《中医儿科学》临证概要

第二节 儿科病理特点

小儿在病理方面,也有着与成人不同的特点,主要表现在两个方面。

一、发病容易,传变迅速

小儿在生理方面脏腑娇嫩,形气未充,机体的物质和功能均未发育完善,称之为“稚阴稚阳”。这一生理特点决定了他们体质嫩弱,御邪能力不强,不仅容易被外感、内伤诸种病因伤害而致病,而且一旦发病之后,病情变化多而又迅速。

由于小儿稚阴稚阳的生理特点在年龄越幼小的儿童表现越突出,所以,年龄越小,发病率也越高,病情变化也越多。从新生儿、婴幼儿,到学龄儿童,发病率及死亡率都呈逐渐下降的趋势。发病容易,传变迅速的病理特点也是在年龄越幼小的儿童表现越突出。

小儿发病容易,尤其突出表现在易于发生肺、脾、肾三系疾病及时行疾病方面。

肺本为娇脏,难调而易伤。小儿肺常不足,包括肺的解剖组织结构未能完善,生理功能活动未能健全,加之小儿寒温不能白调,家长护养常有失宜,故形成易患肺系疾病的内因、外因。肺为呼吸出入之门,主一身之表,六淫外邪犯人,不管从口鼻而人还是从皮毛而人,均先犯于肺。所以,儿科感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系疾病占儿科发病率的首位。

脾为后天之本,气血生化之源。小儿脾常不足,包括脾胃之体成而未全、脾胃之用全而未壮,乳食的受纳、腐熟、传导,与水谷精微的吸收、转输功能均显得和小儿的迅速生长发育所需不相适应。加之小儿饮食不知自调,家长喂养常有不当,就形成了易患脾系疾病的内因、外因。饮食失节、喂养不当、食物不洁,病从口人,犯于脾胃,则发生呕吐、泄泻、腹痛、食积、厌食、疳证等脾系疾病,这类病证目前占儿科发病率的第二位。

肾为后天之本,小儿生长发育,以及骨骼、脑髓、发、耳、齿等的形体与功能均与肾有着密切的关系。小儿先天禀受之肾精须赖后天脾胃生化之气血不断充养,才能逐步充盛;小儿未充之肾气又常与其迅速生长发育的需求显得不相适应,因而称“肾常虚”。儿科五迟、五软、解颅、遗尿、尿频、水肿等肾系疾病在临床上均属常见。

小儿腠理不密,皮毛疏松,肺脏娇嫩,脾脏薄弱,各种时邪易于感触。邪从鼻人,肺卫受邪,易于发生流行性感冒、麻疹、痄腮、水痘等时行疾病;邪从口人,脾胃受邪,易于发生痢疾、霍乱、肝炎、小儿麻痹症等时行疾病。时行疾病一旦发生,又易于在儿童中互相染易,造成流行。

小儿不仅易于发病,既病后又易于传变。小儿发病后传变迅速的病理特点,主要表现为寒热虚实的迅速转化,即易虚易实、易寒易热。

虚实是指人体正气的强弱与致病邪气的盛衰而言,如《素问·通评虚实论》说:“邪气盛则实,正气夺则虚”。小儿患病,邪气易盛而呈实证,正气易伤而呈虚证,因正不敌邪或素体正虚而易于由实转虚,因正盛邪却或复感外邪又易于由虚转实,也常见虚实夹杂之证。例如,小儿不慎冒受外邪而患感冒,可迅速发展而成肺炎喘嗽,皆属实证,若邪热壅盛,正气不支,可能产生正虚邪陷,心阳虚衰的虚证变证。又如阴水脾肾阳虚证,若是不慎感受外邪,可在一段时间内表现为阳水实证证候,或者本虚标实的虚实夹杂证候等,均属临证常见。

寒热是两种不同性质的疾病证候属性。小儿由于“稚阴未长”,故易见呈阴伤阳亢,表现为热证;又由于“稚阳未充”,故易见阳气虚衰,表现为寒证。寒热和虚实之间也易于兼夹与转化。例如,风寒外束之寒实证,可迅速转化成风热伤卫,甚至邪热人里之实热证。若是正气素虚,又易于转成阳气虚衰的虚寒证或者阴伤内热之虚热证。湿热泻暴泻不止易于产生热盛阴伤之变证,迁延不愈又易于转为脾肾阳虚之阴寒证等。

认识小儿易虚易实、易寒易热的病理特点,要在临床上充分意识到小儿发病后证情易于转化和兼夹的特性,熟悉常见病证的演变转化规律,特别是早期预见和发现危重病证的出现,防变于未然,才能提高诊断的正确率与治疗的有效率。

二、脏气清灵,易趋康复

与成人相比,小儿易于发病,既病后又易于传变,这是小儿病理特点的一个方面。另一方面,小儿患病之后,常常病情好转也比成人快,治愈率也比成人高。例如,儿科急性病感冒、咳嗽、泄泻、口疮等多数好转比成人要快;慢性病哮喘、癫痫、紫癜、阴水等的预后也相对好于成人;即使是心阳虚衰,阴伤液竭、惊风神昏、内闭外脱等危重证候,只要抢救及时,能够挽回危急,进而顺利康复的机会也大于成人。

小儿患病后易趋康复的原因,一是小儿生机蓬勃,活力充沛,修复再生能力强;二是小儿痼疾顽症相对少于成人,治疗反应敏捷,随拨随应;三是儿科疾病以外感六淫和内伤饮食居多,治法较多,疗效较好。

明了小儿脏气清灵,易趋康复的病理特点,我们对儿童患者的治疗康复要更有信心。危急重症要当机立断,慢性病证要耐心缓求,绝不要轻易放弃对任何一名患儿的救治努力。

第三节 儿科诊法概要

诊法,包括四诊诊查方法和证候辨别方法,是中医临证基础的重要内容。

一、儿科四诊应用

儿科疾病的诊查,与其他各科一样,也应当望、闻、问、切四诊合参。但是,由于小儿的生理、病理特点,四诊应用有其特殊情况。闻诊诊查范围有限;婴幼儿不会叙说病情,较大儿童的主诉也不一定可靠;切脉按诊易因小儿啼哭叫闹而受到影响。所以,历来儿科医家在四诊中最为重视望诊。现代在传统四诊的基础上,又在不断尝试将听诊器、化验检查、影像学检查等诊查方法取得的疾病信息资料,充实到四诊检查结果中来,正在摸索宏观辨证与微观辨证相结合的新型辨证方法。


二、常用辨证方法

儿科常用辨证方法,自钱乙提出肝主风、心主惊、脾主困、肺主喘、肾主虚的五脏辨证纲领之后,历代不断应用和发展。目前,儿科辨证方法应用八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六淫疫疠辨证、气血痰食辨证等,其中以前三种最为常用。

第四节 儿科治法概要

小儿疾病的治疗大法,与成人基本相同。但由于儿童这一具体对象和儿科疾病的特点,在治法选用、给药剂量、给药方法等许多方面,都具有与成人不同的特点。

一、治法特点

(一)治法选用

各种治法在儿科应用时,都要注意到其临床应用的特点。中药内服是儿科应用最多的治法,其中汤剂因吸收迅速、生物利用度高、药物加减运用灵活等优点而最为常用;中成药,尤其是新型中成药制剂,贮存、运输方便,便于小儿服用,研制和应用越来越受到重视。药物外治使用简便,易为患儿接受,用于辅治或主治部分病症有良好的效果。推拿疗法、艾灸疗法不受条件限制,无痛苦无损伤,受到患儿欢迎。针刺疗法用于儿科,应用适合小儿的针刺手法,推广腕踝针、头针、激光穴位照射等方法,增加了治疗手段。临床应根据病证特点及患儿的个体情况选择合适的治法。

(二)治疗原则

小儿体属稚阴稚阳,发病容易,变化迅速,故小儿一旦患病,必须做到及时诊断、正确治疗、用药适当、剂量准确,若是失治、误治,极易造成轻病转重、重病转危。儿科用药,一定要随时注意到小儿的体质特点,使祛邪而不伤正,扶正而不腻滞,洞悉病情发展变化规律,勿留邪、不损正,固护胃气,维护生机。如《温病条辨·解儿难》所说:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡,捉风捕影,转救转剧,转去转远。”对大苦、大寒、大辛、大热,特别是有毒之药物、有损伤之治法,一定要审慎应用,必须使用时也当中病即止。就是说,儿科治疗与成人相比,更要强调及时、正确和谨慎。

(三)中药用法

儿科应用中药,要因人、因病、因时,选择内服汤剂、不同剂型中成药、药物外治法,或单用、或合用,择优选用。例如,发热患儿的治疗,一般以汤剂疗效最好,若患儿呕吐而无法服药可改为直肠给药,如需应急或当同时补液可用静脉给药,伴昏迷者可鼻饲给药等等。

小儿汤剂的煎服方法,一般与成人相同。但小儿服药量需比成人小。汤剂处方用药总量,一般新生儿用成人量的1/6,乳婴儿用成人量的173-1/2,幼儿及幼童用成人量的2/3或用成人量,学龄儿童用成人量。用药总量的减少,可以通过减少药味和每味药的药量来达到。

汤剂煎煮前放水不要太多,一般以浸透后水能淹没药物为适宜。煎出的药液总量,要根据年龄大小来掌握,一般婴儿60-1OOmL,幼儿及学龄前儿童150-200ml,学龄儿童200-250ml每日服药次数,按照患儿每次服药量和病情特点灵活掌握,可分3-5次不等。

小儿服药方法也要符合小儿特点与病情需要。服用汤药,对年龄较大的孩子尽量讲清道理,争取他们主动配合。对婴幼儿畏服苦味汤药者,可在汤药中加少量白糖类矫味。若患儿拒服汤药,则只能灌服,固定患儿头手,待小儿张口时,将药匙送人其舌根部,倾倒药液后,听到患儿咽下声再退出药匙。不可捏鼻强灌,免得呛入气管,造成危险。服用丸剂、片剂,必须先研成细末,再加水或米汤调服。合剂、口服液可直接灌服。各种药物服人后,都可以再服几匙温开水或糖水,去除口中苦味。

二、内治治法

儿科常用内治治法有以下各种。

(一)疏风解表法

具有发汗解肌、疏风透疹、透邪外出作用的治法,用于外邪犯表的证候。辛温解表常用荆防败毒散、葱豉汤;辛凉解表常用银翘散、桑菊饮;解暑透表常用新加香薷饮;透疹解表常用宣毒发表汤等。

(二)宣肃肺气法

具有宣发、肃降肺气,恢复肺气正常呼吸功能的治法,用于肺失宣肃的证候。宣肺止咳常用杏苏散、桑菊饮;肃肺止咳常用桑白皮汤、三拗汤;泻肺平喘常用苏子降气汤、麻杏石甘汤;宣肺利水常用麻黄连翘赤小豆汤等。

(三)燥湿化痰法

具有调脾化湿、祛除痰饮、分清别浊作用的治法,用于湿浊痰饮的证候。温燥化湿常用平胃散;清热祛湿常用连朴饮;温化痰饮常用小青龙汤;清化痰热常用清金化痰汤等。

(四)清热解毒法

具有清热泻火、凉血解毒、清解里热作用的治法,用于里热实证的证候。清气分热常用白虎汤;清营凉血常用清营汤、犀角地黄汤;泻火解毒常用黄连解毒汤;清脏腑热分别采用龙胆泻肝汤、导赤散、泻白散、泻黄散、葛根黄芩黄连汤等。

(五)通腑泻下法

具有通便下积、攻逐水饮、荡涤实热作用的治法,用于里实积聚的证候。通腑泻热常用大承气汤;润肠通便常用麻子仁丸;泻下逐水常用舟车丸;驱虫攻下常用万应丸等。

(六)消食导滞法.

具有消乳化食、消痞化积、通导积滞作用的治法,用于乳食积滞的证候。消乳化积常用消乳丸;消食化积常用保和丸;通导积滞常用枳实导滞丸;健脾消食常用健脾丸等。

(七)活血化瘀法

具有疏通血脉、畅达血流、消除瘀积作用的治法,用于血脉瘀滞的证候。温经活血常用当归四逆汤;凉血活血常用犀角地黄汤;行气活血常用桃红四物汤;破瘀消症常用大黄广虫丸等。

(八)安神开窍法

具有安神定志、镇惊宁心、通窍开闭作用的治法,用于神志不宁、窍闭神昏的证候。养心安神常用归脾汤;镇惊安神常用磁朱丸;清热开窍常用清官汤、安宫牛黄丸;温通开窍常用苏合香丸等。

(九)祛风熄风法

具有祛风通络、平肝熄风作用的治法,用于风邪留络、肝风内动的证候。祛风逐湿常用蠲痹汤;祛风清热常用白虎桂枝汤;凉肝熄风常用羚角钩藤汤;养阴熄风常用大定风珠等。

(十)收敛固涩法

具有止汗敛肺、涩肠缩尿、固摄精津作用的治法,用于气血精津外泄的证候。固表敛汗常用牡蛎散;敛肺止咳常用九仙散;涩肠固脱常用真人养脏汤;固脬止遗常用桑螵蛸散等。

(十一)补益健脾法

具有补益脾气、养脾阴血、温补脾阳作用的治法,用于脾虚证候。健脾益气常用异功散;滋脾养血常用四物汤;补脾养阴常用益胃汤;温补脾阳常用理中汤等。

(十二)扶元补肾法

具有滋阴填精、温壮元阳、补肾固本作用的治法,用于肾虚证候。补益肾阴常用六味地黄丸;滋肾填精常用河车大造丸;温肾壮阳常用右归丸;阴阳并补常用龟鹿二仙胶等。

(十三)挽阴救阳法

具有增液挽阴、益气回阳、救逆固脱作用的治法,用于气阳阴津衰竭的证候。增液生津常用增液汤;益气救阴常用生脉散、生脉饮注射液;益气回阳常用回阳救急汤;回阳救逆常用参附龙牡救逆汤等。


三、药物外治

儿科常用药物外治法有以下各种。

(一)雾化吸入疗法

是通过雾化装置,将气雾剂雾化,使患儿吸人呼吸道治疗疾病的方法,雾化装置目前常用超声雾化器。雾化吸人疗法常使用具有清肺化痰、止咳平喘功效的药物,用于哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽、感冒、鼻渊等肺系疾病。例如,鱼腥草注射液雾化吸人,有清肺解毒之功。

(二)滴药疗法

是将药液或新鲜药汁点滴于耳、鼻、眼等患处治疗疾病的方法。滴药疗法常使用具有清热解毒、消肿散结、活血定痛、明目退翳功效的药物,用于脓耳、耳疔、鼻渊、鼻窒、天行赤眼、乳蛾等五官疾病。例如,黄连西瓜霜眼药水滴眼治天行赤眼、鲜虎耳草捣汁滴耳治脓耳等。

(三)吹药疗法

是将药物研成粉末,用喷粉器或自制工具(细竹管、纸筒等),将药末吹人孔窍等处治疗疾病的方法。吹药疗法常使用具有清热解毒、凉血消肿、燥湿豁痰、利气通窍、熄风解痉功效的药物,用于鹅口疮、乳蛾喉风、耳疮脓耳、鼻渊鼻窒,以及白喉、丹痧、黄疸、惊风、癫痫、昏迷痰壅等病症。例如,红棉散吹耳治慢性脓耳、西瓜霜喷剂喷咽治急喉痹等。

(四)药袋疗法

是将药物研末装袋,给小儿佩挂或做成枕头、肚兜的外治法。用于佩挂常使用具有辟秽免疫、祛风燥湿功效的药物,如山柰、苍术、冰片、白芷、藁本、甘松等做成香囊,用于增强呼吸道反复感染儿童的免疫力。药枕常使用具有宣肺通窍、疏风散寒、清热祛暑功效的药物,用于鼻渊、感冒、疰夏、暑疖、头痛等疾病。如干绿豆皮、干菊花制成的豆菊药枕治疗疰夏。肚兜常使用具有温脾散寒、理气止痛、消食除胀、止吐止泻功效的药物,用于腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、厌食等疾病。如茴香、艾叶、甘松、山柰、肉桂、丁香等制成的暖脐肚兜治疗脾胃虚寒性腹痛腹泻。

(五)熏洗疗法

是将药物煎成药液,熏蒸、浸泡、洗涤、沐浴患者局部或全身的外治法。熏洗疗法用于局部、全身的多种疾病。利用煮沸的药液蒸气熏蒸皮肤的方法是熏蒸法,常使用具有疏风散寒、解肌清热、发表透疹、辟秽免疫功效的药物,用于麻疹、感冒的治疗,呼吸道感染的预防等,如麻黄、浮萍、芫荽煎煮熏蒸麻疹患儿,可助透疹。煎煮的药液温度降为温热后,浸泡、洗涤局部的方法是浸洗法,常使用具有疏风通络、舒筋活血、驱寒温阳、祛风止痒功效的药物,用于痹证、痿证、外伤、泄泻、脱肛及多种皮肤病。又常与熏法同用先熏后洗,如石榴皮、五倍子、明矾煎汤先熏后洗肛门治疗脱肛。以多量药液沐浴全身的方法是药浴法,常使用具有发汗祛风、解表清热、透疹解毒、活络蠲痹、祛风止痒功效的药物,用于感冒、麻疹、痹证及荨麻疹、湿疹等皮肤病。如苦参、菊花、蛇床子、金银花、白芷、黄柏、地肤子、菖蒲煎汤,温浴,可治疗全身瘙痒症。

(六)热熨疗法

是将药物、器械或适用的材料经加热处理后,对机体局部进行熨敷的治疗方法。热熨疗法常使用具有温中驱寒、理气止痛、通阳利尿、温经通络功效的药物,用于腹痛、泄泻、积滞、癃闭、痹证、痿证、哮喘等疾病。例如,用食盐炒热,装入布袋,熨腹部治疗腹痛。

(七)涂敷疗法

是将药物制成药液,或调制成药糊、药泥等剂型,涂抹、湿敷于体表局部或穴位处的治疗方法。涂敷疗法常使用具有清热解毒、温中止泻、活血消肿、止咳平喘、利尿摄尿、燥湿收敛等各种功效的药物,用于发热、痄腮、哮喘、泄泻、腹痛、遗尿、暑疖、湿疹、烧伤等疾病。例如,、复方湿疹液(马齿苋、连翘、百部、苦参、五倍子、生甘草、白芷,煎液)涂敷患处治奶癣;白芥子、胡椒、细辛研末,生姜汁调糊,涂敷肺俞穴,治寒喘;鲜蒲公英捣烂如泥,外敷腮肿处,治痄腮等。

(八)贴敷疗法

是将药物熬制成膏药、油膏,或将药物加赋型剂做成药饼,或用自然薄型药源、人工加工制作得到的药膜,贴敷在施治部位的治疗方法。贴敷疗法常使用具有清热解毒、消痈散结、活血生肌、舒筋通络、化痰平喘、温中健脾、摄涎敛汗等各种功效的药物,用于感冒、哮喘、肺炎、泄泻、腹痛、遗尿、暑疖、湿疹、烧伤等疾病。例如,暖脐膏贴脐治疗寒凝腹痛泄泻;炒白芥子、面粉等份研末,水调,纱布包裹,敷贴于背部第3、4胸椎处,皮肤发红则去药,用于肺炎喘嗽协助哕音吸收;蟾皮药膜贴局部用于痄腮、疖肿初起等。


四、其他治法

儿科常用其他治法很多,这些治法一般不需用药,可根据病种及患儿个体情况,单独使用或配合使用。

(一)推拿疗法

推拿疗法是用推拿手法防治疾病的方法。小儿推拿疗法应用方便有效,不需服药打针,受到患儿及家长的欢迎。推拿疗法有促进气血运行、经络通畅、神气安定、脏腑调和的作用,儿科临床常用于泄泻、呕吐、腹痛、疳证、厌食、感冒、哮喘、遗尿、肌性斜颈、痿证等病证。小儿推拿疗法有儿科特定的穴位。操作手法要求轻快柔和、平稳着实而不飘浮,常用手法有按法、摩法、推法、拿法、掐法、揉法、搓法等。急性出血性疾病、急性外伤、急腹症,以及局部有皮肤病者,不宜推拿。

捏脊是小儿推拿疗法中常用的一种方法,通过对督脉和膀胱经的捏拿,达到调整阴阳、通理经络、调和气血、恢复脏腑功能的目的。常用治疳证、泄泻、遗尿及脾胃虚弱的患儿。操作方法:患儿俯卧。医生两手半握拳,两食指抵于背脊之上,自尾椎两旁开始,以两手拇指伸向食指前方,合力挟住肌肉提起,而后食指向前,拇指向后退,作翻卷动作,两手同时向前移动,自长强穴起,一直捏到大椎穴,如此反复5次,从第3次起,每捏3把,将皮肤提起1次。每日1次,连续6天为疗程,休息1天,再作第2疗程。对脊背皮肤感染、出血的患儿禁用此法。

(二)针灸疗法

针灸疗法包括多种针法和灸法。小儿针灸疗法常用于治疗遗尿、哮喘、泄泻、痢疾、痿证、痹证等病证。小儿针灸疗法所用经穴基本与成人相同,但小儿接受针刺的依从性较差,故一般采用浅刺、速刺的方法,不常深刺和留针;小儿灸治常用艾条间接灸法,与皮肤有适当距离,以皮肤微热微红为宜。

小儿针法除体针外,还常用头针、腕踝针、耳针,这些针法以经络学说、神经学说为理论指导,分别于头部、腕踝、耳朵取穴,施针便利,不受季节限制。激光穴位照射更免除了金属针刺,无痛苦、无损伤、无感染,应用日益广泛。

刺四缝疗法是小儿针法中常用的一种。四缝是经外奇穴,位于食指、中指、无名指、小指四指中节正中点,是手三阴经所过之处。针刺四缝有解热除烦、通畅百脉、调和脏腑的功效,常用于治疗疳证、厌食。操作方法:皮肤局部消毒后,用三棱针或粗毫针针刺约1分深,刺后用手挤出黄白色粘液少许,每日1次。

(三)拔罐疗法

儿科拔罐疗法常用口径4—5cra的竹罐或玻璃罐。本法有促进气血流畅、营卫运行,祛风、散寒、止痛的功效,常用于肺炎喘嗽、哮喘、腹痛、遗尿等病证。操作方法:先在局部涂上凡士林,然后将酒精棉球点燃,置杯内数秒钟,取出后迅速将罐紧罩在选定的皮肤上,由于负压,皮肤被吸人罐内而高起,约5—10分钟后取去。取罐时以食指按压罐边皮肤,同时将罐向另一侧倾斜,使空气进入罐内,罐子即自行脱落。若是高热抽风、水肿、出血、严重消瘦、皮肤过敏、皮肤感染者,不宜采用此法。

(四)割治疗法

儿科割治疗法常取两手大鱼际处割治。本法有调和气血、促进脾胃运化功能等功效,常用于疳证、哮喘等病证。操作方法:将两手掌局部消毒后,用大拇指揿住刀口旁约lcm处,用0.4em宽的平口手术刀直戳割治部位,创口长约0.5em,然后挤出赤豆大小黄白色脂状物,并迅速剪去,再用红汞棉球覆盖其上,绷带包扎,5天后可解除包扎。术中、术后防止感染。