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F 《中医妇科学》女性的病理特点

本帖由 难忘2016-08-10 发布。版面名称:妇科病

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  1. 难忘

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    第一节 病因

    导致妇女疾病的因素有淫邪因素、情志因素、生活因素和体质因素。淫邪因素之中以寒、热、湿为多发;情志因素方面以怒、思、恐为常见;生活因素主要指早婚多产、房事不节、饮食失调、劳逸过度、跌扑损伤等;体质因素(包括先天因素)是指人的体质强弱而言,即脏腑、经络、气血活动的盛衰。淫邪因素、情志因素和生活因素都是致病的条件,它们作用于机体后能否发病,以及发病后的表现形式、程度与转归如何,是由体质因素决定的,而妇科病证则常是由脏腑、气血、冲任督带四脉和胞宫功能盛衰来决定的。《素问·评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚”,正说明了外因是变化的条件,内因(体质)是变化的根据,外因通过内因而起作用。现将妇科的致病因素和致病特点分述于下。
     
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    一、淫邪因素

    淫邪因素是风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪的总称。其常为“六气”,其失常如太过、不及或非时而至为六淫,成为致病因素。六淫皆能导致妇产科疾病,但因妇女以血为本,寒、热、湿邪更易与血相搏而导致妇产科诸证,故予重点讨论。而机体内在的寒、热、湿邪系脏腑功能失常所致。

    1.寒寒为阴邪,收引凝涩,易伤阳气,影响气血运行。寒邪就部位而言有外寒、内寒之分,就性质而论有实寒、虚寒之别,这四者常是交互存在的,但应以虚、实为纲。寒邪伤人的具体病因归纳如下:若感受寒邪,冒雨涉水,或过食生冷,则血为寒凝,血行不畅,胞脉阻滞,可出现月经后期、痛经、症瘕等。若机体阳气不足,寒自内生,脏腑功能失常,影响冲任、胞宫功能,可出现痛经、带下病、妊娠腹痛、宫寒不孕等。

    2.热热为阳邪,耗气伤津,每易动血,迫血妄行。热邪同样有外热、内热、虚热、实热之分,这里仍以虚、实为纲将热邪病因归纳如下:感受热邪、五志过极化火、过服辛辣助阳之晶,都可导致阳热内盛;或素体阴分不足,阳气偏盛,以致阴虚而生内热。至于热毒则属实热范畴,即所谓“热之极为毒”,是实热中的重证。无论实热、虚热都可损伤冲任经脉,迫血妄行,出现月经先期、崩漏、经行吐衄、胎漏、胎动不安、恶露不绝、产后发热等。

    3.湿湿为阴邪,重浊腻滞,易阻塞气机。湿邪依其伤害人体部位的不同,有外湿和内湿之别。若感受水湿,冒雨涉水,或久居阴湿之地,以致湿邪内侵,是外湿。若脾阳素虚,运化失职,湿浊内盛,或肾阳不足,气化失常,水气内停,都可导致水湿停聚,是内湿。湿为有形之阴邪,因此湿邪伤人自无虚、实可分,但却能随人体的阴阳盛衰以及湿浊停留之久暂而发生从化的转变,或从阳化为湿热,或从阴化为寒湿。关于湿毒,一是湿气蕴结所致,一是从阴部感染而来。总之,湿邪重浊趋下,下注冲任,带脉失约,可致带下病、阴痒、不孕症等;若在孕期,受胎气影响可致妊娠呕吐、妊娠水肿等。
     
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    二、情志因素

    情志因素是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化。妇女受到过度的精神刺激,情志发生变化,主要引起气分病变,继而引起血分病变,使气血不和,以致机体阴阳失调、脏腑功能失常而发病。内伤七情之中,以怒、思、恐对妇科病证影响较着,故分述于下。

    1.怒抑郁忿怒,常使气滞、气逆,进而引起血分病变,可致月经后期、痛经、闭经、经行吐衄、缺乳、症瘕等。

    2.思忧思不解,每使气结,气血瘀滞,可致闭经、月经不调、症瘕等。

    3.恐惊恐过度,常使气下、气乱,失去对血的统摄和调控,可致月经过多、崩漏、胎动不安、堕胎、小产等。
     
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    三、生活因素

    生活因素是致病的条件,也是影响体质的条件,在一定程度上是损伤体质的重要原因。

    1.房劳多产妇女若先天不足,或早婚、房事不节,产多乳众,都可损伤肾气,耗伤气血。肾气不足,气血失调,能引起月经病、带下病、胎动不安、堕胎、小产等。

    2.饮食失节若暴饮暴食、过食肥甘、饮食偏嗜,或寒温失宜,都可损伤脾胃,引起诸病。若过食辛辣助阳之品,可致月经先期、月经过多、经行吐衄、胎动不安等;过食寒凉生冷食物,可致痛经、闭经、带下病等。

    3.劳逸过度妇女在月经期、妊娠期和产育期劳动要适度。若经期繁劳过力,可致经期延长或月经过多。若孕期持重过劳,易致胎动不安、堕胎、小产;反之过度安逸,气血凝滞,易成滞产。产后持重、操劳过早,易致子宫脱垂。

    4.跌仆损伤妇女在经期、孕期登高持重,或跌扑闪挫,易致崩漏、胎动不安等。
     
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    四、体质因素

    人体的体质明显地表现出抗病能力的强弱,它不仅决定着上述致病因素能否损伤机体导致疾病,而且决定着导致疾病的种类、程度、转归和预后。《灵枢·百病始生》说:“卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。”说明体质因素的重要性。同时,不同类型的体质因素,可能影响机体对某种致病因素的易感性。吴德汉《医理辑要》说:“要知易风为病者,表气素虚;易寒为病者,阳气素弱;易热为病者,阴气素衰;易伤食者,脾胃必亏;易劳伤者,中气必损。须知发病之日,即正气不足之时。”可见在同样的生活环境中,体质强健者在致病因素作用下可以不病,而体质虚弱者经受不了致病因素的攻击而发生疾病。

    人体由于先天禀赋的不同,后天营养状态和生活习惯的影响,可以形成不同类型酌体质。有的人素禀阳盛,经常便秘、手足心热;有的人素禀阴盛,经常便溏、畏寒肢冷。再如同样是先天不足、早婚多产、房事不节,损伤肾气,但结果不同。有的人主要是损伤了命门真火,而表现为肾阳虚衰诸证,如肾阳虚型经行泄泻、带下、子肿、不孕等;有的人主要是耗伤了阴精真水,而表现为肾阴亏损诸证,如肾阴虚型崩漏、闭经、经断前后诸证、胎动不安等。又如同样是感受湿邪,但由于体质阴阳盛衰的不同,而结果各异。有的湿邪从阳化热,表现为湿热诸证,如湿热型带下病、阴痒等;有的湿邪从阴化寒,表现为寒湿诸证,如寒湿凝滞型痛经、闭经等。此外,体质强健者,病轻而易治;体质虚弱者,病重而难愈。

    由此可见,体质因素在疾病的发生、发展、转归和预后的整个过程中起着决定性的作用。
     
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    第二节 病机

    妇科疾病的病理机转,可以概括三个大方面:脏腑功能失常影响冲任为病;气血失调影响冲任为病;直接损伤胞宫影响冲任为病。

    妇科病机与内科、外科等其他各科病机的不同点,就在于妇科病机必须是损伤冲任(督带)的。在生理上胞宫是通过冲任(督带)和整个经脉联系在一起的,在病理上脏腑功能失常、气血失调等只有损伤了冲任(督带)的功能时,才能导致胞宫发生经、带、胎、产、杂诸病。历代医家多是以此立论的。《诸病源候论》论妇人病,凡月水不调候五论、带下候九论、漏下候七论、崩中候五论,全部以损伤冲任立论;《校注妇人良方》称:“妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致,盖冲任之脉为十二经之会海。”《医学源流论》说:“凡治妇人,必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中,上循背里,为经脉之海,此皆血之所从生,而胎之所由系,明于冲任之故,则本源洞悉,而候所生之病,则千条万绪,以可知其所从起。”李时珍更明确地说:“医不知此,罔控病机。”说明必须突出“冲任损伤”在妇科病机中的核心地位。本节仅就主要病理机制予以叙述。
     
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    一、脏腑功能失常影响冲任为病

    1.肾,肾藏精,主生殖,胞络系于肾。若肾气不足,则冲任不固,系胞无力,可致子宫脱垂;冲任不固,胎失所系,可致胎动不安;冲任不固,封藏失职,可致崩漏;冲任不固,血海失司,蓄溢失常,可致月经先后无定期;冲任不固,不能摄精成孕,可致不孕等病。若肾阴亏损,则精亏血少,冲任血虚,血海不按时满,可致月经后期、月经过少、闭经;冲任血虚,胞脉失养,可致经断前后诸证;冲任血虚,不能凝精成孕,可致不孕。若肾阴亏损,阴虚内热,热伏冲任,迫血妄行,则致月经先期、崩漏等。若肾阳不足,冲任失于温煦,胞脉虚寒,可致妊娠腹痛、胎动不安、不孕等;经期血气下注冲任,命火愈衰,可致经行泄泻;气化失常,湿浊下注冲任,带脉失约,可致带下病;孕期冲任养胎,胎阻气机,湿浊泛溢肌肤,可致妊娠肿胀等病。

    2.肝肝藏血,主琉泄,性喜条达。若情志不畅,肝气郁结,则血为气滞,冲任失畅,血海蓄溢失常,可引起月经先后无定期;冲任失畅,胞脉阻滞,可引起痛经、闭经等。若肝郁化火,热伤冲任,迫血妄行,可引起带下病、阴痒等。若肝气犯胃,孕期冲脉气盛,挟胃气上逆,可引起妊娠呕吐。若肝血不足,孕后血聚冲任养胎,肝血愈虚,肝阳偏亢,可引起妊娠眩晕,甚则肝风内动,发为妊娠痫证。

    3.脾脾主运化,司中气,与胃同为气血生化之源。若脾气不足,则冲任不固,血失统摄,可致月经先期、月经过多、崩漏等;冲任不固,胎失所载,可致胎动不安、胎漏、堕胎、小产等;冲任不固,系胞无力,可致子宫脱垂。若脾虚血少,化源不足,冲任血虚,血海不按时满,可致月经后期、月经过少、闭经等;冲任血虚,胎失所养,可致胎动不安、堕胎、小产等。若脾阳不振,湿浊内停,下注冲任,带脉失约,任脉不固,可致带下病;湿浊内停,孕期冲脉气盛,挟痰饮上逆,可致妊娠呕吐。

    4.心心藏神,主血脉。若忧思积念,阴血暗耗,心气不得下达,冲任血少,血海不能按时满盈,可致月经过少、闭经;营阴不足,神失所养,可致脏躁、经断前后诸证。

    5.肺肺主气,主肃降,朝百脉而通调水道。若阴虚肺燥,经期阴血下注冲任,肺阴愈虚,虚火上炎,损伤肺络,以致经行吐衄;孕期肃降失职,则致妊娠咳嗽。若肺气失宜。

    水道不利,可发生妊娠肿胀、妊娠小便不通、产后小便不通。
     
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    二、气血失调影响冲任为病

    气血失调,是妇产科疾病中一种常见的发病机理。由于经、孕、产、乳都是以血为用,而且皆易耗血,所以机体常处于血分不足、气偏有余的状态。《灵枢,五音五味》说:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”由于气血之间是相互依存、相互滋生的,伤于血,必影响到气,伤于气,也会影响到血,所以临证时应该分析是以血为主,或以气为主的不同病机。一般说来,情志变化主要引起气分病变,如《素问·举痛论》说:“百病皆生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱,劳则气耗,恩则气结,”而寒、热、湿邪则主要引起血分病变,如《素问·调经论》说:“寒湿之中人也,皮肤不收,肌肉坚紧,荣血泣(涩),”《素问·阴阳应象大沦》说:“热盛则肿。”说明了寒、热、湿邪主要伤于营血。明确这一病机要点可以为审因论治提供线索;兹将气血失调具体病机分述如下。

    1.情志变化常引起气分病变气逆,冲气随之而上,孕期可出现妊娠呕吐;经期气逆血上,可出现经行衄血。气虚下陷,则冲任不固,血失统摄,可致经行先期、月经过多、崩漏、产后恶露不绝;冲任不固,不能载胎,则胎动不安;冲任不固,系胞无力,则子宫脱垂。气结、气滞则血滞,冲任失畅,血行迟滞,可致经行后期、痛经、经闭,甚则血结成块,而致症瘕。

    2.寒热湿邪常引起血分病变寒与血结,血为寒凝,冲任失畅,可致月经后期、月经过少、痛经、闭经、症瘕、产后腹痛等。热与血搏,损伤冲任,迫血妄行,可致月经先期、月经过多、崩漏、经断复来、堕胎、小产、产后发热、恶露不绝等。湿伤于血,遇热则化为湿热,损伤任带二脉,可致带下病、阴痒等;逢寒则化为寒湿,客于冲任,血行失畅,可致痛经、闭经等。
     
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    三、直接损伤胞宫影响冲任为病

    经期产时,忽视卫生,感染邪毒,搏结胞宫,损伤冲任,可致月经不调、崩漏、带下病、产后发热等。久居湿地,或冒雨涉水,寒湿之邪侵袭胞宫,客于冲任,血为寒湿凝滞,可致痛经、闭经、症瘕等。外伤(含官腔手术创伤)或房事不节,可直接伤及胞宫,冲任失调,导致月经不调、崩漏、胎动不安、堕胎、小产等。

    综上所述,三种病机不是孤立的,而是相互联系、相互影响的。如脏腑功能失常,可导致气血失调;气血失调,也能使脏腑功能失常;同样直接损伤胞宫,可能导致脏腑功能失常、气血失调。总之,不论何种致病因素损伤了机体,不论病变起于哪个脏腑,是在气还是在血,其病机反应总是整体的,都是损伤了冲任(督带)生理功能才发生妇产科疾病的。懂得这些,才能从错综复杂的变化中,找出经、带、胎、产、杂等诸病病机的关键所在,最后作出比较正确的诊断。
     
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