甲午年习医总结
2015-03-25 13:09 6楼
本帖最后由 杏徒 于 2015-3-25 13:10 编辑
(二)经验之误
临证多,见识过的病种丰富,经验增加,对技能提升有很大帮助,但经验有时不可靠,不管是他人的,还是自己的,如
例二
邓某,男,36岁
初诊 2013.11.16
一月前感冒,现白天咳嗽,前段时间咳嗽时伴呕恶感,呕出则舒;天热汗多,舌尖长泡一月不愈,每天饮水约2L。
舌质红,两侧苔薄黄。
双脉缓,右寸沉微;左寸沉细弱,关尺沉小弱。
四诊过后,发现脉证相违,不知如何着手,想起曾经使用猪苓汤治愈一例咳嗽(见《习医录验——咳嗽三例》),联系原文“咳而呕渴”,三个症状吻合,于是派上原方,每两15克,1剂,结果无效。此案说明,针对不同的病人,即使病情相似,也不能使用同样的药物,天底下没有两片完全相同的树叶。以往经验仅能作参照物,如果完全依赖,那就会犯刻舟求剑的错误。
再如《小茴治寒疝》一文,小茴香治疗寒疝有效。前段时间遇到一个2岁多的男孩,阴囊肿大、疼痛,按压脐下2寸处,有一硬块如鸡蛋大小,医院同样诊断为疝气,需动手术。小孩家长问我,用中药可不可以治疗,免得小孩承受刀伤之苦。小孩见到医生就拼命挣扎,未能号脉,只能让其家长如法炮制,如果无效,再开汤剂内服。两月后遇到问知,热敷无效,于是选择手术。
很多人说,中医是经验医学,是中华人民经过几千年摸索而积累的结晶,是老祖宗们世世代代与疾病斗争获得的产物。乍听之下,这种观点似乎很合理,但我们不禁要问:按照这种思维推理,医疗水平不是会随着历史的前进而日臻成熟完善?医生的技术不是会一代比一代强?然而现实的答案却是否定的。
常常会有患者问:你以前治过类似的病没?问题让医者哭笑不得,只能如实回答:即使以前治过99个相似的病人都有效,也不能保证第100个病人有效。这可能是中医学让很多人感到深奥、神秘的地方,也是中医学被现代科学定义为‘反科学’的根本原因,那么,怎样才能真正掌握她、了解她?先贤告诉我们,关键是四个字——辨证论治。有的以方证为主,有的以脉证为主,有的以望诊为主,有的以运气为主……到目前为止,诊病时能让我感到踏实的方法,当数‘平脉辨证’。
(二)经验之误
临证多,见识过的病种丰富,经验增加,对技能提升有很大帮助,但经验有时不可靠,不管是他人的,还是自己的,如
例二
邓某,男,36岁
初诊 2013.11.16
一月前感冒,现白天咳嗽,前段时间咳嗽时伴呕恶感,呕出则舒;天热汗多,舌尖长泡一月不愈,每天饮水约2L。
舌质红,两侧苔薄黄。
双脉缓,右寸沉微;左寸沉细弱,关尺沉小弱。
四诊过后,发现脉证相违,不知如何着手,想起曾经使用猪苓汤治愈一例咳嗽(见《习医录验——咳嗽三例》),联系原文“咳而呕渴”,三个症状吻合,于是派上原方,每两15克,1剂,结果无效。此案说明,针对不同的病人,即使病情相似,也不能使用同样的药物,天底下没有两片完全相同的树叶。以往经验仅能作参照物,如果完全依赖,那就会犯刻舟求剑的错误。
再如《小茴治寒疝》一文,小茴香治疗寒疝有效。前段时间遇到一个2岁多的男孩,阴囊肿大、疼痛,按压脐下2寸处,有一硬块如鸡蛋大小,医院同样诊断为疝气,需动手术。小孩家长问我,用中药可不可以治疗,免得小孩承受刀伤之苦。小孩见到医生就拼命挣扎,未能号脉,只能让其家长如法炮制,如果无效,再开汤剂内服。两月后遇到问知,热敷无效,于是选择手术。
很多人说,中医是经验医学,是中华人民经过几千年摸索而积累的结晶,是老祖宗们世世代代与疾病斗争获得的产物。乍听之下,这种观点似乎很合理,但我们不禁要问:按照这种思维推理,医疗水平不是会随着历史的前进而日臻成熟完善?医生的技术不是会一代比一代强?然而现实的答案却是否定的。
常常会有患者问:你以前治过类似的病没?问题让医者哭笑不得,只能如实回答:即使以前治过99个相似的病人都有效,也不能保证第100个病人有效。这可能是中医学让很多人感到深奥、神秘的地方,也是中医学被现代科学定义为‘反科学’的根本原因,那么,怎样才能真正掌握她、了解她?先贤告诉我们,关键是四个字——辨证论治。有的以方证为主,有的以脉证为主,有的以望诊为主,有的以运气为主……到目前为止,诊病时能让我感到踏实的方法,当数‘平脉辨证’。
2015-03-27 11:01 11楼
本帖最后由 杏徒 于 2015-3-27 11:02 编辑
(三)脉学摸索
没有老师指导,自学中医之路是曲折、艰难的,尤其脉学一道,没有老师的口传心授,要想学精学深,谈何容易。2009年8月自学中医,至2010年9月,一年间,对于脉象所花精力不多,也不知道该从何处着手,只能根据书本描述,结合自己和熟人的脉象来感受,毫无准确可言。2010年10月至2013年7月,三年间跟随过两位老师抄方,有机会摸到几千例患者的脉象,对脉体的宏观把握比之前明晰一点,但究竟是否准确,自己也没有把握。老师没有时间说明,仅能偶尔听到只言片语——“他的脉涩涩的”、“脉有滑象”……
这时似乎跨过了王叔和所说的“心中易了,指下难明”的门槛,但之后在临证时发现脉的难题是“指下可了,心中难明”,能大致摸出是何脉,但这些脉象提示了怎样的病机,当选用什么方药才对证?比如弦脉,可能为肝郁、可能为水饮、可能为痛症……评定的结果会从根本上影响处方的疗效,如果本为水饮却误判为肝郁,而使用疏肝之剂,则必然无效,其余类同。如果再加上右弦左不弦,或仅左关弦等微观区别,就会让脉象与病机间的关系变得错综复杂、扑朔迷离,以致在开始行医的半年时间里,号脉与记录脉象仅成了一种意义不大的程序和摆设。自身浅陋的医学知识,加上相对短暂的诊病时间,怎能正确分析如同奥数般复杂的脉理,治疗则只能回到以症状对应条文的机械的辨‘症’论治,如
例三:
张某,女,50岁(农历1963.2.12)
初诊 2013.11.28
夜不能寐,至天亮方能入睡,白天困倦,三年;双腿酸疼、掣痛,左手麻木,大腹、咽喉、手脚心发烫,肩凉,头晕凉;喜酸冷、嗜咸、恶甜食;大小便急迫,小便一昼夜十四五次。
双目略红,舌淡红,表略干,有泡沫。
右寸弦小,关细弱,尺沉细弱;
左寸细弱,关沉小弱,尺伏细弱。
根据原文“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”使用原方,一两10克计,2剂,无效。如今反思:除右寸外,其余五部为阴血亏虚之征;右寸弦小,可能与夜不能寐对应,病机则是肝肾阴虚,虚火上浮所致。处方用药应当滋肝补肾为主。
(三)脉学摸索
没有老师指导,自学中医之路是曲折、艰难的,尤其脉学一道,没有老师的口传心授,要想学精学深,谈何容易。2009年8月自学中医,至2010年9月,一年间,对于脉象所花精力不多,也不知道该从何处着手,只能根据书本描述,结合自己和熟人的脉象来感受,毫无准确可言。2010年10月至2013年7月,三年间跟随过两位老师抄方,有机会摸到几千例患者的脉象,对脉体的宏观把握比之前明晰一点,但究竟是否准确,自己也没有把握。老师没有时间说明,仅能偶尔听到只言片语——“他的脉涩涩的”、“脉有滑象”……
这时似乎跨过了王叔和所说的“心中易了,指下难明”的门槛,但之后在临证时发现脉的难题是“指下可了,心中难明”,能大致摸出是何脉,但这些脉象提示了怎样的病机,当选用什么方药才对证?比如弦脉,可能为肝郁、可能为水饮、可能为痛症……评定的结果会从根本上影响处方的疗效,如果本为水饮却误判为肝郁,而使用疏肝之剂,则必然无效,其余类同。如果再加上右弦左不弦,或仅左关弦等微观区别,就会让脉象与病机间的关系变得错综复杂、扑朔迷离,以致在开始行医的半年时间里,号脉与记录脉象仅成了一种意义不大的程序和摆设。自身浅陋的医学知识,加上相对短暂的诊病时间,怎能正确分析如同奥数般复杂的脉理,治疗则只能回到以症状对应条文的机械的辨‘症’论治,如
例三:
张某,女,50岁(农历1963.2.12)
初诊 2013.11.28
夜不能寐,至天亮方能入睡,白天困倦,三年;双腿酸疼、掣痛,左手麻木,大腹、咽喉、手脚心发烫,肩凉,头晕凉;喜酸冷、嗜咸、恶甜食;大小便急迫,小便一昼夜十四五次。
双目略红,舌淡红,表略干,有泡沫。
右寸弦小,关细弱,尺沉细弱;
左寸细弱,关沉小弱,尺伏细弱。
根据原文“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”使用原方,一两10克计,2剂,无效。如今反思:除右寸外,其余五部为阴血亏虚之征;右寸弦小,可能与夜不能寐对应,病机则是肝肾阴虚,虚火上浮所致。处方用药应当滋肝补肾为主。
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(一)固执经方
在给自己、家人用药和初行医诊治过的近百例患者的处方中,每一张都是严格的经方,原方原比例或原剂量,增减药物也是严格遵守《伤寒杂病论》原文,收效却较少。是自己对《伤》理解太浅薄,没选对方药,还是治病不能死守一方一药,三百多首方剂,不能通治所有疾病?近一年得到的点滴经验说明,上述二者原因皆有之。
最初诊病,让病人先叙述症状,然后在头脑里搜索、罗列、比较与患者描述相类的条文,以条文来套问未谈及的病情,比如言口苦,而未说及饮食,就以小柴胡汤相应条文询问是否食欲不佳、胸胁苦满……若多数符合,便如获至宝,毫不犹豫,不增不减,行云流水般在处方签上写上烂熟于心的小柴胡汤方药;若不符合,则选择相似度大些的方子,择其‘合’者而从之,其不‘合’者而忽略之,生搬硬套,如此使用经方,治疗效果可想而知,如
例一:
刘某,男,57岁
初诊 2013.11.18
两胁下疼痛,按之可缓,食则呕吐,一年;晨吐清涎,每日不定时头痛,半年;晨口苦、口干,多年。西诊:乙肝小三阳。
舌质暗红。
右寸沉微,关小弱,尺沉小弱;
左寸尺沉细,关弦紧。
根据原文:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”使用原方,每两5克计,1剂,无效。现在反思,患者虽有食则呕吐、晨多清涎、每日头痛,但还伴口苦、口干,舌质暗红,这些信息提示病机不属于寒,明显不符合吴茱萸汤证,我却不综合考虑,当然效果全无。
刚行医时,所备药材仅60味左右,全是《伤寒杂病论》中出现过的,直到近三月临证时发现自己思路太狭窄,所备之药远不够应付复杂的病情,才开始少少增添一些《伤》中不曾出现的药物。所用之方也很少原方原比例模式,处方前胸中没有固定成方、底方,处方完毕,才想起这方跟某方有些相似,或者完全找不到跟它相近的底方。