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百草书院 跟林盛进学《伤寒论》第5讲:太阳病 的症状和类型

本帖由 人参2016-08-15 发布。版面名称:跟林盛进学《伤寒论》(普及班)

  1. 人参

    人参 管理成员

    林盛进

    在上一讲,我们讲了“六病传变”辨证模型的基本结构,我们说,这个辨证模型是由六大部分组成,从本讲开始,我们就将逐个模块的进行讲解。
    在这一讲,我们主要讲“六病传变”辨证模型的第一个模块——太阳病模块。
    本讲主要讲太阳病的二个问题,一是太阳病的症状;二是太阳病的五种类型。
    一、太阳病的症状
    前面我们说了,如果一个正常的人,当他身体受风寒刺激之后,人体的机能奋起抵抗的阶段就称之“太阳病”,而且这个阶段主要的表现是“表证”而不是“里证”。
    那么,“太阳病”的“表证”是什么呢?
    《伤寒论》里面说了,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。
    这句话说的就是太阳病表证最基本的表现,就是脉浮、头项强痛和恶寒。
    为什么太阳病会出现这样的症状表现呢?
    下面,我们就逐个进行讲解。
    1、为什么太阳病会出现“脉浮”?
    一般书的解释就是太阳病为病在表,所以脉浮。对于这个解释,一般学习中医的都可以接受,因为老师一直就是这么说的,但是,如果一些初学的朋友认真起来了,就会问,什么病在表脉就浮呢?对于这个问题,我们就要从脉诊的原理来说起了。
    关于脉诊的原理,民国时期名医恽铁樵先生就结合西医的解剖进行分析,他说:“心房一次弛张,血行一次激射,脉则一次跳动,是脉之跳动次数与迟数,即心之驰张次数与迟速。而心房之跳动,直接为血之关系,间接因动脉末梢无乎不达,则为四肢百体关系。《内经》尝言脉无胃气者死,何是胃气乎?脉行如波,可以状其圆圆生机也,是为胃气。心房弛张与脉之起落相应,心房若大弛张则脉当大起大落,反是若心房不甚驰张,则脉无甚起落。伤寒传至末期,往往脉无甚起落,西医谓之心脏衰弱,《伤寒论》则谓之脉微。脉微者,即脉不甚有起落之谓,心脏衰弱者,即心房不甚驰张之谓,两者乃一件事也。其次,当知脉之迟数,通常以寒则脉迟,热则脉数,其实血行疾则脉数,血行缓则脉迟。伤寒太阳证,恶寒甚则脉迟至阳明化热则脉数,引起寒迟热数之说也。然伤寒之中风证,热高汗出者,脉恒缓,风温、暑温亦然。故西籍谓伤寒之脉搏不因高热而增数,是寒迟热数之说非确切之事实,惟血行速则数乃确切之事实。然则谓血行增速而脉数,毋宁谓神经过度兴奋而脉数。神经兴奋何以血行增速?则因心脏本体之肌肉与动脉管壁皆有纤维神经密布之故。”
    同时期的名医张山雷先生则说:“脉之应病,所以征气血之虚实盛衰,病机之温凉寒热,有是证当有是脉。浅言之,脉乃气血之先机,气血偶乖,脉必先现,惟脉已变迁,而后有病状以应之,非病先发动,而后有脉象以彰之也,医者察病之时,固已病状昭著,而后为之者,按脉动静,以辨其吉凶也”。
    以上两位民国时期的中医大家所说的,就是我们中医脉诊的基本原理。
    简单点说吧,寸口脉诊,就是根据人手腕部的桡动脉的跳动情况来分析判断人体血运、水运是否正常;而寸口呢,又分为寸、关、尺三部,分别以候心肺、脾胃及肝、肾及大肠小肠三部之气化,这个就是依据上以候上、中以候中、下以候下的原理来设定的,这和尺肤诊法之原理是一样的。
    说到这里,也许朋友们就会明白了,我们说表病会出现脉浮,那是因为人体的体表受到了风寒的刺激,导致肌表的血运不畅,而心脏就努力工作,把血驱赶到体表来解除肌表表血运不畅,所以就出现了脉浮的现象。
    但在这里,我要提醒大家注意的是,表证会出现脉浮,但脉浮就不一定是表证了。
    举个例子说,像阳明病的脉洪数,其实洪脉之中也有浮脉的特征。例如,《伤寒论》阳明篇中提到的白虎汤证中有一句话说:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”这句话说的就是阳明证也有脉浮的现象。不过,只要大家明白脉诊的基本原理,这些都是很好理解的。
    2、太阳病为什么会出现恶风和恶寒?
    恶风和恶寒,是太阳病表证最重要的表现之一,前人有特别强调的就会说“有一分恶寒,便有一分表证”,这是说明了恶寒在太阳病表证中辨别中的重要性。
    那么,太阳病表证为什么会出现恶风和恶寒?恶风和恶寒有什么相同点和不同点?
    其实,恶风、恶寒都是我们人体皮肤对外面温度的感觉。一般情况下,人体体表的温度是比外面空气的温度高,当外面空气的温度降低,空气的温度与人体皮肤的温度差拉大,人体就会感觉冷。同样的,如果外面的空气温度不变,而人体体表的温度增高,空气的温度和人体体表的温度差也会拉大,这样,我们人体也会感觉到冷。打个比方说,我们人体的正常体温是37℃,外面空气的温度是26℃,这样人体就觉得挺舒服的,可是,如果来了一阵冷空气,外面的温度降到22℃,这样,人的体温跟外面空气温度的温度差拉大了,人就会觉得天气变冷了。同样的,如果外面空气的温度不变是26℃,人的体温因为发烧升高了,变为39℃,人的体温跟外面空气的温度差也同样拉大了,这时候,人也会觉得冷。这就是为什么我们碰到一些高热病人,他的皮肤摸起来烫手,可是病人却一直说冷呀冷呀的原因了。
    对于太阳病表证来说,人有肌表受寒了,毛孔关闭了,而人体为了解除体表的血运不畅就会通过心脏把血液驱赶到体表,这样就出现了一种情况,就是体内努力地产热,而肌表却因为毛孔的关闭无法散热,所以,人就会发烧,人一发烧,体表的实际温度马上就迅速增高,体表温度一增高,跟周围的温度差一拉开,人体就会感觉到冷,这就是恶风和恶寒的由来。
    这时候,如果病人的发烧不是特别严重,体温升得不是特别高,跟周转的温差不是特别大,就是“恶风”了。“恶风”, 简单点说,就是怕风,就是给风吹到了人体会有一种不舒服的感觉。那是因为,风会加速热量的散发,风吹过皮肤,皮肤的热量散发加快,人就感觉到更冷了。
    同样的,如果病人发烧很严重,体温升得很高,跟周围的温差很大,就是“恶寒”了。恶寒,就是就算外面不吹风,人体也感觉到很冷,那是因为人体体表跟周转的温度差更大的原因。
    明白了这个道理,我们就明白了,其实恶风和恶寒是一样的,只不过恶风较轻、恶寒较重而已。
    3、太阳病为什么会头项强痛?
    这里面其实是有两个症状的,一个是项强,一个是头痛。项强就是脖子硬。
    一般情况下,人体受风寒之后,头痛最容易见到,但若是体内兼见津伤,那么,项强也很常见。因为其致病的原因是一样的,而且部位也接近,所以就并在一起讲了。
    人受风寒袭击后,人体为了解除体表的血运不畅,通过心脏把血液驱赶到体表,而人的项部和头部是血管分布密集的地方,头部的血液聚集多了,瘀积在血管中,压迫到神经,就会出现头痛的症状,因为人体头部太阳穴处的血管和神经尤为密布,所以太阳病表证最容易出现的头痛就是太阳穴疼痛。血瘀津伤,项部的肌肉和神经得不到血与津的濡养,就可出现项强的症状。
    二、太阳病的五种类型
    太阳病从《伤寒论》和《金匮要略》两本书来看,最基本的一共有五种,一是太阳中风的桂枝汤证,二是太阳伤寒的麻黄汤证,三是太阳寒病的麻桂轻剂证,四是太阳温病津伤口渴的葛根类汤证,五是太阳温病血亏津伤的竹叶汤证。
    关于太阳病的基本类型,在历代医家先贤注解《伤寒论》的书中,大部分都是只把桂枝汤证和麻黄汤证列为太阳病,而没有把麻桂合剂的桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤,还有葛根汤证和竹叶汤证列入其中,一直到曹颖甫先生和姜佐景先生所著的《经方实验录》中,才把葛根汤证列入其中,并称之为太阳病篇的第三方,即太阳温病的葛根汤类方。经过多年来我对《伤寒论》和《金匮要略》的学习,我个人认为太阳篇应当还把麻桂合剂的二个方子,还有太阳病表里俱虚的竹叶汤列入其中。
    为什么这么说呢?因为麻桂合剂的桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤证、葛根汤证,还有竹叶汤证,无论从病的部位、症状及病的转归、用药和护理都和桂枝汤证、麻黄汤证相近。
    下面,我们先对这五种类型从病位、症状、转归和治法、用药、护理做一个简单的介绍和对比。让大家对太阳病的整个结构有个初步的认识。
    (一)太阳中风证,就是我们常说的桂枝汤证。
    《伤寒论》里面的条文说“太阳病,发热汗出,恶风,脉浮缓者,名为中风。”
    又说“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”
    在桂枝汤后的注明是:“服已须臾,啜热稀粥一升余以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐,手足俱周,微似有汗者益佳。”
    从上面这三句话,还有我们前面的讲解,我们可以解读出桂枝汤证的病位、症状、治法、用药和护理的信息。
    1、病位:体表;
    2、症状:发热、汗出、头痛、脉浮缓。
    3、治法:解表;
    4、用药:桂枝汤,目的是温胃肠、促血运,达到解表的目的;
    5、药后护理:啜热粥,温覆令微汗出。
    在这里,我们要先讲解一下什么是温覆?温覆的目的是什么?温,就是微热,覆,就是盖衣被,温覆就是微发汗的辅治方法之一,就是我们常说的“捂一下汗”,它的作用机制就是借助加盖衣被达到保持体表的温度,配合喝下去药物,使血运迅速达表,达到营卫通利而汗出解表的目的。
    因此,徐灵胎说“如发散之剂欲驱风寒出之于外,必热服,而暖覆其体,令药气行于荣卫,热气周遍,挟风寒而从汗解,若半温而饮之,仍当风坐立,或仅寂然安卧,则药留肠胃,不能得汗,风寒无暗消之理,而荣气反为风药所伤矣。”
    6、转归:若治不如法,由寒化热,病转入里,可从桂枝汤证转为白虎汤证、或白虎加桂枝汤证等。
    病转归的问题我们先在这里提一下,详细的讲解在以后再进行讲解。
    (二)太阳伤寒证,就是我们常说的麻黄汤证。
    《伤寒论》里面条文说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”
    又说:“太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”
    在麻黄汤后面的注明是:“温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余将息如桂枝法。”
    从上面的这三句话,我们同样可以解读出以下的信息:
    1、病位:体表;
    2、症状:发热,恶寒,头痛,体痛,呕逆,喘,脉浮紧;
    3、治法:解表;
    4、用药:麻黄汤,目的是改善肺循环,活血运、水运达到解表的目的;
    5、药后护理:温覆令微汗出。
    6、病的转归:若治不如法,病由寒转热,由表入里可变为麻杏石甘汤证等。
    (三)麻桂轻剂证
    《伤寒论》里面条文说:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发其汗。”
    又说:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法,若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”、“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也(脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更汗、更下、更吐也),面反有热色,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”方后注是“将息如前法。”
    “将息如前法”的意思也是“覆取微似汗”。
    从上面的条文,我们可以解读出以下信息;
    1、病位:体表;
    2、症状:发热、恶寒、热寒往来、脉浮;
    3、治法:解表小发汗;
    4、用药:麻桂合剂,内温胃肠,外解寒郁;
    5、护理:温覆令微汗出。
    6、转归:如果治不如法病从阳化,或是病人体内蕴热,病从阳化,由表入里就是桂枝二越婢一汤证。
    (四)葛根汤类证。
    《伤寒论》和《金匮要略》里面条文说:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”
    又说:“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。”
    “太阳病,项背强几几者,反汗出恶寒者,桂枝加葛根汤主之。”“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”
    “太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。”
    在葛根汤后的注明是:“先煮麻黄葛根,去沫,内诸药,去滓,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。”
    从以上条文我们也可以解读出以下的信息:
    1、病位:体表
    2、症状:发热,项强,口渴,或恶风寒或不恶风寒,脉或浮或沉;
    3、治法:解表生津
    4、用药:葛根类汤,活血运解表同时补津止渴;
    5、药后护理:温覆令微汗出。
    6、病的转归:若治不如法,病由寒化热,由表入里,可转为葛根芩连汤证。
    (五)竹叶汤证。
    《金匮要略》里面的条文说:“太阳病,先下之而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒。冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。得里未和,然后复下之。”
    又说:“产后,中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。”
    竹叶汤后的注明是:“温覆使汗出。”
    从上面的条文我们同样可以解读出以下的信息:
    1、病位:体表;
    2、症状:发热,汗出、面红、头痛、喘;
    3、治法:解表补津
    4、用药:竹叶汤,活血运解表的同时,补津和里。
    5、药后护理:温覆令微汗出。
    6、病的转归:若治不如法,化热入里可变为竹叶石膏汤证。
    从以上条文的解读分析,我们不难看出,太阳病可以分为二大类型,二大类型又可以细分为五小类型。
    大的类型是从是否伤津去分。没伤津不口渴,为太阳寒病,这类型又可以分为桂枝汤证、麻黄汤证和麻黄轻剂证;伤津的就口渴,为太阳温病,这类型又可分为葛根类汤证和竹叶汤证。
    而且我们纵观《伤寒论》、《金匮要略》二书的全文,也仅这五个方子是要求“药后温覆的”,所以我们说,我们把太阳病分为五个类型,它的理由是相当充分的。

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    最后编辑: 2016-11-29
    已获得 东云七朵yigelaoda依易而行另外 7 人的点赞。
  2. cjxchenyu

    cjxchenyu 普通会员

    老师辛苦了
     
  3. 三桥小王子

    三桥小王子 普通会员

    认真学习。。。。
     
  4. taokuyou

    taokuyou 普通会员

    星期一是个值得期待的日子:001:
     
  5. 朝幕思之

    朝幕思之 声名鹊起

    谢谢老师!!
     
  6. taokuyou

    taokuyou 普通会员

    如名师在侧,谆谆教导,
     
  7. xianhui

    xianhui 声名鹊起

    讲的实在是好,让初学者一看就懂,谢谢老师真心讲解。
     
  8. 仰望岐黄

    仰望岐黄 普通会员

    谢谢老师,努力跟近
     
  9. zhongyi684055

    zhongyi684055 声名远扬

    老师辛苦,学习啦
     
  10. 岩土人士

    岩土人士 普通会员

    深入浅出,易学易懂
     
  11. 453098280

    453098280 普通会员

    看了一遍头胀,但还是要谢谢老师,明天再来学习,加油!
     
  12. 放飞梦想

    放飞梦想 普通会员

    精彩,谢谢,老师辛苦了
     
  13. 第九森林

    第九森林 普通会员

    谢谢老师
     
  14. 入门杏林

    入门杏林 普通会员

    感谢老师
     
  15. 刘军

    刘军 声名远扬

    学后理解:桂枝温中益气推动动脉血,换成干姜可以不,不行,不能推动血运,换成桃仁可以不,不行,不能温中益气,所以桂枝还是最佳人选。白芍酸收回收静脉血,酸寒微苦的活血药好象不多。生姜温中行水运,都用三两15G。甘草10G大枣4枚补中筹备粮草。
    喘热头痛面正红 ,两防桔桂草参同,葛三姜五附枚一,枣十五叶一把充。
    三参二草一斤膏,病后虚羸呕逆叨,粳夏半升叶二把,麦冬还配一升熬。

    四两葛根三两麻,枣枚十二效堪嘉。桂甘芍二姜三两,无汗憎风下利夸。
     
    最后编辑: 2016-08-17
  16. cenpeng

    cenpeng 声名鹊起

    谢谢老师讲解!先保存慢慢学。
     
  17. 起伏中淡定

    起伏中淡定 普通会员

    听别人说桂枝汤应用很广,加减对很多病症都有效果,是这样子吗
     
  18. xiyaz

    xiyaz 普通会员

    老师辛苦了,谢谢!
     
    由版主最后编辑: 2016-08-29
  19. 二泉映月

    二泉映月 声名鹊起

    芍药中桂枝汤中起到的作用不是“白芍酸收回收静脉血”,而是通阴结而止痛的作用,也就是破瘀,因寒而致的血瘀,包括肝血。所以《伤寒论》中关于身腹疼痛的时候,常加芍药。桂枝加芍药汤,芍药甘草汤,小健中汤,黄芪建中汤中用大剂芍药也可以看出仲师用芍药的目的。
     
  20. 刘军

    刘军 声名远扬

    一个意思,加速静脉回流,于是瘀破.不然为什么不用丹参,桃仁红花之类。