【宗源闲话】43 平脉第三·计算
2016-01-10 07:04 2楼
(这个案例以前发过。但是就计算而言,还是很有代表性的。所以附录于此,聊做小样。)
计算案例:
姓名:李*。男,12岁。安徽宣城金坝乡祝公村人
医缘:2009年6月6日上午,这孩子奶奶“讨百家米”讨到我老家堂叔家。所谓的“讨百家米”,是我们这边民间流传的用“讨饭”的方式,讨“百家米”煮饭给小孩子吃,以求占百家的福气,用以遮灾的一种做法。这一般都是到了无可奈何的时候才用这种方法的。所以小婶就热心都询问了一下,她奶奶才倾情相告如此如此。
病史:这孩子从9岁(2007年9月)暑假结束前几天在山塘洗过冷水澡后,到开学开始出现症状。最先是老师发现双眼眶发暗、浮肿;随后出现双脚酸软无力,然后逐渐发展到双踝关节,再到双膝关节,再至臀部;感觉酸软异常,几近全身瘫痪,翻身、移动都无法自主完成,需要大人帮忙。但并没有出现筋骨、关节痛、关节变形、肿胀等症状表现。三年多来,从当地的宣城二院检查治疗,住院9天,发烧9天,症状没有能够得到有效控制,二院遂建议转院。随后辗转到合肥、南京、上海等大医院求治,前后历时3年,抽骨髓检查4次,都未能确诊。在医院试用强的松,从6粒渐渐加到12粒,无显效,并因为面部肿大而停止使用。
西医无效后。开始在南京、上海各地求治中医,无效。后辗转到河南郑州某医院作“风湿”治疗,使用舒经通络、祛风除湿之类的汤药。之后出现气促、呕吐等症状,停药。改用红花、桃仁之类的活血化瘀类中药,无效。医生建议出院。
前后治疗3年多时间,众多病例中都没有查出病因。多家医生建议其家长放弃治疗,考虑再生一个孩子。
如此,出院回家,卧床等死。
这些年来,每天4点多钟就开始发热,干热,无汗。诸药无法退热。每次只有等其自己退热。
其父母基本都已经放弃了这个孩子,另外生了一个孩子,都已经6~7个月大了。
只有这孩子的奶奶依然不愿放弃,到处求神问卜、讨偏方、秘方,寄希望于万一。
如此,小婶遂建议她找我试试,或许有些希望。
西医病名:多年不明原因发热,
病因:待查。
接诊:6月6日上午,我第一眼看到这孩子的时候,他躺在床上,状况很差。他母亲抱着二儿子,带我走到他床边,这孩子只是用淡漠而空洞的眼神扫了我一眼,然后偏头向里,不闻不问。
【望】:
面色:面青,萎黄,消瘦。神疲,气色晦暗。
目:青白而暗,
口唇:淡红不华。
【闻】:
言语:低弱无力。
【问】:
发热:热状,低热反复。这些年来,每天下4点多钟就开始发热,干热,无汗而烦躁。诸药无法退热。每次只有等到半夜11点多,自己退热后,才开始出汗,汗出如水而凉。以前则汗出如洗,然后渐次汗少。
目前已经出现全身发热时双足反而冰凉的厥逆的症状。
全身酸软,不许触碰。触碰则嚎哭,说碰到的地方就会有种“酸的发痛,酸的无法描述,也无法忍受的难受”。不能自主移动,更不能翻身。
体力:很差。
脘腹:痞满,纳差,不思饮食,常常吃2、3勺饭,就说肚子胀不过。已经多日饮食极少,都是在父母的责骂下才勉强就着眼泪吃几口,然后就说“胀的吃不下”。
胸:有时胸闷,气喘。左胸心部略高于右侧,自言“感觉左胸有些肿”。
胁:消瘦见骨,无压痛。
目:右眼有胀感。
睡眠:较差。
大便:数天一次。
小便:有时黄。
【舌脉】:
舌苔:舌苔淡白,舌质淡白而薄瘦,边齿痕。
脉象:三部脉弦紧而细硬,往来犹见涩象。
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说实话,见到此症还是比较惊心的。尤其是三部脉见“三部脉弦紧而细硬,往来犹见涩象。”再加上很久饮食极少,胃气亏衰。贼邪未去,家国衰惫;养正无力,祛邪不能。尤其是三部脉见“硬”象,是胃气极度亏虚而出现的欲见“真脏”之兆。
有胃气的脉象,即便是“弦紧”的很厉害,但“弦紧”之中也还是有“弹力”在的。这种“弹力”象什么呢?很像手中抓一条活鱼的弹动的感觉,能感觉到生机的充盈。而“胃气”严重亏虚的脉象,这种“弹力”就会逐渐变的“僵硬”起来,并且越来越僵硬,最后呈一种“死板”的样子,全无生机。这些多摸摸一些垂危重症,尤其是久不能食的病患,就能体会到“真脏脉”了。能体会到“真脏脉”,就能感觉的出接近“真脏脉”的情况的。这个就不多说了。
腹满、纳差,吃几口饭就哭胀得厉害,亦可见脾胃衰惫之象。
象我们这种没有医师资格证的“土八路”,一般是不愿意接手这种风险极大的病人的。当时心中也确实在反复挣扎——出于自保,我不愿意接。但第一眼看到孩子的那种“淡漠而空洞”的眼神,让我心中很纠结。因为当年自己就经历过这种眼神。那还是我18、19岁的时候,那种无助、无奈、不甘、又走投无路的感觉,刻骨铭心的。这才是12岁的孩子,是什么样子的伤心才能出现这种眼神啊。看着自己的样子,看着妈妈怀里抱着的弟弟,傻子也知道,自己已经被放弃了。只有那种绝望的悲哀,才会出现这种“没有悲哀的空洞眼神”。而我,如果抽手自保,估计这孩子的样子活不到年底了。在余下的几个月中,孩子未必能碰到高人救命。如果不抽手,那不到六成的希望之外,很可能是陷我一生、乃至影响到我一家生计、稳定的“深坑”。
伸手,风险超过了我的底线。
放手,估计自己良心将一生不安。关键自己还算是“半个修行者”吧,这种心结足以结成“心魔”,修行恐怕再难寸进矣。
实在左右为难。无可奈何,只有根据自己的能力和诊断,反复计算此症的各个方面可能出现的问题,以及解决方案。而这一切思考,都在四诊中同步完成的。这一把切脉,时间就超过半小时了。
【分析】:
此症,初时寒湿犹在筋骨,本来可以数汗而愈,由于诊断、治疗的一误再误,以至不起,良可慨叹。
3年错乱整体情况已经乱作一团麻,必须一一抽丝剥茧、逐渐疏理条达。
此症中有“寒湿困脾”、“中阳衰惫”、“肝木乘土”;另有久病“营阴耗损”,“气血严重不足”;同时还兼见“肝肾阴阳俱虚”之象。
此病数症错杂,随初时由寒湿所致,然迁延日久,误治,失养,脾土困顿衰惫,肝木乘之,遂至脾脉垂垂而肝脉弦紧而硬,已见将败之象。
此时当以“外治寒湿、救脾扶中”为当前第一要务。正所谓皮之不存毛将安附?故,法当健脾补中,以温补中阳为要,兼顾醒脾燥湿化痰。然,当此之时,用药必然会出现其他症状的变化。最典型的,就是“发热”必然会进一步加重。其次,可能会出现“传经”,出现新的症状。
反复计算后,召集他父母、奶奶到场,把大致情况和大家沟通了一下:
第一,根据孩子的情况,不能急于“治病”,必须先行调补两天,为后面的治疗打下基础。但是,这两天的调补,很可能会出现一种情况——发热会明显加重。这个不需要担心的。如果发热不加重,反而不能继续下一步治疗的。
(其实,这也是我的一步“投石问路”的棋。一方面用以观察其家人的支持程度;一方面也观察孩子调补后,身体能否经得起攻伐。两者出现任何一种情况,我都会收手放弃的。这样也会“心安”些。)
第二,治病的时候可能每天需要更换两三个方子,甚至有同时使用两个方子的要求,所以,需要家人至少准备两个以上的药炉。
第三,此症如果治疗得当,暂时还有六、七成的把握可以帮其康复,并且估计到第7日左右,孩子大致可以勉强下床活动。但治疗的过程,家人必须无条件配合。所有安排和要求都必须及时提供。(之所以敢这样说,无他,知其然而知其所以然故也。其病势虽剧、虽已入里,然犹还有可出之象,内托外导,引其复归于表而治之,可矣。之所以要这样说,也是无奈。如果不给其家人一些希望,深虑其家人轻慢其药而不及施用,而此子则必难得回天之幸矣。)
第四,前两天的调补用药,我开方你们自己去城里药店抓。开始治病的时候,因为距离城里20公里,临时改方、抓药不及时,所以所需要的药我自己带过来,这是为了及时调整用药、变方。不要多心。
这几条,病家虽然都已经答应。但能看得出,信心是不大的。这很正常。转了几年了,大医院、大专家也看了好多,还不是这样?你一个毛头小子能有几分斤两?敢如此大话?呵呵,当年我大概35、6岁吧,在外也并无几分医名。病家有顾虑、猜疑也是正常。
病家的心态倒是掩藏的很好,也积极地去照方抓药。只有这孩子的表情也还很是淡漠。
呵呵,其家长的心事,咱可以装着不知道,只要他们配合就好。孩子的绝望的心态不改变,恐怕用药也会效果很差的。经曰:医者为标,病者为本。标本若不相得,病邪则不得服。所以,还得打开孩子的心锁。如何打开?眼睛一转,我看着他母亲笑道:“看这小子生的很清秀,等病好了,就给我做儿子好呗?”他母亲也是一愣,不妨我会来这么一句,也笑笑说:“那感情好,等孩子好了,就给你做干儿子。就怕高攀不上哩。”
说着话,偷眼看这孩子,果然是把耳朵竖着在听,看着我,眼中闪烁着希望。呵呵,小心思有希望就好。用针、用药,都得“得气”。若病人自己都没有了求生的意识,医者用药、用针也难“使”其气的。其气不应,难治。
第一方,以小建中汤合补中之意,而攘外安内、扶正祛邪。于此处着眼,并不急于以风寒痹阻经络腠理为念。
汤药:党参12茯苓12生白术12陈皮9柴胡7升麻7姜半夏9桂枝12炒白芍9党参9炙甘草6木香9砂仁9炙黄芪12制附子7红参一支,另煎,渐次加量兑入【之所以逐渐加量,一方面是考虑“久虚不受急补”,若急补而出现壅滞,则另又生变矣。另一方面,考虑的是红参用后,必然会导致发热加重,热重,还就会更难受的】。三剂,日夜连服,浓煎,代茶饮。不拘次数。
无饴糖(买不到),用上好米油(极其浓稠的米粥)代替。
先用药3剂,2天内用完,以期沉疴醒转,故预期药后,当有所恢复。
同时,配用成药:补中益气丸,每次12粒,汤药同下。【个人喜欢这样汤药和丸药配用,这样用的好处是,当攻邪时,汤药补益之力会消耗的很快;而丸药的缓释,正好可以接上第二梯队的实力补充。】
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6月6日中午12点,药煎好,服用第一遍。
下午1点35分,孩子问有没有吃的东西。这是从昨天(5日)中午至此,方才打开胃口索食。给了半碗稀粥【不敢予以饱食。原因很简单,担心一次饱食会导致胃的损伤,同时会导致脾胃气机痞塞、中焦不运。如此,则旧病未去,又添新疾矣】,腹胀感有所减轻。
下午6点40,病家打电话来说,发热比昨日有所减轻。【这里出现的发热的症状减轻,是必然的。其实这孩子连续发热3年多,其实都是身体自己在努力调和的表现。但自身又不能调和,所以出现发热、汗出,反复至今。如今身体已是强弩之末矣,再不能调和也就大厦将倾了。这时,平肝健脾,先纠正一下脏腑之间的相克,这也是调和营卫的。所以症状会有所缓解的。】
禁忌:不要贪凉、生冷、油腻、海鲜、萝卜等。
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6月7日,是第二日,其他俗务(呵呵,要养家糊口要讨饭吃哈),没时间去查看。早上,孩子家打电话来说:晚饭吃了一个包子。药后,身上的酸胀感加重,臀部酸痛的不能碰,翻身难。奶奶和妈妈整夜给他摸摸身体。【这里症状加重,正是身体正气得到补充之后,再次奋力散邪的表现。所以相关的症状也会随之加重。这些都是在药前就已经能够预计到的。】
嘱其不要担心,继续用药,不可怠慢。
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6月8日,早上再去查看。其家人诉说,昨天(即7日)下午3点多开始发热,大热,汗出,至晚上7点多,热退身凉,精神好些。想看电视了。今天早上吃了半个包子、几口饭。喝药后有些腹胀,口渴,不欲饮。昨夜已经能自己翻身了。
【诊察】:
面色:开始明润。
目:白睛略有清爽,胀感减轻【查胀感,也可以审查肝气逆的情况的。】。
声音:较为清亮。
体力:略有恢复,可以自行翻身,但自行移动还有些勉强。
睡眠:较差。
脉:浮数,略涩,较前日略有恢复。
舌苔:中后部有黄腻,舌质淡红,边有齿痕。
昨日另外有事,未及时查看病情,今日看时,孩子的舌脉已经都从阴转阳,病邪还走阳明、太阳。此乃病邪复归太阳化热欲出之象也。甚善。
但由于病久,阴伤较重,恐转热证发热、大汗伤阴耗液而更伤其垂垂之阴,故需用养阴生津之品,合昨日之药以顾护其正,随其热自化大汗而托乎寒湿。
用药:
方一、生地9生白芍9五味子6南沙参9麦冬9葛根10天花粉7知母7黄芩5黄柏5生甘草5山萸9地骨皮9。浓煎代茶饮,不拘时服。
方二、麻黄二桂枝一汤加生石膏50。【药都在后备箱中有备急用的,临时分称出来,用方就比较方便和及时了。】
此时已见阴证转阳,当从太阳着眼,但由于阴虚较重、较久,当先以养阴为妥。以防随后发汗而大汗亡阴之弊。前人曰“走马看伤寒”,诚不我欺也。
于此,则不能径自发汗,实堪虑其气脱伤津之弊也。故于补益、发散之中权衡,随其变化,把握分量,发乎手而应乎心也。
先用方一,上午11点30分,开始出现低热,持续到下午2点,发热比较明显,小屁股酸胀加重,足心尚可。【这段时间没有刻意“退热”,因为这个热势,是我们需要的。】
中午吃了点苹果,半碗稀粥。
下午开始使用方二,也是少量、频服,促其发汗。
下午2点20,身热,大汗出,汗出如浆,凉,粘手。【这时的汗和前几日的汗,都不一样了,以前的汗,如水,凉意侵手。现在的汗,凉意减轻很多,出现粘手的表现,这是体内以及肌肤腠理之间被淤积的津液、痰湿等,邪化而得到的东西。正是这些东西,导致其身体酸痛不可忍的。当这些“粘汗”完全透出以后,酸痛就会消失了。在有些大症中,不同时期表现出来的“汗”,是不一样的。这些从临床反馈回来的东西,是“坐堂先生们”看不到的。所以,我一直并不把“坐诊”看做是“临床”的。若读者有心,可以仔细看看这个病例中的“汗”的不同时期的不同表现。在此症中的“汗”,基本包含了汗的绝大部分的内涵了。】
2点25分,热渐退,汗渐止。
4点40,余热较轻,手足润。
果然,随其营卫之和合,气壮津回,一汗如洗,其汗粘腻。随其汗出热退,孩子渐觉轻松,所苦多年的“酸”,开始减轻。【这些都和用药前的计算相吻合了。】
傍晚,依照其变化,对其家人说:“明日再发热的时候,热势当有所减轻的,这样,明天的状况,可能恢复的比今天更好。”
何以敢如此言诺?无他,此即寒湿之邪从汗解而衰之故也。
今天未用成药。【何以故?恐壮热势。】
饮食:晚上未吃。
大便:无。
小便:深黄、暗。
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6月9日,早上去诊察,见孩子可以自行翻身俯卧,双手双臂基本可以自主活动,但还不能握紧拳头(握拳不紧,呈空心拳状),仅有食指和小指较酸。上午未再发热。
面色:明润好转,神气健旺。
声音:已可大声呼喊,中气尚可。
汗:出如水,粘腻、粘手程度比昨日基本要减轻一半左右。
脘腹,进食后不再有胀满的感觉,但消化还较差。中午吃一大碗稀饭,少许青黄豆,不胀。
上午睡眠较好。无大便。
小便淡黄。
可以自行翻身,并时常自主移动、调整体位。
脉象:发烧时脉浮数,较促。退烧时,脉缓,略濡。
舌苔:黄浊,少津。边齿痕。
今日果然如昨日所言,清晨只是略有浮躁,少许有些发热,给两次麻杏石甘汤成药即安【很多人都对“麻杏石甘汤”有误解,其实这家伙可以同时散“郁热”、清“实热”。是仲景用来处理太阳、阳明发热的典型用药。从太阳郁热,就用麻黄散郁;到阳明实热,就转白虎。而“麻杏石甘汤”正是处理:从太阳出、而入阳明,又没有尽入阳明的热势的。我是懒人,有成药就懒得用煎药的。嘿嘿】,没再出现大热。
用药:
方一:炙黄芪9党参9生地9炒白芍9焦白术10炒山栀3麦冬9五味子5南沙参9陈皮7葛根7当归7炙甘草6桂枝7大枣5砂仁6。用法如前,做茶饮。【嘿嘿,这个方子就比较杂了。打了两天仗,该补充的方面都很多啊,于是就成这样了。】
成药:补中益气丸。
下午,停用方一,改用麻黄桂枝各半汤加石膏30。再少量与之,每次一两小口。不为发汗,而在准备,在等。等发热。
至下午将近4点,又开始作热势而发汗。就其势加量服药,发汗散邪。药后,其汗如水,温热,不再粘腻。【这里注意一下“汗”的变化,此时的汗水,开始变温了。不再是以前的清凉如水的感觉。这种变化,表示寒邪已轻了。】
然其汗出,上身到臀部即止,下身从大腿至脚心,汗出均匀。
这些汗出的部位都不再“酸”,而唯独臀部无汗的部位“酸胀”明显。
反复思考,分析当是久卧在床,经气不利所致。遂用刮痧法,从后颈至足跟,沿太阳经一路刮下,以助其泄热,兼通经气。
刮痧后,臀部“酸胀”减轻。
今日用药,上午主要还是以休养生息为主。此正是老子所谓“我不正而民自化”也。下午则借其身体将要再作燥发热的时机,乘势用药发散,这是最省力的法子。【其实,个人一直主张用药只是起到引导作用就好,用最小的力,来达到最大的效果。这点收到太极拳借力打力的影响很大。我们身体都有自己自行调和恢复的能力,很多表现出来的所谓的症状,都是身体自我调节的表现,例如自汗、盗汗等,都是。不过是有些情况下,身体自己能够一段时间就恢复正常了。有些时候,身体再怎么努力也恢复不了。这就需要外力来辅助一下了。所以,乘它行的时候,略加一些外力(即药力)来助其势、导其行即可。大可不必完全去依赖“药力”如何如何。更加的不喜欢西医的那套不论正邪一并轰杀,甚至治病先摧毁自身的免疫力的法子。老天,如果你的国家废除了自己的正规军,而全部依赖雇佣军,会怎样?迟早必反的。】
从始至此,其势发展变化皆出于掌指之间,寒热进退自有章法,闲散中依旧理法井然。
至此,其诸症方始各自归析。此时亦不可妄自进补矣,虑其从症而变也。故,去补养而专用汗法、清法,以从其所宜也。虽然日而数变,皆未出算计之间。孙子曰:“多算者胜,少算者不胜。而况不算者乎?”
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6曰10日,早晨前去诊察,进门看时却很吃了一惊,这孩子竟然拥着被子端坐在床头了。看其坐姿,以为是坐靠在小椅子或小凳子上,其实却是自己安坐,并无依附。
其奶奶说:昨夜孩子已经能够翻过身来并拱起小屁股了。
气色,明润好转,神气渐旺,精神很好。
目,不胀了。
言语清亮,中气较好。
小便淡黄。
【舌脉】:
发热时脉浮数,较促。退热后,脉缓,略濡。
舌苔薄黄,少津已缓解,边齿痕。
【方药】:
方一:生地9麦冬10石斛10南沙参10知母9炒山栀5葛根9天花粉10生白芍7炙甘草6藿香7焦白术6。浓煎,代茶饮。
成药:补中益气丸,如前法。
方二:麻黄桂枝各半汤。
早晨喝米汤一大碗。
8点25左右,开始手足心略热,汗出。未退热,继续用方一。
8点45分热退汗止。
开始交叉使用方一、方二。
10点,脉略促,无热,汗出较多。汗出如水,温热,量多。臀部汗出,还有些粘手,其他部位汗出基本不黏手了。全身酸胀无力的感觉消失。
腹胀饮食都比昨日改善很大,无胀满。有放屁时感觉有便意。11点多,要大便,其母亲抱在木桶上,片刻,拉出大量极黑臭晦稀粪。
中午孩子吃饭后要求洗澡换衣服,考虑到大病初愈沾不得水气,并容易受凉,故不允。不耐反复恳求,考虑再三,只得命其母用温开水擦拭、更衣。随后下床站立10余分钟,顾念其初愈体虚,不耐久劳,乃命复卧。
下午安睡。
此症条分缕析,其善已显,自不待言。守法如前,分别调理,合而为治。
下午兀自能起身下床而立了。昨天还预计至少要到今天晚上乃至明天(11日)才能坐起来的。
纵观数日之变,反复顾及其虚,不得不清补兼济,大破常规。不论其各症如何变化,皆随势利导,损其有余,补其不足,可矣。此症可为伤寒阴证转阳之典型,其中颇为可观。
然,其子虽能速起,也不过应此症而已。阳虚、久虚之体,其后必有复发之势。故,调养不可不谨,根本不可不治也。
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从这个案子中,计算无处不在。从进门看到病人开始,从用言语调动病人求生的希望,到时时刻刻的切脉、用药、看护、预判,无处不在的计算。中医临床,可算的其实真的很多。中医理论,也都是可以数据化细分,并加以计算的。
望色可以计算。脉象可以计算。病势可以计算。组方需要计算。用药需要计算。服药需要计算。转归可以计算。养摄可以计算。……
中医但凡动手处,莫不可计算。
计算案例:
姓名:李*。男,12岁。安徽宣城金坝乡祝公村人
医缘:2009年6月6日上午,这孩子奶奶“讨百家米”讨到我老家堂叔家。所谓的“讨百家米”,是我们这边民间流传的用“讨饭”的方式,讨“百家米”煮饭给小孩子吃,以求占百家的福气,用以遮灾的一种做法。这一般都是到了无可奈何的时候才用这种方法的。所以小婶就热心都询问了一下,她奶奶才倾情相告如此如此。
病史:这孩子从9岁(2007年9月)暑假结束前几天在山塘洗过冷水澡后,到开学开始出现症状。最先是老师发现双眼眶发暗、浮肿;随后出现双脚酸软无力,然后逐渐发展到双踝关节,再到双膝关节,再至臀部;感觉酸软异常,几近全身瘫痪,翻身、移动都无法自主完成,需要大人帮忙。但并没有出现筋骨、关节痛、关节变形、肿胀等症状表现。三年多来,从当地的宣城二院检查治疗,住院9天,发烧9天,症状没有能够得到有效控制,二院遂建议转院。随后辗转到合肥、南京、上海等大医院求治,前后历时3年,抽骨髓检查4次,都未能确诊。在医院试用强的松,从6粒渐渐加到12粒,无显效,并因为面部肿大而停止使用。
西医无效后。开始在南京、上海各地求治中医,无效。后辗转到河南郑州某医院作“风湿”治疗,使用舒经通络、祛风除湿之类的汤药。之后出现气促、呕吐等症状,停药。改用红花、桃仁之类的活血化瘀类中药,无效。医生建议出院。
前后治疗3年多时间,众多病例中都没有查出病因。多家医生建议其家长放弃治疗,考虑再生一个孩子。
如此,出院回家,卧床等死。
这些年来,每天4点多钟就开始发热,干热,无汗。诸药无法退热。每次只有等其自己退热。
其父母基本都已经放弃了这个孩子,另外生了一个孩子,都已经6~7个月大了。
只有这孩子的奶奶依然不愿放弃,到处求神问卜、讨偏方、秘方,寄希望于万一。
如此,小婶遂建议她找我试试,或许有些希望。
西医病名:多年不明原因发热,
病因:待查。
接诊:6月6日上午,我第一眼看到这孩子的时候,他躺在床上,状况很差。他母亲抱着二儿子,带我走到他床边,这孩子只是用淡漠而空洞的眼神扫了我一眼,然后偏头向里,不闻不问。
【望】:
面色:面青,萎黄,消瘦。神疲,气色晦暗。
目:青白而暗,
口唇:淡红不华。
【闻】:
言语:低弱无力。
【问】:
发热:热状,低热反复。这些年来,每天下4点多钟就开始发热,干热,无汗而烦躁。诸药无法退热。每次只有等到半夜11点多,自己退热后,才开始出汗,汗出如水而凉。以前则汗出如洗,然后渐次汗少。
目前已经出现全身发热时双足反而冰凉的厥逆的症状。
全身酸软,不许触碰。触碰则嚎哭,说碰到的地方就会有种“酸的发痛,酸的无法描述,也无法忍受的难受”。不能自主移动,更不能翻身。
体力:很差。
脘腹:痞满,纳差,不思饮食,常常吃2、3勺饭,就说肚子胀不过。已经多日饮食极少,都是在父母的责骂下才勉强就着眼泪吃几口,然后就说“胀的吃不下”。
胸:有时胸闷,气喘。左胸心部略高于右侧,自言“感觉左胸有些肿”。
胁:消瘦见骨,无压痛。
目:右眼有胀感。
睡眠:较差。
大便:数天一次。
小便:有时黄。
【舌脉】:
舌苔:舌苔淡白,舌质淡白而薄瘦,边齿痕。
脉象:三部脉弦紧而细硬,往来犹见涩象。
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说实话,见到此症还是比较惊心的。尤其是三部脉见“三部脉弦紧而细硬,往来犹见涩象。”再加上很久饮食极少,胃气亏衰。贼邪未去,家国衰惫;养正无力,祛邪不能。尤其是三部脉见“硬”象,是胃气极度亏虚而出现的欲见“真脏”之兆。
有胃气的脉象,即便是“弦紧”的很厉害,但“弦紧”之中也还是有“弹力”在的。这种“弹力”象什么呢?很像手中抓一条活鱼的弹动的感觉,能感觉到生机的充盈。而“胃气”严重亏虚的脉象,这种“弹力”就会逐渐变的“僵硬”起来,并且越来越僵硬,最后呈一种“死板”的样子,全无生机。这些多摸摸一些垂危重症,尤其是久不能食的病患,就能体会到“真脏脉”了。能体会到“真脏脉”,就能感觉的出接近“真脏脉”的情况的。这个就不多说了。
腹满、纳差,吃几口饭就哭胀得厉害,亦可见脾胃衰惫之象。
象我们这种没有医师资格证的“土八路”,一般是不愿意接手这种风险极大的病人的。当时心中也确实在反复挣扎——出于自保,我不愿意接。但第一眼看到孩子的那种“淡漠而空洞”的眼神,让我心中很纠结。因为当年自己就经历过这种眼神。那还是我18、19岁的时候,那种无助、无奈、不甘、又走投无路的感觉,刻骨铭心的。这才是12岁的孩子,是什么样子的伤心才能出现这种眼神啊。看着自己的样子,看着妈妈怀里抱着的弟弟,傻子也知道,自己已经被放弃了。只有那种绝望的悲哀,才会出现这种“没有悲哀的空洞眼神”。而我,如果抽手自保,估计这孩子的样子活不到年底了。在余下的几个月中,孩子未必能碰到高人救命。如果不抽手,那不到六成的希望之外,很可能是陷我一生、乃至影响到我一家生计、稳定的“深坑”。
伸手,风险超过了我的底线。
放手,估计自己良心将一生不安。关键自己还算是“半个修行者”吧,这种心结足以结成“心魔”,修行恐怕再难寸进矣。
实在左右为难。无可奈何,只有根据自己的能力和诊断,反复计算此症的各个方面可能出现的问题,以及解决方案。而这一切思考,都在四诊中同步完成的。这一把切脉,时间就超过半小时了。
【分析】:
此症,初时寒湿犹在筋骨,本来可以数汗而愈,由于诊断、治疗的一误再误,以至不起,良可慨叹。
3年错乱整体情况已经乱作一团麻,必须一一抽丝剥茧、逐渐疏理条达。
此症中有“寒湿困脾”、“中阳衰惫”、“肝木乘土”;另有久病“营阴耗损”,“气血严重不足”;同时还兼见“肝肾阴阳俱虚”之象。
此病数症错杂,随初时由寒湿所致,然迁延日久,误治,失养,脾土困顿衰惫,肝木乘之,遂至脾脉垂垂而肝脉弦紧而硬,已见将败之象。
此时当以“外治寒湿、救脾扶中”为当前第一要务。正所谓皮之不存毛将安附?故,法当健脾补中,以温补中阳为要,兼顾醒脾燥湿化痰。然,当此之时,用药必然会出现其他症状的变化。最典型的,就是“发热”必然会进一步加重。其次,可能会出现“传经”,出现新的症状。
反复计算后,召集他父母、奶奶到场,把大致情况和大家沟通了一下:
第一,根据孩子的情况,不能急于“治病”,必须先行调补两天,为后面的治疗打下基础。但是,这两天的调补,很可能会出现一种情况——发热会明显加重。这个不需要担心的。如果发热不加重,反而不能继续下一步治疗的。
(其实,这也是我的一步“投石问路”的棋。一方面用以观察其家人的支持程度;一方面也观察孩子调补后,身体能否经得起攻伐。两者出现任何一种情况,我都会收手放弃的。这样也会“心安”些。)
第二,治病的时候可能每天需要更换两三个方子,甚至有同时使用两个方子的要求,所以,需要家人至少准备两个以上的药炉。
第三,此症如果治疗得当,暂时还有六、七成的把握可以帮其康复,并且估计到第7日左右,孩子大致可以勉强下床活动。但治疗的过程,家人必须无条件配合。所有安排和要求都必须及时提供。(之所以敢这样说,无他,知其然而知其所以然故也。其病势虽剧、虽已入里,然犹还有可出之象,内托外导,引其复归于表而治之,可矣。之所以要这样说,也是无奈。如果不给其家人一些希望,深虑其家人轻慢其药而不及施用,而此子则必难得回天之幸矣。)
第四,前两天的调补用药,我开方你们自己去城里药店抓。开始治病的时候,因为距离城里20公里,临时改方、抓药不及时,所以所需要的药我自己带过来,这是为了及时调整用药、变方。不要多心。
这几条,病家虽然都已经答应。但能看得出,信心是不大的。这很正常。转了几年了,大医院、大专家也看了好多,还不是这样?你一个毛头小子能有几分斤两?敢如此大话?呵呵,当年我大概35、6岁吧,在外也并无几分医名。病家有顾虑、猜疑也是正常。
病家的心态倒是掩藏的很好,也积极地去照方抓药。只有这孩子的表情也还很是淡漠。
呵呵,其家长的心事,咱可以装着不知道,只要他们配合就好。孩子的绝望的心态不改变,恐怕用药也会效果很差的。经曰:医者为标,病者为本。标本若不相得,病邪则不得服。所以,还得打开孩子的心锁。如何打开?眼睛一转,我看着他母亲笑道:“看这小子生的很清秀,等病好了,就给我做儿子好呗?”他母亲也是一愣,不妨我会来这么一句,也笑笑说:“那感情好,等孩子好了,就给你做干儿子。就怕高攀不上哩。”
说着话,偷眼看这孩子,果然是把耳朵竖着在听,看着我,眼中闪烁着希望。呵呵,小心思有希望就好。用针、用药,都得“得气”。若病人自己都没有了求生的意识,医者用药、用针也难“使”其气的。其气不应,难治。
第一方,以小建中汤合补中之意,而攘外安内、扶正祛邪。于此处着眼,并不急于以风寒痹阻经络腠理为念。
汤药:党参12茯苓12生白术12陈皮9柴胡7升麻7姜半夏9桂枝12炒白芍9党参9炙甘草6木香9砂仁9炙黄芪12制附子7红参一支,另煎,渐次加量兑入【之所以逐渐加量,一方面是考虑“久虚不受急补”,若急补而出现壅滞,则另又生变矣。另一方面,考虑的是红参用后,必然会导致发热加重,热重,还就会更难受的】。三剂,日夜连服,浓煎,代茶饮。不拘次数。
无饴糖(买不到),用上好米油(极其浓稠的米粥)代替。
先用药3剂,2天内用完,以期沉疴醒转,故预期药后,当有所恢复。
同时,配用成药:补中益气丸,每次12粒,汤药同下。【个人喜欢这样汤药和丸药配用,这样用的好处是,当攻邪时,汤药补益之力会消耗的很快;而丸药的缓释,正好可以接上第二梯队的实力补充。】
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6月6日中午12点,药煎好,服用第一遍。
下午1点35分,孩子问有没有吃的东西。这是从昨天(5日)中午至此,方才打开胃口索食。给了半碗稀粥【不敢予以饱食。原因很简单,担心一次饱食会导致胃的损伤,同时会导致脾胃气机痞塞、中焦不运。如此,则旧病未去,又添新疾矣】,腹胀感有所减轻。
下午6点40,病家打电话来说,发热比昨日有所减轻。【这里出现的发热的症状减轻,是必然的。其实这孩子连续发热3年多,其实都是身体自己在努力调和的表现。但自身又不能调和,所以出现发热、汗出,反复至今。如今身体已是强弩之末矣,再不能调和也就大厦将倾了。这时,平肝健脾,先纠正一下脏腑之间的相克,这也是调和营卫的。所以症状会有所缓解的。】
禁忌:不要贪凉、生冷、油腻、海鲜、萝卜等。
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6月7日,是第二日,其他俗务(呵呵,要养家糊口要讨饭吃哈),没时间去查看。早上,孩子家打电话来说:晚饭吃了一个包子。药后,身上的酸胀感加重,臀部酸痛的不能碰,翻身难。奶奶和妈妈整夜给他摸摸身体。【这里症状加重,正是身体正气得到补充之后,再次奋力散邪的表现。所以相关的症状也会随之加重。这些都是在药前就已经能够预计到的。】
嘱其不要担心,继续用药,不可怠慢。
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6月8日,早上再去查看。其家人诉说,昨天(即7日)下午3点多开始发热,大热,汗出,至晚上7点多,热退身凉,精神好些。想看电视了。今天早上吃了半个包子、几口饭。喝药后有些腹胀,口渴,不欲饮。昨夜已经能自己翻身了。
【诊察】:
面色:开始明润。
目:白睛略有清爽,胀感减轻【查胀感,也可以审查肝气逆的情况的。】。
声音:较为清亮。
体力:略有恢复,可以自行翻身,但自行移动还有些勉强。
睡眠:较差。
脉:浮数,略涩,较前日略有恢复。
舌苔:中后部有黄腻,舌质淡红,边有齿痕。
昨日另外有事,未及时查看病情,今日看时,孩子的舌脉已经都从阴转阳,病邪还走阳明、太阳。此乃病邪复归太阳化热欲出之象也。甚善。
但由于病久,阴伤较重,恐转热证发热、大汗伤阴耗液而更伤其垂垂之阴,故需用养阴生津之品,合昨日之药以顾护其正,随其热自化大汗而托乎寒湿。
用药:
方一、生地9生白芍9五味子6南沙参9麦冬9葛根10天花粉7知母7黄芩5黄柏5生甘草5山萸9地骨皮9。浓煎代茶饮,不拘时服。
方二、麻黄二桂枝一汤加生石膏50。【药都在后备箱中有备急用的,临时分称出来,用方就比较方便和及时了。】
此时已见阴证转阳,当从太阳着眼,但由于阴虚较重、较久,当先以养阴为妥。以防随后发汗而大汗亡阴之弊。前人曰“走马看伤寒”,诚不我欺也。
于此,则不能径自发汗,实堪虑其气脱伤津之弊也。故于补益、发散之中权衡,随其变化,把握分量,发乎手而应乎心也。
先用方一,上午11点30分,开始出现低热,持续到下午2点,发热比较明显,小屁股酸胀加重,足心尚可。【这段时间没有刻意“退热”,因为这个热势,是我们需要的。】
中午吃了点苹果,半碗稀粥。
下午开始使用方二,也是少量、频服,促其发汗。
下午2点20,身热,大汗出,汗出如浆,凉,粘手。【这时的汗和前几日的汗,都不一样了,以前的汗,如水,凉意侵手。现在的汗,凉意减轻很多,出现粘手的表现,这是体内以及肌肤腠理之间被淤积的津液、痰湿等,邪化而得到的东西。正是这些东西,导致其身体酸痛不可忍的。当这些“粘汗”完全透出以后,酸痛就会消失了。在有些大症中,不同时期表现出来的“汗”,是不一样的。这些从临床反馈回来的东西,是“坐堂先生们”看不到的。所以,我一直并不把“坐诊”看做是“临床”的。若读者有心,可以仔细看看这个病例中的“汗”的不同时期的不同表现。在此症中的“汗”,基本包含了汗的绝大部分的内涵了。】
2点25分,热渐退,汗渐止。
4点40,余热较轻,手足润。
果然,随其营卫之和合,气壮津回,一汗如洗,其汗粘腻。随其汗出热退,孩子渐觉轻松,所苦多年的“酸”,开始减轻。【这些都和用药前的计算相吻合了。】
傍晚,依照其变化,对其家人说:“明日再发热的时候,热势当有所减轻的,这样,明天的状况,可能恢复的比今天更好。”
何以敢如此言诺?无他,此即寒湿之邪从汗解而衰之故也。
今天未用成药。【何以故?恐壮热势。】
饮食:晚上未吃。
大便:无。
小便:深黄、暗。
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6月9日,早上去诊察,见孩子可以自行翻身俯卧,双手双臂基本可以自主活动,但还不能握紧拳头(握拳不紧,呈空心拳状),仅有食指和小指较酸。上午未再发热。
面色:明润好转,神气健旺。
声音:已可大声呼喊,中气尚可。
汗:出如水,粘腻、粘手程度比昨日基本要减轻一半左右。
脘腹,进食后不再有胀满的感觉,但消化还较差。中午吃一大碗稀饭,少许青黄豆,不胀。
上午睡眠较好。无大便。
小便淡黄。
可以自行翻身,并时常自主移动、调整体位。
脉象:发烧时脉浮数,较促。退烧时,脉缓,略濡。
舌苔:黄浊,少津。边齿痕。
今日果然如昨日所言,清晨只是略有浮躁,少许有些发热,给两次麻杏石甘汤成药即安【很多人都对“麻杏石甘汤”有误解,其实这家伙可以同时散“郁热”、清“实热”。是仲景用来处理太阳、阳明发热的典型用药。从太阳郁热,就用麻黄散郁;到阳明实热,就转白虎。而“麻杏石甘汤”正是处理:从太阳出、而入阳明,又没有尽入阳明的热势的。我是懒人,有成药就懒得用煎药的。嘿嘿】,没再出现大热。
用药:
方一:炙黄芪9党参9生地9炒白芍9焦白术10炒山栀3麦冬9五味子5南沙参9陈皮7葛根7当归7炙甘草6桂枝7大枣5砂仁6。用法如前,做茶饮。【嘿嘿,这个方子就比较杂了。打了两天仗,该补充的方面都很多啊,于是就成这样了。】
成药:补中益气丸。
下午,停用方一,改用麻黄桂枝各半汤加石膏30。再少量与之,每次一两小口。不为发汗,而在准备,在等。等发热。
至下午将近4点,又开始作热势而发汗。就其势加量服药,发汗散邪。药后,其汗如水,温热,不再粘腻。【这里注意一下“汗”的变化,此时的汗水,开始变温了。不再是以前的清凉如水的感觉。这种变化,表示寒邪已轻了。】
然其汗出,上身到臀部即止,下身从大腿至脚心,汗出均匀。
这些汗出的部位都不再“酸”,而唯独臀部无汗的部位“酸胀”明显。
反复思考,分析当是久卧在床,经气不利所致。遂用刮痧法,从后颈至足跟,沿太阳经一路刮下,以助其泄热,兼通经气。
刮痧后,臀部“酸胀”减轻。
今日用药,上午主要还是以休养生息为主。此正是老子所谓“我不正而民自化”也。下午则借其身体将要再作燥发热的时机,乘势用药发散,这是最省力的法子。【其实,个人一直主张用药只是起到引导作用就好,用最小的力,来达到最大的效果。这点收到太极拳借力打力的影响很大。我们身体都有自己自行调和恢复的能力,很多表现出来的所谓的症状,都是身体自我调节的表现,例如自汗、盗汗等,都是。不过是有些情况下,身体自己能够一段时间就恢复正常了。有些时候,身体再怎么努力也恢复不了。这就需要外力来辅助一下了。所以,乘它行的时候,略加一些外力(即药力)来助其势、导其行即可。大可不必完全去依赖“药力”如何如何。更加的不喜欢西医的那套不论正邪一并轰杀,甚至治病先摧毁自身的免疫力的法子。老天,如果你的国家废除了自己的正规军,而全部依赖雇佣军,会怎样?迟早必反的。】
从始至此,其势发展变化皆出于掌指之间,寒热进退自有章法,闲散中依旧理法井然。
至此,其诸症方始各自归析。此时亦不可妄自进补矣,虑其从症而变也。故,去补养而专用汗法、清法,以从其所宜也。虽然日而数变,皆未出算计之间。孙子曰:“多算者胜,少算者不胜。而况不算者乎?”
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6曰10日,早晨前去诊察,进门看时却很吃了一惊,这孩子竟然拥着被子端坐在床头了。看其坐姿,以为是坐靠在小椅子或小凳子上,其实却是自己安坐,并无依附。
其奶奶说:昨夜孩子已经能够翻过身来并拱起小屁股了。
气色,明润好转,神气渐旺,精神很好。
目,不胀了。
言语清亮,中气较好。
小便淡黄。
【舌脉】:
发热时脉浮数,较促。退热后,脉缓,略濡。
舌苔薄黄,少津已缓解,边齿痕。
【方药】:
方一:生地9麦冬10石斛10南沙参10知母9炒山栀5葛根9天花粉10生白芍7炙甘草6藿香7焦白术6。浓煎,代茶饮。
成药:补中益气丸,如前法。
方二:麻黄桂枝各半汤。
早晨喝米汤一大碗。
8点25左右,开始手足心略热,汗出。未退热,继续用方一。
8点45分热退汗止。
开始交叉使用方一、方二。
10点,脉略促,无热,汗出较多。汗出如水,温热,量多。臀部汗出,还有些粘手,其他部位汗出基本不黏手了。全身酸胀无力的感觉消失。
腹胀饮食都比昨日改善很大,无胀满。有放屁时感觉有便意。11点多,要大便,其母亲抱在木桶上,片刻,拉出大量极黑臭晦稀粪。
中午孩子吃饭后要求洗澡换衣服,考虑到大病初愈沾不得水气,并容易受凉,故不允。不耐反复恳求,考虑再三,只得命其母用温开水擦拭、更衣。随后下床站立10余分钟,顾念其初愈体虚,不耐久劳,乃命复卧。
下午安睡。
此症条分缕析,其善已显,自不待言。守法如前,分别调理,合而为治。
下午兀自能起身下床而立了。昨天还预计至少要到今天晚上乃至明天(11日)才能坐起来的。
纵观数日之变,反复顾及其虚,不得不清补兼济,大破常规。不论其各症如何变化,皆随势利导,损其有余,补其不足,可矣。此症可为伤寒阴证转阳之典型,其中颇为可观。
然,其子虽能速起,也不过应此症而已。阳虚、久虚之体,其后必有复发之势。故,调养不可不谨,根本不可不治也。
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从这个案子中,计算无处不在。从进门看到病人开始,从用言语调动病人求生的希望,到时时刻刻的切脉、用药、看护、预判,无处不在的计算。中医临床,可算的其实真的很多。中医理论,也都是可以数据化细分,并加以计算的。
望色可以计算。脉象可以计算。病势可以计算。组方需要计算。用药需要计算。服药需要计算。转归可以计算。养摄可以计算。……
中医但凡动手处,莫不可计算。
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前面说过:【中医,是非常严谨的,是可以通过精准的计算,来完成治疗的。】
就像棋手一样,计算能力,基本决定了棋手的段位。段位越高,计算能力也就越强。
中医,也是一样。
越是好的中医,在临诊、临症时的【计算量】,越是可怕。真正高手单位时间内的计算量,是很恐怖的。
举个例子来说:一个形体较瘦的病人,含胸,面暗黄略黑,明显的“风寒”感冒的重症,胸闷、背胀、全身酸痛、鼻塞、声重、咽痛、不咳嗽等。
这是很常见的一种重感冒的表现。这样一个病人求诊,一走过来,计算就开始了。
一般的医生,就会判断:哦,重感冒了。心中就已经处方好了:某某感冒药一盒、某某消炎药一盒,某某润嗓清咽片一盒。应该可以搞定。不行就各用2盒、或者3盒。多久能好?不好说,也许三五天,也许一两周,也许总之一个月二十天估计就好了。
说实话,这个基本没有计算,只是【条件反射】。
【条件反射】,是动物的本能之一。在某些方面加以强化之后,很多医生看病,也不过就是这方面的【条件反射】罢了。
好点的医生,就会有些计算了:
1、这是什么病?哦,是“伤寒”。
2、是伤寒的什么阶段?哦,好像“太阳病”。
3、该用什么方药?哦,翻书抄一个,或者背书抄一个。
多久能好?估计两三天应该差不多?
再好点的医生,计算就会更多些:
1、这是什么病?哦,是“伤寒”。
2、是伤寒的什么阶段?哦,是“太阳病”合“少阴病”。
3、病势如何?哦,太阳中度+,少阴轻度。
4、该用什么方药?哦,麻黄汤合麻黄附子细辛汤加减即可。
5、诸药的用量如何?哦,此人外感很重,胸闷,肺气壅滞明显,腠理闭塞;无明显咳嗽,肺气肃降尚无大碍。这么重的病势,可以使用麻黄30g、细辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g即可。热服,微微取汗。应该在1~2天可以康复。
辨证准确,方药相应,这种医生就已经很不错了。但是,计算的还不够。
怎么计算?
首先,病人一走过来,根据具体的症状表现,基本就能判断出是什么情况。——哦,风寒感冒重症,病邪主体应该主要还在“太阳经”,但病势前锋已经传经入侵了少阴经。病邪传入少阴经,病人的面色必然会出现相应的“暗色”,所以病人面色略黑。病人形体瘦弱,含胸,基本可知此人脾肺气虚明显。并且在这么重的感冒、胸闷的情况下,还是含胸,可知此人平素上焦之气就很不足。面色暗黄,可知此人脏腑必有积寒;脏腑精气必然不足;诸脏阳气也较弱。此外,还可以根据病人的面色,大致判断一下少阴经和肾脏寒气、以及受邪深浅等等。
病人坐下来,通过四诊,来进一步精确地诊查病人的身体状况、疾病状况。
1、这是什么病?哦,是“伤寒”。
这是对疾病纲领性的判断。
2、是伤寒的什么阶段?哦,是“太阳病”合“少阴病”。
太阳病分10层,此人当在太阳病初始第4层,较重。
少阳病分10层,此人当在少阴病第2层,较轻。
这是疾病分经、分层,以及病势上的判断。
上面的这些,都是原始信息的采集,还没有真正开始计算。
3、该用什么方药?哦,麻黄汤合麻黄附子细辛汤加减即可。
从处方开始,才是真正开始计算:
此病人病势重点在太阳经,病邪主要是风寒,所以治疗上就必须使用“麻黄”作为主药,以达到开腠理、散太阳之风寒的目的。同时,麻黄配合细辛、附子,可以搜提深入少阴之邪,以达到祛邪外出的目的。根据病势的程度,这个病势下需要使用30g麻黄、细辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g。煎汤,热服,微微取汗。如此用药,应该可以在20分钟左右症状缓解、咽痛减轻;预计可以在4小时内恢复正常,达到“平气”的效果。
这是对疾病病势的计算。这么大的病势,需要用这么多的用药、用量来解决。就像“救火”一样,这么大的火势,用这么多水可以扑灭。这是“常”的范畴。但是这只是衡量了疾病病势和药力的情况,还是不够的,还要继续深入评估病人的体质。所以,还要继续计算。
4、病人体质如何?能否承受这么大的药力?
首先,此人素体虚弱,脾肺气虚,上焦不足。那么一次30g麻黄的药力,病人承受不住,最多一次只能承受20g的药力。
那么问题就来了。使用30g的麻黄,就超出了病人的承受能力。不使用30g,药力不够。怎样平衡这个问题呢?
有两个办法。
1、就是把麻黄的用量减少到病人可承受的范围去。
2、就是用药补充脾气、肺气,暂时尽可能让上焦充实一些,更大程度上的去承受攻击病邪的药力。
要最大程度地保证药效,就要尽量少减麻黄的用量,但前提是必须保证安全。为了达到尽量少减麻黄,就要尽可能提高病人的承受能力,这里就是要尽可能地补充脾肺之气,充实上焦。因为麻黄作战,主要消耗的是上焦的肺气和卫气。所以,上焦能承受多大的消耗,就决定了使用麻黄的用量。
那么,要补充上焦之气,分别根据上焦之气的来源,可有几个方法:
1、直接补充肺气。
2、补充脾气,以生肺气。即补土生金。
3、升提脾胃中焦之气,支援上焦肺气。因为脾胃之气,都是肺气的来源之一。
4、补充肝气,以补充肺气。这是因为肝气上升,在上焦给肺气补充和交换;同时,肺气的肃降也同样支援了肝气的疏泄。这就是“肝气升于左,肺气降于右”的气机循行。
5、升提肝气,补充肺气。
这些方法,各有所长也各有所短。
1、直接补充肺气,可以使用黄芪、白术等,优点:肺气获取直接,快速。缺点:因为病人素体脾胃气虚,导致肺的承载、容纳肺气的总量有限,不可能无限制的容纳,也难以存储。此外,直接补益肺气,可能导致肺气壅盛而加重胸闷、胀满的情况。
2、补充脾气,补土生金,可用生白术、干姜、人参等。优点:来源稳定;缺点:单位时间内生成总量不足。
3、直接升提脾胃之气支援上焦,可用升麻等。优点:可以直接、快速而且温和地填充上焦;缺点:这是挖老底子的做法,动摇根本。
4、补充肝气,可用桂枝。优点:直接、快速地填充上焦;缺点:肝气相对来说过于刚猛,不够柔和。
5、直接升提肝气,可用桂枝、柴胡等。优点:快速补充上焦;缺点:过于刚猛,并且动摇根本。
明白各种方法的作用与优劣,在临床运用时就可以权衡利弊,有针对的去选择。
笔者在单纯“补虚”的时候,常用的是选择“补益肺气”结合“补益脾气”同时使用,来补益上焦的不足。只有当这两者结合使用,还不足以补益的时候,才加入“补益肝气”来补益上焦。但是象这种补益上焦之气用来解表攻邪时,则常用“补益肺气”结合“补益肝气”来使用。原因很简单,就是因为“肝气”,也是“卫气”的来源之一。所以,在开腠理的时候,用肝气的补益来源,更好用、更有力一些。不是万不得已的时候,一般不使用“升提”脾胃气和肝气来抗邪。原因也很简单,成本太大、损伤太大。
如此,处方就变成了:麻黄30g、细辛9、制附子12、杏仁7g、炙甘草12g。
加:桂枝12、生白术15、干姜12。
这样的增加药力补充进去,基本就最大程度地提升了病人上焦的实力,此人承受麻黄的药力,就会明显增强。但是,能增强到多少?原本只能承受20g麻黄药力的,但是达不到要求。现在肺气有了补益,能不能承受30g的药力呢?根据预判应该勉强可行。那么,现在有两种选择。一个是就这样处方,顶着用药药力的上限走。优点:可以一战而愈合。缺点:需要计算、把握的太多,风险较大。一个是减少麻黄的用量到23g组方用药。优点:安全、有效。缺点:不能一战而愈,需要连续用药。如何取舍,就要看情况而定。如果我自己亲自煎药、给药、看护,我可以选择第一个用法。如果不是我亲自煎药、给药、看护,我会用第二种用法。第一种用法,可以做到“覆杯而愈”。第二种用法可以做到“衰其大半”,然后还要计算剩余的病邪,再次补充攻击。
第一种用法的计算,在组方、用量上的计算基本完成,但是在使用的时候,还有非常精细的计算。病人第一遍用药,需要给药多少分量?是需要综合计算的。总体来说,在第一次给药的时候,就要尽可能地达到在安全条件下的最大化散邪的要求。因为这时病人身体的正气是相对最足的时候。随着用药的消耗,病人的身体正气会消减很快的。同样一份可以“覆杯而愈”的配药,如果每次给药的分量出了问题,同样可能不仅祛病,反而空自消耗了身体的正气。这个道理很简单,一斤酒一口喝下去,大多人都会醉了。而一斤酒平均分作10次喝,影响就很小,大多数人基本都能承受。所以,这个分药的量,就很有技巧。我一般分药是按照7:2:1来安排,第一遍给药是药力的70%的药力,相对来说就比较安全,但也足够开腠理散邪。一般来说,用药后10分钟左右,病人的脉象就会开始出现变化,而且用药之后,脉象的变化还非常复杂多变。首先腠理未开之前,“浮紧”的脉象必然会变得更加“促急浮躁”。随后腠理打开,此时未必有汗的,但是腠理已经在开泄了。此时的脉象就又会开始变得“浮紧”。但是,此时的“浮紧”,必用药之前的“浮紧”却又要松解很多,并且还会逐渐松解下去。随着脉象的松解,病人的各种症状也会随之缓解、有些症状可能消失。此时,要严密注意脉象中“浮”与“紧”的关系。如果发现随着药力的消耗,“浮”变得开始有“濡”、“软”、“细弱”等表现,而“紧”的变化慢慢不动,这是提示身体的正气消耗太过了,要及时补充正气。此时补充正气的方法也很多,常用的有:1、用稀粥,直接补充胃气。优点:这种补益,可以在几分钟之内达到补充正气的目的。缺点:如果战斗迁延,连续吃稀粥,胃有些受不了。2、升提中气,补充上焦肺气。这里可分为升提脾胃中气、和升提肝气两方面。简单的方法,就是使用“补中益气丸”,直接就升提中焦之气给上焦消耗。优点:便捷,有效。缺点:过量使用,会动摇中焦、下焦之气。这是动摇根本的损耗。两者在应急的时候,都可以择宜使用。
一般来说,当第一次给药30分钟到一个小时之间,“浮紧”脉就会出现明显的变动。但是当90分钟左右,“浮紧脉”变动有限,这是正邪力量胶着,表示药力不足了。就需要跟上给第二次药。此时药力并不需要太大,所以分的只是20%的药力。道理很简单,正邪胶着,就表示药力已经可以持平病势了。此时两者力量已经达成了一个平衡对抗,就像天平的两端一样。此时,只要加上一个不大的药力,就能一鼓作气扫荡病邪。但一定要注意对正气的观察。当“浮紧”脉中的“紧脉”逐渐消散,脉象变得柔和的时候,基本上就是邪势退散将尽了。此时,可以使用剩余10%的药力,再分成几份,跟药巩固。并且根据脉象的逐渐恢复,慢慢拉开给药时间。逐渐到2小时、4小时、到6小时间隔分别给药一次,以平息“余邪”。这个后续很重要,只要病人在这个期间避风、避寒,就不会再出现病势反弹。否则,是会很常见反复的。这种情况下,身体正气已经消耗的七七八八了,再出现病势反复,就麻烦了。——正气不足,抗邪无力,病势就会乘势深入。所以,一般这种反弹的病势都不轻的。
这里面,其实都包含了相当复杂的计算。这种计算的目的,其实也就是在“平气”。
所以,如果是第二种用法就要平和很多,但同时效果也要缓和很多。主体和第一种用药法差不多。区别只是在于,第一种用药基本是最大程度地利用了正气、以及身体可承受能力下的“上限用药”的药力。而第二种用药法,在第一次用药的时候,有所保留。给身体预留了足够自保的正气,相对来说就要安全的多。这种方法可以放手让病人回家自己用药。但是,也正因为相对平和,所以需要的时间也就长些。时间一长,期间的养护问题就要多很多,例如药后不可以出门、不可以吹风、不可以吃寒凉的东西,不可以吃甜食等等。所以,在第二次攻击的组方,计算的就要更多这些方面的考虑。
……
上面排列,还只是初略的主体计算。真正在临症中,计算是无时不在的。时刻关注病人色、脉的变化,通过四诊的反馈,经过尽可能周密的计算来指导治疗。
如此等等,很难吗?这还都算是正常范围内的计算。
有些危重病人,在临床的时候,用药简直就是“火中取栗”的。那种计算才是真的可怕。例如有些危重病人需要使用麻黄的,或者需要使用大黄之类,总之是攻击性的用药时。不用,不行。药力大了,病人身体承受不住,很可能就一药而毙。药力小了,不仅达不到治疗的效果,反而可能会出现意外变证。而且有些变证,也一样会致命。例如该用50g麻黄药力的发散,如果你只用到30g,不仅病不能除,反而可能导致心脏骤停。该用50g大黄攻下,如果你只用到40g,不仅导致症状不除,反而会出现腹痛如搅,再出现肠穿孔等急腹症也是常见。
孙子曰:多算者胜,寡算者不胜,而况不算者乎。