2016年度襄阳凤翅堂中医茶话会材料汇编

六病、卫气营血、三焦辨证法的区别与内在联系

—— 樊正阳

辨证一词语出《伤寒论》与《金匮要略》,言“辨XX病脉证并治”、“XXXX病脉证并治”,简称辨证,则辨证包括辨病在内,辩证施治就是辨病、辨证并且实施治疗手段。现代常言“辨证论治”,其实有误区,论是言辩,施是手段,则辨证施治不同于辨证论治,是有别于言辞之论的具体实施手段。对于辩证施治一词的理解常常单纯的指辨证,其实,若探讨辩证施治的源头,辨证之中已经包涵辨病在内。证,是诸多疾病在发展到某阶段、某节点出现的共同病理表现,是诸多疾病的某阶段、某节点的共性的总结。是长期医学实践,以病理表现,也就是以病象来总结的共性,也就是不同疾病在某个阶段、某个节点所表现的共同证据的简称。概括简约之,治疗也如是,如桂枝证、柴胡证等以汤方名代表所治症候,是明明白白,规规矩矩,有章有法的临床规范。所以,传统中医,也有规范的临床标准,那就是以病理表现,也就是病象为准则的标准。因为辨证施治掌握了疾病的共性,所以在一定的程度上来说,假使病没有辨析清楚,只要能辨证明白,在一定的范围内也可治愈疾病,正如古人所言“智者察同”,如斯而已。病,这个词,在《伤寒论》中意义是广义的,如辨三阳三阴之病,乃以阴阳之气各有多少而概括所有疾病的共性,以阴阳之气多少而言,就是说,从所有疾病所固有的阴阳属性,以症候阴阳之象来判断阴阳之气的多少,归纳、总结而为六病,此六病所赅者广,可以覆盖所有疾病,即为广义的病。

在《金匮要略》中的病是狭义的,如“痉湿暍脉证并治”,是说的有特殊症候的疾病,如“口噤,背反张”、“身体强几几然”等症候的出现即可定为痉病,这是有特殊症候表现的狭义的病,而冠名“太阳病”,是因为痉病通常会发热恶寒而有表证,或发热汗出命名柔痉,或恶寒无汗命名刚痉,符合太阳病这个广义的病的特征,再细分之,痉病“恶寒无汗”当为麻黄汤类证,“发热汗出”当为桂枝汤类证,再入对病之药葛根,则发热恶寒无汗为实,主以葛根汤,发热汗出为虚,主以桂枝加葛根汤。至于“脉反沉迟”的痉病,乃津液受损,故以桂枝加栝楼根主治,为加味桂枝汤法;又痉病“胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿”当为阳明病实热病机的大承气汤证。再如“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细,此名湿痹”,则此等太阳病命名为湿痹,若“湿家身烦痛,可与麻黄加术汤发其汗为宜”,则此病当为加味麻黄汤证,必有恶寒、无汗的症候。若“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿”,则此病命名风湿,则此“病伤于汗出当风,或久伤取冷所致”而见“日晡所剧”者,已经化热而合阳明,乃太阳阳明合病,“可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”,也麻黄汤证之变局。至于“伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之”,冠名伤寒,则“必恶寒体痛”,而“不呕不渴”,是无里证,仍在表,“脉浮虚而涩”,无伤寒阴阳俱紧之脉,也无麻黄汤证“骨节疼痛”的症候,为表阳虚夹湿的身体疼痛,故而主桂枝而不主麻黄。如此简单分析,可以看出,广义的病赅狭义的病,狭义的病又必在广义之中,一个有固有症候的狭义的病,在广义病之中,若仔细辨析可以是不同的病和证,分析其他狭义的病都当仿此,此即为辩证施治的实质。

我们常常说的辨证法,按照现在的通行说法,有六经辨证,八纲辨证,卫气营血辨证,三焦辨证,气血津液辨证,脏腑辨证,经络辨证等。六经辨证是古来通俗的说法,若按仲景文字本意,应该是六病辨证,这个六经辨证的名词虽然不尽合仲景本意,然已经约定成俗了,再难更改。六病辨证素来被认为是外感热病的辨证法,这个甚至在现代,也多有此认识,因为开章就讲“中风”、“伤寒”发热的病,而且行文多见发热证治,故而认为一部《伤寒论》是外感热病专著,且《伤寒论》是治“伤寒”书,《金匮要略》是“杂病”专著,杂病辨证法不在六病辨证之内,而是脏腑辨证法,这种认识约束了人们的思想。一般认为八纲辨证是各种辨证法的总则,也即阴阳、表里、寒热、虚实,以阴阳为总纲,统领表里、寒热、虚实,其实,八纲是六病辨证的具体实施,是方法论。六病辨证法从阴阳角度来辨治疾病,举阴阳说:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,阴阳何以辨识?看寒热可知,寒热乃水火之性,现阴阳之象,发热即发于阳,无热即发于阴。阳病表、实、热,阴病里、虚、寒,这是一般规律,以八纲为工具来辨识六病,所以不能认为八纲是独立的辩证法,而是六病辨证法的具体应用。程钟龄《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》:“病之阴阳,统上六字而言,所包者广。热者为阳,实者为阳,在表者为阳;寒者为阴,虚者为阴,在里者为阴。寒邪客表,阳中之阴;热邪入里,阴中之阳。寒邪入里,阴中之阴;热邪达表,阳中之阳”,则八纲实际就是在阴阳统领下的六变,张景岳说:“六变者,表、里、寒、热、虚、实也,是医中之关键,明此六者,万病皆执诸掌矣!”表里是疾病的部位,寒热、虚实是疾病的性质,则六变是疾病阴阳属性的具体表现,以六变来概括,则任何疾病莫逃其范围,即疾病或为发于表的寒、热、虚、实证,或为发于里的寒、热、虚、实证,或为表里同病,或为半表半里同病的寒、热、虚、实证。如,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,则发热、恶寒为阳,为表,“中风”发热、汗出为虚,“伤寒”发热、无汗为实,则阳病之中有虚实;“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”是阳气弱,本不能发热,若“反发热,脉沉者”,为阳中之阴,则表也有虚寒。“阳明之为病,胃家实是也”,然,“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒”,则里证也有阴、阳、寒、热;阳明、太阴同主里,而“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏,所以然者,以胃中冷,水谷不别故也”为阳明寒化,当温太阴之脏,“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之”为太阴热化,当泻阳明之腑,则可见阴阳之转换,寒热之变化。

卫气营血辨证法,是根据卫、气、营、血的生理层次所制定的温热病由浅入深的的辨证法。叶天士《外感温热篇》:“大凡看法,卫之后,方言气,营之后,方言血”,温病统属《伤寒论》所述的广义伤寒之中,《难经·五十八难》:“伤寒有几?其脉有变不?然,伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱;湿温之脉,阳浮而弱,阴小而急;伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩;热病之脉,阴阳俱浮,浮之而滑,沉之散涩;温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之”,故而温热病也包涵在广义的伤寒之中。王孟英说:“此五气感人,古人皆谓之伤寒。故仲圣著论亦以伤寒统之,而条分中风、伤寒、温病、湿、暍五者之证治,与《内经》、《难经》渊源一辙,法虽未尽,名已备焉”。

所谓“温邪上受,首先犯肺”也为表,乃是“邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表,在表,初用辛凉轻剂”,此表与仲景所述之表是从属关系,即手太阴肺病出现的表证,包涵在广义太阳病之表之中。“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温”,“中风”、“伤寒”为太阳病其中之二,则“温病”、“风温”也统属在太阳病之中,以风、寒为例,则温病也在其中。医家多把此条看成仲景所述伏气温病,如章虚谷说:“温病之发而无定处,少阴之表为太阳,热邪从里出表,即有发热头痛之太阳病也。不恶寒,其非外感之邪可知;渴者,热从内发之证也。仲景恐人错认为太阳伤风寒,故特标是伏热内发之温病也”,此说似是,然明言太阳病,则此当从太阳主治,发热恶寒不渴是无内热,药可与辛温甘热,发热而渴,是有内热,药可与辛凉甘寒。又说:“太阳外感之邪,若发汗已,必热退身凉矣。今热邪从少阴而发,既经外发,当清其热,乃误发其汗,反伤津气,助其邪势,故身更灼热,因而勾起其肝风,鼓荡其温邪,故名曰风温”,误发其汗,乃以辛温甘热治内热之温,发汗已,身灼热也是有内热,同样可与辛凉甘寒而透解。“仲景论六经外感,止有风、寒、暑、湿之邪。论温病由伏气所发,而不及外感。或因书有残缺,皆未可知,后人因而穿凿附会,以大青龙、越脾等汤证治为温病,而不知其实治风寒化热之证也”,此说有商榷之处,桂枝二越婢一、大青龙、麻杏石甘等汤都为辛凉方,实践所知,确实可以治疗外感温热,有是证用是药是仲景心法,所谓“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,勿论风、寒亦或温、热,只以“证”为准,合某证即可以某汤主之,病虽异,可异病同治,关键在于辨别寒热,不在病名上凿分。此手太阴卫分证当与太阳病合。

“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,……入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,六病证治,有表里深浅之分,温热虽与侠义伤寒不同,其始皆由营卫,而在营卫之中又可分气血之浅深。温热初起,常发热而微恶寒,是在卫分层次,所谓汗之,不同于侠义伤寒的辛温、甘热发汗法,当与辛凉、甘寒法透解而治;卫分之表不解,不恶寒而恶热,或渴,小便色黄,就是热入气分层次,如仲景所述阳明气分证,是白虎所主者,当重甘寒;在卫分之表误治或治之不及,“逆传”入营则脉数舌绛,初入营,倘若有表,还仍当开达而透热转入气分而解,若烦扰不寐,此即为少阴热化,类同黄连阿胶汤证;……故而,所谓卫气营血辨证,只是从由浅入深的层次这个角度来辨析温热病的传变规律的辨证法,其所辨析的症候主证,仍当与《伤寒论》所述的证合,只是对温热病的表现有更多的表述而已,若按照有是证用是方,随证治之的原则,仍然逃不出六病范畴,其麻杏甘石、大青龙、葛根芩连、大小陷胸、白虎、承气、茵陈、栀子、黄连阿胶、猪苓、白头翁等诸汤法,都为温热而设,治温之法,在诸篇已详述,其辛凉透表、甘寒清热、苦寒泻火等诸法详细而都尽,而清营凉血、熄风开窍、滋阴潜阳等诸法,缺略殊甚。在热病的发展过程中,勿论起始为寒亦或温,若其化热伤津耗液则一,为殊途而同归者。人之患病,勿论寒温,其病邪在皮毛、腠理、肌肉、经脉、脏腑则一,故卫气营血辨证法已包含在六病辨证之中,热邪深伏,心烦难寐,耗血动血,仲景都有论及,只是热入心包及肝之热闭神昏、动风痉厥等热病常有之证,有论无方而已。

“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧者如惊痫,时瘛瘲,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期”,此条基本揭示了外感热病由浅入深,由卫气到营血的发展规律,即从太阳病发热而渴不恶寒的温病,发展到身灼热自汗出的风温,再发展到热陷厥阴,神昏酣睡,难于言语,直视瘛瘲的恶候,虽言有误治,则也为病情发展的客观规律,言不同而理则一,其实就是温热由表及里,不顺传阳明而逆传手厥阴心包,热邪内闭,故神昏酣睡语言难出,误下误火熏,都为耗津伤液之举,热盛动风,则见足厥阴肝直视瘛瘲的表现,病情至此,则为恶候,所以说“一逆尚引日,再逆促命期”。或许仲景当日对此缺乏有效治疗方法,也或许书有亡佚,故有论无治。

“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐蛔,下之利不止”,少阳、厥阴为表里,少阳为一阳,其阳气最少,内含相火;厥阴与少阳同司相火,府有三焦相火之阳,脏有包络相火之阴,故少阳误治,相火衰,则易从阴化寒,厥阴误治,相火旺,则易从阳化热。素言“厥阴者,为阴尽阳生之脏”,因其阴气最少而内含相火,热入厥阴,风火相煽,最易耗伤阴液,肝阴已亏,胃液也耗,故“消渴”,胃气逆上则“撞心,心中疼热”,胃中嘈杂似饥,故“不欲食”,“食即吐蛔”则不尽然,若误认“心中疼热”为胃家之实而下之,必伤胃气而“利不止”。若热微,“渴欲饮水,少少与之愈”,勿需治。柯琴在《伤寒论翼·厥阴病解》中说:“太阴提纲是内伤寒,不是外感。厥阴提纲是温病,而非伤寒。要知六经各有主症,是仲景伤寒杂病合论之旨也。诸经伤寒无渴症,太阳不恶寒而渴,即是温病也。惟厥阴伤寒,肝木郁而不得出,热甚于内,盗窃母气以克火,故渴欲饮水。若不恶寒,当作温病治之。要知温乃风木之邪,是厥阴本病,消渴是温病之本,厥利是温病之变”。

叶天士《外感温热篇》言:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,有医家否认温邪受之于肺,因仲景明言“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”,其实这二者并无矛盾。发热恶寒或发热不恶寒都为太阳病,而发热恶寒或发热不恶寒都可见肺脏病症,如小青龙之发热恶寒而咳,麻杏甘石之汗出不恶寒之喘,都病位在肺,所以可以这样看,言太阳病是说在阳在表的大范围,而言温邪上受于肺是说具体病位,具体到手太阴病变,就是邪在上焦。太阳病主表,统营卫,手太阴肺外合皮毛,主气属卫,故手太阴病变包括在太阳病之中,彼此密切相关,是个统属、包含的关系。手厥阴心包与手太阴肺同居胸中,其外热不解,由太阳之表而入里,若下行传于阳明气分即为顺,则病位变为中焦,若不下行顺传而热入包络,即为逆,故言“逆传心包”,其逆传病位还当在上焦,只是病之层次又深一层,不顺传气分而逆传入营分。故《三时伏气外感篇》又言:“风温……,治在上焦。肺位最高,邪必先伤,此手太阴气分先病,失治则入手厥阴心包络,血(营)分亦伤。盖足经顺传,如太阳传阳明,人皆知之,肺病失治逆传心包络,人多不知者”,是对太阳温病逆传厥阴的进一步阐发。

吴鞠通《温病条辨》上焦篇言:“太阴风温……但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”,即可补充仲景风温有论之无方。“太阴温病,不可发汗,汗出过多者,必神昏谵语……,清宫汤主之”、“邪入心包,舌蹇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之”、“手厥阴暑温,身热不恶寒,清神不了了,时时谵语者,安宫牛黄丸主之,紫雪丹也主之”等,就是补充太阳温病邪陷逆传心包“身重多眠睡,鼻息必酣,语言难出”的治法。“小儿暑温,身热,卒然痉厥,名曰暑痫”、“暑痫,热初入营,肝风内动,手足瘛瘲,可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角”,即是对“剧者如惊痫,时瘛瘲”的足厥阴病有证无治的补充,也都是太阳温病逆传厥阴的进一步阐发。以今之眼光来看,若里本心肾虚寒,素体阳虚,太阳病合少阴,急当治里,以四逆类方回阳救逆,是解决循环系统衰竭的问题;里本有少阴伏热,素体阴虚,太阳病不解,逆传热入心营,心包热闭,当急与牛黄、紫雪辈开窍,是解决中枢神经中毒的问题,这个也就是心主神明的最好诠释。举一隅可见太阳温病与手太阴病症的统属关系,传变而见手厥阴病症的病机,则寒温可统论矣!

在阳明病篇,论大承气汤证说:“伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视”,此阳明燥热内炽,热熏包络,扰乱神明,当为阳明厥阴并病。《灵枢·经别》言:“足阳明之正,上至髀,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心”,故医家有“胃络通心”之说,包络为心之宫城,热扰手厥阴,子病及母,火热扰木,必动足厥阴之风,治当泻阳明而安厥阴,此谵语狂乱为病及厥阴当明。《温病条辨》中焦篇:“阳明温病,面俱赤,肢厥,甚则通体皆厥,不瘛瘲,但神昏不大便”,亦言热厥而见手厥阴证,当治以大承气汤。又谓:“阳明温病,下之不通,……邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之”,以安宫牛黄丸与大黄合方而治,是为厥阴合、并病阳明同治法。可见阳热盛极而厥当辨明有无厥阴证而出治,或泻阳明之热而救厥阴,或开窍、泻阳明并施而一阴二阳同治。

太阳病逆传厥阴,厥阴并病阳明,再来看少阴病的变证是否与厥阴病有关。少阴病热化证为阴液先已内耗,阴虚阳亢,故黄连阿胶汤用阿胶,芍药、鸡子黄滋阴,就有预防足厥阴肝风内动之先着,若风动火升即可并见痉厥神昏,舌蹇烦躁的手、足厥阴证。少阴心、肾与厥阴心包络、肝的关系甚为密切,为病常互相关联。“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,炙甘草汤也称为复脉汤,以生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴,已经开后世滋阴之路,吴鞠通在《温病条辨》下焦篇,取复脉汤滋阴之意,去桂枝、人参、生姜、大枣通阳,加芍药敛阴,变化而为加减复脉汤法。

“温病误表,津液被劫,心中震震,舌强神昏,宜复脉法复其津液”,又言:“热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜复脉”、“复脉为热邪劫阴之总司也,盖少阴藏精,厥阴必待少阴精足而后能生,二经均可主以复脉者,乙癸同源也”。又言:“痉厥神昏,舌短烦躁,手少阴证未罢者,先与牛黄紫雪辈,开窍搜邪;再与复脉汤存阴,三甲潜阳,临证细参,勿致 倒乱”,此条自注云:“痉厥神昏,舌蹇烦躁,统言之为厥阴证,然有手经、足经之分,在上焦以清邪为主,清邪之后,必继以存阴;在下焦以存阴为主,存阴之先,若邪尚有余,必先以搜邪,手少阴证未罢,如寸脉大,口气重,颧赤,白睛赤之类”,少阴状火尚盛,治之以黄连阿胶,是清火之中兼顾养阴,防热入手厥阴而至神昏;邪热渐衰,真阴欲绝,则“神倦瘛瘲,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱”,足厥阴证现,变加减复脉为大定风珠汤法,以加减复脉填阴塞隙,三甲介属潜阳镇定,五味子收敛正气之欲脱。故热邪在少阴,厥阴即可有与少阴合、并病的可能,而见手、足厥阴证。

综上所述,卫气营血、三焦辩证已统属在六病辩证之中,卫气营血是辨温热病由浅入深的病变层次,三焦则是辨具体脏腑病位,只不过是在不断认识疾病过程之中对温热病又有加深而已,是六病辩证法的补充,学者不可认为卫气营血、三焦辩证法是在六病辩证法之外的新的辩证法,这个对于加深认识六病辩证,以及正确认识“伤寒”、“温病”之争都有重要意义。

气血津液是基本的生理物资,脏腑是产生气血津液的具体场所,经络是气血津液运行的通道,勿论外感、内伤疾病,正邪交争则气血津液都可发生变动,其产生气血津液的脏腑也可发生病变,在脏腑所属的运行气血津液的经络、皮部也可发生相应的病变表现,所以,气血津液、脏腑、经络不可分割,是一个统一的整体,单纯以气血津液、脏腑、经络角度来认识疾病,是为分割的辨证法,都是管窥全豹。故而以六病为统领的各种辨证法都各有所指,是从不同角度为切入点,以症候、病位、病因、病机等为依据而诊断疾病,在诊断基础上来确定治疗法则。


(待续)