甲午年习医总结
2015-03-27 13:42 12楼
👤Q596426183
我个人认为是辨证不精,选方不准,并不是经方不行。
[引用]
[编辑]
[删除]
[举报]
2015-03-29 15:57 16楼
本帖最后由 杏徒 于 2015-3-29 16:00 编辑
2014年4月至今,在简陋诊所里,每隔五天一次的集市,赶集天开门,门可罗雀,精益求精的同仁们是‘半日临证半日读书’,我是‘半日临证,四个半日读书’。有较多的时间看书学习以及试方自治,不断失败,不断调整方向,对脉学的理解有少许进步,凭之用药,即使无效,也减少了如以往因辨证失误、不仅无效甚至产生不良反应的情况。以下是据脉用药而有效的两个案例:
例四
马某,女,7岁
初诊2014.5.24
家长代诉,近半年反应迟钝,学习下降,常现倦怠貌,在家老是不自觉往地上瘫坐;食纳可,二便正常。
舌淡红,苔薄白
右脉急,寸小,关常,尺沉细
左寸沉小急稍弦,关沉微,尺沉细弱迟。
思路:尺脉侯阴血、肾精,双尺相对较弱,为阴不足,左关沉微,为肝血不足;右脉和双寸主阳气,右脉和左寸有急象,为肝肾不足,虚火浮越,气机不降所致(如果左尺无迟象,则急为常态,小孩脉象偏快)。选方肾气丸,100克,每次3克,每天两次,米汤和服。
二诊2014.6.4
比之前精力变佳,很少往地上坐。
右寸尺沉小,关常;左寸沉小,关沉小弱,尺伏细弱迟;除左尺外,余急。
守方100克
10月下旬随访,精力变佳,反应灵敏,学习成绩上升,获老师表扬。
例五
付某,男,44岁(1970)
初诊2014.10.25
半月前感冒,现咳嗽频繁,痰和浓涕多,色黄或白,服西药、打针、输液无效,晨起咽干。既往史:右头部曾受外伤;蹲久起立易头晕目眩,两年;有时抑郁不舒;半夜易醒,之后难入睡,每晚仅能入睡2~3小时,多年。
舌红略暗,舌体略大,有浅裂纹。
右寸沉小软,关小滑稍弦,尺热滑稍弦;
左寸短小稍弦软,关中取凸,质韧,沉取有力,略涩,尺中取小弦软,沉取有力。(脉有寒热,有质韧的凸起,在齐向华先生的《辨证脉学》一书中学来;中取与沉取可以感受到不同脉象,取法《文魁脉学》)
思路:右关尺滑,右尺热,提示下焦湿热,目前症状以咳嗽为主,治疗湿热引起的咳嗽,当选猪苓汤;左关脉中取凸、质韧,沉取有力,略涩,结合患者有时抑郁不舒,考虑肝郁,选用柴胡枳实芍药甘草汤,去甘草。
处方:猪苓10 泽泻10 滑石10 茯苓10 阿胶10(烊化) 柴胡10 白芍10 炒枳实10 1剂
半月后随访,其从未服用过中药,此方汤药难以入口,只服过两次,每次约100ml,剩余药液未服,咳嗽减轻80%,偶尔轻咳,渐愈。
2014年4月至今,在简陋诊所里,每隔五天一次的集市,赶集天开门,门可罗雀,精益求精的同仁们是‘半日临证半日读书’,我是‘半日临证,四个半日读书’。有较多的时间看书学习以及试方自治,不断失败,不断调整方向,对脉学的理解有少许进步,凭之用药,即使无效,也减少了如以往因辨证失误、不仅无效甚至产生不良反应的情况。以下是据脉用药而有效的两个案例:
例四
马某,女,7岁
初诊2014.5.24
家长代诉,近半年反应迟钝,学习下降,常现倦怠貌,在家老是不自觉往地上瘫坐;食纳可,二便正常。
舌淡红,苔薄白
右脉急,寸小,关常,尺沉细
左寸沉小急稍弦,关沉微,尺沉细弱迟。
思路:尺脉侯阴血、肾精,双尺相对较弱,为阴不足,左关沉微,为肝血不足;右脉和双寸主阳气,右脉和左寸有急象,为肝肾不足,虚火浮越,气机不降所致(如果左尺无迟象,则急为常态,小孩脉象偏快)。选方肾气丸,100克,每次3克,每天两次,米汤和服。
二诊2014.6.4
比之前精力变佳,很少往地上坐。
右寸尺沉小,关常;左寸沉小,关沉小弱,尺伏细弱迟;除左尺外,余急。
守方100克
10月下旬随访,精力变佳,反应灵敏,学习成绩上升,获老师表扬。
例五
付某,男,44岁(1970)
初诊2014.10.25
半月前感冒,现咳嗽频繁,痰和浓涕多,色黄或白,服西药、打针、输液无效,晨起咽干。既往史:右头部曾受外伤;蹲久起立易头晕目眩,两年;有时抑郁不舒;半夜易醒,之后难入睡,每晚仅能入睡2~3小时,多年。
舌红略暗,舌体略大,有浅裂纹。
右寸沉小软,关小滑稍弦,尺热滑稍弦;
左寸短小稍弦软,关中取凸,质韧,沉取有力,略涩,尺中取小弦软,沉取有力。(脉有寒热,有质韧的凸起,在齐向华先生的《辨证脉学》一书中学来;中取与沉取可以感受到不同脉象,取法《文魁脉学》)
思路:右关尺滑,右尺热,提示下焦湿热,目前症状以咳嗽为主,治疗湿热引起的咳嗽,当选猪苓汤;左关脉中取凸、质韧,沉取有力,略涩,结合患者有时抑郁不舒,考虑肝郁,选用柴胡枳实芍药甘草汤,去甘草。
处方:猪苓10 泽泻10 滑石10 茯苓10 阿胶10(烊化) 柴胡10 白芍10 炒枳实10 1剂
半月后随访,其从未服用过中药,此方汤药难以入口,只服过两次,每次约100ml,剩余药液未服,咳嗽减轻80%,偶尔轻咳,渐愈。
2015-03-31 10:54 19楼
本帖最后由 杏徒 于 2015-3-31 10:55 编辑
然而,不是每一次凭脉用药都有效,可能是因为对脉象的感受有误差(如紧脉、硬脉、弦脉、涩脉,现在的水平,尚不能彻底分清),则后续治疗必然无功;也可能是因为对脉象的分析错误,导致用药无效(如紧脉主寒证,或痛证,或食积,分析错误,用药必定无效)。如:
例六
男,60岁
初诊 2014.6.7
患高血压8年,现160/110。头晕,腿乏力,少气,走快则喘,项部紧滞感。
舌淡红略胖,边齿痕。
右脉来急去迟,寸弦有力,关弦,尺滑略弦;
左寸弦硬,关弦略紧,尺沉弦小略紧。
当时思路:高血压伴项部紧滞,记得一些书中使用的是葛根汤,再加上左关尺有紧象,加强了使用葛根汤的依据。
处方:葛根30(先煎) 麻黄10(先煎) 桂枝25 白芍15 生姜20 大枣30 炙甘草15杏仁102剂
二诊 6.11
无效。补充:不能仰卧,否则气塞气急;小便7~8次/天。
舌淡红略胖,中部裂纹。
右脉结促,寸略弦,关沉弦小软,尺沉小软;
左脉急,寸关弦略硬,尺沉弦微。
思路:初诊无效,缺乏对脉象深入分析的能力,二诊时乱了方寸,只能根据双腿乏力,小便次数偏多,及双尺相对不足,使用肾气丸作汤,3剂。未再诊,必是无效。
现在反思:初诊时左关弦略紧,二诊时左关弦略硬,为何用药以后紧脉反变成了硬脉?于理不通,可能初诊时的紧脉是硬脉之误判,记录脉象时模棱两可,导致后续失误。之后在《王光宇脉诊带教录》一书第25页中了解到:……脉如按在硬变的塑料管上,隐隐挺指……浊脉与硬脉同时出现……多患有原发性高血压病……目前个人对此二脉的感受是:紧脉状如转索,有左右弹之象;硬脉如塑料硬管,张力较大,而无左右弹之象。分清此二脉,便于更准确分析病情,如该例硬脉在左寸关(也许还兼有涩脉,只是当时没感受到),可能提示血管硬化、(心脏、项部)血脉痹阻——不能仰卧,否则气塞气急;项部紧滞。如果当时选用活血化瘀之品,可能会有效;而误将硬脉认作紧脉,使用辛温散寒之品,则无效,甚至产生副作用——虽然患者没有明显感受,但是从二诊脉象(双尺变弱,左脉变急,右脉变结促)和舌象(中有裂纹)的变化看得出,已有伤阴之虞。
此案说明:对脉象的感受有误差,则后续治疗必然无功。
然而,不是每一次凭脉用药都有效,可能是因为对脉象的感受有误差(如紧脉、硬脉、弦脉、涩脉,现在的水平,尚不能彻底分清),则后续治疗必然无功;也可能是因为对脉象的分析错误,导致用药无效(如紧脉主寒证,或痛证,或食积,分析错误,用药必定无效)。如:
例六
男,60岁
初诊 2014.6.7
患高血压8年,现160/110。头晕,腿乏力,少气,走快则喘,项部紧滞感。
舌淡红略胖,边齿痕。
右脉来急去迟,寸弦有力,关弦,尺滑略弦;
左寸弦硬,关弦略紧,尺沉弦小略紧。
当时思路:高血压伴项部紧滞,记得一些书中使用的是葛根汤,再加上左关尺有紧象,加强了使用葛根汤的依据。
处方:葛根30(先煎) 麻黄10(先煎) 桂枝25 白芍15 生姜20 大枣30 炙甘草15杏仁102剂
二诊 6.11
无效。补充:不能仰卧,否则气塞气急;小便7~8次/天。
舌淡红略胖,中部裂纹。
右脉结促,寸略弦,关沉弦小软,尺沉小软;
左脉急,寸关弦略硬,尺沉弦微。
思路:初诊无效,缺乏对脉象深入分析的能力,二诊时乱了方寸,只能根据双腿乏力,小便次数偏多,及双尺相对不足,使用肾气丸作汤,3剂。未再诊,必是无效。
现在反思:初诊时左关弦略紧,二诊时左关弦略硬,为何用药以后紧脉反变成了硬脉?于理不通,可能初诊时的紧脉是硬脉之误判,记录脉象时模棱两可,导致后续失误。之后在《王光宇脉诊带教录》一书第25页中了解到:……脉如按在硬变的塑料管上,隐隐挺指……浊脉与硬脉同时出现……多患有原发性高血压病……目前个人对此二脉的感受是:紧脉状如转索,有左右弹之象;硬脉如塑料硬管,张力较大,而无左右弹之象。分清此二脉,便于更准确分析病情,如该例硬脉在左寸关(也许还兼有涩脉,只是当时没感受到),可能提示血管硬化、(心脏、项部)血脉痹阻——不能仰卧,否则气塞气急;项部紧滞。如果当时选用活血化瘀之品,可能会有效;而误将硬脉认作紧脉,使用辛温散寒之品,则无效,甚至产生副作用——虽然患者没有明显感受,但是从二诊脉象(双尺变弱,左脉变急,右脉变结促)和舌象(中有裂纹)的变化看得出,已有伤阴之虞。
此案说明:对脉象的感受有误差,则后续治疗必然无功。
2015-04-03 18:39 20楼
例七
马某,男,25岁(公历1989.10)
初诊 2014.9.21
咳嗽、咽痛,一周,咳甚时伴心慌,输液四次无效。
舌淡红,苔微黄,表水滑。
右寸弦略大,关弦大,尺弦略沉;
左寸锐小弦,关弦,尺略弦沉。
(‘锐’为个人对一种脉象的感受,其状为由末端向顶端逐渐变小,如铅笔尖。)
当时思路:右寸关大,阳气偏盛;六脉皆弦,可能为肝胆气机不畅,结合前者,判断为肝胆气盛而壅滞;舌表水滑,内有水饮;双尺偏沉,为机体抵抗外邪不让其深入。治法当去邪为主,扶正为次,方选小柴胡加减
柴胡40 黄芩15 半夏12 大枣15 干姜10 五味子10 茯苓15 1剂
二诊2014.9.29
无效。后易他医诊治,用百合、贝母等药,西药、输液亦无效。咳嗽在晨起和晚上加重,咳甚时有少量黄痰,细问得知以往常饮冷水。
中后部苔黄略暗,下眼睑略乌
右脉略急,时代,寸弦濡,关弦濡略大,尺沉弦略紧;
左寸弦锐,关尺同右脉。
(我对‘濡’脉的感受跟古人不同,不是浮细而软,是如棉在水中,脉位可浮可沉,脉体可大可小。)
思路:常饮冷水,可能导致体内潴留水饮,下眼睑乌,也可能是水饮的征象,推测为外寒内饮;双尺见紧象,寒入下焦,但是中后部苔黄,似乎矛盾。犹豫再三,舍症从脉,选用小青龙去麻黄加炮附子
桂枝15 白芍15 细辛15 干姜15 五味子15 半夏12 炙甘草15 炮附子5 一剂
药后咳减一半,未继续治疗。
现在分析:初诊无效,是将弦脉误断为肝胆气郁之脉,根据二诊结果,此案中弦脉当为水饮之脉。初诊、二诊对左右脉进行比较,整体右脉强于左脉,说明此人阳气偏盛;左寸侯心,为阴中之阳,左寸相对不足,咳甚时伴心慌,可能是心之阳气为寒饮所困,所以选用小青龙加减有一定效果,但未治愈,可能是因为寒气已有化热倾向,中后部苔黄略暗已有提示,(寒气伤人后,是否能化热,要看患者体质,体质偏热者有化热倾向,体质偏寒者则不大可能化热——个人推测,未必正确),所以如果二诊选用小青龙加石膏汤,效果是否会更好?待各位同仁指导。
例八
曾某,男,60岁(农历1954.3)
初诊 2014.12.12
左肩胛不明原因疼痛半月,后半夜加重,打针、服药酒无效;睡觉时有掀被子的习惯;每日饮酒3~4两。
舌红,苔细密
右寸弦略短,关弦略软,尺弦滑长;
左寸弦涩,关弦濡有力略浮,尺弦略浮紧长。
双寸偏朝桡侧(尺侧、桡侧分侯人体前侧、后侧病变,学自许跃远先生《大医脉神》一书)。
当时思路:每天饮酒,右尺弦滑长,下焦湿热蕴结;左寸弦涩,双寸偏朝桡侧,对应左肩胛,为瘀血;左关尺略浮,左尺略紧,为风寒在表。故内清湿热、活血化瘀,外散风寒,拟方如下:
泽泻12 茯苓12 生大黄3 桃仁3 桔梗3 丹皮12白芍15 北沙参15 葛根10 桂枝3 细辛3 炙甘草6
2剂
12.29随访,无效,也无不良反应,未复诊。
如今反思:提示病机的脉象关键点应该在双寸,双寸偏朝桡侧,对应背部,右寸弦略短,当为上焦气机痹阻;左寸弦涩,气机闭郁,血流不畅,故弦涩。左关尺略浮,左尺略紧,为风寒;双尺长,上焦不通畅,气机下沉;右尺滑,为每日饮酒致素体湿热。结合睡觉时有掀被子的习惯,应考虑《金匮要略》中的血痹一证而选用黄芪桂枝五物汤(生姜、桂枝温散风寒,大枣、白芍和血通痹,黄芪助在表的阳气以驱邪),诊病时此方在脑海里转了一圈,但由于原文脉象为“阴阳俱微,或寸口关上微,尺中小紧”,与此案不符,故未选用。
这两个案例说明:对脉象的分析错误,会导致用药无效。
目前凭脉用药的有效率还达不到30%,对脉象的认识,仍有很多未知待余深入探索,路漫漫其修远兮,吾将上下而求索!
马某,男,25岁(公历1989.10)
初诊 2014.9.21
咳嗽、咽痛,一周,咳甚时伴心慌,输液四次无效。
舌淡红,苔微黄,表水滑。
右寸弦略大,关弦大,尺弦略沉;
左寸锐小弦,关弦,尺略弦沉。
(‘锐’为个人对一种脉象的感受,其状为由末端向顶端逐渐变小,如铅笔尖。)
当时思路:右寸关大,阳气偏盛;六脉皆弦,可能为肝胆气机不畅,结合前者,判断为肝胆气盛而壅滞;舌表水滑,内有水饮;双尺偏沉,为机体抵抗外邪不让其深入。治法当去邪为主,扶正为次,方选小柴胡加减
柴胡40 黄芩15 半夏12 大枣15 干姜10 五味子10 茯苓15 1剂
二诊2014.9.29
无效。后易他医诊治,用百合、贝母等药,西药、输液亦无效。咳嗽在晨起和晚上加重,咳甚时有少量黄痰,细问得知以往常饮冷水。
中后部苔黄略暗,下眼睑略乌
右脉略急,时代,寸弦濡,关弦濡略大,尺沉弦略紧;
左寸弦锐,关尺同右脉。
(我对‘濡’脉的感受跟古人不同,不是浮细而软,是如棉在水中,脉位可浮可沉,脉体可大可小。)
思路:常饮冷水,可能导致体内潴留水饮,下眼睑乌,也可能是水饮的征象,推测为外寒内饮;双尺见紧象,寒入下焦,但是中后部苔黄,似乎矛盾。犹豫再三,舍症从脉,选用小青龙去麻黄加炮附子
桂枝15 白芍15 细辛15 干姜15 五味子15 半夏12 炙甘草15 炮附子5 一剂
药后咳减一半,未继续治疗。
现在分析:初诊无效,是将弦脉误断为肝胆气郁之脉,根据二诊结果,此案中弦脉当为水饮之脉。初诊、二诊对左右脉进行比较,整体右脉强于左脉,说明此人阳气偏盛;左寸侯心,为阴中之阳,左寸相对不足,咳甚时伴心慌,可能是心之阳气为寒饮所困,所以选用小青龙加减有一定效果,但未治愈,可能是因为寒气已有化热倾向,中后部苔黄略暗已有提示,(寒气伤人后,是否能化热,要看患者体质,体质偏热者有化热倾向,体质偏寒者则不大可能化热——个人推测,未必正确),所以如果二诊选用小青龙加石膏汤,效果是否会更好?待各位同仁指导。
例八
曾某,男,60岁(农历1954.3)
初诊 2014.12.12
左肩胛不明原因疼痛半月,后半夜加重,打针、服药酒无效;睡觉时有掀被子的习惯;每日饮酒3~4两。
舌红,苔细密
右寸弦略短,关弦略软,尺弦滑长;
左寸弦涩,关弦濡有力略浮,尺弦略浮紧长。
双寸偏朝桡侧(尺侧、桡侧分侯人体前侧、后侧病变,学自许跃远先生《大医脉神》一书)。
当时思路:每天饮酒,右尺弦滑长,下焦湿热蕴结;左寸弦涩,双寸偏朝桡侧,对应左肩胛,为瘀血;左关尺略浮,左尺略紧,为风寒在表。故内清湿热、活血化瘀,外散风寒,拟方如下:
泽泻12 茯苓12 生大黄3 桃仁3 桔梗3 丹皮12白芍15 北沙参15 葛根10 桂枝3 细辛3 炙甘草6
2剂
12.29随访,无效,也无不良反应,未复诊。
如今反思:提示病机的脉象关键点应该在双寸,双寸偏朝桡侧,对应背部,右寸弦略短,当为上焦气机痹阻;左寸弦涩,气机闭郁,血流不畅,故弦涩。左关尺略浮,左尺略紧,为风寒;双尺长,上焦不通畅,气机下沉;右尺滑,为每日饮酒致素体湿热。结合睡觉时有掀被子的习惯,应考虑《金匮要略》中的血痹一证而选用黄芪桂枝五物汤(生姜、桂枝温散风寒,大枣、白芍和血通痹,黄芪助在表的阳气以驱邪),诊病时此方在脑海里转了一圈,但由于原文脉象为“阴阳俱微,或寸口关上微,尺中小紧”,与此案不符,故未选用。
这两个案例说明:对脉象的分析错误,会导致用药无效。
目前凭脉用药的有效率还达不到30%,对脉象的认识,仍有很多未知待余深入探索,路漫漫其修远兮,吾将上下而求索!
| ⬅ 随笔 | 老茶馆 | 湯液經法圖已經完全破譯 ➡ |