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临证心得 凤翅堂中医师承讲稿——从外感说中医的快速入门

本帖由 樊正阳2016-12-12 发布。版面名称:讲师文荟

  1. lsk7580

    lsk7580 普通会员

    荆芥薄荷与连翘,生石膏生甘草,生姜大枣少不了,俺是编成了半歌诀的形式,觉得好背。
     
  2. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    二麻汤中说麻黄

    二麻汤其中还有一麻就是麻黄,那么,我们需要再来认识一下麻黄。

    麻黄这味药容易被人认为是虎狼之药,本来是一味良药,用不好就成了麻烦,因为它惹过一些祸,这个在古今医案里边都有。

    我初行医时,见父亲经常用麻黄,只是自己多不敢用,怕用不好惹事,因为看过一些用麻黄误治的病案。

    有道是:学问与年岁俱长,胆识也当与实践共进。随着实践经验的积累,我对麻黄的使用有了更新的认识。


    要认识麻黄,我们还得从经方里边来认识。在《伤寒论》与《金匮要略》中,粗略的统计了一下,用麻黄的方大概有二十八方,其使用规律就是阳证多用,阴证少用;比如大青龙汤用麻黄六两,还有越婢汤,越婢加术汤。

    汉制一两合公制约15.6g,那么六两就是九十克,这个剂量确实吓人。

    阴证用量轻,如麻黄附子汤,麻黄附子细辛汤,只用二两,就是三十多克,这也比我们普通的剂量也要大。

    阴证用量是阳证用量的三分之一,阴阳用法判然如此。这都是因为以阳气的多少来决定用量。

    阳气,在阳证阳气有余就是邪气,在阴证阳气不足就是正虚。


    所谓麻黄发阳,即发越阳气。阳证正邪相博,交争厉害,以邪气占领上风;阴证正气衰弱,虽然有邪气,在治疗中也要顾护阳气。

    发汗,麻黄必须配伍桂枝,所谓发表不远热。比如麻黄汤,葛根汤,麻黄用三两,桂枝用二两,比例是三比二。那么我们二麻汤为什么不用桂枝,这个问题下文即有详细分解。

    (待续)


     
  3. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    大青龙汤证因有郁热,桂枝虽然也用二两,却只是麻黄的三分之一。

    麻黄配伍生姜也是常法,大青龙汤用生姜三两,用量超过桂枝,药后勿需温覆,即可汗出。温覆,即盖被子。

    大青龙与麻黄汤不用生姜,与药后“覆取微似汗”的将息法有所不同。将息,即服药后的护理,所以中医也讲护理。并非只是开个方子那么简单,辩证、投方正确,护理跟不上,要么无效,要么出错。

    越婢及越婢加术汤也用生姜三两,是为协助麻黄散水气,不与桂枝为伍就不是为了发汗,而是为了发散肌表水气。那么,麻黄汤的发汗力度不及大青龙汤,其机巧在于麻桂的比例,以及是否用生姜。

    葛根汤虽然也用生姜三两,是在桂枝汤的基础上加了葛根与麻黄,其中有芍药,那样发汗力度就小了不少。而大青龙汤则不然,同时用桂枝与生姜助取发汗,用大枣的目的就是为了濡养津液,防止汗出伤津,是作为后备军用的。

    那么怎样权衡麻黄、桂枝的用量比例,这个在以后我们学习桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤等小发汗方的时候,再深入学习。

    分析麻黄用量及麻、桂方的药味变化,其制方严谨与移步换形之妙就可见一斑了。所以中医处方并非是想像,是根据症候表现来严谨制方的,能达到制方严谨,就会效如桴鼓(如鼓锤敲鼓,耳朵立马就能听见那样)。

    《神农本草经》云:“麻黄,味苦,温,主中风伤寒,头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破症坚积聚”。

    那么“温疟”是什么?《素问·疟论》:“先热而后寒也,亦以时作,名曰温疟”。那么这个温疟必然会有发热恶寒,是疟疾中的一种,既然有寒热,即可用麻黄发汗。


    在《金匮要略·疟病脉证并治》中,张仲景也有温疟的概念:“温疟其脉如平,身无寒但热,骨结痛烦,时呕,白虎桂枝汤主之”。

    这个与内经所说的有些差别,无寒但热用白虎加桂枝汤治疗,那么,这就提示了一个问题,即热病无恶寒即不可用麻黄,这也是一定的,不可犯禁,犯禁必错,也是一般的规矩,这个就是我们现在说的禁忌症。这是一般规律,是在发热性质的疾病里边的,特殊的不在此例。

    当然,这个并非是说有内热就不可用麻黄,比如麻杏石甘汤,大青龙汤,小青龙加石膏汤等方都能治疗温热,要用麻黄伍石膏即可。

    (待续)
     
    由版主最后编辑: 2016-12-30
  4. hillman_yim

    hillman_yim 声名鹊起

    感谢老师分享布道!

    今天看到也不算太迟。
     
  5. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师


    欢迎提出宝贵意见
     
  6. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    汉唐以后,特别是到了明清以后治疗热病的,多不喜用麻黄,畏麻黄如虎。

    药不配伍不成方,配伍就是取它的治疗作用,而避免它的副作用。


    那么,温热初起,麻黄剂并非绝对不可涉足。我开始行医的时候,经验不足,也可以说是被一些医家所影响,治热病只要见咽喉疼痛,舌红苔黄即不敢使用麻黄剂,多取连翘,二花,荆芥,薄荷、桑叶、菊花等平和之品,然而疗效多不尽人意。

    后来在十几年前就摸索此类病的治法,虽然不敢随意应用麻黄剂,也根据大青龙汤证治疗体例,再参考银翘散和张锡纯的清解、凉解,寒解三方的应用,发明了“代大青龙汤”,代大青龙汤就是这样来的,代大青龙汤疗效可以说高于银翘散和张锡纯的三方,这是个创新。

    代大青龙汤是骑在墙头上的方,可以变化药量决定辛温还是辛凉,所以方中药味就有个区间,不是一成不变的。这个也是学习张仲景变化麻黄、桂枝的剂量,或加减一二味,有桂麻各半,桂枝二麻黄一,桂枝二越婢一汤意义一样。


    根据经典对咽痛及咽喉不利的论述及治法,我又在实践中把麻黄与升麻,甘草与桔梗等合用,发明了“二麻汤”。用于治疗以发热、恶寒,伴随咽喉红肿、疼痛为主的热病,多在一、二剂即愈。但是,扁桃腺化脓了的,治疗过程就要长一些,因为已经有了实质性的病变——长疮了。

    (待续)
     
    由版主最后编辑: 2016-12-30
  7. 刘军

    刘军 声名远扬

    请问樊师,升麻和桔梗都用于咽,有什么侧重?
     
  8. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    桔梗祛痰、利咽、排脓,升麻败毒。
     
  9. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    小儿常有咽喉之病,见发热咽痛甚至寒战高热,扁桃腺红肿甚至化脓,这个传统叫乳蛾,发作有单侧叫单蛾,有双侧叫双蛾,现在多与输液抗菌治疗,然多反复发作,缠绵难愈,久而久之,扁桃腺肿大,堵塞气道。有不少小儿被割去扁桃腺,以杜绝感染发热之根,岂不知扁桃腺乃人体之门户,遭外感之邪毒,此腺首当其冲,给机体报信发热以抗邪,割去此腺体,其弊当大于利。因此病为临床常见问题,常以发烧来诊,观察咽喉,一旦红肿热痛,其病多难一二日可愈,甚至导致化脓。

    中医本可治急证,亦可药到病除。我在实践中,常以辛凉透解,清肺胃利咽败毒为治,以银翘化裁,效多亦可,然多有吃药数剂而不愈者,这就引来了思考。咽喉疼痛红肿导致发热,虽有太阳病发热之形证,也因毒热结聚使然,这个毒热结聚不去,导致反复发病,即成为伏气,潜伏的病气。去其毒热,其外也必解。故而在实践中取麻黄升麻汤意,发越阳气之郁,解咽喉之毒,荆芥本能发散治疮毒,又能协助麻黄解表,再配治伏热少阴之甘草桔梗汤,取用疮家圣药且本有发散之力的连翘,加玄参咸凉养阴泻火解毒,淡竹叶导热从小便下行,再用石膏清解肺胃之热,诸药同用,表里分消,表解热毒去而病解。此方定名“二麻汤”,治外感内有伏热,证见发热恶寒,甚至寒战高热,咽喉红或红而肿痛,脉浮有力,或勿论浮沉而见数,舌边、尖红或舌通体红而干,或舌白干苔或苔见黄色。以五岁小儿剂量为例方:麻黄6—12克,升麻6—12克,连翘10—30克,荆芥10—30克,甘草10—20克,桔梗6—12克,玄参6—12克,淡竹叶6—12克,石膏6—15克,煎取300—500毫升。此方配伍味道甘而微苦,小儿常易接受。

    治热病服药当以取效为准,故每首次温服一百毫升是常用量,不汗当小促其间,可以减少服用量为五十毫升,以汗出为度,以此方治此病,常在二日左右病解。


    为方便记忆,歌诀一首:
    外感咽痛红肿烧,二麻汤用荆连翘;
    解毒利咽玄甘桔,热重石膏淡竹叶。


    一般来说夏日避免用麻黄,但是根据有是证用是方的原则,虽在夏日也不避用麻黄,那么我们再看看一些本草对麻黄的论述。

    (待续)
     
    由版主最后编辑: 2016-12-30
  10. YANG丙

    YANG丙 普通会员

    非常感谢樊老师深深的给我上了一课
     
  11. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    共同学习!
     
  12. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    《本草正》:“麻黄,……大能表散风邪,祛除寒毒。一应温疫、疟疾、瘴气、山岚,凡足三阳表实之证,必宜用之。若寒邪深入少阴、厥阴筋骨之间,非用麻黄、官桂不能逐也。但用此之法,自有微妙,则在佐使之间,……故仲景诸方,以此为首,实千古之独得者也。今见后人多有畏之为毒药而不敢用,又有谓夏月不宜用麻黄者,皆不达。虽在李氏有云,若过发汗则汗多亡阳,若自汗表虚之人,用之则脱人元气,是皆过用及误用而然,若阴邪深入,则无论冬夏,皆所最宜,又何过之有。此外如手太阴之风寒咳嗽,手少阴之风热斑疹,足少阴之风水肿胀,足厥阴之风痛、目痛,凡宜用散者,惟斯为最。然柴胡、麻黄俱为散邪要药,但阳邪宜柴胡,阴邪宜麻黄,不可不察也”。三阳表实之证,必宜用之,诚哉斯言!

    《本草正义》也说:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治感第一要药,虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泄邪,风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。观于《本草经》主中风伤寒,去邪热气,除寒热之说,及后人并治风热斑疹,热痹不仁,温疟岚瘴,其旨可见……”。观此等语,乃临床家真言,麻黄焉可不放心使之?


    看象知性,麻黄中空,属于轻浮药。虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泄邪。就是说,麻黄功效虽然说是解表,实际是宣肺、散寒,其实是为了泻邪气;风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。就是说风寒必须用它,温热也可以借助它的轻浮性质来宣通;后人并治风热斑疹,热痹不仁,温疟岚瘴,其旨可见,麻黄可放心使用了。

    用错麻黄是因为配伍错误,如治“汗出而喘,无大热者”的麻杏甘石汤,麻黄用四量与杏仁、石膏为伍;治“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者”的越婢加半夏汤,麻黄用六两与石膏为伍;此等证都可见到汗出,也可认为是治温热方,有是证而用是方,使用麻黄不必畏惧,精义在于禁忌证以及服药之法,所以,就是在冬月,用麻黄也要在汤法中推求。

    那么,用方、用药法度,是以什么作为标准呢?我们需要再说说大青龙汤方,看看大青龙汤是如何用的。


    (待续)


     
  13. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    大青龙汤里说麻黄

    上一节,我们学习了麻黄,为了更好的掌握二麻汤的运用标准,我们必须学习以麻黄为主药的大青龙汤。那么,怎样掌握这个标准,先来剖析一个案例,

    王,12岁,表侄女,2016年4月18日中午诊。数日前,天阴下雨,气温下降,没加衣服,又在姥姥家食凉面加辣椒油一大碗,翌日即咽痛发热。

    分析:外感,必然有它的外在因素,天阴下雨,气温下降,身体受到外寒,又加上吃了凉辣的食物,引动了身体的防御反应。

    咽痛,我们现在认为是感染性质的问题。孩子妈妈是医院护士,带去做雾化一、二次,并口服感冒退烧消炎药。汗出热去又复来,如是者已经三日。现在,孩子咽喉还不舒服。

    那么,我们如何诊断治疗:

    首先,看形态,孩子体格壮实,这侄女个子大,12岁估计已经一百斤,属于那种喝凉水都长肉的类型。

    那么发热,我们如何判断虚实?

    做个简单的触诊,摸后背干热无汗。干热,好像是西医的名词,懂西医的同学们应该知道,还有个湿热吧?我们中医没这个说法,只有无汗与有汗。如何判定有汗与无汗,摸一摸就知道了。干热,就是无汗,湿热,就是有汗。这是手下的感觉,不是患者的表述。摸到干的,热的,就是发热无汗;摸到湿的,热的,就是发热汗出。中西医学本来是相通的,只是表述形式不一样而已。

    那么,摸到干热无汗,发热持续,怎么治疗呢?

    还有下一步的诊断:舌淡红,苔薄微干,舌淡红,是说舌体的颜色,舌象淡红是本色,无什么特别的意义,也就是说她脏腑无热;苔薄微干,舌苔薄,说明无里热证,是在表,微干说明是发热导致的;无口渴,没到口渴的程度,说明病情还浅表;微咳,嗓子不舒服嘛,咽痒,咳几声是很正常;注意了,看脉是什么?脉实有力。也不用再分辨什么浮紧浮数,摸一摸有力无力,虚实立刻可以辨明,再说了,体格壮实,也没有什么虚。毫无疑问,可与大青龙汤一剂:

    净麻黄24g 桂枝尖12g 杏仁泥8g 生甘草8g 生石膏20g,打碎,生姜15g,切,大枣3枚,掰开。

    上方用水1200ml,煮取500ml,嘱温分五次服,汗不出即小促其间续服之。

    用方,服法很重要,所谓小促其间,就是吃药没见效,再缩短服药时间,大约一到二小时的样子,以达到血药浓度才有治疗效果,至傍晚汗出热退,二便通畅而病解。

    (待续)


     
  14. 阳明门下

    阳明门下 普通会员

    示人以法度
     
  15. 阳明门下

    阳明门下 普通会员

    示人以法度
     
  16. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师



    我们再学习一下经典,来看看大青龙汤条文:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。


    我们先不说什么是太阳中风,这个会叫人糊涂,看症候,所谓症候,就是患者表现出的具体症状。

    “发热恶寒,不汗出,脉浮紧”。发热,不汗出,有自感,也有他感;以感官来确认就是干热,皮肤不湿润,皮肤干燥而热。

    那么我为什么说脉实有力?张仲景说了:“若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆,筋惕肉膶,此为逆也”。意思就是说,脉无力,有汗,即使怕风恶寒也不能服,因为在表的阳气不重,这是大青龙汤的禁忌,掌握这个,至关重要,错用即会发生危险,有什么危险?吃错了,就会汗出更厉害,以至于手足发冷,筋脉肌肉跳动。

    那么,大青龙汤到底是个啥样子的虎狼方药?我们继续看看大青龙汤方:

    麻黄(去节)六两 桂枝二两 甘草(炙)二两 杏仁(去皮,尖)四十枚 生姜(切)三两 大枣(擘)十二枚 石膏(碎,绵裹)如鸡子大

    麻黄去节,就是净麻黄,节有收汗之功,前面我们学习过,麻黄不配伍桂枝,无发汗之力。我们用中药,要讲求性味。

    麻黄六两,汉制换算到公制约90g,这个剂量是很大的。那么,怎样用这么大的剂量,既能取得疗效,又不发生危险呢?

    我们看看张仲景的教诲:

    “右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚恶风,烦躁不得眠也”。

    九升,约合1800ml,先熬麻黄,因为剂量大,麻黄先熬去掉上面的泡沫,因为这个泡沫吃了会叫人心烦。放置太久的,陈的就不必先熬,现在的麻黄多无沫,也不去节,不过节也可以制其副作用。

    1800ml,熬取三升,也就是600ml,去滓,温服一升,取微似汗。

    这个熬药,不是我们现在一般理解的熬药多长时间的问题,是以用水量为标准的,二千年前就有标准了。

    一升,约200ml,这个也符合我们现在的口服用量,取微似汗,即服药了,达到有微微汗出的结果,这就是发汗的标准。

    那么怎么达到,怎么掌握这个标准?这就是个关键的问题,细微之处,才能体现出真正的中医医术!


    (待续)


     
    已获得 白术 的点赞。
  17. 仁心妙手

    仁心妙手 论坛讲师

    仲景方的熬服方法都很讲究,大青龙汤的熬服方法就是最典型的一例,这是服后有无疗效、会不会出现副作用的关键。樊先生讲解得很详细、准确,对此方的临床应用很有指导意义!这个方子若用现在电子自动煎药机不先煮麻黄,熬出来的药汁疗效就不一定好了。
     
  18. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师

    老师所言甚是,用方不如法,疗效打折扣。
     
  19. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师



    上一节,我们说到大青龙汤的麻黄用药量很大,那是为什么?


    相比较于一般的剂量,90g算是很大了,那是因为发热较重,药量必须大才能取得治疗疗效,才能在较短的时间内控制病情,如果药量小,达不到治疗的效果就会延误病情,更可能发生变证。

    “温服一升,取微似汗”,就是要达到的疗效标准。当然,发汗法有个度,掌握这个度很重要,那么如何来掌握这个度呢?

    就是服药后不能大汗淋漓,一般来说,像大青龙汤这样的重剂,针对的病情较急。所以,我们在实际运用中,可以放大剂量,多煮一些汤药出来,除非条件允许,可以随时能取药熬药。

    对小孩用大青龙汤这样的汤药,更是要注意每次的服药量,小儿多不愿意服药,所以要尽量浓缩一些,以提高汤药的浓度,也可以少少频服,这是变通之法。

    假设一个一二岁的孩子,初次服用药量10ml至15ml即可,几汤勺而已,服药后观察二十分钟到半小时,就要判断药是否起效了,怎么判断呢?

    如果看见小孩额头上有汗珠子流,这就说明第一次服药量已经过多。最合适的出汗是摸前心后背有湿润的感觉,这个时候就是要继续服药,遵照少量频服的方法,以免药量过剂。最少可以在半小时左右,最多不超过二小时。即使投方正确,有些时候,在初几次服药的过程中,体温甚则还会升高,干热无汗,遇到这个情况,不要怀疑你的方错了,要继续服药,一直到汗出,这种频服少服的方法,能最大限度的达到安全第一。

    见到汗出,也不一定会马上完全退烧。为了达到“脉静身凉”的结果,我们还是要继续少量的服药,以使接续微微汗出。

    (待续)

     
  20. 樊正阳

    樊正阳 终身讲师



    从小儿的状态看,热解后,多会索食。一般发热的小孩,都会食欲不振,吃东西是没有胃口的。即使我们借助体温计来判断是否热退病解,如果体温计已经到了正常体温,摸摸脉,无躁动的感觉了,这才算是真正的热解,这叫脉静。


    还有一种情况,精神、饮食、二便都已经没有问题。但体温仍然没有降下来,如果出现这样的情况,还是要继续少量服药,这个时候,脉一定不安静,小孩表述不出来,我们只能从这些表现来判断,即看面色,看状态,摸身体,还有摸屁股。

    热病解后,不要随意让小孩多食,而是应该吃容易消化的,清淡的饮食,更不要在有风大的地方逗留,以免吹风。还有,在发汗解表的过程中,随着汗出慢慢多了,衣服会湿润,这时候要用干毛巾垫在小孩的后背上,以免汗湿衣服凉了后背,有条件的可以换内衣。在服药过程中,如果汗难出,可以抱在大人怀中,或者适当的盖被子,这叫温覆取汗。即使想以擦拭去热的方法,也该用温热的毛巾适当擦前心后背,或额头、腋窝等处,万万不可以有凉毛巾擦拭,凉毛巾顶多可以在高热不解的情况下,覆盖在额头上即可,因为本来汗孔就是闭合不出汗的,再以凉的毛巾擦拭,会更加闭合汗孔。这些都是要注意的问题,也叫将息法,就是现在说的临床护理。护理做好了,会提高药物的疗效。


    (待续)


     
    已获得 刘军 的点赞。