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临证心得 凤翅堂中医师承讲稿——从外感说中医的快速入门

本帖由 樊正阳2016-12-12 发布。版面名称:讲师文荟

  1. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师



    本方以荆芥、薄荷辛平解表为君臣,连翘、石膏清解透热为佐,甘草调和诸药,生姜宣散助发表之功,大枣滋养津液为使,君臣佐使,是中医配方的基本原则。


    看患者身体强弱和表里之热多少而变化药量,所以,用药剂量就有了个多少的区间。(这个还要熟知药性,请同学们课后温习本草,看看这几味药性与功用。)

    就是说,组方药量的大小,药味的轻重,要与病合才可以,这就是所谓的“病皆与方相应者,乃服之”。

    服之当取微汗,汗不出温覆之,随汗出多少决定下一次服药量与间隔的时间,当以汗出绵绵为度,这就是标准,不是数据,是患者与医者的感知来作为标准,就是以人为本。

    那么,这个方子是如何来的,有什么理论依据,实践会不会百发百中?

    这个说起来话就长了,得我们用很长时间去刨根问底。本方是受清代医家吴鞠通银翘散,张锡纯先生清解、凉解、寒解三方启发而制,实践十数年,疗效非凡,可以说超过了吴鞠通的银翘散、张锡纯先生清解、凉解、寒解三方。因为此方之制,更是在参照大青龙汤基础上发明。

    (待续)


     
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  2. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    我们先看看吴鞠通在《温病条辨》里边的表述:

    太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。

    辛凉平剂银翘散方:

    连翘(一两)银花(一两)苦桔梗(六钱)薄荷(六钱)竹叶(四钱)生甘草(五钱)芥穗(四钱)淡豆豉(五钱)牛蒡子(六钱)上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味浓而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服;夜一服;病不解者,作再服。

    请仔细看看此方的制方方法,与服药法。

     
  3. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师


    从时时清扬说外感发热服药法


    我们学习了吴鞠通的银翘散,现在学习一篇文章,看看一般的外感发热该如何服药。

    时时清扬法之语出自吴鞠通的《温病条辨》,就是说,这个说法是吴鞠通提出来的。其实在伤寒论里边就有此法。

    吴鞠通在治上焦风温、温热、温疫、冬温,但热不恶寒而渴者,出方辛凉平剂银翘散。

    方用:连翘一两,银花一两,苦桔梗六钱,薄荷六钱,竹叶四钱,生甘草五钱,芥穗四钱,淡豆豉五钱,牛蒡子六钱。

    有了处方了,还有制方法;即上杵为散。就是用石臼捣为粗末,现在有粉碎机,比较方便了,粉碎成粗末就可,不能太细,太细就煮不成了,会煮成浆糊。

    服法与方意:一个方出来,就有服药法,这个在汤方里边叫汤法,如桂枝汤法,会把方与服法都表述出来,不像我们现在一些中医大夫那样,只会按照书本开方,而不交代患者如何服药,那样疗效就会大打折扣,甚至无效。

    六钱,市制约18克多,那就按照20克算吧!当然,这是个约数,小孩老人或者体弱者,应当适当减量;成人壮汉可以适当加量;不但要合病,更要合人。

    为什么现在的银翘片疗效不行,根本的原因就是它的剂型就用错了。

    银翘散这个方因为含有荆芥、薄荷、连翘,都是芳香药,他们的有效成分多含有挥发油,所以不能过煎;香气散尽,疗效就会减轻。

    吴鞠通说:“肺药取轻清,过煎则味浓而入中焦矣”!

    因为是上焦的病变,所以病位在肺。他这个说法,过煎则味浓而入中焦矣,也不是很准确,但是,过煎气味散去,就是取质不取气了。

    病重者,约二时一服,日三服,夜一服;

    病重,病情严重的。时,一个时辰,即二个小时;约二时一服一次,就是四个小时;若按照四个小时,服药一次,这时间太长了,可以一至二小时服一次。

    服药,可不能像吃饭那样,一天三顿或二顿,那样就无效了,那是治疗慢性病的服药法;发热是急病,日三夜一服,就是说夜间也不能停止服药。这个在以后讲桂枝汤法的时候我们就会明白了。

    轻者三时一服,日二服;夜一服;这是病轻的。以达到有效的血药浓度。观察至多二小时,若无汗出,就可以常量接续服药,或加温覆,以汗出为度。

    按照“遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓”的原则,或胸背湿润,或头汗微出,或四肢见汗后,即可减少每次的服药量或延长服药时间,这是按照书上说的。但是一般可以再服小剂量,这样的服法就像下毛毛雨,润物细无声。

    说了一般的服药法,我们再来看看这个“代大青龙汤”如何来的?

    (待续)


     
  4. 乐在医中

    乐在医中 声名鹊起

    代大青龙用药安全。
     
  5. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师


    外感表不解,里有郁热者,当主以大青龙汤。


    “太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之,若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”。

    大青龙汤以麻黄汤为底方,加重麻黄发表,加石膏、生姜、大枣,是为发表清里热方,然而,如果用之不当,就会生起祸端,因为大青龙汤很霸道,用错了可不得了。

    仲景方后告诫云:“温服一升,取微似汗,汗多者,温粉扑之,一服汗者,停后服,若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁不得眠也”,张仲景使用大青龙汤也很谨慎,想必仲景当日遇到很多,故谆谆如此告诫。

    然而,证之临床,热病表里有热者,发表清热,汗出而热去复来者多,难道就不可以再服了么?

    掌握法度即可。

    病不去,当续服药,以大青龙汤治病,怕患者服药不好掌握,滋生祸端,所以张锡纯先生自创清解、凉解、寒解诸汤,以薄荷、蝉蜕、石膏、知母、连翘、甘草等味组方。

    温热初得,表里俱热,甚至里热而渴,当辨表里之热孰多孰少变化药味剂量;热病脉象变化比较多,有浮紧,浮缓,浮洪,浮大,滑数,滑大等都可见到,所以张仲景又说:“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”,这里伤寒脉浮缓与中风脉浮紧是互辞(即相对来看)。

    像这样的,难辨之极,投方不准,难于生效,辩证错误,祸不旋踵。用错了,祸端就会跟到你的脚后跟上来了,这叫祸不旋踵。

    能不能有个万全万当,且不易发生汗出过多,失津亡阳之方呢?

    对此,我思考实践了很多年,受到吴鞠通名方银翘散,张锡纯清解,凉解,寒解三方的启发和实践十数来年,总结出了一个组方,定名为“代大青龙汤”,药味精炼,试用数十例热病,见表里俱热者,就可以使用,而且疗效突出,与大青龙汤药味一样多,用药甚至比大青龙汤量重,但是很安全,效力可比大青龙汤,而无麻、桂误用之弊。

    但是,代大青龙汤也只是针对热病而言,也没有大青龙汤治疗疾病那么广泛。

    (待续)


     
  6. 杏林一翁

    杏林一翁 管理员

    :082::084::043:继续!
     
  7. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    嗯,继续。

    学者自知,不学者不知!
     
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  8. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师



    从银翘散加减法说发热咽痛治法


    我们先来看一个病案,以案说法;

    ——化脓性扁桃腺炎

    此案治疗带有实验性质,为什么?案子说完了大家就明白了。

    黄某某,男,11岁,2016年1月10日诊。

    家长代述,二日前感冒流涕,微咳,今日发烧咽喉不适,查体温38℃。(这明显是上呼吸道感染),脉浮数,舌微红,苔白干,咽红,头疼、身痛、恶寒,这个明显是我们昨天说过的代大青龙汤适应症。

    本来可以处方代大青龙汤与服,但是,为了再次验证大青龙汤的疗效,看看对扁桃腺发炎的效果如何?给予大青龙汤一剂。(大青龙汤以后会详细讲解)

    处方:麻黄15g 桂枝8g 杏仁8g 甘草6g 石膏10g 生姜5片 大枣4个 。

    煮取400ml,温分4服。也就是一次服药100ml,周时服尽,一昼夜。

    11日二诊:说服药时即有汗出,但过后随又复热,到昨晚先恶寒后壮热,加服退烧药乃有汗大出而热退。

    上午熬药与服,退烧,到晚上又起烧,再次服,效果差,只有加服退烧药发热才会退去。

    昨日没有大便,小便发热,看舌上有薄黄苔,这明显是郁热加重,脉仍浮数。再与昨日方一剂,煎服法仍旧。

    12日三诊:昨天白天没有发热,到傍晚又寒战壮热,体温高达41℃,仍给予退烧药而汗出热解。

    大青龙汤虽然有效,但是病情没有遏制,更严重了。

    再看舌尖微红,苔薄黄,咽部扁桃腺见左边红肿而有脓点,舌苔由白干变黄,问咽喉痛吗?说吞口水都痛,随即用6号注射针头刺之数处脓点,出血数滴,这个是辅助疗法。

    扁桃腺刺血法,现在很少用这个刺法了,原来用的多,现在的人信科学,都认为这是发炎感染了,必须先消炎。


    随即给予二麻汤:

    麻黄15g 升麻10g 连翘20g 荆芥30g 甘草10g 桔梗10g 玄参10g 淡竹叶6g 石膏10g 生姜5片 红枣4个 一剂,煮取500ml,温分5次服。

    13日四诊:昨日已没有发寒战、高热,说自服药后汗出绵绵,到今天早晨体温已正常,看扁桃腺红肿也已消散。

    继续给予昨天的二麻汤方一剂,仍煮取500ml,嘱二日服完。

    二麻汤,受经方麻黄升麻汤,时方银翘散启发而来。经过数年对数十例小儿扁桃腺炎、化脓性扁桃腺炎的治疗,发现疗效确切,十用九验,那么它有什么意义呢?


    (待续)


     
  9. 杏林一翁

    杏林一翁 管理员

    :080::043:
     
  10. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师


    二麻汤取麻黄升麻汤、银翘散加减法的方意,发越阳气之郁,解咽喉之热毒。

    痈脓就是毒,长疮嘛!长的也不是地方。若是皮肉上长一个脓包,反应就不会那么大了。


    二麻汤治疗小儿外感,内有伏热,证见发热恶寒,甚至寒战高热,当然,大人也可使用,剂量得加量。

    凡症见咽喉红或红而肿痛,甚至化脓,脉浮紧、或浮数,或滑数,或脉大,舌尖红或舌体通红而干,或苔白干、或见黄苔,皆可以使用,是热郁毒聚咽喉之专方。

    这个验方是从银翘散那里来的。

    我们再来看看银翘散的加减法:上面不是说实验大青龙汤方嘛,因为掌握在可控的范围里,所以才敢放肆实验,但坏就坏在桂枝上。

    吴鞠通说了:太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。

    温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。

    他说但热不恶寒,不符合临床实际;说渴,也不完全符合临床实际。

    但热不恶寒而渴,这是来源于《伤寒论》:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

    虽然白玉有瑕,但是制方有深刻意义!说句不严谨的话,那就是银翘散有清热败毒的功效,而桂枝、麻黄汤无此功效,更不能败毒。大青龙汤、麻杏石甘汤似乎有,但疗效不确定,这个是应对的疗法,也就是说,出现了这个症候,用他们可以立刻解决症状。

    但是,对于病因的治疗上,却有缺陷。

    银翘散加减法有一项:项肿咽痛者,加马勃、元参。


    玄参,甘、苦、咸,微寒。以甘咸为主,可以泻火解毒,凉血滋阴,其中,治疗咽喉肿痛独善其功;

    黄连苦寒,在这里不宜使用。因为“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”,这是治疗法则。

    那么,为什么要用甘草、桔梗?

    咽痛用甘草桔梗来源于《伤寒论》:“少阴病二、三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤”。

    为什么冠名少阴病,这个以后随着学习的深入,会慢慢讲解明白其中的道理。在这里我们先学会它的用法,就是先知其然。

    二麻汤中有荆芥、连翘、石膏、甘草与代大青龙药味相同,是代大青龙的衍化方。

    那么为什么有扯上了麻黄、升麻?我们在下一节课再学习一个经方——麻黄升麻汤,就知道其中的道理了。

    (待续)

     
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  11. zhongyi684055

    zhongyi684055 声名远扬

    学习了,用过老师的二麻汤治疗过一例发烧,效果很好
     
  12. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师


    多实践,多反馈,谢谢!
     
  13. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师



    说说麻黄升麻汤


    在伤寒论里边,有个古来争议的麻黄升麻汤。

    有一些医家甚至说不是张仲景的方,是后人增加的烂方,其实是不解其意,甚至清代大医家柯韵伯也这样说,他是咋说的,咱们先来看看。

    麻黄、升麻、黄芩、知母、石膏、芍药、天冬、干姜、桂枝、当归、茯苓、白术、玉竹、甘草。

    六经方中,没有不出于仲景者。合于仲景者,则亦是仿于仲景而已。若此汤其大谬者也。

    伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟。夫寸为阳,主上焦,沉而迟,是无阳矣。沉为在里,则不当发汗;迟为脏寒,则不当清火。且下部脉不至,手足厥冷,泄利不止,是下焦之元阳已脱,又咽喉不利吐脓血,是上焦之虚阳无根而将亡,故扰乱也。如用参、附以回阳,而阳不可回,故曰难治,则仲景不立方治也明矣。此用麻黄、升麻、桂枝以散之,汇集知母、天冬、黄芩、芍药、石膏等大寒之品以清之,以治阳实之法,治亡阳之症,是速其阳之毙也。安可望其汗出而愈哉!用干姜一味之温,苓、术、甘、归之补,取玉竹以代人参,是犹攻金城高垒,而用老弱之师也。且用药至十四味,犹广罗原野,冀获一兔,与防风通圣等方,同为粗工侥幸之符也。谓东垣用药多多益善者,是不论脉病之合否,而殆为妄谈欤!


    “若此汤其大谬者也”,明白人也有糊涂的时候,我们再来看看这个方是咋回事。

    原文:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之”。

    感冒发烧六七天,又大下后,这是坏病,是因大下之后的坏病。上见寸脉沉而迟,咽喉不利,唾脓血是阳郁之热毒,所以脉相对沉迟;下有下部脉不至,阳气陷下而泻利不止之阴寒。上热下寒,阴阳之气不相顺接,故而手足厥逆。上热下寒,错综复杂,当为难治。

    那么为什么会有这样的坏病呢?

    (待续)



     
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  14. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师



    这是不遵循先表后里的治则,或不知病因而错治的原故。说简单点,是咽喉部位的病变导致的恶寒发热。我们一般的医生会针对发热而发汗或下之。发汗或许不是治的太坏,而见发热,以为是里热而下之,败坏了脾胃,从而导致阳气下陷下利不止,而咽喉部位的病变并未治愈,还在发展,化脓吐脓血。这个,似乎像是说的扁桃腺化脓治坏了的病,或者诸如白喉等咽喉部位严重的疾病。这是误治之害,既伤其阳,复伤其阴,故难治。


    这个麻黄升麻汤是针对这个坏病而救逆的方,我们看看它的组成。

    麻黄升麻汤方:

    麻黄二两半,去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢 芍药六铢 天冬六铢,去心 桂枝六铢 茯苓六铢 甘草六铢,炙 石膏六铢,碎,绵裹 白术六铢 干姜六铢。

    上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沬,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三升米顷,令尽,汗出愈。

    本方药味剂量区别甚大,麻黄二两半约合40g,升麻、当归一两余,约合16g,二十四铢为一两,一铢约合0.65g,则知母、黄芩十八铢约合12g,余药六铢,约合4g不足。

    本方,麻黄为君,升麻为臣。升麻与麻黄为伍,发越上郁之阳气而解毒,是治疗原发疾病(主症),当归辛、温,本治“诸恶疮疡,金疮。”(《本经》)有活血化瘀,和营止痛之功。与黄芩、知母、石膏清热,共治“喉咽不利,唾脓血”。

    葳蕤即是玉竹,与芍药、天冬同用养阴润燥补阴不足;桂枝、白术、干姜、茯苓、甘草共用温脾而治“泄利不止”。

    药味已经过了十二三味了,因为病情复杂,也是不得已而为之。杂药互投,各司其职,但有轻重。

    方后云“汗出愈”,说明本方可发汗解表退热,陷下之邪气仍当从表而解。其描述咽喉不利,甚至唾脓血,当为咽喉部位的严重病变,如化脓性扁桃腺炎、白喉等病出现的症候,泄利不止为误下治疗造成的错误,或者说是变症。

    误治以后的病,先有咽喉不利,疼痛,治疗错误,造成下利不止,是继发症,也叫并病,这是先后发展的不同,也是错误治疗的是结局。

    那么,我们说了这么多,还是为了能理解麻黄与升麻配伍的意义。

    (待续)


     
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  15. 三先生

    三先生 声名远扬

    麻黄40g,去节
    升麻16g 当归16g
    知母12g 黄芩12g 萎蕤12g
    芍药4g 天冬4g,去心 桂枝4g 茯苓4g 甘草4g,炙 石膏4g,碎,绵裹 白术4g 干姜4g。
    :080:
    这个汤在 厥阴篇 有啥说法吗?
     
  16. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师


    这个我确实还没想过。

    不过从配伍来看,窃以为是太阳、阳明、太阴并病。
     
  17. 三先生

    三先生 声名远扬

    此汤证里倒是有‘手足厥逆’,但手足厥逆就是厥阴病,貌似还是有些问题

    从病解路线看可否理解为厥阴-->太阴-->阳明-->太阳, 一条由里外出太阳的路线
     
  18. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师


    一般认为,寒热错杂是厥阴病的基本病机,但是以“手足厥冷”作为厥阴病的诊断标准,恐怕不贴切。

    本方,由里提邪外出是一定的。
     
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  19. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师


    为了弄清楚麻黄与升麻配伍的意义,我们有必须要先学习一下升麻的性味功效;。


    升麻出《神农本草经》“主解百毒,辟温疾、障邪”,是毛茛科升麻属升麻的根茎,也叫鸡骨升麻,鬼脸麻。

    上边我们说了麻黄升麻汤治疗的症候,在《金匮·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》,有治阳毒与阴毒的升麻鳖甲汤与升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤。

    其中都有咽喉痛,唾脓血的症候描述,也当为诸般病因所导致的喉科急证,这两个方都用“主解百毒”的升麻二两为主药,依照此用药规范,则知咽喉不利,毒热结聚可以升麻主之。

    用二两,汉制约30g。升麻性辛而微寒,归纳诸家本草对升麻论述,都言有升阳发表,透疹解毒的功用。治时气疫疠,头痛寒热,喉痛,口疮,斑疹不透,中气下陷,久泻久痢,脱肛,妇女崩、带,子宫下坠,痈肿疮毒等。

    这些功效,与用药剂量有密切关系。一般医者多记住其升阳透疹之功,而忽略其解毒败毒之用。(一般用五六克是升举阳气,用到十克以上即可解毒)。

    《肘后方》:“治天行发斑疮,头面及身须臾周匝,状如火疮,皆戴白浆,随决随生(不治疗,剧者数日必死,疗得差后,疮瘢紫暗,弥岁方灭,此恶毒之气也):水浓煮升麻,渍绵洗之。苦酒渍煮弥佳,但燥痛难忍”(升麻外用即有解毒功效)。

    《圣惠方》有升麻丸,“治咽喉闭塞,津液不通:川升麻半两,马蓟子一分,白矾一分,马牙消一分,玄参一分。上药,捣罗为末,炼蜜和丸如楝子大。用薄绵裹,常含一丸咽津”(这个升麻是天然的抗生素,多用在咽喉不利的疾病,也象有解毒之功的鱼腥草)。

    咽喉疼痛红肿甚至化脓导致发热,虽外有太阳病发热之形证,也因毒热结聚导致,若去其毒热,其外症则也必解。

    下一节,将细致学习二麻汤的组成和具体方义,以及其他药物的功效。务必做到通透理解本方,拿来即可用,用之即有效!

    (待续)



     
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  20. 杏林一翁

    杏林一翁 管理员

    学者自知,不学者不知!:082::084::043: