【宗源闲话】43 平脉第三·计算
2016-06-30 20:29 14楼
细读老师的文章,收获不少噢,以前咱用药都套人家的方,今天看来不能这样走了,必须把基础打牢,这样才能计算了。呵呵,学习啦!谢谢
2016-08-29 22:50 19楼
醫道宗源 说:看过此贴,见病不敢动手了。犯怵了。怎么办哦?
平脉第三·计算
前面说过:【中医,是非常严谨的,是可以通过精准的计算,来完成治疗的。】
就像棋手一样,计算能力,基本决定了棋手的段位。段位越高,计算能力也就越强。
中医,也是一样。
越是好的中医,在临诊、临症时的【计算量】,越是可怕。真正高手单位时间内的计算量,是很恐怖的。
举个例子来说:一个形体较瘦的病人,含胸,面暗黄略黑,明显的“风寒”感冒的重症,胸闷、背胀、全身酸痛、鼻塞、声重、咽痛、不咳嗽等。
这是很常见的一种重感冒的表现。这样一个病人求诊,一走过来,计算就开始了。
一般的医生,就会判断:哦,重感冒了。心中就已经处方好了:某某感冒药一盒、某某消炎药一盒,某某润嗓清咽片一盒。应该可以搞定。不行就各用2盒、或者3盒。多久能好?不好说,也许三五天,也许一两周,也许总之一个月二十天估计就好了。
说实话,这个基本没有计算,只是【条件反射】。
【条件反射】,是动物的本能之一。在某些方面加以强化之后,很多医生看病,也不过就是这方面的【条件反射】罢了。
好点的医生,就会有些计算了:
1、这是什么病?哦,是“伤寒”。
2、是伤寒的什么阶段?哦,好像“太阳病”。
3、该用什么方药?哦,翻书抄一个,或者背书抄一个。
多久能好?估计两三天应该差不多?
再好点的医生,计算就会更多些:
1、这是什么病?哦,是“伤寒”。
2、是伤寒的什么阶段?哦,是“太阳病”合“少阴病”。
3、病势如何?哦,太阳中度+,少阴轻度。
4、该用什么方药?哦,麻黄汤合麻黄附子细辛汤加减即可。
5、诸药的用量如何?哦,此人外感很重,胸闷,肺气壅滞明显,腠理闭塞;无明显咳嗽,肺气肃降尚无大碍。这么重的病势,可以使用麻黄30g、细辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g即可。热服,微微取汗。应该在1~2天可以康复。
辨证准确,方药相应,这种医生就已经很不错了。但是,计算的还不够。
怎么计算?
首先,病人一走过来,根据具体的症状表现,基本就能判断出是什么情况。——哦,风寒感冒重症,病邪主体应该主要还在“太阳经”,但病势前锋已经传经入侵了少阴经。病邪传入少阴经,病人的面色必然会出现相应的“暗色”,所以病人面色略黑。病人形体瘦弱,含胸,基本可知此人脾肺气虚明显。并且在这么重的感冒、胸闷的情况下,还是含胸,可知此人平素上焦之气就很不足。面色暗黄,可知此人脏腑必有积寒;脏腑精气必然不足;诸脏阳气也较弱。此外,还可以根据病人的面色,大致判断一下少阴经和肾脏寒气、以及受邪深浅等等。
病人坐下来,通过四诊,来进一步精确地诊查病人的身体状况、疾病状况。
1、这是什么病?哦,是“伤寒”。
这是对疾病纲领性的判断。
2、是伤寒的什么阶段?哦,是“太阳病”合“少阴病”。
太阳病分10层,此人当在太阳病初始第4层,较重。
少阳病分10层,此人当在少阴病第2层,较轻。
这是疾病分经、分层,以及病势上的判断。
上面的这些,都是原始信息的采集,还没有真正开始计算。
3、该用什么方药?哦,麻黄汤合麻黄附子细辛汤加减即可。
从处方开始,才是真正开始计算:
此病人病势重点在太阳经,病邪主要是风寒,所以治疗上就必须使用“麻黄”作为主药,以达到开腠理、散太阳之风寒的目的。同时,麻黄配合细辛、附子,可以搜提深入少阴之邪,以达到祛邪外出的目的。根据病势的程度,这个病势下需要使用30g麻黄、细辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g。煎汤,热服,微微取汗。如此用药,应该可以在20分钟左右症状缓解、咽痛减轻;预计可以在4小时内恢复正常,达到“平气”的效果。
这是对疾病病势的计算。这么大的病势,需要用这么多的用药、用量来解决。就像“救火”一样,这么大的火势,用这么多水可以扑灭。这是“常”的范畴。但是这只是衡量了疾病病势和药力的情况,还是不够的,还要继续深入评估病人的体质。所以,还要继续计算。
4、病人体质如何?能否承受这么大的药力?
首先,此人素体虚弱,脾肺气虚,上焦不足。那么一次30g麻黄的药力,病人承受不住,最多一次只能承受20g的药力。
那么问题就来了。使用30g的麻黄,就超出了病人的承受能力。不使用30g,药力不够。怎样平衡这个问题呢?
有两个办法。
1、就是把麻黄的用量减少到病人可承受的范围去。
2、就是用药补充脾气、肺气,暂时尽可能让上焦充实一些,更大程度上的去承受攻击病邪的药力。
要最大程度地保证药效,就要尽量少减麻黄的用量,但前提是必须保证安全。为了达到尽量少减麻黄,就要尽可能提高病人的承受能力,这里就是要尽可能地补充脾肺之气,充实上焦。因为麻黄作战,主要消耗的是上焦的肺气和卫气。所以,上焦能承受多大的消耗,就决定了使用麻黄的用量。
那么,要补充上焦之气,分别根据上焦之气的来源,可有几个方法:
1、直接补充肺气。
2、补充脾气,以生肺气。即补土生金。
3、升提脾胃中焦之气,支援上焦肺气。因为脾胃之气,都是肺气的来源之一。
4、补充肝气,以补充肺气。这是因为肝气上升,在上焦给肺气补充和交换;同时,肺气的肃降也同样支援了肝气的疏泄。这就是“肝气升于左,肺气降于右”的气机循行。
5、升提肝气,补充肺气。
这些方法,各有所长也各有所短。
1、直接补充肺气,可以使用黄芪、白术等,优点:肺气获取直接,快速。缺点:因为病人素体脾胃气虚,导致肺的承载、容纳肺气的总量有限,不可能无限制的容纳,也难以存储。此外,直接补益肺气,可能导致肺气壅盛而加重胸闷、胀满的情况。
2、补充脾气,补土生金,可用生白术、干姜、人参等。优点:来源稳定;缺点:单位时间内生成总量不足。
3、直接升提脾胃之气支援上焦,可用升麻等。优点:可以直接、快速而且温和地填充上焦;缺点:这是挖老底子的做法,动摇根本。
4、补充肝气,可用桂枝。优点:直接、快速地填充上焦;缺点:肝气相对来说过于刚猛,不够柔和。
5、直接升提肝气,可用桂枝、柴胡等。优点:快速补充上焦;缺点:过于刚猛,并且动摇根本。
明白各种方法的作用与优劣,在临床运用时就可以权衡利弊,有针对的去选择。
笔者在单纯“补虚”的时候,常用的是选择“补益肺气”结合“补益脾气”同时使用,来补益上焦的不足。只有当这两者结合使用,还不足以补益的时候,才加入“补益肝气”来补益上焦。但是象这种补益上焦之气用来解表攻邪时,则常用“补益肺气”结合“补益肝气”来使用。原因很简单,就是因为“肝气”,也是“卫气”的来源之一。所以,在开腠理的时候,用肝气的补益来源,更好用、更有力一些。不是万不得已的时候,一般不使用“升提”脾胃气和肝气来抗邪。原因也很简单,成本太大、损伤太大。
如此,处方就变成了:麻黄30g、细辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g。
加:桂枝12、生白术15、干姜12。
这样的增加药力补充进去,基本就最大程度地提升了病人上焦的实力,此人承受麻黄的药力,就会明显增强。但是,能增强到多少?原本只能承受20g麻黄药力的,但是达不到要求。现在肺气有了补益,能不能承受30g的药力呢?根据预判应该勉强可行。那么,现在有两种选择。一个是就这样处方,顶着用药药力的上限走。优点:可以一战而愈合。缺点:需要计算、把握的太多,风险较大。一个是减少麻黄的用量到23g组方用药。优点:安全、有效。缺点:不能一战而愈,需要连续用药。如何取舍,就要看情况而定。如果我自己亲自煎药、给药、看护,我可以选择第一个用法。如果不是我亲自煎药、给药、看护,我会用第二种用法。第一种用法,可以做到“覆杯而愈”。第二种用法可以做到“衰其大半”,然后还要计算剩余的病邪,再次补充攻击。
第一种用法的计算,在组方、用量上的计算基本完成,但是在使用的时候,还有非常精细的计算。病人第一遍用药,需要给药多少分量?是需要综合计算的。总体来说,在第一次给药的时候,就要尽可能地达到在安全条件下的最大化散邪的要求。因为这时病人身体的正气是相对最足的时候。随着用药的消耗,病人的身体正气会消减很快的。同样一份可以“覆杯而愈”的配药,如果每次给药的分量出了问题,同样可能不仅祛病,反而空自消耗了身体的正气。这个道理很简单,一斤酒一口喝下去,大多人都会醉了。而一斤酒平均分作10次喝,影响就很小,大多数人基本都能承受。所以,这个分药的量,就很有技巧。我一般分药是按照7:2:1来安排,第一遍给药是药力的70%的药力,相对来说就比较安全,但也足够开腠理散邪。一般来说,用药后10分钟左右,病人的脉象就会开始出现变化,而且用药之后,脉象的变化还非常复杂多变。首先腠理未开之前,“浮紧”的脉象必然会变得更加“促急浮躁”。随后腠理打开,此时未必有汗的,但是腠理已经在开泄了。此时的脉象就又会开始变得“浮紧”。但是,此时的“浮紧”,必用药之前的“浮紧”却又要松解很多,并且还会逐渐松解下去。随着脉象的松解,病人的各种症状也会随之缓解、有些症状可能消失。此时,要严密注意脉象中“浮”与“紧”的关系。如果发现随着药力的消耗,“浮”变得开始有“濡”、“软”、“细弱”等表现,而“紧”的变化慢慢不动,这是提示身体的正气消耗太过了,要及时补充正气。此时补充正气的方法也很多,常用的有:1、用稀粥,直接补充胃气。优点:这种补益,可以在几分钟之内达到补充正气的目的。缺点:如果战斗迁延,连续吃稀粥,胃有些受不了。2、升提中气,补充上焦肺气。这里可分为升提脾胃中气、和升提肝气两方面。简单的方法,就是使用“补中益气丸”,直接就升提中焦之气给上焦消耗。优点:便捷,有效。缺点:过量使用,会动摇中焦、下焦之气。这是动摇根本的损耗。两者在应急的时候,都可以择宜使用。
一般来说,当第一次给药30分钟到一个小时之间,“浮紧”脉就会出现明显的变动。但是当90分钟左右,“浮紧脉”变动有限,这是正邪力量胶着,表示药力不足了。就需要跟上给第二次药。此时药力并不需要太大,所以分的只是20%的药力。道理很简单,正邪胶着,就表示药力已经可以持平病势了。此时两者力量已经达成了一个平衡对抗,就像天平的两端一样。此时,只要加上一个不大的药力,就能一鼓作气扫荡病邪。但一定要注意对正气的观察。当“浮紧”脉中的“紧脉”逐渐消散,脉象变得柔和的时候,基本上就是邪势退散将尽了。此时,可以使用剩余10%的药力,再分成几份,跟药巩固。并且根据脉象的逐渐恢复,慢慢拉开给药时间。逐渐到2小时、4小时、到6小时间隔分别给药一次,以平息“余邪”。这个后续很重要,只要病人在这个期间避风、避寒,就不会再出现病势反弹。否则,是会很常见反复的。这种情况下,身体正气已经消耗的七七八八了,再出现病势反复,就麻烦了。——正气不足,抗邪无力,病势就会乘势深入。所以,一般这种反弹的病势都不轻的。
这里面,其实都包含了相当复杂的计算。这种计算的目的,其实也就是在“平气”。
所以,如果是第二种用法就要平和很多,但同时效果也要缓和很多。主体和第一种用药法差不多。区别只是在于,第一种用药基本是最大程度地利用了正气、以及身体可承受能力下的“上限用药”的药力。而第二种用药法,在第一次用药的时候,有所保留。给身体预留了足够自保的正气,相对来说就要安全的多。这种方法可以放手让病人回家自己用药。但是,也正因为相对平和,所以需要的时间也就长些。时间一长,期间的养护问题就要多很多,例如药后不可以出门、不可以吹风、不可以吃寒凉的东西,不可以吃甜食等等。所以,在第二次攻击的组方,计算的就要更多这些方面的考虑。
……
上面排列,还只是初略的主体计算。真正在临症中,计算是无时不在的。时刻关注病人色、脉的变化,通过四诊的反馈,经过尽可能周密的计算来指导治疗。
如此等等,很难吗?这还都算是正常范围内的计算。
有些危重病人,在临床的时候,用药简直就是“火中取栗”的。那种计算才是真的可怕。例如有些危重病人需要使用麻黄的,或者需要使用大黄之类,总之是攻击性的用药时。不用,不行。药力大了,病人身体承受不住,很可能就一药而毙。药力小了,不仅达不到治疗的效果,反而可能会出现意外变证。而且有些变证,也一样会致命。例如该用50g麻黄药力的发散,如果你只用到30g,不仅病不能除,反而可能导致心脏骤停。该用50g大黄攻下,如果你只用到40g,不仅导致症状不除,反而会出现腹痛如搅,再出现肠穿孔等急腹症也是常见。
孙子曰:多算者胜,寡算者不胜,而况不算者乎。
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当时写英雄人物等人的先进事迹时,常会写到“他(她)想到了雷锋叔叔如何助人为乐,董存瑞高举炸药包,黄继光奋不顾身堵枪眼……英雄人物的事迹此时在他(她)脑海中闪现,他(她)想到了我如果不如何就会如何等,想到此,他(她)……“。
嘻嘻,长大后才明白,在紧急时刻,岂容他(她)多想呀?
嘻嘻,功夫炼在平时。