处方用药必须根据理法

摘自秦伯未----增补谦斋医学讲稿

处方用药是根据理法而来,也就是从 辩证施治而来的。所以就理法方药来说:说理,立法,选方,议药。从辩证施治来说:辩证求因,审因论治,依法选方,据方用药。因此,看到一个处方,对药与证是否符合,药与药的配合是否密切,药量的轻重是否恰当,药物次序的排列是否合适等,都能衡量理论水平。
处方的目的为了治病,就必须从本病的病因病机对证下药。因而处方的组成包括三个方面,如果用一个公式来表达,即:
(病因+病位)+症状
病因是致病的根源,病位是发病的所在,均为用药的目的,要首先明确。症状是病情的具体表现,经过治疗后多数跟随病因的消失而消失,所以临床上根据症状来辩证施治,在处方时又往往不受症状的拘束。但是既有症状的存在,而且病人的痛苦和精神威胁常随症状的轻重和增减而转移,应该适当地照顾。《内经》论治法“寒者热之,热者寒之”,便是指病因。又说,“其高者因而越之。其下者引而竭之,中满者泻之于内”,便是指病位。又说“散者收之,惊者平之,急者缓之”等,便是指症状。重要的环节在于治疗症状不能离开病因和病位,因为病因,病位是本,症状是标,归根到底不外“治病必求于本”,例如:患者恶寒,喉痒,痰多稀白,脉象浮滑,舌苔白腻。诊断为风寒咳嗽,肺气宣化失职。处方用药就需要针对疏风散寒,宣肺和化痰止嗽几个方面。纳入上面分式,便是:
(疏散风寒+宣肺)+化痰止咳
处方用药不能离开这治疗的方针和范围。比如常用的杏苏散,就是这样组成的。方内紫苏,前胡辛散风寒,均走肺经,前胡兼能降气化痰;杏仁,桔梗,枳壳,甘草同用,能宣肺而调胸中之气;半夏,陈皮,茯苓有化痰顺气止咳作用。也就是:
(紫苏,前胡+杏仁,桔梗,枳壳,甘草)+半夏,陈皮,茯苓
通过这个例子,可以理解处方用药的大法,并能看到几个问题。首先是处方根据治法,有一定的方向和范围,针对病因,病位和症状三方面用药,应该互相呼应。如前胡祛风寒,又能降气化痰;杏仁宣肺,又能顺气止咳。其二,引用成方在分析组成药物的作用后,再根据适应证加减,能使其更加亲切。如胸不满闷可减枳壳,痰浊不多可减半夏,茯苓;又如牛蒡,象贝的宣肺化痰,胖大海的润喉止咳,均可加入。其三,在这原则上,只要符合本病治法的方剂都能采用,不符合于治法的方药也能一望而知。如不用杏苏散,可以改用三拗汤,虽然药味简单得多,但麻黄入肺散寒,杏仁宣肺顺气止咳,均切合于病因和病位,并能照顾到症状。所以三拗汤亦为外感咳嗽的有效方剂。反之,用外感风温的银翘散,虽能宣化上焦,先与主因不符,当然不恰当了。其四,所说照顾症状,是从根本上考虑,标本结合,不同于一般的对症疗法。如外感咳嗽目的在于疏邪,绝对不用镇咳药,使外邪能解,肺气清肃,咳嗽自然消失,效果反好。这些都是根据中医理论指导。处方用药必须根据理法,理由也就在此。