汤、茯苓四逆汤之类)、桂枝剂(包括桂枝去芍药汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤之类)等方药都是有据证选用的机会的,而且据证加味点红枣之类的药物去补益津血之虚也是必要、必须的,那么我上面所说的“但从据证用药的角度上看,这两种说法(指真武汤和茯苓四逆汤这两种救逆治疗的方法)都有可能,但又都不可以盲从迷信”的原因、理由就很清楚、明白了。所以临床上对这种误用、误服了大青龙汤后的变证还得根据全面的脉证表现去综合辨证、分析才行,是不能光凭“厥逆……筋惕肉瞤”就下判断说一定能用或是一定要用什么方药去治疗这么草率、主观、武断的,所以仲景在这里也没有具体说明应该用什么方药去救逆、救治,就是因为这种救逆、救治的方法和治疗还得具体情况具体分析,还得“观其脉证,知犯何逆,随证而治之”才行,是不能够先人为主地一概而论的)。
2、伤寒(指太阳病的伤寒证,以不汗出+脉浮紧为主要的特征,这里则主要是指有不汗出的证情表现) ,不汗出而脉浮缓(这是一种太阳病的伤寒证、麻黄汤证的汗象和太阳病的中风证、桂枝汤证的脉象的混搭,即前面所说的麻黄汤与桂枝汤合方的另一种脉证表现,其实是想说明这个病证也有使用麻黄汤与桂枝汤的合方去治疗的机会。原文没有“不汗出”的说明绝对是错误的,应该补上才对、才行,否则,要是“自汗出而脉浮缓”的证情,一是这种脉证表现完全是_太阳病的中风证、桂枝汤证、虚证的脉证表现,是完全没有理由再用麻黄(还用这么大的分量)去发汗以“虚其虚”的,即使有石膏证,也只适宜用桂枝汤加石膏去治疗而不适宜用大青龙汤去治疗:二是与上面“若脉微弱,汗出恶风者” 的说明是相吻合、相符合的,而上面对此是有一个“不可服之(‘之’指大青龙汤)”的明确说明的,也就是说,这种“自汗出而脉浮缓”的证情是不适宜、不能够使用大青龙汤去治疗的;三是与太阳病的伤寒证也毫不沾边,这个“伤寒”的说法也就同样会显得莫名其妙、毫无意义甚至还有误导之嫌了),其身不疼,但重,乍有轻时(虽然病人不汗出、表不解,但由于脉缓弱(“脉浮缓:”),说明津血在表部的瘀滞、郁结并不严重,没有因不汗出,表不解而加重,所以就“其身不疼”了,但毕竟汗不得出,表证没解,津血在表部还是有一定的瘀滞、聚集、积聚的,所以身上也有沉重、坠重的感觉,不过由于瘀滞不严重,这种身体沉重、坠重的感觉也是时轻时重的(“但重,乍有轻时”),其实是一种身体酸酸胀胀、麻麻痹痹、疲累发沉的不舒服感,也是表证的身体疼痛酸痛痹痛的一种表现形式,所以这里虽然须要用红枣去补益津血之虚,但也因为不汗出、没有汗出而仍然需要用麻黄去发汗以解表,只是这里麻黄的用量是不应该用大青龙汤原方那么大、那么重的分量的,否则就可能会是一种病轻药重的药不对证的误治、逆治了,不仅好不了病,还可能会导致病情的变化、出现变证,即造成诸如上述的“服之则厥逆,此为逆也,筋惕肉瞤。”以及大青龙汤方后的“汗出多者……汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”之类的证情表现和变化、变证,所以下面对大青龙汤是“主之”还是“可与……发之”还存在着不同的意见,极有可能就是从这个“麻黄的用量过大,适宜、应该据证减少麻黄的用量才更对证、更合适”的实际情况上去考虑的),无少阴证者(这里其实是想说明这个病证还有里热的“烦躁”的证情表现,而不是一种阴寒沉衰的证情,否则,“无少阴证”的上述的“不汗出而脉浮缓,其身不疼,但重,乍有轻时”的表证不解的证情表现也不是就可以用大青龙汤去治疗的呀,“无少阴证者”根本就不是一个“可与大青龙汤发之”的可以使用大青龙汤去治疗的依据、证据,诸如桂枝汤、麻黄汤、桂枝汤与麻黄汤的合方(据上分析,这里是适宜使用这种方药的组合去治疗的)之类的方药的证情,都是表证不解的情况,但哪一个是有少阴证的呢?又有哪一个是可以用大青龙汤去治疗的呢?所以我们对这些条文的理解啊,还必须得从方药的组成和本质上去把握、体会才行,是不能单纯地从条文的表面现象上去泛泛而谈、浮泛理解、生搬硬套的。由此可见,39条的原文没有“烦躁”的证情描述是错误的,肯定是个简文,否则,要是真的没有这种里热的烦热、烦躁的证情表现,没有使用石膏的证据和依据的话,那么这里“无少阴证” 的“伤寒,不汗出而脉浮缓,其身不疼,但重,乍有轻时”的证情据证使用麻黄汤与桂枝汤的合方(包括了桂枝汤+麻黄汤、桂枝汤+麻黄、麻黄汤+红枣之类的用法在内)去治疗就可以了,根本就没有使用大青龙汤去治疗的根据、依据、证据,也就不能说“可与大青龙汤发之”了) ……可与大青龙汤发之(此为简文,具体的简文情况与上面第一种情况的“……者,大青龙汤主之”的简文情况是完全一样的,可参考那里的解说,这里就不再重复和赘述了)
《按》:
以上条文其实还是在继续着23～28、31条的专题,讲述了桂枝汤与麻黄汤的合方应该如何据证地去正确使用、加减的问题,而且通过“中风”、“伤寒”的脉证对比,把桂枝汤与麻黄汤的合方的使用依据讲得更为明确直接、具体详细、透彻明白、淋漓尽致。可惜本条既是简文,还有不少的错漏,再加上一些人圊于大青龙汤(也包括了桂枝二越婢一汤在内)里麻黄的用量比例极大而一般的麻黄汤与桂枝汤的合方(诸如桂枝麻黄备半汤、桂枝二麻黄一汤之类)里的麻黄用量比例却极小,于是就死于句下、一根筋地认为大青龙汤跟桂枝汤与麻黄汤的合方是无关的,然后就去胡思乱想出别的一些所谓的“更合理”其实却是不切实际的解释来附会凑合(诸如麻黄与石膏同用能止汗而不是发汗的(从上面“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,此为逆也,筋惕肉瞤。”和大青龙汤方后“(注)汗出多者温粉扑之。一服汗者,停后服。(注)若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”的说明可以很清晰、明确地看到,麻黄与石膏同用也是发汗、出汗的而不是止汗的,甚至由于麻黄的用量比较大,发汗的程度可能还会比较严重呢)、石膏与麻黄同用清热而不敛邪(白虎汤、竹叶打膏汤之类的方药都没有使用麻黄,又何曾敛邪了?!)之类,其实都是些脱离现实的臆测、空想的胡说八道,都是些完全不可信、不可从的瞎掰、瞎扯),结果导致了对大青龙汤的脉证表现和使用的依据、证据、指征没有一个本质、全面、透彻的理解和把握,心无准绳,那么临床用起这些方药来当然就糊里糊涂、沦落到生搬硬套的乱用、滥用的地步去了,连麻黄的用量都不会据证减轻,轻病还照样用“六两”的重剂麻黄去发汗,还以为“用了石膏(麻黄与石膏同用),麻黄就不再是发汗的了,反而变成是止汗的了,因此麻黄就可以多用了”,以致于乱用、滥用麻黄、大青龙汤,甚至是因此而把人给治坏了也不知道自己错了、错在哪儿了,这样的所谓“辨证治疗、据证用药”(其实完全只是一种彻头彻尾的生搬硬套条文、照本宣科的抄书行为而己,根本就不是真正的那种根据实际情况的不同和病情的需要去随证变化、灵活运用的“辨证治疗、据证用药”),治疗效果能好吗?病人能不危险吗?中医能不被人指指点点、批评甚至是建议废止吗?唉……
还有一些人,因为本方没有用到芍药、加味了石膏,就说“这也不能算是桂枝汤与麻黄汤的合方呀”,其实这里只是仲景据证用药的一种灵活变化、加减使用的用法而已,其脉证表现的本质其实都是一脉相承、一以贯之的(自汗出而脉浮紧、桂枝汤的汗象+麻黄汤的脉象,或是不汗出而脉浮缓弱、麻黄汤的汗象+桂枝汤的脉象),比如:本方与桂枝越蜱一汤相比,除了根据证情的轻重不同而用药量也相应地有所不同之外(此点也同样出现在下面的例子里,下面就不再赘述和一一说明了,但大家却必须要知道、记得有此点的存在),其实就是对杏仁和芍药的不同的加减运用而已:本方与桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤相比,就只是加味了石膏和去掉了芍药而已;本方与葛根汤相比,就只是对葛根、石膏、杏仁、芍药这些药物的不同的加减运用而己;诸如此类,其实都是对桂枝汤+麻黄汤的随证灵活加减、变化使用的方法,都具有“发热恶寒、头项强痛、身疼痛酸痛痹痛”的表证,太阳病的特征和“自汗出、脉浮紧”或“不汗出、脉浮缓弱”的脉证表现。所以认为本方用了石膏、没有使用芍药就跟麻黄汤与桂枝汤合方使用的用意没有关系了的想法和看法是幼稚、无知、呆板得到了家了的,象桂枝汤,仲景用起来还会据证不用芍药呢(我临床使用桂枝汤时也经常据证不用芍药),如上述,本方在临床使用时也可以据证加味芍药去使用(我临床使用本方时不仅常加白芍,还加过柴胡呢),但这些据证加减、变化的使用方法却是无法改变本方是桂枝汤与麻黄汤的合方的本质、用意及其脉证的基本表现的,所以,要是不能把握本质然后灵活变通地去学习和运用,光是囿于文字、死于句下、不知变通地呆头呆脑、傻乎乎地去学习仲景的这本书的话,是根本无法真正体会、学会、学好仲景、古经方据证用药、据证加减、据证用量、因药成方的这种灵活应变的辨治思路和方法的,只能学成一个墨守成规、一成不变的书呆子而已。第38、39条原文是分成两条来研究的,但鉴于它们讲述的恰恰是桂枝汤与麻黄汤合方的两种不同的脉证表现(自汗出而脉浮紧、不汗出而脉浮缓弱),所以我把它们合在了一起来分析和研究,这样对照着学习,能够使它们的含义显得更加清楚明白、清晰明确一些,也能够使我们对它们理解、体会得更深刻、透彻一些,从而对它们的实际运用掌握、把握得更好一些。