胡希恕医案——肝炎、肝硬化(1)

论治肝炎、肝硬变
胡希恕老中医,在六十年代,曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者,积累了不少宝贵经验,并多次做学术报告,其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。他治疗肝炎、肝硬变的待点:第一,不是用一方统治一病,而是据症状特点辨方证,用相应的方药治疗。第二,多用经方治疗。胡老所用经方很多,其论治经验丰富多彩,为了便于记忆,把其论治主要经验概括为三大法,这就是:胡老论治肝病三法:急性黄疽型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法;无黄疽型慢性肝炎以疏肝、袪瘀、和胃为大法;肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。
利湿清热疏肝主退黄
(一)有关黄疸型肝炎的论治:
黄疸多见于急性肝炎。
病因主为湿热。
《伤寒论》第236条:14“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”。即是说,黄疽的形成,主为瘀热在里,即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研《伤寒论》有关论述,又结合临床总结指出:若热胜于湿者,见大便难等症为阳明证,古人谓为阳黄;若湿胜于热者,见大便溏等症为太阴证,古人谓为阴黄。阳黄宜下,茵陈蒿汤、梔子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便,宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用,虽能驱黄,但有的黄去,而肝炎常迁延不愈。因肝喜疏泄而恶郁滞,肝病则气郁不疏,肝气久郁,则血脉凝滞而致血瘀,故令不愈,法宜驱黄中兼以疏肝,则黄去肝炎亦治。
(二)常见方证急性黄疸型肝炎临床症状变化多端,自有许多适应治疗的方证,胡老常用的是以下两个方:
1、大柴胡合茵陈蒿汤方证:发黄,胸胁苦满,呕逆微烦不欲食,大便干燥,小便黄赤,腹胀满,舌苔白膩或黄,脉弦滑数。方药:
柴胡八钱,半夏四钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,大黄二钱,栀子三钱,茵陈蒿六钱,生姜三钱,大枣四枚。
加减法:若上证又见心中懊憹、发热者,上方再加豆豉六钱;若大实满、小便不通者,加黄柏三钱、硝石四钱。
2、柴胡茵陈五苓散方证:心烦喜呕,不欲食,小便不利,大便溏薄,舌苔白,脉弦细。方药用:
柴胡六钱,半夏四钱,黄芩三钱,党参三钱,生姜三钱,茵陈蒿六钱,猪苓三钱,茯苓三钱,苍术三钱,泽泻五钱,桂枝二钱,大枣四枚,炙甘草二钱。
(三)验案
例1、刘某,男,63岁,病案号17879。
初诊日期:1965年3月1日。一周前高烧,不久两眼巩膜发黄,小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满,纳差,口苦,恶心,舌苔白,舌质红,脉弦稍数。GPT219单位(正常值100单位〉,黄疸指数20单位。据证分析,此为大柴胡合茵陈蒿汤方证,用其加减:
柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,栀子三钱,大黄二钱,茵陈蒿一两,生姜三钱,大枣四枚。
结果:上方服七剂,黄疸退,服二十一剂,症渐消,一个月后复査肝功正常。
读后感悟:辩证要点是:1、有阳黄表现;2、有少阳明合病症状如两胁胀满,纳差、口苦、恶心。据此可用茵陈蒿汤合大柴胡汤。
例2、王某,男,25岁,病案号3343。
初诊日期:1978年4月27日。两月前患痢疾,痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿,经检査诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见:腹胀,低烧,纳差,乏力,头暈,便溏,尿黄,舌质红,舌苔薄白,脉弦数。巩膜轻度黄染,腹部膨隆,腹水征(+),下肢可凹性浮肿(++)。实验室检査:。GPT大于600单位,TTT17单位,TFT(+〉,HBsAg11:32。蛋白电泳:白蛋白46.4%,a13.48%a28.7%,β14.9%,γ26.7%。腹腔穿刺液:细胞总数310个/立方毫米,WBC280个/立方毫米。超声波检査:肝肋下1.5厘米。证属肝气郁结,湿热内蕴,为大柴胡合己椒苈黄汤方证,药用:
柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,枳壳三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,木防己三钱,椒目三钱,大黄二钱,葶苈子三钱,茵陈蒿八钱。
结果:上药服七剂后,因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂,鼻衄止、心中烦热消失,而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主,故与四逆散合当归芍药散加减,服药月余,纳增,面丰满而红润,症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主,故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后,查腹水巳消,下肢浮肿也不明显,仍以大柴胡合己椒苈黄汤加减,治疗五个月余,査肝功正常,HBsAg1:16,蛋白电泳:白蛋白65%,a1。,4.09%,a26。1%,β9.5%γ15%。
按:此患者治疗半年后,肝功正常,腹水大致消退,但每年春季以后,肝功遂渐升高,直至10月以后方逐渐恢复正常,连续观察两年如此,但腹水、浮肿未再出现,三年后失去联系。值得说明的是,急性黄疸型肝炎多属阳黄,尤以例1所见以大柴胡合茵陈蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄,但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者,则很少见。又据胡老多年经验认为:黄疽型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例,惜观察时间较短。
读后感悟:本例肝硬化腹水伴黄疸,证见腹胀、低烧、纳差、乏力、头晕、便溏、尿黄、舌质红,苔薄白,脉弦数,下肢水肿。胡老辩为肝气郁结,湿热内蕴,用大柴胡合己椒苈黄丸。在治疗中兼鼻衄者,用三黄泻心汤;见少腹痛坠、肝区痛、下肢肿者,用四逆散合当归芍药散;肝区痛、气短、尿少、下肢肿者用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。随证加减,最终控制。体现了胡老用经方治疗肝病的上乘功夫。