门诊日志选27:足跟痛

唐XX,男,37,民工。2013年5月17日初诊。右足跟痛半月多,行动、负重时疼痛加重。曾到某医院摄片检查跟骨未见明显异常,服抗炎止痛西药能暂时缓解,但劳累、负重后又复发,走路足跟着地和提脚起步时都痛。右足跟不红不肿不热,触按无明显疼痛,但屈伸踝关节时便有疼痛,冷水洗脚后及行动负重更易疼痛,易疲乏。面色少华,舌苔薄白,脉弦而虚,尺脉尤甚。
诊断:足跟痛,西医称为跟腱炎。
辨证:过劳致气血不足,肝肾虚损,筋骨失养。
治法:补气血,益肝肾,壮筋骨。
方药:双补跟痛宁方加味:
当归15g、黄芪60g、杜仲30g、续断30g、狗脊30g、怀牛膝15g、五加皮15g、桑寄生15g、白芍30g、肉桂6g、制附子12g、补骨脂15g、炙甘草10g。
5剂。每剂先煎3次,煎取药汁500ml,每次温服100ml,每日3次。药渣晚上另煎热汤薰、泡足部,每剂用两晚。
5月31日复诊:疼痛基本消失,仅走路足跟落地过重时有轻微疼痛。原方去白芍、甘草,加熟地30g、山茱萸15g、山药15g,5剂巩固善后。随访半年未见复发。
按:足跟痛是常见的足筋骨病症,多发于体力劳动者、足部易接触风寒水湿环境者,或走路姿势不当者,也见于老年筋骨老化者。西医经X片等检查跟骨未见异常者多诊断为非感染性跟腱炎;跟骨出现骨刺者诊断为跟骨退行性病变(骨质增生)。
足跟为筋骨之所聚,为肝肾所属。其痛之证有虚有实。实证如患者或因天热贪凉冷水洗足、或赤脚久立寒湿之地,受风寒水湿所伤等因素,而致寒湿凝滞、风湿痹阻,足跟部筋骨气血不通则痛。寒湿凝滞者治宜温经散寒祛湿为主,佐以活血能通络,方选当归四逆汤合附子汤加减;风湿痹阻者治宜祛风化湿,蠲痹通络,方用麻杏苡甘汤或蠲痹汤加减。寒湿凝滞和风湿痹阻日久,都可因气血阻滞而致血瘀,或郁久化热。治疗又当分别加入桃红四物等活血化瘀之剂,或四妙散等清热利湿,宣通经络之方。虚证或因先天禀赋不足,或强力劳动损及筋骨,或纵欲无度,或久病大病之后,或失血过多,如妇女分娩时大出血或产后反复子宫出血,导致肝肾亏损,气虚血亏,足跟部筋骨失荣亦痛。肝肾亏损者治宜滋补肝肾,偏肾阳虚者(足冷,不耐久立),可用右归丸加味;偏肾阴虚者(局部或足胫时热)方用左归丸化裁。气虚血亏者治用益气养血法,方用十全大补汤加减。
由于现在社会的进步和经济的快速发展,人们的生产、生活条件都有了很大改观,赤脚接触水湿的情况已经很少了,笔者临床所见,足跟痛者以虚证居多,肝肾亏损与气虚血亏二者往往同见一体,难以切然分开。如本案便是,既有气血不足,又有肝肾虚损之肾阳偏虚。故笔者采用气血、肝肾同补,以壮筋骨之法,用自拟双补跟痛宁方通治虚证类足跟痛,以黄芪、当归、杜仲、续断、狗脊、怀牛膝、五加皮、桑寄生补气养血,益肝肾壮筋骨之品为基本方,偏阳虚者加肉桂、附子、补骨脂,甚者加鹿角胶或鹿角片;偏阴虚者加熟地、枸杞、玄参、黄柏;有气滞血瘀之象者加木香、红花;痛甚者加白芍、甘草。临床治疗25例,显效17例,有效8例。本案即显效数中的一例。
2015-1-14