【宗源用典】9 谋势

鲁某,女55岁,有哮喘病史,病水肿,求治于多处,治疗历近一年,不效。求治于余。
刻诊:病人面浮,面色暗灰,舌淡,苔白厚浊,动则气喘,卧床,小便青白,量少,大便稀。脉诊,左右脉浮紧,脉略细,右寸不足本位。
症候:此人浮肿,本是感受风寒,导致太阳、太阴、少阴受邪;再由于近一年的失治(或误治),进一步损伤真阳和正气,导致病势更加深沉。

计算:
1、首先,找水肿的【病结点】。
这个病人的水肿【病结点】有三处:太阳、太阴、少阴。
左右脉浮紧,典型的太阳有邪;
脉浮紧中,见细,这是病入少阴;
大便稀,这里虽然没有查到“右关”脾的病脉,这不是说太阴脾没病,而是脾病的脉象被“浮紧”的脉象所掩盖了。这个一层脉覆盖另一层脉的问题,后面的“两层脉”篇章会有详细讨论,这里就不多说了。此外,“脉细”,不仅反映出病入少阴,这种“细”的背后,还有“气虚”的痕迹。这个也是推算出“足太阴”有邪的一个依据。
最后,水病,水属于肾。水势泛滥,是肾之阴气强盛。也可以的导致“肾水反侮脾土”的局面,导致脾土受困,不能运化水势,从而加剧水病的程度。这个舌苔也是支持的。
所以,综合来看,病人水肿的【病结点】在“太阳、太阴、少阴”三处。这三处每一处可能导致浮肿,三处合病,故见水肿重症。

2、用药方向
太阳病,麻黄汤;足太阴病,附子理中汤;少阴病,麻黄附子细辛汤。
合并组方:麻黄、附子、细辛、干姜、生白术、人参、甘草。

3、用药侧重
这个时候,由于久病,加上失治和误治,这三个【病结点】的病势,都比较重。
那么怎样组方呢?
就要随着【病势】的情况,来灵活调整组方用药的【药力】方向,形成所需要的【药势】。
这个病人眼下是明显的“邪实”而“正虚”。
所以,“扶正”,则是当务之急。就像一个国家一样,国库没有钱了,就没有实力去支撑战争。治病也是一样。正气衰惫,再好的战力都难以发挥出应有的作用的。

好,确立了第一步“扶正”的战略目标,就要解决随后第二个问题:先扶谁?
这里有三个【病结点】,也就是说三个脏腑经络都有问题,先扶谁呢?
这里中医有一个经验法:“急则治其标,缓则治其本”。这个在《内经·素问·标本病传篇》有详细论述,应当仔细研读。
在这个水肿病人来看,哪里是“标”?,哪里是“本”?
第一,伤寒入侵太阳,这是本。太阳传少阴,少阴是标。少阴反侮太阴,太阴是标;太阳直传太阴,太阴是标。
所以,这里最后的“标”,是“脾”。

确定了标本,那么第一时间就是要重新启动脾的机能,重新恢复运化水湿。水湿得到运化,体内正常的津液,就会尽可能多的被代谢、被身体利用。这样,也同时解决了“水肿”的一个来源,从而从一个源头消弱“水势”。为什么呢?脾弱,能本应该正常运化代谢的津液不能得到利用,就会导致体内“水液”的囤积。而这种“水液”的囤积,也是病人“水肿”的一个水液来源。
所以,第一步,从脾治。不仅可以缓解“水肿”的病势,更能从根源上重新启动病人人体生化机能。嘿嘿,这个生化,可不是“生化危机”的生物化学哦。这里的“生化”,是脏腑正常的“生理转化”的能力。脾脏得到恢复,就能为后面全面的“扶正”,提供先决条件。
所以,通过上述计算,就得到一个结果,——健脾第一。

看看多么简单直观啊。是不是很欢欣鼓舞?
真是如此吗?真的这么简单就计算完了?
那么,为什么有些人在临床中,也是这么计算,也是这么用的,但是结果却并没有达到比较理想的预期呢?
当然不是这么简单的,还有很多需要计算的啊。

在讨论后续计算之前,为了便于理解,咱先举个例子。

在我小的时候,在我们老家还有很多老房子,——那种用老砖砌墙的老房子。这种老房子的砖墙,很有特色。首先,是用的老砖是一种比现在红砖薄一半的砖,砌成的“空斗墙”。所谓的“空斗墙”,就是墙体的中间,是空的。做这种“空斗墙”,其实是为了“防盗”。以前有种入室盗窃的手段,就是在砖墙、土墙上挖一个大洞,也叫“挖窟子”。这种单薄的砖墙、和黄土垒起来的墙,很容易用铁器悄无声息地打洞的。所以,聪明的泥瓦匠就想出来一个简单、实用、效果很好的方法,来解决这种薄砖墙不防盗的问题。这就是这种砖墙的另一大特色,——灌斗。泥瓦匠会在砖墙的中空部分,灌入晒干的黄土泥沙。这种黄土成大小不等的颗粒状,最大的也就乒乓球大小,很容易滚动。这样,灌好黄土的墙,就叫“灌斗墙”。这种墙怎么防盗呢?贼人一旦挖开墙壁,墙壁中间填充的黄土泥沙就会从破口出向外流淌,堵住破口。同时,由于墙壁里面黄土泥沙的流动,就会形成一种独特的呼呼轰轰的声音,提醒家里人有人在挖洞。

看得出来咱这个例子要说的是啥吗?
咱要说的是——“黄土泥沙”的流动。
下面出现了破口,上面的、左右附近的黄土泥沙,都会受到重力的作用,向破口流动。并且源源不断,一直到可以流动的黄土泥沙流尽了、或者破口被堵住了为止。

现在明白咱举这个例子的目的了没?

如果明白了,下面的就不必看了。
如果还不明白?那就往下看吧。

前面说过了,——脾土受邪,是“标”。对吧?
也就是说,病邪的前锋,已经从最初的“太阳”,进一步入侵到“太阴脾”;或者是从“少阴”进一步入侵到“太阴脾”,对吧?
那么,“太阳”有5000个敌人,能够派出小股部队200人入侵到“太阴”,说明“太阳”到“太阴”的这条通路,已经被敌人在利用了,对不对?那么,你在太阴开战,消灭这部分入侵“太阴”的敌人时,你猜“太阳”的敌人会不会向“太阴”提供援助、和补充?会的。这也就是很多人在“太阴”开辟战场的时候,总体效果不够理想的原因。“少阴”到“太阴”的情况也是一样。

问题在哪里?
为什么会导致“太阴”战场上的战争出现胶着状态?
就是因为“太阳”病邪会源源不断地为“太阴”战场提供战力。
更恐怖的是,“太阳”沦陷之后,“外邪”就已经把“太阳”开辟成了人体沟通内外的一个大本营。——这个本来是人体防御外邪的一个重要的最外层防线,现在变成了外邪入侵人体的一个“中继站”。外邪就能通过这个“中继站”,源源不断地入侵人体。
所以,如果不能及时阻断这条重要的“入侵节点”,再好的药力,最后的结果都会是事倍功半的。这就是很多人在处理这种病效果欠佳的一个重要原因。
为啥?
再好的“药力”,都需要依赖人体的“正气”来运行的。每一次用药,对“正气”都是一次消耗。而外邪所依仗的,就是源源不断的天力。不打断外邪入侵的节点,这个仗是不可能打赢的,就是“正气”的消耗,拖也把病人拖死了。

很多人认为,我的用药里面不是加了什么人参、黄芪等等,已经在顾护“正气”的东西了吗?怎么会还被拖死呢?
这是不认识“正气”的主才会说这样的话。
“正气”,是人体的一个精华部分,是非常精微的东西。
人参、黄芪等等,再好的药材,提供的也只是“药力”、“药气”!即使是无限接近人体的“正气”,也终究不是等同于人体“正气”的。
况且这些“药气”,还并不是无限接近人体的“正气”的。这些“药气”进入体内,还是需要经过身体的一层层转化,才能变成人体的“正气”。这个转化的过程,不仅需要时间,更是需要消耗人体能量的。
这里,另外一个问题就明显了,——药力的转化,需要谁?脾。
脾在干嘛?
脾已经受邪,自身的运化能力,已经减弱的非常严重了。
也就是说,现在,病人体内的生化机能已经衰减的严重了,正气的后续力量,并不是源源不断的,而是源源“欲”断的。

强调!病至此时,正气的后续补充,是不足的!这是一个必须要正视的问题。

再疏理一遍战局:

敌人的势力:国家的国防线已经全面沦陷,敌人已经在分割包围、攻击诸个城市。
我方的势力:兵力溃败;国库消耗;经济萎缩。
典型的敌强我弱的局面。这个仗怎么打?
这就需要有足够的全局统御能力,有足够细致的局部掌控能力,能够稳准精炼的动手能力,才能在危局中谋取生机,从败中取胜。——要想做到这点,就必须要能“知己知彼”。

上面已经疏理了病邪的势力,对全局及局部战事有了一个整体的了解。这是“知彼”
下面就要全面了解我方手中现有的资源:
各个沦陷区已经损伤到什么地步?
现有的兵力还有多少战斗力?
国家经济还能承受多大的战役消耗?还能承受多久的消耗?
如果要反击,着眼点在哪里?需要投入多少战力?需要经过多长的战时?
经济对这次反击,能否承受?
经过这次反击,可以取得多少利益?打开多少局面?
经济、兵力等方面,减去这次反击的消耗之后,还剩多少?能否承受后续可能出现的再次受邪的打击?
……

这些都是必须要做的初期第一手的评估。
在精确计算现有战力、所能承担的最大消耗之后,才能够进行后续的计算。
上面已经分析到:如果要治病救急,必须先从“脾”入手。把脾作为开辟战场用以反击的第一个立足点,所以【治脾】就是第一要务;
其次,要用尽可能小的消耗,去达到攻散入侵“太阴”的病邪的目的。就需要尽可能少的减少“入侵‘太阴’的病邪的后援力量”。
而这个“入侵‘太阴’的病邪的后援力量”,是从哪里来的?从上面分析中,我们已经知道,这个来源有两支:其一,就是从“太阳”入侵;其二,就是从“少阴”反侮而来。
此时,就要衡量这两支援助力量的“主次”,哪支是“主”,哪只是“次”。这个要看具体情况而论了。这个病人是“太阳”提供的后援力量为主,所以在计算的时候,这个阻击“太阳”后援的任务,就要作为一个侧重;而“少阴”后援的阻击,就要放在一个次重的位置上了。如此,战争的定点就能确定下来了:主战场,——在脾;第一次战场,在太阳;第二次战场,在少阴。

继续计算。

主战场战力:附子理中,以附子、干姜、生白术为主。战力(药力)调整到病人身体可以承受的接近上限。一方面抗邪,尽量收复太阴失地;一方面扶正,促进生化。随着药力、和太阴脾的逐步恢复,为病人积蓄后续战争的资源和力量。

为了达到主战场“太阴脾”战略目标利益的最大化,就必须要尽可能减少邪势对“太阴”的后援。邪势的后援越小,主战场“太阴脾”的战争损耗、损伤就会越小。所以,必须在主战场战斗展开之时(或之前)阻击病邪的后援,就至关重要了。这个阻击战会分为两个战场,一个是“太阳”方向;一个是“少阴”方向。上面已经分析过了。
第一次战场,阻击“太阳”后援,这是一个大问题。
因为“太阳”的沦陷,已经成为邪势入侵人体的一个重要的中继站,在太阳的邪势是非常强大的。当前病人的条件(所剩余的战力、以及可以支撑战斗的经济),都已经不足以支撑收复“太阳”。怎么办?既然不能“收复”太阳,那就尽可能地“限制”太阳的邪势。所以,“限制太阳邪势”就是这个次战场的中心任务。

要限制太阳邪势,有两个办法。
一方面,是直接尽可能地消灭“太阳”病邪;
一方面,是阻截“太阳”,使“外邪”不容易轻易进入“太阳”。
这里有个好消息,——这两个方面,麻黄汤都可以完成。
“麻黄”是个狠角色,只要你能提供足够的能量,它能一鼓作气横扫太阳如卷席。
但是!就要看病人的身体能不能承受的了“麻黄”的索取了。给麻黄一定的量,它就能在一瞬间消耗一空你体内的能量。结果,就是病邪没有散尽,正气先耗尽而亡了。
所以,使用“麻黄”,必须要量力而行。一定要精确计算出病人所能提供的正气“最大承受量”,再减去必须保留用以防患应急的“预留正气量”,才是在临战中可以使用的、允许支撑麻黄“最大消耗量”。根据这个“最大消耗量”,再去折算出可使用的“麻黄”最大用量。

这里为什么要强调这个麻黄的“最大用量”?
就是因为,在这个战区里面,需要尽可能地消耗“太阳”的邪势,以减轻其他战区的邪势。这里的阻击战打得越好,就能把“太阳”的邪势消减的越好。太阳邪势消减的越多,病邪对“太阴”、“少阴”的压力就会越小。这样,就为主战场、和第二次战场的反击,创建了最好的条件。所以,这个阻击战,至关重要。
这个,就是【谋势】中的【破势】的运用。——破邪势。

这个“太阳”战区的药力配伍:麻黄、桂枝、党参、黄芪、生白术、制附子、生姜、炙甘草。重用一味“麻黄”的破,配合诸多补气之品,随桂枝防守。

很多人都听过“外感不用补法”、“闭门留寇”之类的话,总之就是有表证就不可用补药。这是不对的。不是不可用“补法”,而是要看“怎么补”。这个话题以后再讨论。

下面再看“少阴”第二次战场的情况。

大家都知道,太阳与少阴,相为表里。所以,太阳之邪入侵少阴,就很容易。同样的道理,一旦太阳病邪势衰,在少阴施加拦截,病邪一样可以很容易地向太阳退回。这个从“太阳”传“少阴”,称为“顺传”;从“少阴”回“太阳”,称为“逆传”。“逆传”是临床治疗里病外透的一种常用手段。以后章节会详细讨论。这里我们也一样可以利用这种“逆传”,在第一次战场攻击“太阳”的时候,可以配合使用药力,在第二次战场迎头拦截病邪。并乘着“太阳”邪势衰弱的时候,引邪外出太阳、或者透邪外出太阳。这个,就是【谋势】中的【顺势】。——乘外邪溃散、势衰之时,把里邪向外拦截、转透。如果这个【顺势】用得好,整个过程就会如顺水推舟一般从容。
这个“少阴”战区的药力配伍:麻黄、附子、细辛。


综上所述,这个病人的三个战区的基础药力配伍分别为:
太阴主战区:附子、干姜、生白术
太阳次战区:麻黄、桂枝、党参、黄芪、生白术、制附子、生姜、炙甘草
少阴次战区:麻黄、附子、细辛

合并药力得到:制附子、干姜、生白术、麻黄、细辛、党参、黄芪、炙甘草、生姜。这个就是这个水肿病人第一战的药力组合。通过精细计算分配各自药物的用量,来达到上述计算的战略目的。为下一步反攻,开辟战场、并创造条件。

用药的目的、方向、以及组方,都经过上述的详细计算,已经完成了。下面就要结合病人的体质,来分配各种药材所需要的分量了。
再看一遍四诊反馈的信息:
1、55岁,有哮喘病史,
2、求治于多处,治疗历近一年,不效。
3、病人面浮,面色暗灰,舌淡,苔白厚浊,
4、动则气喘,卧床,小便青白,量少,
5、大便稀。
6、左右脉浮紧,脉略细,
7、右寸不足本位。

从这些四诊的信息中,应该如何分析呢?要知道,能被记录下来的四诊结果,都必然代表了各自背后的意思。
怎么分析?
首先看,“病人55岁”,“有哮喘病史”,“动则气喘”,“右寸不足本位”。这几天信息,可以得出一个什么结论?此人素有“肺气虚弱”的问题。
为什么?
首先看“右寸不足本位”这一条,说明什么?说明此人现在的“肺气严重不足”,所以出现了“动则气喘”的情况。但是,这个只能说明现在病人的情况是“肺气不足”,并不能说明病人“素有肺气不足”。——看看“有哮喘病史”一条,这条说明此病人素有肺系毛病。虽然不能从这5个字看出此人“素有”肺气不足,但是哮喘病的致病因中,就有一条是“肺气不足”。此外,再结合“病人面浮,面色暗灰,舌淡,苔白厚浊”、“右寸不足本位”等条来看,都可以逆向推算出,此病人以前的肺气就很弱。何以知之?“舌淡,苔白厚浊”,这个不仅在水肿的时候常见;如果病人脾土衰弱,一样可以出现这种表现。而脾土虚弱,就会导致土不生金,导致肺气的不足。最重要的一个“右寸不足本位”,这是肺气严重不足的比表现。而且,能导致“脉象不足本位”,这种衰弱,一般来说,不是短时间可以导致的,除了短气内有频繁的、过激的消耗肺气、损伤肺系等也有可能出现。此外“有哮喘病史”,还可以提供很多信息的。“哮喘”常见的情况,能符合这个病人状态的,一个是“寒喘”、一个是“虚喘”、一个是“痰喘”;而四诊记录来看,并没有特意记录“痰”的问题,所以基本可以排除此人是“痰喘”的可能。为什么?因为如果此人以前的“哮喘”是“痰喘”,如今随着肺气虚衰、阴水泛滥,则会表现出更明显的“痰”的表现。这里四诊中没有,所以,可以暂时排除。那么,这个病人以前的“哮喘史”,基本可以落到“寒喘”“虚喘”两者上了。不管以前是“寒喘”、还是“虚喘”,都有一个指向——此人“肺阳不足”。从而“肺阳不足”,必然会导致“肺气不足”的。所以,综合上述计算,可以反推出此人“素有肺气不足”的结论。

为什么要计算这个?
这是因为,在我们前面综合计算之后制定的作战方案中,“太阳”第一次战场是阻击邪势的一个重要节点,其中最重要的一味药,是“麻黄”。而启动“麻黄”的战力,是需要消耗大量的“肺气”作为能量的。所以,要精确计算这个病人在这第一战中应该投入的“麻黄”用量,就需要精确计算病人“肺气”的可支配总量。
“太阳”第一次战场的战略目的是什么?——最大程度上“消减邪势”。当然,能一战全面收复“太阳”更好。可是这种情况只是最理想情况,临床重症,极少有这种可能的出现的。
为啥?
一个是邪势太强。要一次击溃这么强大的邪势,一次需要投入的“麻黄”用量,会远远超过大多数“正常人体”的承受极限。
二是这种临床重症的病人的身体,经过长期、反复的折腾,身体的承受能力都会衰减的很严重。
所以,计算病人的太阳邪势,根据病人的身体情况,第一战最理想的情况是能够击溃60%的邪势。如果能达到这个战果,“太阴”主战场的压力就会得到最大程度上的消减。这就为清扫、收复“太阴”,提供了极其有利的条件;同时,也为收复“太阴”之后,最大程度上恢复“太阴”的生化能力提供了基础条件。而“太阴”恢复的状况,又直接影响、甚至决定了抗病反击的“战力”、“可持续时间”。简单来说,就是“太阴”恢复的越好,身体的正气就能恢复的越好;就能为后面的战争提供更多的能量;还能够尽可能多地去支撑战争的时间。而这两点,对于危重病人来说,都是“事关生死”的。有足够的正气生成和储备,就能为病人提供更多的治疗时间、和治疗所需要的消耗。——这个就是和病邪“抢时间”。
虽然能达到第一战消灭60%的邪势是最理想状态,这是建里在整个战局上的计算。
但是,这个病人“素有肺气虚弱”的情况,就非常掣肘。要想达到一次消灭邪势60%,就需要使用麻黄20g。计算得知,病人的身体现有“肺气”的存储量,也可以满足这样的一次攻击。那么,这个“麻黄”就可以使用到20g吗?
不能。
此时一定要把“素有肺气虚弱”的情况计算进去。——“素有肺气虚弱”,背后的意思是什么?肺脏已经损耗的非常严重,就像一个损耗严重的“手机电池”一样,看起来现在病人的“肺气”存储量还有70%的显示。但是,此时70%的显示,与没有受损的肺脏所显示出来的70%的“肺气”存储量,不是一个概念。正常人,这样的肺气存储量,支撑40g 的麻黄打一仗之后,虽然可能会表现出肺气虚弱,但还没有问题。但是“素有肺气虚弱”的病人用这种顶着“肺气”消耗上限,去提供能量给20g麻黄打一仗,很可能就会导致肺脏的严重受损的。
所以,即使经过计算得病人的肺气可以提供20g麻黄一战,但是这种顶着上限消耗,是非常危险的。所以需要把这种“消耗量”调整到病人脏腑可承受的安全区间去。这里也有两个方法:
一个是短时间内尽可能提升“肺气”的存储量,可以使用人参、黄芪、生白术之内的用药解决。但是,问题是这种肺脏虚损的病人,“肺气”的容量总量是有上限的,不可能无止境地填充。这就需要在组方的时候计算到,所提供的补气之品,一方面要能够直接参与战场的消耗,一方面还要能尽可能地为“肺气”提供补充。也就是说,在战争中,尽量利用“药力”为麻黄的消耗提供能量,尽可能减少麻黄对“肺脏、肺气”索取的压力。同时还要一方面利用剩余的“药力”补益“肺气”;以及在同时启动“太阴”的运化,为“肺气”提供支援。这里也是【谋势】中的【蓄势】和【就势】的利用。

另一个是减少“麻黄”的使用量,但是这样就会导致整体的战力减弱,从而导致对整个战局都会导致影响。(相关的更详细的计算内容,可以参看前面的《计算》一章。)
所以,经过周密计算,得出组方中各药的用量:制附子15g、干姜15g、生白术50g、麻黄17g、细辛9g、党参20g、黄芪30g、炙甘草12g、生姜3片。
这种方子,就不要用普通的君臣佐使去衡量了。因为她是作用几个战区的由几个师团组成的集团军作战,相互之间没有绝对的统属关系。但是,在每一个战区中,君臣佐使的使用还是需要的。
不要问这个用量,是怎么计算出来的?
没法回答。只有到你能精确认识并计算到【邪势】【病势】【药势】【正势】的时候,根据不同的病人、根据不同的状况,你心中就能计算出比较精确的用量的。这个是一个综合能力,说不出来。
扯远了,在回到这个组方的问题上来。
现在经过上面的详细计算,药方的框架已经定下来了:制附子15g、干姜15g、生白术50g、麻黄17g、细辛9g、党参20g、黄芪30g、炙甘草12g、生姜3片。
就这样够不够?
够用了。

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